Download Principios comunes de cambio terapéutico con base empírica

INVESTIGACIÓN Y MÉTODOS DE LA
PSICOLOGÍA SANITARIA
BASADA EN LA EVIDENCIA
(MÓDULO 20 continuación)
Dra. Elena Miró Morales
Master en Psicología
General Sanitaria
Granada, 2015-2016
ÍNDICE
TEMA 1. Eficacia, efectividad y eficiencia de Terapia Psicológica
1.1. Introducción
1.2. ¿Funciona la Terapia Psicológica?
1.3. ¿Existen enfoques superiores de Terapia Psicológica?
1.4. ¿Tiene efectos negativos la Terapia Psicológica?
1.5. La eficacia de los tratamientos
1.6. La efectividad de los tratamientos
1.7. La eficiencia de los tratamientos
TEMA 2. Las guías de tratamiento en la actualidad
2.1. Guías de tratamiento y guías para la práctica clínica
2.2. Recursos online útiles para el desempeño profesional
ÍNDICE
2.3. Principales aspectos polémicos de las guías de tratamiento
2.3.1. Críticas recibidas por las guías de tratamiento
2.3.2. Los tratamientos manualizados
2.3.3. Las medidas de evaluación de resultados
2.3.4. La necesidad de investigar los mecanismos del cambio
TEMA 3. Análisis de eficacia de las intervenciones psicológicas
3.1. Características y dificultades de la investigación en
terapia psicológica
3.2. Diseño, realización y resultados de los ensayos
controlados aleatorizados
3.3. Evaluación del cambio con significación clínica
ÍNDICE
TEMA 4. Análisis de los factores que explican el cambio en
terapia psicológica
4.1. Conceptos clave: causa, mediador, mecanismo,
moderador
4.2. Efectos de mediación en la relación entre variables
4.3. Efectos de moderación en la relación entre variables
TEMA 5. De los tratamientos empíricamente validados a la
Práctica Basada en la Evidencia
5.1. La mejor evidencia disponible
5.2. La pericia clínica
5.3. Características del paciente, cultura y preferencias
5.4. De la evidencia a la práctica y de la práctica a la
evidencia
ÍNDICE
TEMA 6. Desarrollos recientes del enfoque de Práctica Basada
en la Evidencia
6.1. Los principios de cambio terapéutico que funcionan
6.2. Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia
6.3. Impacto de la investigación sobre tratamientos en la
práctica clínica actual
6.4. Reflexión e integración crítica para un ejercicio profesional
responsable
EVALUACIÓN
Clases
(3 créditos)
Marzo: 23
Abril: 13, 20, 27
Mayo: 4, 11, 18 y
25.
Junio: 1
Informe (20%)
Examen práctico (30%)
Examen teoría (30%)
Participación activa clases (20%)
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9. Principios comunes de cambio
terapéutico con base empírica
Task Force on empirically based principles of change
 Los
Task Force previos tienden a considerar los factores
técnicos, los factores relacionales y las características de los
participantes de forma independiente.
 Este
Task Force (División 12 y North American Society for
Psychotherapy Research), analiza la contribución única pero
interdependiente de las técnicas, la relación clínica y los
participantes en problemas psicológicos comunes.
Castonguay y Beutler (2006). Principles of therapeutic change that work.
Journal of Clinical psychology (nº 62, 2006).
Principios comunes de cambio terapéutico
con base empírica
Factores de los
participantes
Factores de la
relación
Factores técnicos
Características del paciente o
del terapeuta que afectan a la
probabilidad de cambio.
Características de la relación y
habilidades del terapeuta.
Reanálisis informes División 12
para reagrupar técnicas de
diversos
enfoques
según
principios cambio.
Principios comunes de cambio terapéutico
con base empírica
Principio de
cambio
Principio de
cambio con base
empírica
Condición bajo la cual un elemento
determinado (participante, relación
o técnica) es efectivo.
Refleja componentes destacados
por la División 12 ó 29, o más del
50% evidencia disponible.
 Trastornos estado de ánimo
 Trastornos de ansiedad
 Trastornos personalidad
 Trastornos por abuso
de sustancias
Para cada problemática
tres grupos de expertos:
 Participantes
 Relación clínica
 Técnicas
El informe final
 Ofrece
una lista de principios de cambio con base
empírica específicos (para cada problemática) y
comunes (aplicables a más de dos problemáticas).
 Representan correlatos del cambio y falta investigación
del tipo que permita afirmar su papel causal.
 Por
ello, es más oportuno considerarlos como
empíricamente basados que empíricamente validados.
9.1. Principios comunes para los participantes
Severidad
1. Cuanto más severo y disruptivo sea el problema, menos
beneficios en los tratamientos de tiempo limitado. Cronicidad.
2. Trastorno de personalidad comórbido debilita ganancias.
Características del terapeuta
3. En los pacientes con trastornos de personalidad o depresión, la
flexibilidad del terapeuta al cambiar las estrategias, realizar
adaptaciones al caso concreto, mostrarse tolerante y creativo,
se relaciona con la mejoría.
4. La efectividad de la terapia no es mejor cuando el terapeuta ha
tenido una experiencia personal similar. La apertura y tolerancia
son variables más importantes. Se ha documentado más en
problemas de abuso de sustancias.
4.1. Para los participantes
Factores psicológicos del paciente
5. En trastornos de ansiedad o por abuso de sustancias, las
expectativas sobre el tratamiento se asocian a los resultados
más que la credibilidad terapia. Falta información en
trastornos personalidad. Curiosamente en depresión las
expectativas no se relacionan.
6. La preparación para el cambio antes del tratamiento es un
predictor fiable de los beneficios que se obtendrán en abuso
de sustancias y probablemente está implicada en otros
problemas.
7. En la mayoría de problemas (depresión, ansiedad, ts.
Personalidad) el estilo interpersonal de apego interfiere con
el proceso de cambio y/o con los resultados. El pronóstico es
mejor en aquellos con un estilo más social y no evitativo.
4.1. Para los participantes
Factores demográficos del paciente
8. Los niveles percibidos de apoyo social son predictores
positivos de éxito terapéutico. Evidencia inconsistente
respecto a si los esfuerzos por mejorar el apoyo añaden
beneficios. En el caso de la depresión sí es importante.
9. Los resultados terapéuticos no se ven afectados de
manera sustancial por el género del paciente.
10. En los pacientes con problemas de ansiedad o de
abuso de sustancias, el bajo estatus socio-económico
es un predictor negativo del resultado. Resultado es
menos claro, aunque probable, en otros trastornos.
9.2. Principios comunes para la relación terapéutica
1. La efectividad aumenta cuando terapeuta esfuerza
por mantener una alianza trabajo positiva.
2. Mayores efectos de la terapia grupal si el terapeuta
mantiene un elevado nivel de cohesión en el grupo.
3. Si el terapeuta es muy empático, los resultados del
tratamiento mejoran amplio rango problemáticas y
tipos de pacientes.
4. La efectividad del tratamiento mejora cuando el
terapeuta y el paciente plantean de mutuo acuerdo
metas del tratamiento y trabajan en colaboración.
5. El refuerzo positivo proporcionado por el terapeuta
factor que probablemente contribuye a beneficios
que el paciente obtiene.
9.2. Principios comunes para la relación terapéutica
6. La congruencia del terapeuta en la expresión de
sentimientos o en la transmisión de conocimiento
es probable que mejore los resultados.
7. Los terapeutas deben tener cuidado de no emplear
interpretaciones relacionales con frecuencia.
8. Cuando se efectúan interpretaciones relacionales,
sólo es probable que faciliten la mejoría si son
exactas.
9. Los terapeutas tienen posibilidades de resolver
rupturas en la alianza cuando intentan resolverlas
de un modo empático y flexible.
9.3. Para las técnicas con
base empírica
1. Los principios de las técnicas sólo tienen valor si se aplican en
el contexto de una buena relación terapéutica.
2. Las técnicas más ventajosas se centran en las
preocupaciones y en los problemas actuales. Un estilo
laissez-faire en la terapia tiene efectos bastante limitados.
3. Los tratamientos efectivos se centran en incrementar maneras
adaptativas de sentir, de comportarse y/o de responder
fisiológicamente.
4. Los tratamientos efectivos se basan en una evaluación inicial
que identifica patrones de conducta, de sentimientos y de
pensamientos implicados en mantenimiento del problema.
5. Para maximizar las ganancias del tratamiento realizar una
evaluación continua.
9.3. Para las técnicas con
base empírica
6. La mejora se facilita cuando paciente aprende reconocer y ser
consciente de las relaciones entre su medioambiente y la
manera en que piensa, siente y se comporta.
7. Un tratamiento efectivo identifica y desafía pensamientos y
creencias disfuncionales específicas.
8. Los tratamientos útiles educan al paciente sobre la naturaleza
de su problema y la lógica del tratamiento.
9. Si el terapeuta trabaja para facilitar el cambio gradual, las
tasas de mejoría se incrementan.
10. Para un tratamiento óptimo, paciente y terapeuta deben
establecer metas explícitas y claras, y estructurar terapia.
11. Los terapeutas tienen que ser hábiles en el empleo de
intervenciones “no directivas”.
9.3. Para las técnicas con
base empírica
12. Facilitar la autoexploración del paciente puede ser útil.
13. El cambio terapéutico es más probable si el terapeuta
ayuda al paciente a aceptar, tolerar y, a veces,
experimentar completamente sus emociones negativas.
14. Las intervenciones destinadas a favorecer el control de
emociones también pueden ser de ayuda.
15. La terapia de tiempo limitada puede ser benéfica
(excepto en trastornos de personalidad).
16. El cambio terapéutico puede verse facilitado, o incluso
requerir, terapia intensiva.
17. El empleo de intervenciones no individuales (Ej., terapia
de grupo y familiar) puede ser muy útil.
9.4. Principios específicos
trastornos afectivos
1. La edad predictor negativo de la respuesta a terapia.
2. Los pacientes de grupos étnicos o raciales distintos de los
anglo americanos obtienen menores beneficios, y viceversa.
3. Si paciente y terapeuta son del mismo grupo étnico/racial la
mejoría se incrementa.
4. Preferencia del paciente por aspectos religiosos.
5. Añadir componentes al tratamiento o alargarlo en pacientes
con empeoramiento severo.
6. Intervención responsiva al nivel de asimilación del problema
que tiene el paciente.
7. Las intervenciones que generan resistencia no llevan a
mejoría.
4.4. Principios específicos
trastornos afectivos
8 y 9. Empleo de intervenciones directivas debe
relacionarse inversamente con el nivel de resistencia del
paciente.
Impulsividad
Dependencia
Estilo atribucional
externo
Baja impulsividad
Alta indecisión
Autoinspección
Exceso control
Cambio conductual
directo
Centrarse síntomas
Promover
autoconocimiento
Centrarse insight. Logros
personales y autoestima
9.4. Principios específicos
trastornos afectivos
10. Un modelo de apego seguro en el terapeuta facilita
buenos resultados de la terapia.
11. Las autorrevelaciones que tengan un efecto de
apoyo y reafirmación pueden ser útiles, más que las
que impliquen contenidos desafiantes.
9.5. Principios específicos
trastornos ansiedad
Relacionados con características del paciente (que se asocian a
peores resultados)
1. Severidad: Mayor severidad, mayor cronicidad, mayor
malestar autoinformado, menor apoyo social percibido.
2. Comorbilidad: presencia de depresión, trastorno de
personalidad o trastorno por abuso de sustancias comórbido.
3. Actitudes del paciente: baja expectativa de éxito, paternidad
percibida negativamente, bajas atribuciones de control a
factores internos, autoatribuciones negativas.
4. Conductas del paciente: no realización de las tareas para
casa.
5. Aspectos demográficos: bajo estatus socioeconómico.
9.5. Principios específicos
trastornos ansiedad
Relacionados con la relación terapéutica
1. Con apoyo empírico (efectividad demostrada): una fuerte
alianza terapéutica, cohesión en la terapia de grupo, empatía,
refuerzo positivo, colaboración y feedback.
2. Probablemente efectivos: congruencia o genuinidad,
reparación de las rupturas en la alianza, manejo de la
contratransferencia, auto-revelación del terapeuta, y calidad
de las interpretaciones relacionales.
Relacionados con los tratamientos con apoyo empírico
1. Desafiar ideas erróneas mediante discusión cognitiva y
cuestionamiento de la evidencia.
9.5. Principios específicos
trastornos ansiedad
2. Poner a prueba la validez de las creencias erróneas y
maladaptativas mediante experimentos conductuales.
3. Emplear exposición repetida a la situación temida para reducir
la intensidad de la respuesta de miedo.
4. Eliminar la evitación de las situaciones temidas.
5. Mejorar las habilidades para manejar las situaciones temidas
(Ej., entrenamiento en relajación o en habilidades sociales).
9.6. Principios específicos
trastornos personalidad
Relacionados con los participantes
1. Buena disposición y habilidad para implicarse en el tratamiento.
2. Historia de apegos positivos*.
3. Comodidad con las relaciones largas y emocionalmente intensas,
por parte del terapeuta.
4. Paciencia (en el terapeuta).
5. Tolerancia a los propios sentimientos en relación al paciente y al
proceso de tratamiento.
6. Entrenamiento especializado en el abordaje ts.de personalidad.
7. Mantener una actitud abierta, flexible y creativa.
Relacionados con la relación terapéutica
1. Una alianza de trabajo positiva (y cohesión en la terapia grupal).
2. Nivel de actividad alto (aunque no necesariamente directivo).
3. Estructurar el tratamiento y establecer límites a las conductas
inaceptables*.
9.6. Principios específicos
trastornos personalidad
Relacionados con las técnicas de tratamiento (siempre y cuando
haya alianza terapeútica positiva)
1. Flexibilidad/disponibilidad del terapeuta en los períodos de crisis.
2. Centrar el foco de atención en las preocupaciones y problemas
actuales*.
3. Identificar los patrones de cognición, afecto y conducta
asociados al mantenimiento del problema*.
4. Honestidad del terapeuta y carácter explícito de sus límites.
5. Discusión sobre la naturaleza del problema y la lógica del
tratamiento*.
6. Facilitar el conocimiento y la conciencia de lazos de asociación
entre el medioambiente, la cognición, el afecto y la conducta*.
7. Aplicar el tratamiento en un marco de colaboración con el
paciente planteando metas claras y explícitas*.
9.6. Principios específicos
trastornos personalidad
8.
Aplicar un tratamiento bien coordinado, consistente, y
coherente*.
9. Equilibrar el análisis del cambio/motivación para el cambio con
apoyo empático.
10. Centrarse en incrementar formas adaptativas de pensar y
comportarse*.
11. Centrarse en decrementar conductas desadaptativas/debatir
pensamientos disfuncionales específicos y creencias negativas*.
12. Supervisión continua/consulta para los terapeutas.
Trastorno Límite Personalidad
Trastorno Personalidad por Evitación
9.7. Principios específicos
Abuso sustancias
1. Estructura y organización del contexto de tratamiento
-
Claro y bien organizado.
Implicación activa del paciente en el programa.
Medioambiente de apoyo y emocionalmente expresivo.
Enfatizar autodirección, y desarrollo HH sociales y ocupacionales.
Paciente asuma responsabilidad en su tratamiento y seguimiento.
2. Tipo de profesional y actuaciones del profesional
- Un clínico especialista en adicciones.
- Buena alianza terapéutica (ser empático, respetar la experiencia
del paciente en la terapia, y evitar la confrontación)
- Proporcionar dirección hacia la consecución de las metas.
- Proporcionar un cierto nivel de estructuración de la terapia.
- Manejar la ambivalencia hacia el cambio o hacia recibir terapia.
9.7. Principios específicos
Abuso sustancias
3. Nivel del cuidado, continuidad del mismo, y elementos del
tratamiento
- Prestar atención a cómo mantener a los pacientes en tratamiento.
- Determinar la intensidad y longitud del tratamiento en función de
la severidad del problema.
- Evaluar y coordinar la participación de otros servicios médicos o
sociales.
4. Factores contextuales
- Implicar a otros significativos.
- Ayudar al paciente a reestructurar su medioambiente social para
incluir personas que apoyen el cambio y la abstinencia.
- Implicar a la familia o a otros miembros de su sistema para
fomentar su continuación del tratamiento (siempre y cuando
refuerzen la abstinencia).
9.7. Principios específicos
Abuso sustancias
5. Características del paciente
-
La mayor preparación para el cambio se asocia con mejores
resultados del tratamiento.
- La mayor severidad del problema se asocia con peor respuesta
al tratamiento.
6. Elementos terapéuticos específicos
- Centrarse en la motivación del paciente.
- Ayudar al paciente a ser consciente de los patrones de
pensamiento y conducta que perpetúan el consumo.
- Atender a las experiencias afectivas del paciente.
- Considerar el papel del condicionamiento en el desarrollo y
mantenimiento del problema.
9.7. Principios específicos
Abuso sustancias
- Fomentar la expectativa de resultados positivos.
7. Emparejamiento paciente-tratamiento
- Evaluar la presencia de trastornos comórbidos y emplear
tratamientos con apoyo empírico para los problemas
adicionales que se presenten.
- En las pacientes mujeres el tratamiento puede tener ciertas
características distintivas (Ej., las fumadoras, especialmente
las más jóvenes, suelen estar preocupadas por la ganancia de
peso cuando dejen de fumar, aspecto que tendría que ser
abordado por la terapia).
10. Relaciones terapéuticas
basadas en la evidencia
Divisiones
12 & 29
APA
•
•
•
 Identificar elementos de las relaciones
terapéuticas efectivas.
 Métodos efectivos de adaptar la terapia a
las características del paciente.
Norcross, J.C. y Chair, D. (2011). Task Force on evidence-based
therapy relationships.
Norcross, J.C. (Ed.) (2011). Psychotherapy relationships that work
(2nd ed.). New York: Oxford University Press.
Journal of Clinical Psychology, 2011, 67 (2): Special issue:
“Adapting psychotherapy to the individual patient”.
Principales conclusiones:
 La relación psicoterapéutica tiene una contribución sustancial y
consistente en el resultado de la terapia independientemente del
tipo de tratamiento.
 La relación de terapia explica un porcentaje de éxito (o fracaso)
al menos similar al de la técnica.
 Las guías de tratamiento deben determinar que características
del terapeuta facilitan una adecuada relación terapéutica.
 Los esfuerzos por difundir los resultados de la práctica basada
en la evidencia sin considerar la relación son incompletos y
potencialmente erróneos.
 La relación terapéutica actúa en concierto con las técnicas, las
características del paciente y del terapeuta para determinar la
efectividad de la terapia.
Norcross y Chair (2011)
A. Elementos de la relación
terapéutica efectiva
 Efectividad demostrada



La alianza en la psicoterapia individual, familiar y grupal.
Empatía
Obtener feedback del paciente.



Consenso en las metas
Colaboración.
Refuerzo positivo (comunicar sentimientos positivos hacia paciente)



Congruencia/genuinidad
Reparar rupturas de la alianza
Manejar la contratransferencia
 Efectividad probable
 Insuficiente investigación para concluir
Norcross y Chair (2011)
B. Métodos para adaptar la
terapia a cada paciente
 Efectividad demostrada




Nivel de reactancia/resistencia
Preferencias (tipo terapia, tipo relación, formato, etc.)
Cultura
Religión y espiritualidad


Estados de cambio
Estilo de afrontamiento (internalizante/externalizante)


Expectativas
Estilo de apego
 Efectividad probable
 Insuficiente investigación para concluir
Norcross y Chair (2011)
Ejemplo: La alianza terapéutica
Meta-análisis estudios
entre 1973 y 2009
(14.000 pacientes)
 Tamaño del efecto r=0.27 (8% varianza).
 La correlación entre alianza y resultado aumenta a lo largo del
tiempo, la estimación de la alianza 3ª-5ª sesión proporciona un
pronóstico fiable del resultado.
 La habilidad del terapeuta para conciliar necesidades,
expectativas y aptitudes del paciente en el plan de terapia es
crucial para alianza.
 Evaluar la alianza percibida de ambos de forma separada.
 Responder de forma no defensiva a la hostilidad o negatividad es
crítico para mantener alianza.
 La evaluación del paciente de la calidad de la alianza es el mejor
predictor del resultado.
Horvath et al. (2011)
11. Impacto de investigación
tratamientos práctica clínica
 No se ha producido un aumento del empleo de las
técnicas que figuran en las guías de tratamiento:
 47% no habían utilizado nunca manuales.
 23% no los conocían.
 38% había oído hablar, no idea clara.
 6% los empleaban.
Fomentar difusión guías
Ejemplo estudio
Stewart y Chambless
(2007)
591 psicólogos. Ts. Pánico.
El grupo que lee el resumen más
probabilidad emplear terapia
recomendada (86% vs. 78%).
Los clínicos cognitivo-conductuales
actitudes más positivas.
11. Impacto de investigación
tratamientos práctica clínica
 Los clínicos consideraban su experiencia más relevante que
los resultados de la investigación.
 Haber recibido formación específica en estos movimientos
mejoraba su empleo.
 Recoger estos contenidos en la formación de nuevos
terapéutas puede facilitar la integración del mundo de la
investigación y de la práctica.
 Lo anterior se ha producido en los contextos de tipo
cognitivo-conductual (Lilienfeld et al., 2013).
Stewart, Chambless y Baron (2012); Hayes et al. (2013)
¿Cuáles son los retos futuros de la psicoterapia?
 En
EEUU las guías de práctica clínica psiquiátricas ganan el
terreno a las nuestras a pesar de la evidencia que demuestra que
la psicoterapia debe estar en primera línea frente medicación.


Ha aumentado el nº pacientes que recibe farmacoterapia
(Ilyas y Moncrief, 2012).
Cada vez se prescriben más en atención primaria de un modo
no basado en la evidencia (Mojtabai y Olfson, 2010; Comer et al.,
2014):
- Antipsicóticos para trastornos de ansiedad.
- Polifarmacia.
- Antidepresivos para depresión leve.
- Medicación en problemas donde psicoterapia es superior.
Gaudiano y Miller (2013). The evidence-based practice of psychotherapy:
Facing challenges that lie ahead. Clinical Psychology Review (nº 33, 2013).
¿Cuáles son los retos futuros de la psicoterapia?
-Empleo
en niños y adolescentes (antipsicóticos en
hiperactividad, conductas disruptivas o problemas desarrollo)
- No ha producido un descenso de la psicopatología
- Ha llevado a entender como crónicos y resistentes al
tratamiento problemas que no tienen porqué serlos.
Los investigadores atraviesan dificultades porque entidades
como el NIMH se centran ahora en el desarrollo de nuevas
drogas, en la búsqueda de modelos biológicos de la
psicopatología y en las terapias de neuromodulación (TMS,
etc. ) (Pandurangi et al., 2012; Deacon, 2013).
Comentarios finales
 Existe




evidencia clara del valor de la Psicoterapia
(Recognition of Psychotherapy Effectiveness, APA, 2012).
Desde 1950 hasta actualidad distintas generaciones han
ido abordando las cuestiones clave sobre resultados y
proceso.
La identificación de tratamientos específicos para
trastornos concretos ha resultado una de las empresas
más fructíferas. Terapia cognitivo-conductual.
No obstante, el avance no puede quedar limitado
emparejamiento tratamiento-trastorno.
Paralelamente desde la investigación de procesos
evidencia clara de la relevancia factores comunes.
Comentarios finales
 Los factores comunes son necesarios no suficientes.
 El movimiento de práctica basada en la evidencia
y la
identificación de principios de cambio con base empírica
marco idóneo acercar mundo investigación y práctica.
 En
lugar falsas dicotomías: factores comunes/técnicos
investigación procesos/resultados, eficacia/efectividad
analizar de qué modo y en qué medida el cambio
depende de los participantes, de la relación clínica, las
técnicas y su interacción.
Comentarios finales





Para abordar los retos futuros es necesario reforzar el
vínculo investigación-práctica.
Fomentar la interdisciplinariedad.
No descuidar los fundamentos teóricos y el estudio de
mediadores y moduladores, e investigación para entender
interacciones entre sistema biológico y psicológico.
Invertir especialmente en políticas de diseminación de los
tratamientos psicológicos (formación terapeutas).
Impulsar nuevas formas de aplicar la terapia (nuevas
tecnologías) e invertir en campañas multimedia (Tipo
“Psychotherapy Works” de la APA)
www.apa.org/helpcenter/psychotherapy-works.aspx
“Aquellos que se empeñan en ejercer sin ciencia son
como un marinero que se embarca sin un timón o un
compás, y quien nunca puede saber a dónde va”
Linehan (1993)