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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER DEMENCIA La demencia es un síndrome definido por una pérdida subaguda o crónica de las funciones intelectuales, a partir de un nivel previo superior. El diagnóstico de demencia se hace más probable cuando los déficit cognitivos y conductuales interfieran significativamente con el funcionamiento diario y la independencia. La demencia, a diferencia de trastornos definidos por un único déficit en un área cognitiva o conductual, se diagnostica cuando hay déficits en múltiples áreas. Criterios DSM-IV, CIE-10 Y SEN DEFINICIÓN DE DEMENCIAS SEGÚN LA CIE-10 Síntomas Alteración de las funciones corticales superiores, o sea Memoria Capacidad de aprendizaje Pensamiento Capacidad discriminatoria Cálculo Lenguaje Orientación Gravedad Alteración de las actividades personales de la vida diaria Duración síntomas 6 meses+ Criterios de exclusión Alteración del estado de conciencia Evolución Crónica, progresiva ENFERMEDAD DE ALZHEIMER La EA fue descrita por primera vez en 1907, en una mujer de 55 años, por el Prof. Alois Alzheimer, en Alemania. Se pensó inicialmente que este enfermedad era una forma relativamente infrecuente de demencia presenil. Hoy sabemos que puede aparecer en cualquier década de la vida adulta y es la causa más frecuente de demencia en el anciano. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Aproximadamente el 10% de las personas de más de 70 años de edad tienen una pérdida de memoria significativa. En más del 50% de los casos la causa es la EA. Se estima que el coste anual del cuidado de un paciente con EA en estadio avanzado es de US $ 47.000 (datos USA). La EA también causa una importante carga emotiva para familiares y cuidadores PREVALENCIA DE LA DEMENCIA EN FUNCIÓN DE LA EDAD EPIDEMIOLOGÍA 50 44,5 40 31,5 % 30 22,3 20 13,6 10 6,8 1,5 3,5 65 – 69 70 – 74 0 75 – 79 80 – 84 85 – 89 Edad en años 90 – 94 95-99 Tasas medias de crecimiento anual de la población mundial Crecimiento medio anual (2005-2050 Variante mediana) Porcentaje (%) 4 3.37 3 2.39 2 0.63 1 0.01 0 -1 0–14 15–59 Edad 60+ World Population Prospects, The 2004 Revision 80+ ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Entidad clínico patológica neurodegenerativa. Clínicamente, la EA en la mayoría de los casos, se presenta como una pérdida sutil de memoria seguida de una demencia lentamente progresiva que evoluciona a lo largo de varios años. Criterios DSM-IV, NINCDS-ADRDA, SEN CRITERIOS NINCDS ADRDA (I) I Criterios para el diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer probable: • • • • • Demencia, diagnosticada mediante examen clínico y documentada con el miniexamen mental de Folstein, la escala de demencia de Blessed, u otras similares, y confirmada con tests neuropsicológicos Deficiencias en dos o más áreas cognitivas Empeoramiento progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas No alteración del nivel de conciencia Comienzo entre los 40 y los 90 años, con mayor frecuencia después de los 65, y ausencia de alteraciones sistémicas u otras enfermedades cerebrales que pudieran producir el deterioro progresivo observado de la memoria y de las otras funciones cognitivas CRITERIOS NINCDS ADRDA (2) II Apoyan el diagnóstico de “enfermedad de Alzheimer probable”: • • • • Deterioro progresivo de alguna función cognitiva específica (afasia, apraxia, agnosia) Alteraciones conductuales y en la realización de las actividades diarias habituales Antecedentes familiares de trastorno similar, especialmente si obtuvo confirmación anatomopatológica, y Pruebas complementarias: líquido cefalorraquídeo normal, en las determinaciones estándar EEG normal, o con alteraciones inespecíficas como incremento de la actividad de ondas lentas, y atrofia cerebral en TAC, objetivándose progresión de la misma en observación seriada CRITERIOS PARA EVALUAR LA INTENSIDAD DE LA DEMENCIA Leve CUADRO CLÍNICO Trabajo y actividades sociales claramente afectados Capaz de vivir independientemente con higiene personal adecuada y de mantener la capacidad discriminatoria intacta Moderada La vida independiente es posible con algunas dificultades Se requiere cierta supervisión Grave Las actividades de la vida cotidiana se ven afectadas Necesita cuidado y apoyo constante El paciente es incapaz de mantener una mínima higiene personal Dificultad motora PROGRESIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD Leve Puntuación MMSE 30 Moderada Grave Síntomas cognitivos 25 Diagnóstico 20 Pérdida de la independencia funcional 15 Problemas conductuales 10 Institucionalización 5 Muerte 0 0 1 2 3 4 5 6 Tiempo (años) 7 8 Adaptado de Gauthier Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease 1999 9 10 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Entidad clínico patológica neurodegenerativa. Patológicamente hay una atrofia cortical difusa y marcada con un ensancha miento secundario del Sistema ventricular. Microscópicamente hay placas neuríticas o seniles extracelulares conteniendo Aß amiloide, ovillos neurofibrilares que se tiñen con tinciones argénticas (plata) en el citoplasma neuronal y acúmulo de Aß amiloide en las paredes de las arterias cerebrales (angiopatía amiloide). ENFERMEDAD DE ALZHEIMER EA Sano Ovillos neurofibrilares y placas seniles en tejido cerebral Dcha.: Según Brun A, Englund E. Ann Neurol 19, 253–262, 1986 FORMAS NO DOMINANTES DE EA (incluyendo EA “esporádica ) Fracaso de los mecanismos de aclaramiento de Aβ ? Niveles de Aβ42 gradualmente aumentados en cerebro Acumulación y oligomerización de Aβ42 en zona límbica y corteza de asociación Efectos sutiles de los oligómeros de Aβ42 sobre la eficacia sináptica Deposito gradual de los oligómeros de Aβ42 como placas difusas Activación microglial y astrocítica con las respuestas in flamatoria asociada Homeostasis iónica neuronal alterada; lesión oxidativa Actividades alteradas de quinasa/fosfafatasa originan ovillos Extensa disfunción neuronal/sináptica y pérdida neuronal selectiva, con los subsecuentes déficits de neurotransmisores DEMENCIA EL DIAGNÓSTICO DE LA DEMENCIA • Historia clínica • Complementada por una tercera persona • Exploración física • Pruebas de laboratorio • Estado psiquiátrico • Estado neurológico • Pruebas psicométricas • Neuroimagen After Füsgen I, Demenz. Medizin Verlag: Munich1992 Examen clínico para descartar demencia secundaria • Pruebas de laboratorio básicas S, O, AA, ionograma Vit. B12 y ác. fólico PFT From Füsgen I, Demenz. Urban u. Vogel, 2001 NEUROIMAGEN EN DEMENCIA Detección de cambios morfológicos • • Evaluación de cambios funcionales • • TAC RMN • * RMN funcional Tomografía de emisión de positrones (PET) Tomografía computarizada de emisión de fotón único (SPECT) Examinando el cerebro Tomografía axial computarizada (TAC) 1 2 3 3 FDG-PET para el diagnóstico de la demencia DTA – 60a varón DTA grave – 64a mujer DMI – 50a varón DFT – 69a varón Control sano TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS Enfoques importantes en el tratamiento de la demencia Tratamiento psicosocial Tenga en cuenta la situación social de los pacientes Prepare un plan de cuidados con todos los cuidadores Entrenamiento físico y mental Cuidado de los cuidadores Preserve las funciones cognitivas y motoras necesarias para las AVD lo máximo posible El apoyo psicosocial a los cuidadores debe ser un componente integral de cualquier concepto terapéutico Farmacoterapia Tratamiento sintomático (estabilización de la neurotransmisión) Con frecuente mejoría de cognición/emociones/motricidad TERAPIA FARMACOLÓGICA Principios y objetivos del tratamiento farmacológico de la EA* Estabilización sintomática Preservación de la función Enlentecimiento del inevitable declive cognitivo Enlentecimiento de la aparición y gravedad de las alteraciones conductuales Enlentecimiento de la aparición y tasa del declive funcional Retrasar la aparición de agitación, conducta agresiva, conducta violenta y psicosis Preservación de la función y de las actividades de la vida diaria (AVD) Retrasar la institucionalización Retrasar la necesidad del empleo de antipsicóticos. Ahorro de costes * La respuesta de los pacientes en cada dominio es variable TERAPIA FARMACOLÓGICA Posibles consecuencias de la no implementación del tto. farmacológico de la EA Institucionalización más rápida Agresión Estrés y sobrecarga del cuidador Conducta violenta Deterioro cognitivo Alteraciones conductuales Fracaso en cumplir con los estándares de cuidado AVD alteradas Aumento adicional de la necesidad de ansiolíticos, antipsicóticos y otros agentes Alucinaciones Disminución potencial de la capacidad de responder completamente a una intervención farmacológica ulterior MEMANTINA MEMANTINA Nombre químico: 1-amino-3,5-dimetil-adamantano clorhidrato Familia química: Memantina es un derivado de amantadina. Estructura química: Fórmula empírica: C12H21N. HCl GRUPO TERAPÉUTICO: N07A: Otros preparados activos sobre el SNC incluidos parasimpaticomiméticos (Orden del 13 de Octubre de 1989 del Ministerio de Sanidad y Consumo). N06DX01: Otros fármacos antidemencia (Clasificación Anatómica de Especialidades ATC con DDDs 2002). MEMANTINA INDICACIONES Tratamiento de pacientes con enfermedad de Alzheimer de moderada a grave. CARACTERÍSTICAS DEL PRODUCTO EN RELACIÓN A PRODUCTOS SIMILARES Memantina es el único antagonista de los receptores NMDA aprobado para el tratamiento de pacientes con enfermedad de Alzheimer de moderada a grave. El otro grupo de compuestos indicados para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer son algunos inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina y galantamina). Estos fármacos están indicados en las formas leves a moderadas de la enfermedad. La memantina aporta un mecanismo de acción novedoso y es el único fármaco indicado para las formas graves de la enfermedad de Alzheimer. Además la memantina se puede combinar con un inhibidor de la acetilcolinesterasa. IACEs MEMANTINA 30 24 Puntuación MMSE 20 14 12 3