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Menopausia Evaluación Clínica y su manejo Dra. Juanita Vázquez Méndez Transición menopáusica Etapa en la vida de la mujer que se asocia a disminución fisiológica en las funciones ováricas (gametogénicas y esteroidogénicas) ,se acompaña de manifestaciones clínicas y paraclínicas ,inicia desde los 38 años hasta el cese de la menstruación Obst and Ginecol . Vol.29.No3. Sept 2002 Menopausia Último Período menstrual que ocurre debido a la pérdida folicular del ovario, se diagnostica en retrospectiva ,una vez que han transcurrido 12 meses consecutivos de amenorrea. En nuestro país ,el promedio de edad es de 48 años. Postmenopausia Se considera el período después de 1 año de menopausia hata los 65 años Obsteric and Ginecol .Vol 20 No 3 Sept. 2002 Epidemiología De Acuerdo al último censo de pablación existen 11.4 milllones de mujeres entre 35 y 55 años . El 70% de ésta población demanda atención médica ( 8 millones ) . Bochornos SINTOMATOLOGIA Irritabilidad Cefalea Nerviosismo Sequedad vaginal Dispareunia Infecciones urinarias Depresión Insomnio Ansiedad Disminución de memoria Disminución Concentración Cansancio y fatiga Disminución de lívido Evaluación Clínica de la Paciente Climatérica Historia Clínica (evaluación de factores de riesgo) Somatometría .( IMC ,PA ,) Perfil bioquímico y perfil hormonal. Ecografía Vaginal. Mamografía. Papanicolao. Densitometría Osea. Terapia de Estrógenos y Progesterona EPT Terapia Estrogénica ET ESQUEMAS DE THR Estrógenos Progestágenos Andrógenos? Estrógenos Estrógenos Humanos: 17 estradiol,Valeraniato de estradiol Estrógenos no humanos: conjugados (equinos y fitogénicos) Analógos sintéticos con substrato esteroideo: como el etinilestradiol Analógos sintéticos sin substrato esteroideo: dietilestilbestrol (obsoleto) Estrógenos Estradiol Estrona Estriol EEC Etinilestradiol Estrógenso esterificados Vías de administración ORAL Estradiol conjugado ( Valeraniato de E2 ) Estradiol micronizado Progesterona y Progestágenos Progesterona micronizada Progestinas Estructuralmente relacionados a la progesterona (pregnano) MPA A de ciproterona A de clormadinona Medrogestona Progesterona y Progestágenos Progestinas Estructuralmente relacionados a la Testosterona (19 nor) A de noretisterona (A de noretindrona) Noretindrona o noretisterona Tibolona Levonogestrel Norgestrel Norgestimato Gestodeno Trimegestona Andrógenos Compuesto vía Metiltestosterona Fluoximesterona Undecanoato de testosterona DEHA Tibolona Testosterona Enantato de prasterona Enantato de testosterona oral oral oral oral / otras oral sc / td / sl IM IM Vías de administración ORAL Primer paso hepático La estrona es el metabolito activo más común Lipoproteinas de Alta Densidad Globulinas hepáticas Lipoproteinas de Baja densidad Disponibilidad de Oxido Nitroso Antagoniza Endotelina 1 y el Calcio Vías de administración ORAL EEC 45 % Sulfato de Estrona 25 % Equilin sulfato 15 % 17 Dehidroequilinin sulfato Baja cantidad de esteres de sulfato de la equilinina 17 - dehidroequilinin 17 - dehidroequinin Estradiol 17 - estradiol Vías de administración ORAL Estradiol Valeraniato de Estradiol 17 - estradiol Vías de administración ORAL Etinilestradiol Combinado con Acetato de Noretindrona Vías de administración ORAL Estriol y Estropipato Se consideran estrógenos de acción débil Vías de administración Paraenteral Posibles indicaciones Problemas con la absorción intestinal Fumadoras Desórdenes de coagulación Historia familiar de tromboembolismo Hipertensión inducida por estrógenos orales Enfermedad hepática Trigliceridemia con Diabetes Trastornos GI Alergias Preferencia de la paciente Vías de administración Paraenteral PARCHES Se mantiene la relación estradiol / estrona Menor impacto en triglicéridos, renina, antitrombina III, SHBG, cortisol y ceruloplasmina Reducen fibrinógeno y factor VII Efectos sobre síndrome vasomotor, atrofia urogenital y metabolismo oséo puede ser similar al uso de Terapia oral Vías de administración Paraenteral PARCHES I Reservorio: Soporte, Fármaco, sello, capa adhesiva, membrana controladora de liberación, alcohol como base II Matrix: Membrana con adhesivo que contiene al fármaco Vías de administración Paraenteral GEL Mismas propiedades de los parches Se pueden manejar a dosis bajas Puede ser cíclico o continuo Vías de administración Paraenteral VAGINAL Cremas: Ovulos: Anillos: Tabletas: EEC, Estradiol, Estriol Estriol Estradiol Estradiol Vías de administración Paraenteral Implantes subcutáneos 25 o 50 mg de estradiol Se colocan en región suprapúbica, glúteos Generalmente se acompañan de Testosterona 75 mg Duración de 4 a 6 meses Vías de administración Paraenteral INTRAMUSCULAR Valeraniato de estradiol Benzoato de estradiol EEC Puede o no estar combinado con Andrógenos: Prasterona Testosterona Vías de administración Paraenteral PULSOS Intranasal Utiliza ciclodextrín como agente solubilizante Una inhalación diaria mantiene el efecto por 24-48 h Vías de uso y dosis promedio de estrógenos Tipo Estradiol micronizado EEC Estrógenos esterificados Estropipato Etinilestradiol Estradiol Estradiol EEC Estradiol micronizado Estradiol en aerosol Estradiol en anillos Estradiol Vía oral oral oral oral oral transdérmica percutánea Vaginal Vaginal nasal Vaginal Subcutánea mg/día 1.0-2.0 0.625 0.625 1.25 0.005 0.05 2.0 0.625 0.1 0.03 2.0 50 Esquemas de administración de TRH Método Cíclico secuencial Continuo secuencial Cíclico combinado Estrógenos 1 al 25 día c/mes diario 1 al 25 día c/mes Continuo combinado diario Alterno diario Progestinas 14 al 25 día c/mes 1 al 12 d c/mes o c/ 2 o 3 meses 1 al 25 día c/mes diario 3 días si / 3 d no Contraindicaciones Relativas Miomatosis GE Endometriosis Antecedente de tromboflebitis atraumática ACV IAM reciente Enfermedad pancreática o vesicular Epilepsia Hipertensión Migraña Contraindicaciones Absolutas Tromboflebitis reciente Cáncer de mama Cáncer de endometrio Enfermedad hepática activa o crónica / severa Embarazo Inmovilización prolongada Sangrado genital inexplicable Dosis Bajas Beneficios y riesgos según las dosis Control del Síndrome vasomotor Manejo de vaginitis atrófica Mantenimiento de M oséa De riesgo de F oséa Cardioprotección primaria Prevención del Alzheimer Adherencia a la terapia Riesgo de ca de endometrio Riesgo de ca de mama Tromboembolismo dosis prom + + + + -/? ?/+ + ++ +/? + dosis bajas + + + ? ? ? ++ + ? ? Esquemas de TH Cílico o secuencial: Mujeres con sangrado uterino , es decir en la premenopausia. Contínuo. Pacientes con más de un año de amenorreaes decir en la postmenopausia. Terapia estrogénica. Pacientes histerectomizadas. Via trandérmica. Pacientes con hipertrigliceridemias. Vía parenteral. Intolerancia a la vía oral o por elección de la paciente. Dosis bajas: Pacientes con obesidad, o con sintomatología mínima Tibolona 3 Hidroxi tibolona 3 Hidroxitibolona 4 Isómero Receptores Receptores Acción progestacional y androgénica ¿Porque Tibolona no estimula la mama? • No antagoniza la actividad de receptores estrogénicos • No causa efectos de androgenicidad • Efecto celular homeostático (incrementa la apoptosis y disminuye la proliferación) Actividad intacrina en el ambiente mamario Efectos de Tibolona en la coagulación y la fibrinolisis Efecto menor en la actividad pro coagulación disminuyendo el fibrinógeno y el factor VII Incrementa los niveles del plasminógeno Los niveles de Lp(a), tPA y PAI-1 disminuyen en un 30% Incremento de la actividad fibrinolítica Walker, Thromb Haemost 1985; Parkin, Maturitas 1987; De Aloysio, Maturitas 1987 Cortes-Prieto, Maturitas 1987; Van Wersch, Eur J Clin Chem Clin Biochem 1994 Rosati, Thromb Res 1997; Bjarnason, J Clin Endocrinol Metab 1997 Winkler, Fertil Steril 2000 Raloxifeno SERM Se de segunda generación une areceptores de estrógeno Tiene acción agonista / antagonista dependiendo del tejido en el que actua Raloxifeno Contraindicaciones del uso de estrógenos Prevención y tratamiento de Osteoporosis Prevención del cáncer mamario Prevención de enfermedades cardiovasculares SNC CONCLUSIONES Toda paciente en el climaterio merece y debe recibir atención integral tenga o no síntomas. El objetivo es mejorar la calidad de vida. No se debe iniciar TH sin tener mamografía de control. Se debe individualizar cada paciente. El climaterio es el momento para identificar enfermedades concomitantes. La TH se limita al período sintomático Conclusiones Cada paciente es diferente y se deben personalizar los casos. En la actualidad la terapia hormonal está indicada en pacientes sintomáticas, dosis mínimas y por el tiempo que se requiera . Se recomienda en forma conjunta valorar los riesgos y beneficios de la terapia. No debe haber automedicación.
