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HIPOTERMIA E HIPOTENSION EN TRAUMA José T. Zúñiga Gálvez Medico Emergenciológo. HNERM - 2007 Aunque es reconocido que el soporte vital avanzado ( ATLS ) mejora la supervivencia La agresiva administración de fluidos en trauma, es cuestionada por la evidencia actual. Se prefiere su empleo cuidadoso hasta que se haya controlado la causa de la hemorragia Shock hemorragico en trauma Tratamiento tradicional: ç rapida corrección del déficit vascular. - mejorar perfusión - mejorar la oxigenación tisular ç Infusión de líquidos hasta normalizar PA. En un grupo 4,856 pacientes llevados al hospital por equipos médicos. encontró mayor mortalidad con respecto a 926 pacientes que no recibieron ningún apoyo médico prehospitalario. Demetriades y cols. La simple corrección de las cifras tensionales no consigue restaurar adecuadamente la perfusión tisular. Deuda de oxigeno Tisular Se acompaña de trastornos metabólicos inducidos o agravados por este incremento inadecuado de presión. Se ha demostrado que la fluidoterapia de reanimación tradicional se asocia: Hipotermia Acidosis Trastornos de coagulación. “ Tríada letal ” del trauma. indicadores principales de reanimación. – ¿Lactato? – ¿Déficit de base? – ¿pH gástrico?. Nuevos parámetros de reanimación en Trauma AGA, Perfil de coagulación, Tº. Fluidoterapia agresiva la PAM - del flujo sang. - hemorragia . Coagulopatía por dilución Desprendimiento mecánico de coágulos. Disminuye el volumen y peso del coágulo ( émbolos ). Polimerización del fibrinógeno. Mayor Hipotermia Fluidoterapia agresiva Cristaloides isotónicos : presión hidrostática del lecho vascular, favorecen el edema de los tejidos y empeora la oxigenación tisular Predispone al Sind. Compartimental en las diferentes cavidades corporales, lo que a su vez es causa de disfunción orgánica múltiple. El Lactato ringer activa neutrofilos y la cascada pro inflamatoria Hemoterapia de reemplazo Transfusión de GR * contiene lípidos biorreactivos que activan la respuesta inflamatoria sistémica y se produce FOM. * Factor de Riesgo independiente de FOM La presencia de Leucocitos en paquetes globulares contribuye al efecto inmunosupresor en la transfusión de sangre alogénica. Produce coagulopatía por diferentes mecanismos Predictor independiente de morbi-mortalidad. Hemoterapia de reemplazo ç restricción de transfusiones sanguíneas a pacientes con Hb 7 a 9 mg/dl mostraron menor morbimortalidad en relación a pacientes transfundidos con Hb de 10 a 12 mg/dl. Shulman CI, Cohn SM. Transfusión in Surgery y trauma. Crit Care Clin 2004 ç pacientes isovolémicos con Hb 5mg/dl no tuvieron evidencia de afectación en la oxigenación sistemica. Gutierrez G, Reines DH. Hemorragic Shock. Care. 2004, Aspectos Fisiopatológicos La respuesta adaptativa al shock hipovolémico produce vasoconstricción con el propósito de redistribuir el volumen circulante a órganos vitales. umbrales de PAM que garantizan el flujo a órganos vitales. - Miocardio : PAM 40 – 100 mmhg - SNC : PAM 60 – 150 mmhg - Riñón : PAM 75 mmhg - Musc. Esquelético: PAM 50 – 100 mmhg Con PAM : 75 -80 mmhg, es posible conservar las funciones de órganos vitales Centro de Trauma – Hospit. Universitario del Valle – Cali Colombia. Hipotensión permisiva Método terapeútico : Presión sanguínea es controlada por debajo de los niveles normales. Propósito: mantener la perfusión de órganos vitales, sin exacerbar la hemorragia. Se minimiza el riesgo de administración excesiva de fluidos, mediante la administración de pequeños bolos de fluidos Mantener la PA sistólica: 80- 90 mmhg. Hipotensión permisiva Determinar: Tipo de lesión: - penetrante. - no penetrante. Evaluar : - escenario - tiempo de traslado. - recursos disponibles. Considerar : - edad del paciente. - estado de salud previo Hipotensión permisiva REANIMACIÓN INICIAL: Prioridad: identificar el sitio de sangrado iniciar la resuscitación con volumen en forma diferida. Limitar: pacientes joven, sin patología previa, con hemorragia no controlada. Mantener la presiòn de perfusión mínima de 80 a 90 mmhg. Hipotensión permisiva Si PA< 90 mmhg : iniciar con bolos de 250 cc. Mantener PA sistólica: 80-90 mmhg. Guía equivalente : Retorno del pulso radial que comienza con cifras sistólicas 80-90 mmhg. Hipotensión permisiva REANIMACIÓN TARDÍA: Requiere investigar a profundidad el foco hemorrágico. Repararlo y con el fin de revertir el daño celular. mantener una adecuada perfusión con rápida infusión de volumen ( una vez controlada la hemorragia ). Hipotensión permisiva CONTRAINDICACIONES: - HTA - Reserva cardiovascular disminuida. - ACV - Estenosis carotídea y neuropatías - Claudicación intermitente - TEC / TVM - Hemorragia controlada. Reanimación Inicial Base de Datos Cochrane Revisiones sistemáticas: 0 • Medline: 4 revisiones, 1 modelo en cerdos • Pubmed: 19 artículos, ninguno relevante • Cochrane Estudios aleatorizados controlados: 5 excelente : 1 Cambia la interrogante de Reanimación agresiva a hipotensión permisiva Reanimación Inicial • Métodos: 110 pacientes en shock hemorrágico PAS ≤90 , aleatorización para el “tratamiento” objetivo PAs de 70mm vs. PAS placebo 100mm, Hct sostenido ≥ 25 • Resultados: PAS 100mm en estudio, 114mm placebo, no hay diferencia significativa en la mortalidad (8 vs 8.2%) Dutton, J of Trauma, Vol 52(6), 2002 Reanimación Tardía Base de datos de Cochrane • Revisiones sistemáticas: 0 • Registro a Estudios aleatorizados controlados: 5 • Prospectiva humana: 1 Reanimación Tardía Estudio: 598 adultos con trauma penetrante en tórax con presión arterial sistólica ≤ 90mm Validez: Estudio pseudo-aleatorizado, no ciego. Resultados: mayor sobrevida en el grupo de reanimación tardía 70% vs 62%, p = 0.04 Bickell W. nejm 331(17):1105-9, 1994 Hipotermia Controlada la hipotensión permisiva y la hipotermia controlada, han permitido que la concepción sobre la nefasta hipotermia este cambiando, para considerarla una aliada de la supervivencia en circunstancias especiales La Hipotermia, ha ido tomando un lugar especial dentro de las alternativas de reanimación del paciente traumatizado, pasando de un evento perjudicial a un elemento que pueda mejorar la evolución del paciente. Hipotermia Definición: Temperatura central < de 35 º C. Disminuyendo la tasa del metabolismo basal. Tº 1 C 5 a 15 % consumo O2. Hipotermia Clases: - Primaria. exposición a condiciones ambientales de frío extremo: inmersión en agua Helada. - Secundaria debido a enfermedad o inducida por cambios en la termorregulación y producción de calor (hipotiroidismo, intoxic. por drogas o trauma ) Hipotermia Severidad: - Leve ( Tº: 35 – 32 º C ). Desaparece temblor Moderada: ( Tº : 32 – 28 ºC ) Cambios en la conducción cardiaca. Severa : ( Tº : 28 – 20 ºC ) la producción de calor y los mecanismos de conservación térmica empiezan a fallar Profunda : ( Tº : 20 – 14 ºC ). Asistolia. Extrema : < 14 ºC. incompat con la Vida. Hipotermia- Fisiopatologia Cardiovascular: Arritmias, trast. de conducción y repolarización, asistolia <25ºC. Respiratorio: hipoventilación y supresión de la tos y reflejo mucociliar : Atelectasia, neumonía. Desviación a la izquierda de la curva de disociación de la Hb. Predisponiendo a hipoxemia, hipoperfusión e hipóxia tisular. Hipotermia- Fisiopatologia Gastro: Ileo adinamico, < metabolismo hepático. Metabólico: inhibe liberación de insulina : Hiperglicemia. metabolismo anaerobio: lactacidemia y acidosis metab . Renal : filtrado glomerular. NTA aumenta la perfusión renal Diuresis fría Hematológico : trombocitopenia x supres de MO y secuestro esplénico, Func. Plquetaria alterada por dism TXB2 Inhibe vía intrinseca y extrinseca de la coagulación. Hipotermia- Fisiopatologia Inmunològica: - Producción de radicales libres - Altera quimiotaxis, fagocitosis, motilidad de macrófagos y producción de Ac Hipotermia- Fisiopatologia Hipovolemia + depresión miocardica + hipoxemia Alteracion perfusión órganos Acidosis metabólica Trastornos neurologicos severos Compromiso respiratorio severo Daño miocardico ( PCR ). Muerte Hipotermia Controlada El paciente traumatizado esta expuesto a la hipotermia desde la escena del accidente: - temperatura ambiental. - pérdida sanguínea. - eventualidad de recibir líquidos fríos EV. La hipotermia bajo condiciones controladas puede ejercer efectos sobre el metabolismo corporal ( princ. cerebral y miocárdico ). favoreciendo la evolución final del paciente con injurias severas Hipotérmia Controlada Hipotermia Controlada impacto en la mortalidad 100 % de los pacientes con trauma ( ISS* 25-29 y Tº <32º ) fallecieron sólo murieron 3% quienes presentaron ( ISS 25-29 y Tº >32º) *ISS=Injury Severity Score Hypothermia in Trauma Victims: Jurkovich GJ,The Journal ofTrauma 1987. Hipotermia Controlada Potenciales indicaciones: - Coma postanóxico luego del PCR. Injuria cerebral traumática severa. Diferentes tipos de stroke. Control fiebre en injurias neurológicas. GRACIAS