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PARES CRANEANOS
III-IV-VI
Sol cavanagh, 2008.
III par
R.superior/ Inferior/ Oblicuo menor
Elevador del parpado, esfinter de la pupila
y musculo cliar.
FLM
Subnucleos:
Medial
Lateral
Edinger Westphal
Elevador del párpado superior
R Inferior
Oblicuo menor
R.Superior
R Interno
•Atraviesa la sustancia negra, pasa entre las arterias ACS y ACP, cara medial del uncus,
•Seno cavernoso. Luego se divide en 2 ramas
R Inferior
R Superior
Oblicuo menor
R Interno
IV par
Dorsal
Oblicuo mayor
Ventral
Emerge de la parte posterior de los pedunculos cerebrales- seno
cavernoso-hendidura esfenoidal-orbita.
VI par
Recto externo.
Emerge por el surco bulbo-protuberancial, seno cavernoso y
orbita.
Aferencia II par.
Luz / Conos y bastones
Fibras pupilares hasta el
quiasma
CGL y nucleos pretectales.
Eferencia III par.
Via parasimpática:
N Edinger Westphal.
Ganglio ciliar.
Nervios ciliares cortos:
• Vía simpática:
1era N: Hipotálamo. Pasa por tronco.
2da: Médula asta intermediolateral. (C8-T2)
3er N: G. cervical superior.
•
Pasa por el plexo carotídeo-seno cavernoso hasta
el ganglio de Gasser pasan al nervio oftálmico a
los nervios ciliares largos para dilatar la pupila.
contrictor de la pupila.
Reflejos pupilares normales
Hippus fisiologico- Fotomotor
Consensual: Surge porque el fotomotor se decusa en 2
oportunidades. A nivel del quiasma y a nivel pretectal
(N Edinger Westphal)
Acomodación: Rectos internos (Convergencia), contraccion
músculo ciliar (acomodacion) y del esfinter pupilar
(miosis).
Reflejo pupilo-palpebral: Cierre enérgico de los parpados provoca miosis.
Reflejo cilioespinal: Se pellizca la piel del cuero cabelludo y se dilata la pupila ipsilateral.
Alteraciones Pupilares
1.
2.
3.
1. Ectopia.
2. Discoria: Causas oculares-congenitas o neurosifilis.
3. Midriasis/Miosis/Anisocoria:
-Fisiologica: 15-30% de los pacientes. (0.5mm).Reflejos
pupilares s/p. Ambas se dilatan en la oscuridad.
Sme Horner
Ptosis + miosis + enoftalmos.
•En niños: Heterocromía del iris.
•Fotomotor +
1er N
2da N (pre-G)
3er N (post-G)
Tronco
Sme Pancoast
Patologias de carotida interna.
(Diseccion, seno cavernoso,
cefalea de Horton)
-
Anhidrosis cervical y facial.
(las fibras sudomotoras siguen
la carotida externa)
-
Paralisis del III par
Ojo mira
hacia afuera
Ptosis
Aneurisma/herniación del uncus.
En la isquemia del nervio hay paresia oculomotora con pupila conservada.
Las fibras pupilares son superficiales son las primeras en afectarse en caso de
compresión.
Pupila tónica: Afeccion del ganglio ciliar.(parasimpatico)
Midriasis unilateral. Fotomotor -. Acomodacion normal.
Es idiopatica. Afecta mujeres de 20-40años. Responde a la pilocapina.
Pupila tonica + hiporreflexia: Sindrome de Adie Holmes.
Midriasis?
Reflejos pupilares Anormales
1) Hippus patológico: Meningitis.Afeccion del III par
2)-Fotomotor.
-Fotomotor ausente: Atrofia del NO, paralisis del III.
-Fotomotor ausente con acomodación conservada: Argyll Robertson
Lejos
Acomodación
Cerca
3) Ausencia uni-bilateral de reflejo consensual: En el caso de afeccion del reflejo
fotomotor bilateral este reflejo se altera. Si la afeccion del fotomotor es unilateral el
consensual dependera de la causa. Ej: atrofia II del OD: consensual del derecho s/p.
Izquierdo alterado.Ocurre lo contrario con la afeccion del III. Consensual del lado
afectado esta tb alterado.
4) Midriasis intermitente: Crisis, migraña, Horton, glaucoma, tumores frontales.
Control supranuclear de la motilidad ocular
Seguimiento:
•
•
Retina-CGL-cx V1 y temporal
protuberancia y cerebelo
Horizontal: Reflejo oculovestibular. El movimiento inhibe los nucleos vestibulares
homolaterales y estimula el VI contralateral.
Vertical: FLM, interstical de Cajal. Para la elevacion de la mirada se decuza en la
comisura posterior mesencefalica. (Ej.Sme Parinaud). La via de descenso ocular
no pasa por la comisura posterior.
Sacadicos (desplazamietno de imágenes mayor a
40 grados por segundo). Pueden
ser espontaneos (ej hablar), reflejos (ej: ruido), o voluntarios.
-Tienen un pulso (desplazamiento musculos) y un escalon (mantiene un tono con
la posicion de la mirada fija en el objeto) dado por las omnipausa.
-Horizontal: Descarga: FRPP proyecta al VI par y FLM. Escalon: n perihipogloso.
Vestibular medial.
-Vertical: Descarga: FLM y N.comisura posterior. Proyectan a los oculomotores.
Tuberculo cuadrigemino superior. Escalon: N.intersticial de Cajal.
DPA
Inspección
DPA
DPE
S.Addie
Argyll
Robertson
DLC
Horner
s/p
Midriasis
unilateral
Midriasis
unilateral
Miosis
bilateral
Miosis
Ptosis
unilateral.
s/p
Consensual
s/p
(Ipsilat)
Convergencia
s/p
Causas
N II
s/p
(Contralat)
Afección
Del III
s/p
(Contralat)
s/p
s/p
s/p
s/p
Denervación
parasimpatica
Neurolues
Ya fueron
vistas
DPE
Inspección
DPA
DPE
S.Addie
Argyll
Robertson
DLC
Horner
s/p
Midriasis
unilateral
Midriasis
unilateral
Miosis
bilateral
Miosis
Ptosis
unilateral.
s/p
Consensual
s/p
(Ipsilat)
Convergencia
s/p
Causas
N II
s/p
(Contralat)
Afección
Del III
s/p
(Contralat)
s/p
s/p
s/p
s/p
Denervación
parasimpatica
Neurolues
Ya fueron
vistas
S.Addie
Inspección
DPA
DPE
S.Addie
Argyll
Robertson
DLC
Horner
s/p
Midriasis
unilateral
Midriasis
unilateral
Miosis
bilateral
Miosis
Ptosis
unilateral.
s/p
Consensual
s/p
(Ipsilat)
Convergencia
s/p
Causas
N II
s/p
(Contralat)
Afección
Del III
s/p
(Contralat)
s/p
s/p
s/p
s/p
Denervación
parasimpatica
Neurolues
Ya fueron
vistas
Argyll Robertson
DLC
Inspección
DPA
DPE
S.Addie
Argyll
Robertson
DLC
Horner
s/p
Midriasis
unilateral
Midriasis
unilateral
Miosis
bilateral
Miosis
Ptosis
unilateral.
s/p
Consensual
s/p
(Ipsilat)
Convergencia
s/p
Causas
N II
s/p
(Contralat)
Afección
Del III
s/p
(Contralat)
s/p
s/p
s/p
s/p
Denervación
parasimpatica
Neurolues
Ya fueron
vistas
Horner
Inspección
DPA
DPE
S.Addie
Argyll
Robertson
DLC
Horner
s/p
Midriasis
unilateral
Midriasis
unilateral
Miosis
bilateral
Miosis
Ptosis
unilateral.
s/p
Consensual
s/p
(Ipsilat)
Convergencia
s/p
Causas
N II
s/p
(Contralat)
Afección
Del III
s/p
(Contralat)
s/p
s/p
s/p
s/p
Denervación
parasimpatica
Neurolues
Afeccion
simpatico
Exploración motilidad
extrinseca
1. Seguimiento (20cm distancia. Bi-monocular)
2. Sacádicos (Ambos indices)
3. Oculocefálicos (inhibe el conducto semicircular
±
homolateral. Activacion del VI contralateral)
4. Oculovestibulares (GSW menor 8 se irriga el conducto
auditivo externo con agua fria. Se estimula el lado homolateral, y la
mirada va hacia este lado)
5. Estrabismo.
6. Diplopia.
5. Estrabismo
Estrabismo: Desviacion de los ejes oculares con la
mirada primaria.
Foria: Estrabismo con la mirada binocular que NO
corrige con la monocular.
Tropía: Estrabismo con mirada binocular que corrige
con la monocular.
Hipertropia
Esotropia
Exotropia
Hipotropia
LA DIPLOPIA ES BINOCULAR.
6. Diplopia
1) Ver si es Horizontal o vertical.
-Horizontal (III o VI): Afección recto externo: mayor
diplopia la distancia. (R.int s/p)
-La diplopia vertical (Oblicuos) empeora con la vision
cercana.
2) Ver si es monocular o binocular.
-Monocular: causas oculares
-Binocular: central.
Oftalmoplegias
III
Causas
Etiologias
Isquemia
DBT.Arteritis de la temporal. Migraña.
Aneurisma/
Tumoral
ACP, basilar o carotida intracavernmosa.
Traumatismo
Topografias
Tronco
Lesion de cualquier tipo
Esp.subaracnoideo
Trauma-tumor-aneurisma-meningitis
Seno cavernoso
+ IV y VI
Orbita
+ diminucion de la A-V
-Si hay lesion nuclear se afectan el recto superior, elevador del parpado y
esfinter pupilar bilateral. (Fibras se cruzan o son mediales).
IV
- Rar vez se presenta aislada.
- No puede bajar escaleras.
- Inclina la cabeza hacia el lado sano.
Causas: Generalmente asociado
a lesion de otros pares.
Causas
Etiologias
Isquemia
Congénita
Trauma-aneurisma-tumor.
MC diplopia. Por descompensacion de la foria
preexistente.
VI
• El ojo no puede abducirse. Diplopia horizontal. Mejora en la
convergencia. Se acentua con la distancia.
Causas
Isquemia (+Frec)
Seno cavernoso
HT endocraneana
Oftalmoplegias.
Unilateral
Aneurisma o fistula de s.cavernoso
Disección carotídea espontánea
Nuclear
Bilateral
Músculo
Placa N-M
Nervio
Inflamatorio: E.M
Encefalitis paraneoplásica
Isquémico/hemorrágico
Infeccioso: E Wernicke
Colagenopatias: Sarcoidosis- Neurobechet
Enfermedad de Graves
Botulismo-MiasteniaGravis
LEMS (Ocular)
Miller Fisher-Guillain Barré
Supranuclear
Oftalmoplegia
Conjugadas
Horizontal Frontal
Parietal
Isquemico
Ipsilateral L..SNC.
Irritativo
Contralateral
S.Balint. Apraxia de la mirada
Ataxia optica y restriccon periferica
visual.
Vertical
Oftalmoplegias
desconjugadas
Horizontal
Vertical
Sme de Parinaud: fotomotor lento, acomodacion s/p,
alteracion de la convergencia/divergencia.
Otras: Wilson, Hungtinton, Whipple, heredoataxias.
Oftalmoplegía internuclear: Lesion del FLM. Deficit
aduccion del lado afectado y nistagmus en la abduccion.
Ej: EM.
Sme uno y medio (Afeccion del FLM-FRPP-VI ipsilateral)
Paralisis mirada conjugada hacia la lesion. Deficit del
aductor mirada contralateral
Skew desviation: desalineacion vertical de los ojos. Por
lesiones de tronco,.
SME UNO Y MEDIO
UNO
MEDIO
Afeccion mirada
ipsilateral lesion.
Afeccion del aductor
Cuando mira hacia el
lado contralateral a la
Lesion.
Movimientos oculares anormales.
Tronco-cerebelo- G.base.
Intrusiones sacádicas: Intervienen con la fijación.
Ondas cuadradas: Desvian al ojo y mantienen el escalón post-mov y
luego tiene un movimiento de refijación opuesto. Frecuencia y
amplitud variable.
Aleteo: Breves e intermitente en la posición 1aria de la mirada.
Opsoclonus: Bailoteo ocular. Conjugados-multidireccionalesrepetitivos. Ej: lesión omnipausa.
Nistagmus
• Se designa según la fase rápida.
• Debe explorarse con y sin re-fijación (con FO).
Alteraciones:
• Ocilopsias: Sensación subjetiva.
• Nistagmus alternante periódico: En la mirada central.
Horizontal. Cambia de lado cada 1-2min
(lesiones cerebelosas)
Párpado
III
VII
Ptosis
Retracción
Ocular (qx)
Miopatías
Miopatias (T3)
Placa N-M (MG-EL)
MG (Signo de Cogan)
Nervio (III-Horner-MF)
Reinervación anómala post paralisis
III
Supranucleares
(tronco-hemisfericas)
Afección comisura posterior
PSP.EP
IMPORTANTE
Parálisis del III par
Horner
Diplopia binocular
ANEURISMA
DISECCION
CENTRAL
FIN
GRACIAS