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Factores comunes y
resultados
Ps. Carmen Gloria Greve
Ps. Ximena Pereira
Posibles explicaciones para la “paradoja de la
equivalencia”

Distintas terapias pueden obtener resultados similares
a través de procesos diferentes.

Existen resultados diferentes según terapias, pero
éstos no son detectados por las estrategias de
investigaciones previas

Las distintas terapias abarcan factores comunes que
son curativos, pero que no son enfatizados por la
teoría del cambio que es central a la escuela
psicoterapéutica particular.
Puntos de vista acerca del rol de los FC en el proceso de
cambio psicoterapéutico
 Los FC son “necesarios y suficientes” para lograr el
cambio (Patterson, 1984).
 Los FC son un componente importante del cambio pero
no anulan el rol de variables más específicas.
 Distintas escuelas o enfoques psicoterapéuticos
enfatizan distintos FC.
No es posible establecer “la verdad” de ninguna de las
posturas siendo necesaria mayor investigación.
Algunos resultados que apoyan la línea de investigación
de los FC
 Castonguay, Goldfried, Wiser & Raue (1996)
Los FC (la alianza terapéutica y la experiencia emocional del
paciente), se relacionaban con la mejoría del paciente, mientras que
el factor específico, se relacionaba inversamente a la mejoría.
 Ilardi y Craighead (1994)
La mayoría de los cambios observados en terapia cognitiva ocurren
antes de la administración de técnicas específicas. Darle al paciente
un fundamento para el tratamiento y darle tareas tempranamente, le
dan esperanzas al paciente (remoralización de Frank), siendo éstas
intervenciones en los FC.
Lo que se puede afirmar es que:
 Los FC a lo largo de distintos tratamientos dan
cuenta de una porción importante de la mejoría
observada en los pacientes de psicoterapia.
 Si bien no se descarta la posibilidad de que
variables específicas a un enfoque o técnica
hagan una contribución adicional al cambio, es
importante reconocer que los FC contribuyen de
manera importante a los resultados positivos. Es
crucial para los terapeutas incorporarlos
intencionadamente en sus estudios.
¿Cuáles son los Factores Comunes?
Factores de Apoyo
Catarsis
Identificación con el terapeuta
Mitigación del aislamiento
Relación positiva
Consuelo
Liberar tensiones
Estructura
Alianza terapéutica
Participación activa
terapeuta/cliente
Experticia del terapeuta
Calidez, respeto, empatía,
aceptación y autenticidad del
terapeuta
Confianza
Factores de aprendizaje
Consejo
Experiencia afectiva
Asimilación de experiencias
problemáticas
Aprendizaje cognitivo
Experiencia emocional correctiva
Retroalimentación
Insight
Fundamentación
Exploración de marcos de
referencia internos
Cambio de expectativas de
efectividad personal
Factores de Acción
Regulación conductual
Dominio cognitivo
Estimulación para enfrentar
temores
Tomar riesgos
Esfuerzos para adquirir maestría
Modelamiento
Práctica
Someter a prueba la realidad
Experimentar éxito
Trabajo a través de (Working
through)
 El enfatizar el estudio de los FC, además de las técnicas
específicas, motivará una mayor cooperación y armonía
entre enfoques competidores, lo que a largo plazo
aumentará la efectividad de la psicoterapia.
 Wampold (2001), a partir de una revisión exhaustiva de
literatura, plantea que existe fuerte evidencia a favor de
un “modelo contextual” de la terapia, el cual se basa
primordialmente en los FC como agentes de cambio.
 Los FC más estudiados son los que dicen relación con
la “relación terapeuta-paciente”.
Alianza terapéutica
Gaston (1990) hace una integración de varios constructos
elaborados para describir la AT, resumiéndolos en 4 componentes
centrales:
1) La relación afectiva del paciente hacia el terapeuta
2) La capacidad del paciente de trabajar propositivamente en terapia
3) La comprensión empática e involucramiento del terapeuta
4) El acuerdo entre terapeuta y paciente acerca de las metas y tareas
de la terapia
 Martin, Garske y Davis (2000) y Horvath y Symonds (1991)
actualizaron un meta-análisis y encontraron que la AT se
relacionaba con el resultado (outcome) de manera consistente a lo
largo de un amplio número de investigaciones.
 Asimismo, se observó que el resultado (outcome) puede ser
predicho a partir de mediciones de la alianza temprana, lo que
apoya la idea de los FC como mediadores del cambio.
La Alianza Terapéutica no sólo refleja el cambio positivo, sino que
también lo produce.
Factores comunes y específicos, manuales, prácticas
preferidas y protocolos de tratamiento
 En contraste con la evidencia que apoya el estudio de
los FC y su rol en el tratamiento, más recientemente se
ha desarrollado la creación de tratamientos
empíricamente validados, a través del desarrollo de
manuales y protocolos de tratamiento.
 Esta línea de investigación enfatiza una teoría de
efectividad terapéutica basada en técnicas específicas.
 Asimismo, el énfasis en el desarrollo de protocolos de
tratamiento se ha visto apoyado por el surgimiento de la
salud administrada.
El supuesto a la base de este desarrollo es que las
operaciones técnicas específicas del terapeuta son en
gran parte responsables de la mejoría del paciente.
Ventajas de los tratamientos manualizados
 Aumenta la validez interna de estudios comparativos de
resultados
 Otorgan una manera precisa y organizada para entrenar y
supervisar a los terapeutas
 Facilita el desarrollo de escalas que miden la integridad del
tratamiento (adherencia y conformidad) y la competencia del
terapeuta
 Agiliza el proceso de entrenamiento
 Aumenta la posibilidad de replicación
 Ayuda a identificar los ingredientes activos de la psicoterapia al
facilitar la comparación de los componentes comunes de los
tratamientos
Problemas que presentan los manuales
 Proyecto Vanderbilt II: Si bien los terapeutas aprendían el protocolo
de tratamiento, ello no se reflejó en mejores resultados del
tratamiento → los pacientes vistos por terapeutas previo a su
entrenamiento en el manual, mejoraban igualmente que los vistos
posterior al entrenamiento (Bein et al, 2000).
 El hecho de no encontrar diferencias en un estudio tan
cuidadosamente controlado como éste, plantea serias dudas acerca
de usar manuales de tratamiento en contextos clínicos.
 Existe poca evidencia de que los tratamientos eficaces puedan ser
tllevados a contextos clínicos.
 Existe poca evidencia que apoye la noción de que técnicas
específicas logren una contribución sustancial a los efectos del
tratamiento.
Los estudios que se centren en una mayor especificación de los FC
pueden ser muy productivos
En búsqueda de mayores efectos
 Investigación dirigida a:
Incrementar la potencia de los tratamientos
Disminuir la variabilidad de las respuestas al
tratamiento, particularmente eliminando el
empeoramiento
 Investigación de variabilidad intragrupo
 Áreas de investigación:
Modificaciones al tratamiento e integración
Efectos del terapeuta
Abandono
Empeoramiento
Modificaciones al tratamiento e integración
 Jacobson & Christensen (1996): identificaron características de las
parejas que no respondían a la terapia (mayores, menos
involucradas emocionalmente, menos compromiso mutuo, roles
más tradicionales, metas más divergentes). Modificaron el
tratamiento conductual incluyendo el componente de aceptación del
cambio (terapia existencial).
 Safran & Muran (2000): intervenciones interpersonales para evitar
ruptura de la alianza en terapias cognitivo conductuales.
 Algunas aproximaciones integrativas tienen una base más
conceptual, mientras que otras tienen una base más empírica.
Las terapias integrativas pueden aumentar los tamaños del efecto
de la terapia a través de efectos más abarcativos y menos
deserciones; al tiempo que es necesaria mayor investigación en
relación a los beneficios potenciales de estas terapias
Efectos del terapeuta
 Beatler, Crago & Arizmendi (1986): Habría correlación negativa
entre las dificultades personales del terapeuta y el progreso del
paciente.
 Landam & Dawes (1982): Meta-análisis de pacientes con problemas
severos tiene tamaño de efecto 0,68 vs. pacientes con problemas
circunscritos, que es de 1,11.
 Crits-Christoph et al. (1991): Mayor experiencia o habilidades es
crucial en tratar pacientes borderline con terapia dinámica. Para
pacientes con fobias simples tratadas con terapia conductual, no se
requeriría terapeutas experimentados.
Necesidad de investigación para ayudar a terapeutas con peores
resultados. Utilidad de los factores comunes.
Abandono…
 Tasas de abandono en estudios clínicos puede ser alta
(ej. 32% en estudio NIMH TDCRP).
 Hansen, Lambert & Forman (2002): Tasas de abandono
en práctica clínica habitual son aún mayores (ej. 47% en
meta-análisis de 125 psicoterapias, Wierzbick & Pekarik,
1993).
 Análisis que incluye a los pacientes con intento de
tratamiento y otro análisis con pacientes que terminan el
tratamiento.
Abandono…
 Foco de estudio en pacientes que no terminan el
tratamiento.
 Investigaciones para disminuir abandono: terapia
multisistémica (2-3% de abandono), sesiones en el
domicilio, supervisión semanal, etc. (Henggeler,
Schoewald, Borduin, Rowland & Cunningham, 1998;
Cunningham & Henggeler, 1999)
 Investigaciones en ruptura de la alianza (Safran &
Muran, 2000).
Empeoramiento y efectos negativos
 Identificar casos propensos a un resultado negativo a
través de métodos estadísticos, ya que a los terapeutas
les cuesta identificarlos (Breslen, Sobell. Sobell, Buchan
& Cunningham, 1997; Lunnen & Ogles, 1998; Meyer &
Schulte, 2002).
 Richard & Kordy (2001) identifican 4 trayectorias de
cambio en pacientes con bulimia (respuesta precoz o
lenta - resultado positivo o pobre).
 Feedback a los terapeutas para casos con mayor riesgo
de fracaso. Ej: mensajes blanco o verde vs. amarillo o
rojo.
Empeoramiento y efectos negativos cont.
 Lambert, Whipple, Smart et al. (2001) identificaron 12%
con señales de alarma (amarilla o roja), potenciales
fracasos al tratamiento basados en el nivel inicial de
alteración del paciente y la respuesta negativa inicial.
Los pacientes permanecieron en tratamiento por más
tiempo.
 Lambert, Whipple, Vermeersch et al., 2001: el
empeoramiento de los pacientes puede ser reducido si
los terapeutas son alertados de la posibilidad de fracaso.
 Alrededor del 10% de los pacientes empeoran, se
necesitan estudios que involucren gran cantidad de
pacientes para investigar este fenómeno.
Conclusiones
1.
Muchas psicoterapias han demostrado efectividad no
solamente estadística, sino también clínica. 40% a
70% de pacientes se benefician sustancialmente en
estudios clínicos.
2.
Pacientes que comienzan la psicoterapia en un estado
disfuncional tienen respuesta clínicamente significativa
para un 50% a las 21 sesiones y para un 75% por
sobre las 50 sesiones.
3.
Los efectos de la terapia tienden a mantenerse en el
tiempo. Necesidad de hacer seguimientos a largo
plazo y trabajar en prevención de recaídas.
Conclusiones…
4.
Diferencias en los resultados de distintas terapias no
es tan pronunciada como se esperaría.
5.
La mayoría de los terapeutas se han vuelto más
eclécticos.
6.
Los factores comunes en las terapias son cruciales
para la mejoría del paciente.
7.
Se necesita seguir estudiando la contribución de los
factores técnicos.
Conclusiones…
8.
Personal del equipo de salud no profesional es
especialmente útil en proveer atención en salud
mental en programas estructurados y bajo supervisión
9.
Meta-análisis no son la panacea. Es importante
traducir los hallazgos a la práctica clínica.
10. Importancia del efecto del terapeuta. Utilidad de
monitorear la respuesta al tratamiento después de
cada sesión.
Fin…