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La Práctica Anestésica en Pequeños Animales MV Walter F. Elizalde Planificación del Acto Anestésico Fase Preanestésica Valoración del Paciente: consulta preanestésica Patología Qx Enfermedades Intercurrentes Clasificación del Riesgo Anestésico (ASA) Manejo Preanestésico Valoración del Paciente Semiología Anestésica Anamnesis Examen Físico Examen de Laboratorio Semiología Anestésica Especie Raza Sexo Edad Carácter Actitud General Estado Corporal Grado de Hidratación Coloración de las Mucosas Semiología Anestésica Vómitos Diarreas Edemas Ascitis Traumas Shock Tratamientos previos Gestación Examen Clínico Sistema Respiratorio Sistema Cardiocirculatorio Sistema Nervioso Estudios Complementarios Hemograma Urea Creatinina Hepatograma Análisis de Orina completo Valoración American Society of Anesthesiology ASA ASA 1 Paciente Sano, con excelente estado de salud Min riesgo ASA 2 R. leve Paciente con enfermedad sistémica leve con capacidad de compensarlas. Ej: deshidratados, obesos ASA 3 R.mod Animal con signos clínicos de enfermedad o trastornos orgánicos. Ej: enfermos cardíacos, IRCC, deshidratación moderada ASA 4 R. alto Animal con enfermedad grave o trastornos sistémicos graves. Ej: Toxemia, diabetes, IC descompensada ASA 5 R Muy alto Paciente moribundo del que no se espera que sobreviva en un plazo de 24 horas sin intervención. Ej: Piómetra en fase hipotérmica. E Debe acompañar a la denominación del riesgo anestésico en toda cirugía de emergencia Preparación del Paciente Ayuno: Sólido: de 8 a 12 hs Neonatos: no más de 2 hs (hipoglucemia) Líquidos: de hasta 2 hs (neonatos no tienen capacidad de concentrar orina 8 semanas y pacientes gerontes tienden a la deshidratación) Preparación del Paciente VENOCLISIS: ¡¡¡¡ OBLIGATORIA!!!. Periféricas: Cefálica y Safena Intraósea en neonatos Central: pacientes de alto riesgo, permiten la administración de volúmenes grandes Preparación del Paciente FLUIDOTERAPIA: Expandir el volemia La dosis de mantenimiento durante la anestesia es de 10 ml/kg/hs Precaución!!! en pacientes con enfermedad renal o cardio-respiratoria no provocar una hiperhidratación Si hay una hemorragia profusa, las dosis son de 20 ml/kg en los primeros 15 minutos Paciente de 10 kg 100 ml/hs 100ml/60min 1.66 ml/min Macrogotero 1ml 20 gotas 1.66 ml 33 gotas/min Oxigenación Objetivo: asegurar una adecuada concentración de oxígeno en sangre durante el acto anestésico Es Imprescindible en toda técnica anestesica, independientemente del riesgo del paciente y de la duración de la anestesia MV Walter F. Elizalde OXIGENACION El Suministro de oxígeno se considera imprescindible independientemente el riesgo del paciente MV Walter F. E Oxigenación Puntos de riesgo de hipoxia durante el protocolo anestésico Premeditación La mayoría de los sedantes preanestésicos (fenotiacinas y agonistas alfa-2 adrenéricos) y los analgésicos opiáceos producen depresión respiratoria dosis-dependiente. Inducción La inducción es el momento más crítico del protocolo anestésico derivado de los efectos secundarios de los anestésicos inductores, pérdida de reflejos protectores, problemas mecánicos con la vía aérea, depresión respiratoria. Mantenimiento Todos los pacientes anestesiados corren elevado riesgo de sufrir hipoxia. Dolor Prequirúrgico y Posquirúrgico El dolor es una causa frecuente y potente de hipoxemia, especialmente en cirugía abdominal y torácica. MV Walter F. Elizalde Monitoreo OXIMETRO DE PULSO CAPNEOGRAFO MONITOR CARDIACO MONITOR DE TENSION ARTERIAL NO INVASIVO Monitoreo Monitoreo Clínico FR FC Pulso TLC Reflejos Oculares Temperatura Acto anestésico Premeditación Inducción Período trasanestésico (mantenimiento) Recuperación postanestésica. Requisitos de la Anestesia Hipnosis Analgesia Relajación Muscular Protección del S.N.A. Medicación Preanestésica Anticolinérgicos: Sulfato de Atropina Tranquilizantes mayores: Fenotiacinas Acepromacina Tranquilizantes menores:Benzodiacepinas Diazepam, Midazolam Agonistas alfa-2 adrenérgicos: Xilacina Agentes narcóticos: Opiáceos MV Walter F. Elizalde Medicación Preanestésica Reducción de la ansiedad del paciente para facilitar el manejo prequirúrgico Potenciar las drogas que se usaran en la inducción y el mantenimiento Control del dolor pre y post-operatorio (neuroleptoanalgesia). Bloquear los efectos indeseables como salivación, mucosidad y vómitos Contribuir a una recuperación segura y confortable ANTICOLINÉRGICOS Sulfato de Atropina Bloqueo de la acetilcolina a nivel de los terminales posganglionares del SNA Actividad Parasimpaticolítica: Reduce las secreciones respiratorias y de las glándulas salivales y aminoran el riesgo de laringoespasmo. Disminuye los riesgos de reacciones reflejos vagales Produce midriasis, contraindicado en pacientes con glaucoma. Dosis:0.04-0.08 mg/kg IV-SC-IM Tranquilizantes mayores Fenotiacínicos: Acepromacina Su actividad se basa en un bloqueo central de los receptores dopaminérgicos Se absorbe por todas las vías Efecto prolongado Son antieméticos potentes Poseen cierto efecto antiarrítmico No deprime el centro respiratorio en dosis habituales Deprime el centro termorregulador Potencia el efecto de casi todas las drogas anestésicas Escasa relajación muscular Su efecto se prolonga en pacientes con Insuf. Hepática y en los hipotiroideos Reducen el umbral convulsivo Prolongan el transito intestinal NO POSEE EFECTOS ANALGÉSICOS NO SE PUEDEN REVERTIR Dosificación: Caninos y Felinos 0.05 a 0.2 mg/kg Máximo 3 mg totales Tranquilizantes menores Benzodiazepinas: Diazepam, Midazolam Ejercen su acción sedante mediante la depresión del sistema límbico y su efecto de relajación muscular a través de la inhibición neuronal a nivel espinal. Mínima repercusión sobre el sistema cardiovascular y respiratorio. Potentes anticonvulsivantes Potencian el efecto de los hipnóticos, narcóticos y anestésicos NO POSEEN EFECTO ANALGESICO Diazepam Duración (3-6hs) No puede mezclarse en la misma jeringa con otros Absorción por via IM y PO es errática. Dosis Caninos y Felinos: 0,2-0,8 mg/Kg Maximo 10 mg totales Midazolam Duración (1-2hs) Se puede mezclar con otros agentes anestesicos Posee mayor potencia anticonvulsivante. Dosis Caninos y Felinos: 0,1- 0,8 mg/Kg IM/IV Para infusión continua 50 mcg/kg/hs agentes Benzodiazepinas: Diazepam Midazolam Reversor FLUMAZENIL 0.02-0.1 mg/kg IV AGONISTAS α-2 ADRENÉRGICOS Xilacina / Medetomidina Su efecto sedante es dosis-dependiente por la estimulación directa de los receptores α-2-adrenérgicos centrales. Duración de 1-2 hs Miorrelajantes. Potente analgésico visceral de corta duración (15-30 min) Arritmogénicos (bradiarritmias) Medetomidina: mayor selectividad por los receptores Alfa 2 adrenérgicos Potencia los efectos de los narcóticos benzodiazepinas, Ketamina y los inhalatorios Efectos secundarios: Potentes depresores del aparato cardiovascular Reducen la frecuencia cardíaca Provocan hipotensión y vasoconstricción periférica Bradicardia sinusal, bloqueos AV de 1°y 2° grado Disminuyen la Frecuencia Respiratoria Inducen vómitos Hiperglucemia, contracciones uterinas, atonía visceral Estos efectos son minimizados cuando se emplean junto a un anticolinérgico (Atropina). Dosis Xilacina Caninos y Felinos: 0.25-0.5 mg/kg IM 0.05-0.1 mg/kg IV Infusión continua: 0.05-01 mg/kg se diluye en un volumen 200 ml de solución. Se administra el 50% previo a la inducción por goteo rápido, el resto durante la cirugía Medetomidina Caninos y Felinos: 0.01-0.04 Reversores Yohimbina Caninos y Felinos: 0.05 mg/kg IV dividido en 1/3 c/ 1 min Atipemazol Caninos: 0.2 mg/kg IV Felinos: 0.2-0.4 mg/kg IV Analgésicos Narcóticos Uno de los principales objetivos de la preanéstesia proporcionar analgesia previamente al acto quirúrgico (analgesia preventiva) ANALGÉSICOS NARCÓTICOS Estas drogas producen sus efectos mediante interacción estereoespecífica y reversible con receptores(Receptor µ, Receptor к, Receptor δ) localizados en diferentes zonas del SNC ANALGÉSICOS NARCÓTICOS Desventajas Bradicardia Hipotensión Depresión respiratoria Nauseas Sialorrea Vómitos Diarrea En gatos puede provocar excitación CLASIFICACION OPIOIDES AGONISTAS PUROS Morfina Fentanilo Dextropropoxifen Tramadol Actúa sobre los receptores mu y kappa del SNC Morfina dolor intenso. Perros Dosis 0,1- 0,25 mg/kg, por vía IM. Latencia 40 min Efecto de 4-5 horas OPIOIDES AGONISTAS PUROS Fentanilo • Es un agonista de los receptores µ y kappa, con una potencia 100 veces superior a la morfina. • Posee extrema rapidez en la aparición de sus efectos (1 minuto tras administración IV) y en la también escasa duración de los mismos (20-30 minutos). El pico máximo de acción se logra a los 5 minutos. Fentanilo ( 50 mcg/ml) Perros: Carga con 2-10 mcg/kg y continuar con 5 mcg/kg/hs Gatos: Carga con 1-5 mcg/kg y continuar con 1-5 mcg/kg/hs Agonistas mu sintéticos Tramadol Dextropropoxifeno Menor potencia Vía de administración: IV-IM-SC-PO epidural Efectos secundarios mas habituales nauseas, vómitos, diarrea Se puede combinar con acepromacina, xilacina, potenciando Optimo para realizar neuroleptoanalgesia Opioides Agonistas Parciales y Agonista-Antagonistas Eficacia en tratamiento del dolor de origen visceral Escasos efectos colaterales Agonistas parciales: mu y kappa Buprenorfina Butorfanol: duración de 2-4 hs IV-PO-IM-SC-epidural Se puede combinar con tranquilizantes mayores y menores, anestésicos inhalatorios y ketamina Agonistas-Antagonistas Agonista kappa y antagonista mu Nalbufina Efecto analgésico visceral Revierte a los agonistas mu Vía de administración IV, SC, IM es irritante Con tranquilizantes mayores produce una sedación menor con el butorfanol Duración 6-8 hs que Opioides Antagonistas Naloxona Antagonista puro del receptor mu Elección en casos de emergencia por sobredosis de morfínicos. Duración del efecto de la naloxona es de aproximadamente 30 min. Dosis perro y gato 0,02-0,04 mg/kg por vía IV. Administrará a efecto cada 2-3min. Inducción Es el paso de un estado de conciencia a un estado de inconsciencia Se debe realizar en un corto periodo Es el momento optimo para realizar la intubación del paciente Intubación Colocación del tubo Endotraqueal Seleccionar adecuado del tubo Constatar la integridad del tubo y del balón Lograr un adecuado Plano anestésico MV Walter F. Elizalde VIA AEREA PERMEABLE INTUBACION Tubo de PVC – Silicona con y sin balón para neumotaponamiento MV Walter F. Elizalde MV Walter F. Elizalde Complicaciones Laringoesposmo por mala inducción (ojo en gatos) Introducción dentro de un bronquio principal Intubación esofágica Entubación accidental por mala fijación Neumonías por tubos contaminados Traqueítis por tubos grandes Ventilación insuficiente por colocación de tubos de menor diámetro Necrosis de la mucosa traqueal por excesivo inflado del balón y cirugías largas MV Walter F. Elizalde Inducción Drogas Inductoras Barbituticos: Tipental sodico Alquilfenoles: Propofol Agentes disociativos: Ketamina Benzodiazepinas Agonista alfa 2 adrenérgicos Narcóticos Mantenimiento Anestésia Intravenosa Total Ventajas: Inducción rápida y suave Dosificación dosis efecto (25-50% de la dosis inicial) Infusión continua de mantenimiento en mg/Kg/hs Poco equipamiento No irrita las vías aéreas No satura el ambiente con gases Desventajas: Control del plano anestésico (semicontrolables) Falta de experiencia La falta de soporte vital la hace más riesgosa Técnica de Anestesia Intravenosa (TIVA) Características Ideales de las drogas Rápida inducción Margen terapéutico amplio Causar una depresión cardiovascular min Ser metabolizadas y eliminadas rápidamente Modificar el plano anestésico en forma rápido Proporcionar una recuperación segura y tranquila Cumplir con la triada de Gray Barbituricos: Tiopental Ventajas Es un fármaco que actúa rápidamente, Tiene un efecto rápido y una duración de acción ultracorta (5 - 10minutos) dependiendo de la dosis administrada. Excelente agente de inducción. Potente anticonvulsivo Deprime los reflejos laríngeos Disminuye el tono muscular y facilita la intubación Es barato Presentación es 1 gr de polvo liofilizado Una vez reconstituido dura hasta 2 semanas Desventajas No es Analgésico No es adecuada para el mantenimiento de procedimientos que superen las 45 min Es un irritante si es administrado perivascularmente Es un fármaco depresor del miocardio que induce taquicardia y una incidencia aumentada de arritmias. Contraindicado en Greyhounds, pacientes caquexicos produce una recuperación prolongadas. Perras preñadas. Pacientes con ICC o arritmicos, anémicos. Pacientes con enfermedad hepática severa. Pacientes con enfermedad renal severa En pacientes acidoticos e hipoalbuminemicoas se debe reducir la dosis Dosis La concentración usual es 2,5%, se agrega 40cc 25 mg/ml En perros saludables no premedicados, dosis hasta 25 mg/kg. Con premedicación disminuye la dosis calculada a 8-12 mg/kg, Inducción lenta: de divide en 1/3 la dosis total y se la administra en bolos c/30seg según efecto Propofol Hipnotico de acción ultracorta No Analgésico Presentación: 20 cc al 1% Se debe conservar en la heladera Ventajas Fármaco de acción rápida La recuperación es rápida, suave y completa. Optima para Inducción y Mantenimiento Se puede mezclar con opioide , para anestesia intravenosa total Es un agente adecuado en pacientes con enfermedad renal o hepática Optimo para galgos, cachorros Es el agente de inducción de elección en perras saludables que requieren cesárea Potente anticonvulsivantes (encefalopatia hepática) Desventajas La apnea es el efecto secundario más común y es velocidad de infusión dependiente. La vasodilatacion y la hipotension duran poco tiempo No es un agente anestésico adecuado para procedimientos dolorosos. Pacientes con enfermedad cardiaca, arritmias, bradicardia Dosis Sin preanestesia10 mg/kg como un agente de inducción Con premedicación 1-4 mg/kg infusión continua se diluye en dextrosa 5% mantenimiento es 0,4 mg/kg/min. Si el plano es superficial se aumentara el goteo en un 25% Si el plano es profundo se reduce en un 25% Luego de 45 min reducir progresivamente el goteo Anestésicos Disociativos Ketamina, Tiltamina. Amplio margen terapéutico Se puede aplicar por todas las vías Se puede combinar con muchas drogas Produce hipnosis, amnesia, analgesia somática no visceral, no es miorelajante Debido a que la ketamina es un anestésico disociativo, los ojos permanecerán abiertos, el reflejo palpebral y el tono mandibular estarán presentes y el lagrimeo y la salivación pueden ser pronunciados. Ventajas Agente de acción rápida y con una duración de acción que permite la inducción de la anestesia. Excelente agente analgésico somática Menos depresión respiratoria que el tiopental o el propofol La estimulación simpática central conduce a un incremento en la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el rendimiento cardiaco. En situaciones donde el mantenimiento de una frecuencia cardiaca alta. Desventajas Incrementa el tono muscular e induce movimientos musculares involuntarios No bloquea el reflejo laringeo La salivación y el lagrimeo están presentes y pueden ser profusos. La recuperación de la anestesia puede estar acompañada por excitación, hipertermia e incluso convulsiones. Es arritmogenica No utilizar en pacientes convulsivos Pacientes en donde un incremento en la presión intraocular Dosis Inducción de 5 a 10 mg/kg IM- IV Mantenimiento 2-4 mg/kg IV 10-30mg/kg IM Infusión continua Perros y Gatos: carga con 0.5-1 mg/kg y 0.5-4 mg/kg/hs continuamos con Tiletamina – Zolazepam 50mg/ml de tiletamina y 50mg/ml de zolazepam liofilizado Via de adminstrar IV-IM-SC Depresión cardiovascular es dosis dependiente No se debe repetir la dosis Diagnostico mg/kg Qx Menor mg/kg Dosis Max mg/kg Perros 9.7 a 11.9 10.6 a 12.5 29.92 Gatos 6.6 a 9.9 9.6 a 13.2 72 ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA EPIDURAL (peridural o Extradural): Instilación del anestésico local en espacio epidural, comprendido entre la duramadre y el periostio del canal vertebral. ANESTESIA ESPINAL (Raquídea): instilación de anestésico local en el espacio subaracnoideo. MV Walter F. Elizalde Anestesia Epidural MV Walter F. Elizalde Anestesia Epidural Dosificación para caninos Drogas Lidocaina 2% Dosis Bloqueo 0.5-0.8 ml/10cm L1 1 ml/10cm Latencia Duración hs 1-11/2 S/epi 5-15 min T9 11/2 -2 C/epi T 10 Bupivacaina 0.25% 1ml/10cm 10-20min 4-6 Bupivacaina 0.5% 1ml/3.5Kg T9 10-20 min 4-6 MV Walter F. Elizalde Dosificacion para Felinos Drogas Dosis Lidocaina 2% 1-1.5 ml C/epi Bloq Latencia L1 Duración hs 5-15 min 11/2 -2 Bupivacaina C/ epi 0.5% 1-1.5 ml T9 L1 T9 Bupivacaina C/ epi 0.5% 1ml/3.5Kg T9 10-20min 4-6 10-20 min 4-6 MV Walter F. Elizalde Dosis drogas analgésicas por vía epidural Droga Dosis Latencia Duracion Morfina 0.1ml/kg 30-60 min 10-24 hs Fentanilo 1-5mcg/kg 3-5 min 3-5 hs Butorfanol 0.25mg/kg 10-20 min 3-4 hs Xilacina 0.02-0.25 Mg/kg 20-30 min 2-5 hs Se debe diluir en 2.5ml/kg de solucion fisiologica la dosis calculada MV Walter F. Elizalde