Download Tratamiento farmacológico en trastornos de

Tratamiento
farmacológico en
trastornos de
conducta
Nunca debe ser el tratamiento único.
Pero puede ser el único tratamiento
que permita llevar adelante con éxito
el resto del proyecto terapéutico.
Objetivo terapéutico
•Disminuir síntomas:
impulsividad,
irritabilidad,
.....Farmacológico
agresividad, ....,
• Mejorar autoestima,
• Favorecer entrenamiento en habilidades sociales,
• Favorecer expresión de sentimientos negativos, y
• Enseñar a descubrir el dolor que sus acciones pueden causar en los
demás.
Dr. JR Gutiérrez Casares
Tratamiento Psicosocial
Existen más de 230 tipos de psicoterapias,
Pocas han sido específicamente valoradas en T_de_C,
No modifican la “enfermedad” ni su mal pronóstico,
Algunas técnicas han demostrado* su beneficio:
Entrenamiento en habilidades para resolver
problemas (cognitivos)
Entrenamiento en habilidades parentales
Terapia familiar parental
Terapia multisistémica
Dr. JR Gutiérrez
Abandonos en Ttos psicológicos:
Entre las familias que inician el tratamiento,
un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente.
 Determinan este abandono precoz, por la familia :
Problemas socio-económicos,
Madres jóvenes,
Familias monoparentales,
Altas tasas de estrés en los padres,
Mala parentización (castigos excesivos, falta de control.. ).
 Por el niño:
La comorbilidad,
Las conducta antisociales o delincuencias severas, y
El funcionamiento académico pobre.
Abandonos en trat psicológicos:
Entre las familias que inician el tratamiento,
un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente.
 Existe la impresión clínica de que aquellos individuos
que abandonan precozmente el tratamiento tienen
patologías más graves que aquellos que continúan.
 Existe la “impresión” de que si continúan en
tratamiento mejoran a lo largo de él y que las
familias que abandonan han hecho mejoras
significativas.
Debemos recordar que estas características las seguirá
teniendo cuando inicien el tratamiento farmacológico
o
Tt
Psicofarmacológico
*Aunque los investigadores y los clínicos han buscado
durante décadas la proverbial “bala mágica” para
disminuir la conducta agresiva,
*no debería sorprendernos que no se haya encontrado
un agente farmacológico o un tipo de tratamiento
*(salvo quizás la anestesia general)
*que reduzca la agresión.
Dr. JR Gutiérrez Casares
Tto Psicofarmacológico
Se utiliza frecuentemente
Su uso suele ser síntoma-orientado (agresividad)
No ligado al síndrome o a la etiopatogenia.
Dada la alta presencia de comorbilidad con el TDAH y con
los TDM, los psicofármacos utilizados en el tratamiento
de estos síndromes van a ser moneda de cambio
frecuente en el tratamiento psicofarmacológico general
de los T_de_C.
Tto Psicofarmacológico
Pocos ensayos clínicos doble-ciegoplacebo (EC-DCP)
Se han utilizado, entre otros:
Haloperidol
ADTs o ISRS
Clonidina
Buspirona
Metilfenidato
Propranolol
Risperidona
FAEs
Litio
Bupropión
Trazodona
¿Cuándo estaría justificada la
prescripción farmacológica?(1)
• Fracaso del tratamiento previo.
• Riesgo físico del paciente y/o la familia.
• Sintomatología suficientemente intensa
y/o persistente.
• Consecuencias limitantes: Sufrimiento
personal y familiar, vida social, vida
académica, métodos terapéuticos.
• Repercusiones en el desarrollo personal.
• **
¿Cuándo……prescripción….?(2)
• Riesgos de cronificación.
• Comorbilidad importante.
• Coordinado dentro de un proyecto
terapéutico específico.
• Justificando la elección del fármaco y los
objetivos concretos del tratamiento..
• Concretando la duración y fomentando el
cumplimiento.
• Contrastando regularmente la eficacia y la
tolerancia..
TRASTORNOS DE CONDUCTA Ó DISOCIALES:
PSICOFÁRMACOS PRESUNTAMENTE EFICACES
• ESTIMULANTES: Metilfenidato
• ANTIDEPRESIVOS: Tricíclicos , I.S.R.S. ,
I.S.R.S.N., I.S.R.N. , Otros .
• ANTIPSICÓTICOS : Clásicos , Bimodales
• ESTABILIZADORES: Litio , CBZ , AVP
• ANSIOLÍTICOS : Benzodiacepinas , Buspirona ,
Antihistamínicos .
• ANTICONVULSIVANTES: Fenitoina, PB, ETX, GVG,
LTG, GBP, PGB.
• BETABLOQUEANTES.
• ALFA-AGONISTAS.
TRAT. FARMAC. EN TCD (1)
• METILFENIDATO: Uso común dada la
frecuencia creciente de sintomatología mixta hasta
la adolescencia (75%) Stewart et al 1981, Taylor
1988, Klein 1993.
• No parece tener efecto claramente antiagresivo,
sino que ésta disminuye al mejorar los síntomas
hiperactivos, impulsivos y de baja capacidad de
atención-concentración.
TRAT. FARMAC. EN TCD (1a)
• Revisión de Wilens y Biederman 1992 : En cinco
estudios doble ciego (placebo- MFD) hay mejoría
moderada con dependencia de dosis y alta
variabilidad interdividual.
• Máxima disminución de la agresividad a dosis de 0,6
mg /kg. Gadow et al. 1992.
• Con PEMOLINA se han obtenido resultados similares
en estudios controlados. Pelham y Bender 1982.
Normotímicos/ANTICONVULSIVANTES (1)
Carbonato de Litio,
Clonazepan,
Gabapentina,
Lamotrigina,
Oxcarbazepina,
Topiramato,
Valproato
Normotímicos/ANTICONVULSIVANTES (2)
A excepción del litio, eficaz tanto como
antimaníaco, como en la profilaxis de las
recurrencias del trastorno bipolar,
El resto que han demostrado cierta eficacia
en el espectro afectivo son los
anticonvulsivantes.a partir de su perfil
antikindling.
Sin embargo no todos los
anticonvulsivantes han demostrado
eficacia o actividad alguna en la manía o
en la depresión.
• La primidona, la fenitoina y el fenobarbital
Fármaco
Efect. Efect.en
manía depresió
n
Efect.
recurr
encia
mania
Si
Efect.
recurr
enc.
depr
Si
Litio
Si
Carbamazepina
Si
Si
No
Lamotrigina
No
No
Si
No
Coadyuv
ante
No
Topiramato
No
No
Valproato
Si
No
Si
No
Gabapentina
No
No
No
No
Clonazepan
Si
No
No
No
Coadyuv
ante
No
TRAT. FARMAC. en TCD (2)
• CARBAMACEPINA: Aparente eficacia en
conductas agresivas impulsivas, no premeditadas,
realizadas en solitario.
• Los resultados muy buenos o buenos obtenidos en
estudios abiertos con un total de 200 casos varían
entre el 40 y el 60%. Kuhn-Gebhart 1976, Puente
1976, Ohtahara 1978, Kafantaris 1992.
• Un estudio doble ciego no encuentra resultados
significativos. Cueva et al. 1996.
• **
TRAT. FARMAC. en TCD (2a)
• Las dosis varían entre 100 y 800 mg /día, dependiendo
del peso, para alcanzar niveles plasmáticos cercanos a
6 mcg /ml.
• Requiere controles periódicos de hematología,
bioquímica y nivel plasmático.
• Existen estudios de casos con VALPROATO y
GABAPENTIN que ofrecen resultados favorables.
ESTUDIO DOBLE CIEGO CON CBZ EN TCD
• CARBAMACEPINA:
– 33 casos entre 5 y 12 años.
– 11 retirados por mejoría antes de la fase CBZ/Placebo.
– 6 semanas de tratamiento, una antes y una después con placebo.
Medidas: Ov.Agress.Scale, I.C.G., Ch.Psych.Rat.Scale.
Resultados:
Sin diferencias significativas.
Los 11 con CBZ dan 9 mejoría marcada o moderada, 1 leve y 1 sin
cambios.
Los 11 con placebo dan 6 mejorías marcadas o moderadas, 3 leves y 3 sin
cambios.
Niveles plasmáticos de CBZ: 4,9 – 9,1. Sin reacciones adversas severas.
•
CRÍTICAS:
– 1. Casos con agresividad verbal o física, y manifiesta o relacional.
– 2. Estudio de seis semanas.
– 3. Régimen de hospitalización.
– 4. No cruzado.
Carbamazepina
• La carbamazepina es un anticonvulsivante
– eficaz en pacientes con crisis parciales
complejas.
• Se usa también en
– los trastornos afectivos y
– en los dolores neuropáticos tipo neuralgia del
trigémino.
• Es probable que su capacidad (Tegretol) de moderar
la actividad paroxística esté relacionada
– con su espectro de utilidad clínica asociado al
trastorno bipolar,
– dando pie de esta manera al concepto de kindling
(encendido).
Carbamazepina (2)
• Es un derivado del imino-estilbeno con un grupo
carbamilo en posición 5, (fracción indispensable
para su acción química.
• Tiene un cierto parentesco con los antidepresivos
triclícicos, como si fuera un derivado de la
imipramina.
• Su absorción oral es lenta e incierta, se considera
que tan sólo un 70-80% del total se aprovecha.
• La concentración plasmática óptima se alcanza a
las 4-6 horas pero puede retrasarse hasta 24 horas
si la dosis es alta.
• En sangre se une a las proteinas plasmaticas.
• No existe una relación directa entre dosis
plasmática y dosis administrada.
Carbamazepina (3)
• El fenómeno kindling (Goddar 1969), es una
sensibilización subcortical por estímulos eléctricos
intermitentes que no llegan a producir crisis pero a
nivel límbico dan aumento de la duración y
extensión de las descargas críticas y postdescargas.
• Estas descargas se extienden a estructuras límbicas
profundas y dan convulsiones y alteraciones
conductuales diferentes tanto afectivas como
psicóticas.
• Tal sensibilización también la da ciertos fármacos
anfetamínicos.
• Neppe propuso que en los trastornos afectivos el
sistema límbico se vería sometido a un fenómeno de
kindling que le daría una cierta autonomía y
ciclicidad.
• Dicho concepto se ha intentado aplicar a las
psicosis refractarias al tratamiento.
Carbamazepina (4)
• Aplicaciones clínicas de la carbamazepina.• Se usa en los Trastornos afectivos:
– Desde hace treinta años se aplica la carbamazepina a los
trastornos afectivos y esto dio la razón a los que suponian
que podia ser un tratamiento de elección en los bipolares y
también a los teóricos del kindling.
• El tratamiento con Tegretol puede sustituir al litio
– En primer lugar para tratar la manía, y
– en segundo lugar para la profilaxis de las recurrencias
bipolares, periódicas..
• En combinación con antidepresivos en depresiones
refractarias,
• En el transtorno border-line de personalidad y
• En la abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas
Carbamazepina: otras indicaciones (4a)
• También se usa para tratar otras enfermedades
mentales:
– trastorno bipolar,
– estrés postraumático,
– abstinencia de drogas y alcohol,
– síndrome de piernas inquietas,
– diabetes insípida,
– ciertos síndromes del dolor y
– En los niños la corea.
– Agresividad e impulsividad
Carbamazepina (5)
• Las complicaciones del tratamiento con Tegretol son muy
numerosas:
• Hay el riesgo de agranulocitosis (es depresor del sistema
hematopoyetico),
• Es tóxico para el hígado, pueden aparecer dermopatias tipo
rash ante su uso continuado y puede provocar una retención
hidrica considerable debido a su efecto antagonista ADH.
• Han aparecido casos de cardiopatias asociadas a su uso en
ancianos e incluso se han descrito distonías agudas y
síndrome de la Tourette con su uso.
• Puede haber casos de fotosensibilización y un hipotiroidismo
subclínico por supresión aunque no tan acusado como en el
litio.
• Se han descrito casos graves de Stevens-Jonhnson y de
eosinofilia-esplenomegalia.
Carbamazepina (6)
• El Tegretol interacciona con un buen número
de fármacos
–
–
–
–
–
–
Antibióticos: eritromicina e isoniacidas
Antagonistas del calcio: Verapamilo y Diltiazem
Vitaminas: Nicotinamida
Derivados opiáceos: Propoxifeno
Antidepresivos (Viloxacina)
Antagonistas H-2 (Cimetidina)
Carbamazepina (7)
• Debemos estar atentos frente a estos síntomas
sobre todo:
– somnolencia (sueño), mareos, inestabilidad,
malestar estomacal, vómitos
– dolor de garganta, hemorragia o moretones
inusuales, fiebre o heridas en la boca.
– sarpullido (erupciones en la piel), ddecoloración
de la piel u ojos (color amarillento), pérdida del
apetito, confusión, excitación, problemas de
visión
Carbamazepina: Clínica de sobredosis
• Entre ellos se encuentran:
– Pérdida de la conciencia, crisis convulsivas
– Agitación, contracciones musculares, manos
temblorosas sin control
– Inestabilidad
– Somnolencia (sueño)
– Mareos, visión borrosa
– Respiración irregular, palpitaciones irregulares
– Malestar estomacal, vómitos
– Retención urinaria
Gabapentina
• ¿Para cuáles condiciones o
enfermedades se prescribe este
medicamento?
• La gabapentina se usa en los adultos para
tratar ciertos tipos de crisis convulsivas en
el tratamiento de la epilepsia.
• Este medicamento también puede ser
prescrito para otros usos;
Gabapentina (0)
• Neurontin es un fármaco muy prescrito en
Primaria en diversas patologías:
• con buena aceptación por el paciente no
psiquiátrico.
• Su indicación más frecuente es el
síndrome ansioso-depresivo y el dolor
neuropático
• el tratamiento de la fibromialgia, (Pfizer)
está trabajando en un nuevo fármaco para
el dolor somatomorfe : pregabalina, una
molécula que se encuentra en fase de
experimentación derivada de la
gabapentina..
Gabapentina (1a)
• Neurontin: mecanismo de acción es poco
conocido.
• Es un aminoácido con una estructura
molecular similar a la L-leucina, derivado
del GABA,
• Sin actividad sobre receptores GABA, ni
sobre la recaptación de dicho
neurotrasmisor.
• Su efecto gabaérgico, quizás es por
potenciación de la transmisión inhibitoria
GABA a través de algún mecanismo
postsináptico o bien una inhibición del
sistema glutaminérgico (que como se
sabe es excitatorio).
Gabapentina (1b)
• Diversos estudios han sugerido
propiedades:
– ansiolíticas,
– analgésicas,
– así como una acción terapéutica en el
control de la agresividad
– y los trastornos de la conducta,
– sobre todo, aquellos relacionados con
la impulsividad.
• Aunque se trata de un fármaco aprobado
inicialmente como anticonvulsivante,
Gabapentina (1c)
• Su indicación en psiquiatría
– esta ligada a su efecto antikindling,
• su ubicación terapéutica
– estaría relacionada con los llamados
"estabilizadores del humor",
– un grupo de nuevos fármacos que unen
a su potencial anticonvulsivante,
– una acción de reducción en las
conductas relacionadas con la
impulsividad.
Gabapentina: Cómo se usa? (2)
• Viene envasada en cápsulas (vía oral).
• Se toma tres veces al día.
• Para reducir al mínimo los efectos
secundarios, tome la primera dosis a la
hora de acostarse. Luego tómela a
intervalos iguales de tiempo a lo largo del
día y en la noche para asegurar un nivel
constante del medicamento en su cuerpo.
• Se reducirá la dosis en forma gradual. La
suspensión repentina de este
medicamento puede provocar crisis
convulsivas.
• Debe tomarse regularmente durante
Gabapentina (3):¿Que precauciones deben
seguirse?
• Vigilar:
– sensibilidad o alergia a la Gabapentina o a
otros medicamentos.
– la coincidencia con antiácidos como Mylanta o
Maalox, cimetidina (Tagamet), anticonceptivos
orales y vitaminas.
– si tiene o ha tenido enfermedades al riñón.
– si hay embarazo, o si está amamantando.
– si va a someterse a cirugía, incluyendo la
dental, a.
– puede provocar somnolencia. (No conduzca ni
maneje maquinaria pesada hasta que sepa
cómo lo afecta este medicamento).
– el alcohol puede aumentar la somnolencia
¿Cuáles son los efectos secundarios de
la Gabapentina ?
• No son frecuentes, pero pueden presentarse.
Atender por intensidad:
– somnolencia (sueño)
– cefalea (dolor de cabeza)
– fatiga
– visión borrosa
– temblores
– ansiedad
– movimientos inusuales de los ojos
Efectos secundarios
de la Gabapentina de riesgo
• Si el paciente presenta alguno de los siguientes
síntomas,
– sarpullido (erupciones en la piel)
– prurito (picazón)
– dificultad para moverse o respirar
– torpeza
– fiebre
– síntomas similares a los de la gripe
– frecuencia cardiaca irregular
– crisis convulsivas
• Neurontin presenta una larga lista de
efectos adversos y de interacciones
con otros antiepilépticos:
• los famosos efectos de ataxia
locomotriz, los mareos, la excesiva
sedación y una tasa de abandonos en
torno al 5%.
Oxacarbazepina: Mecanismo de acción
• La actividad del Trileptal (oxcarbazepine) se
consigue gracias al 10-monohidroxi de
oxcarbazepine (MHD)
• Como actúa es en gran parte desconocido
• Los estudios electrofisiológicos indican que
bloquea la sensibilidad de los canales del
sodio, estabilizando la hiperexcitabilidad de
la membrana neuronal e inhibiendo la
propagación de los impulsos sinápticos
• Aumenta la conductividad del potasio y
modula la excitabilidad de los canales de
calcio.
• No hay interacciones significativas con otros
neurotrasmisores demostradas.
Oxcarbazepia: Farmacocinética
• En la administración oral de Trileptal, la
oxcarbazepina se ha absorbido y se ha
metabolizado totalmente con una vida
media de 2 horas
• Mientras que la vida media de su
metabolito eficaz 10-monohidroxioxcarbamazepina (MHD) es de 9 horas,
• Después de una dosis simple de 600 mg
admisnitrada a voluntarios sanos la media
fue de 4.5 horas (en un rango de 3 a 13
horas).
Oxcarbazepina (1)
• ¿Para cules condiciones o enfermedades se
prescrivia este medicamento?
• La oxcarbazepina se usa para tratar ciertas
crisis convulsivas de la epilepsia.
• La oxcarbazepina es un medicamento
antiepilépticos.
• Bloquear en el cerebro el que se pueda
provocar una crisis convulsivas.
• También puede ser útil en otros usos;
Oxcarbazepina (2)
• ¿Cómo se debe usar este medicamento?
• La oxcarbazepina viene en tabletas (vía oral).
• Suele tomarse en dos veces al día.
• La oxcarbazepina controla las crisis
convulsivas, no las cura.
• La suspensión repentina de este
medicamento puede causar crisis
convulsivas.
• Puede reducirse la dosis gradualmente.
• Debe tomarse regularmente durante algunas
semanas para su efecto total.
¿Cuáles son las precauciones especiales
a seguir?: Oxcarbazepina (3)
• Debemos vigilar si:
– Hay alergia a la oxcarbazepina, carbamazepina
– Que otros medicamentos toma otros
medicamentos
– La oxcarbazepina afecta y le afecta otros
medicamentos
– si tiene enfermedades en el riñón
• Si toma anticonceptivos orales para prevenir el
embarazo, puede afectarse la eficacia de los
anticonceptivos.
• Si está embarazada,
• Si da somnolencia. No conduzca ni maneje
maquinaria pesada hasta que sepa cómo le afecta.
• El alcohol aumenta la somnolencia de este
medicamento.
Oxcarbazepina (4)
• Los efectos secundarios no son frecuentes.
Atención si uno de estos síntomas es intenso o
permanece:
– Mareos, somnolencia (darle sueño), cefalea
– Cambios en la visión, visión doble
– Cansancio excesivo
– Malestar estomacal, vómitos , dolor de
estómago
– Temblores, dificultad para coordinar los
movimientos
– Problemas para hablar
– Nerviosismo., dificultad para concentrarse
Oxcarbazepina (5)
• Si hay los siguientes síntomas, debe
atenderse de inmediato:
– sarpullido de color rojo y con picazón
– crisis convulsivas
– disnea (dificultad para respirar)
– sarpullido acompañado de fiebre, ganglios
linfáticos inflamados y dolor en las
articulaciones
Oxcarbazepina (6): efecto en el SNC
• El trileptal se ha asociado a:
– Enlentecimiento psicomotriz, dificultad de
concentración, problemas del habla,
– Somnolencia o fatiga
– Déficit de coordinación, ataxia, alteración de la
marcha
• En monoterapia controlada con 2400mg/día
ningún paciente interrumpió por estos
problemas el tratamiento
• En otro grupo con dosis de 300 y 2400, sólo el
1.1% de los pacientes del 2400 interrumpieron
tratamiento por estos problemas
Lamotrigina (a)
La lamotrigina es un antiepiléptico, eficaz
tanto para las convulsiones generalizadas
como para las parciales.
Su interés psiquiátrico está en relación con
su efecto "antikindling“y al igual que el
valproato o la carbamazepina su
indicación en la manía, la depr. bipolar o
la profilaxis de la ciclación.
Como la carbamazepina y el valproato tiene
efectos indeseables, pero la tolerancia de
la lamotrigina es sensiblemente mayor.
Hay que recordar que los antiepilépticos
interfieren con el metabolismo de los
folatos por lo que pueden llevar a
carencias en ácido fólico que obligan a
Lamotrigina (b)
Lamictal no interfiere en los niveles de
estrógenos (anovulación).
Su mecanismo de acción es por
antagonismo del sistema del glutamato a
través del receptor NMDA, interfiere en el
proceso de excitación de las sinapsis,
puede tener un papel poco conocido, en la
neurotoxicidad.
En el complejo NMDA existen una serie de
substancias relacionadas con la apertura
y cierre de los canales de Ca con un papel
importante en la neuroprotección: el
magnesio, los lazaroides, y la PCP
(fenciclidina).
Lamotrigina (c)
De momento sabemos que la lamotrigina:
**revierte los síntomas disociativos y
psicóticos (incluyendo distorsiones
perceptivas) inducidas por la ketamina
(que actúa en el mismo receptor de la
fenciclidina (PCP), y
**además protege del riesgo de depresión
tras el uso agudo o continuado de dicha
substancia,
**todo lo cual abunda en que el camino de la
neuroprotección es posible y el sistema
NMDA tiene mucho que decir en ese
capitulo que sólo comenzamos a conocer
Lamotrigina (d)
• Es un excelente complemento de los
antidepresivos.
• La combinación de antidepresivos y
lamotrigina forma parte del protocolo de
tratamiento de las depresiones
resistentes,
• está indicada en los brotes maniacos,
• La lamotrigina es seguramente más eficaz
como preventivo en las recurrencias
depresivas del trastorno bipolar que en
las maniacas.
• La indicación alternativa al litio de utilizar
Lamictal en los bipolares tipo 2 como
tratamiento aun no ha sido avalada
Lamotrigina (e)
• Carece de acción alguna en la bulimia
nerviosa y en la manía aguda.
• La dosis no es nada clara. El fabricante
aconseja la escalada lenta de dosis y
tantear.
• Al román paladino significa que tanto
ellos como nosotros andamos bastante
despistados
• Se vende en comprimidos
bucodispersables de 5 (en Pediatría), 25,
50, 100 y 200 mg. La dosis estándar diaria
en adultos es de 400 mg.
• El tiempo nos dirá qué cosas podemos y
Lamotrigina (1)
• Precauciones:
• La lamotrigina puede causar:
– Sarpullido severo que podría llegar
a ser fatal.
• Debe pararse la medicación.
• Atención a los síntomas siguientes:
– Fiebre o ganglios linfáticos inflamados..
Lamotrigina: Precauciones
• Vigilar:
– Si hay alergia a la lamotrigina o a otros
medicamentos.
– Si toma medicamentos como valproato,
paracetamol, o anticomiciales.
– Si hay problemas cardiacos, renales o hepáticos.
– Si está embarazada,
– si va a intervenirse quirúrgicamente
– Este medicamento puede dar somnolencia.
– El alcohol aumenta la somnolencia provocada
por este medicamento.
– Evite la exposición innecesaria o prolongada a la
luz solar y use ropa que cubra su piel, gafas de
sol y filtro solar. Este medicamento hace que su
piel se vuelva mucho más sensible a la luz solar.
Lamotrigina: efectos secundarios
• No son frecuentes, pero se puede presentar:
– somnolencia (sueño)
– malestar estomacal, vómitos, diarrea
– cambios en el equilibrio
– pérdida del sentido del sabor y del apetito
– Cefalea, irritabilidad, insomnio
• Es de urgencia si aparece:
– enrojecimiento de la piel, (rash cutáneo)
– Hay que saber que un 1/1000 con
lamotrigina pueden presentar un
Stevens- Johnson, si las reacciones de
rash son muy intensas obligan a
suspender el tratamiento
– inflamación
TRAT. FARMAC. EN TCD (3)
• LITIO: Eficaz en:
– el control de la agresividad en episodios recurrentes sin
relación con acontecimientos externos,
– o con variación del estado de ánimo, (personalidad tipo
límite)
• Los estudios comparativos con neurolépticos encuentran la
misma eficacia que el haloperidol
– (Campbell 1991, Vetro 1985 y los resultados superior al placebo en estudios
controlados Campbell 1997).
• La dosificación de carbonato de litio es individualizada para
obtener valores de litemia entre 0,6 y 1,4 mEq/l
• Su uso requiere seguimiento de protocolos previos y de
mantenimiento.
TRAT. FARMAC. EN TCD (4)
• RISPERIDONA:
• Es el más utilizado entre los APBs Martinez 1998, De
Smedt 1998, Schreier 1998, Gutiérrez Casares 1998, Savoy 1999,
– falta experiencia a largo plazo en infancia y
adolescencia.
• Requiere un uso muy controlado en duración,
respuesta y reacciones adversas.
– No hay estudios con placebo.
• Podría sustituir con ventaja a los APCs en el
tratamiento de los pacientes con retraso mental y
trastornos de conducta.
TRAT. FARMAC. EN TCD (4a)
• RISPERIDONA(a)..:
• La dosis en menores de 12 años no debería
sobrepasar 3 mg /día, ni los 6 mg /día en los de más
edad..
– La sedación observada con dosis crecientes
desde 0,5 mg es escasa.
• Por el momento requiere el mismo seguimiento que
los APCs. Y estudios dela función cognitiva.
• Resultados favorables con OLANZAPINA en
jóvenes de 15 – 22 años con agresividad en
trastorno límite de personalidad (n 11) (Gordo et al
1998)
EST. DOBLE CIEGO CON RPD EN TCD
RISPERIDONA:
Dos grupos de 10 menores de edades entre 6 y 14 años, aleatorio y doble
ciego RPD – placebo.
Dosis variadas dependiendo del peso (hasta 1,5 mg/día en menos de 50 Kg y
hasta 3mg/día en más de 50 Kg.) y del efecto.
Durante 10 semanas.
Medidas:
Rat.Agress.People/Property Scale, ICG, Conners Par.Rat.Scale, CBCL,
Abnormal Inv.Mov.Scale.
Resultados:
RPD significativamente superior al placebo en casi todas las medidas, no en
RAAPP ni en CBCL
aunque los datos eran mejores en ambos casos para la RPD.
Ausencia de síntomas extrapiramidales.
. CRITICAS:
1. Falta de homogeneidad en tratamientos previos ( psicosociales, MFD, otros
psicotropos).
2. 1 del sexo femenino.
3. Terminan el estudio 6 de RPD y 3 de placebo.
4. Escasa diferenciación de formas de agresividad.
La valoración de los síntomas ha de realizarse:
antes del tratamiento farmacológico y
durante el mismo
• VALORACIÓN GENERAL:
– Sistemas contrastables que recojan la impresión
a)“subjetiva”del protagonista y su entorno, y
b)”objetiva” del clínico.
– I.C.G., B.P.R.S.: (Clínico). A.B.C. y otros : (Adultos
significativos).
– I.C.G. Recoge menos síntomas particulares
• VALORACIÓN ESPECÍFICA:
– De cuadros concretos, con recogida
• a)”subjetiva” y b)”objetiva”.
– ESCALAS DE SÍNTOMAS
– CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS
La valoración de los síntomas ……..(2)
• ESCALAS ESPECÍFICAS:
Overt Agression Scale (Yudofsky)
SDAS –21 (European Rating Agression Group).
Escala de tipificación de los estilos agresivos
(Vitiello et al 1990).
RAAPP (Kemph et al 1993).
Escala de psicopatía para niños (Frick et al 1994)
con dos dimensiones:
1.- Comportamientos agresivos y problemáticos.
2.- Insensibilidad emocional y crueldad.
La valoración de las reacciones adversas
ha de realizarse antes de iniciar el tratamiento y durante el
mismo
• Escalas generales de reacciones adversas:
APDM-5, UKU.
• Escalas de reacciones adversas específicas para
cada fármaco o generales .
• En tratamientos con antipsicóticos es
imprescindible el uso de escalas de síntomas
extrapiramidales.
ESCALAS DE SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
• SUBGRUPOS ESPECÍFICOS DE ESCALAS
GENERALES: UKU, AMPD-5.
• ESCALA SAN JUAN DE SINT.
EXTRAPIRAM. Gerlach et al. 1993 , Act.P.Scand.
• A.I.M.S. (MOVIM.INVOLUNTARIOS
ANORMALES) Guy 1976, Assesment manual for
psychopharmacol.
• NEUROLOGICAL RATING SCALE.
Sympson y Angus 1970, Act.P.Scand.
• EXTRAPYRAMIDAL SYMPTOM RATING
SCALE Chouinard et al. 1980, Can.J. Neurol. Scienc.
ACTIVIDAD ELÉCTRICA CEREBRAL Y
TRASTORNOS DE CONDUCTA
E.E.G. “dentro de los límites de la
normalidad”.
- 1. NO descarta el factor
etiológico de tipo orgánico.
E.E.G. Con anomalías focales o
generalizadas.
- 1. NO confirma el factor etiológico
de tipo orgánico.
-
2. Permite la prescripción de
fármacos “desestabilizadores”.
-
2. Limita la prescripción de
fármacos “desestabilizadores”.
-
3. NO descarta la prescripción
de fármacos
anticonvulsivantes.
-
3. NO justifica la prescripción de
fármacos anticonvulsivantes.
NO hay suficientes datos de
Mapping EEG en los
trastornos de conducta .
El EEG ambulatorio puede asociar la
coincidencia en el tiempo de las
alteraciones de conducta y
bioeléctricas.
INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS
• La vida media farmacocinética puede no
corresponderse con la actividad sobre los receptores.
• Cuanto menor sea la selectividad de un fármaco
mayores son las probabilidades de interacciones
farmacodinámicas.
• Un fármaco con acción selectiva no tiene por qué ser
también de acción exclusiva.
• La potencia de acción es una variable independiente de
la selectividad..
• TODOS los antipsicóticos son muy poco selectivos.
Planificación Terapéutica e
Intervenciones Psicosociales
en los Trastornos Disociales
CONDICIONES DE BASE PARA INICIAR EL
TRATAMIENTO.
• Visión diagnóstica precisa y extensa
– (subtipo, edad de inicio, grado de severidad, duración,
síntomas principales -cualificados y cuantificados a ser
posible-, estilos parentales, circunstancias de adversidad
psicosocial -CIE-10 MIA- ).
• Controlar comorbilidades (abuso de sustancias).
• Objetivos terapéuticos realistas
– (grado de colaboración previsible del paciente, padres e
instituciones).
• Componentes previstos del tratamiento:
– Orientaciones generales, actuaciones con el paciente, con los
padres, con instituciones.
• Momentos de evaluación del proceso terapéutico y
métodos a utilizar.
Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento
(1)
Las metas influyen en la conducta de
cuatro maneras:
1) Focalizan la atención.
2) Ayudan a movilizar el esfuerzo.
3) Contibuyen a mantenerlo.
4) Facilitan el aprendizaje.
¿Existe un tratamiento efectivo?
• Las últimas investigaciones establecen 4
líneas de intervención para un tratamiento
efectivo del trastorno:
– Entrenamiento parental
– Programas sociales con entrenamiento en
solución de problemas (cognitivos)
– Programas escolares y de iguales
– Programas comunitarios
Tto
• Se dirige a la reorientación de los procesos
de interacción padres-hijo o entre la familia
que inadvertidamente desarrollan y
mantienen la conducta agresiva o antisocial
• Se muestra efectivo en este tipo de
población
• El problema suele hallarse en que los
propios padres a menudo presentan
psicopatología propia
– Abuso de sustancias, problemas de pareja,
Tto
• Asume que el cambio de cogniciones y
afecto conlleva un cambio en la adaptación
conductual
• Son niños que muestran un déficit en la
solución de problemas, percepciones,
autoestima, y autoatribuciones
• Los niños agresivos a menudo interpretan la
intención en las acciones de los otros como
hostiles y tienen una pobre relación social
con los iguales, profesores y padres
Tto
• Tienen un repertorio verbal y conductual
muy limitado
– Por ello sus reacciones a menudo perturban los
afectos o situaciones
• La aproximación cognitivo-conductual se
dirige a aumentar y corregir este repertorio
para ayudarles a tratar las conductas
agresivas e impulsivas
• Son terapias útiles pese a que no se conoce
su eficacia a largo plazo
Tto
• Se focalizan en el desarrollo de conductas
disociales en las relaciones con sus iguales
y en la escuela
• La base teórica establece que los factores
parentales son importantes en el desarrollo
del trastorno en los años preescolares
• Mientras en la escuela y el grupo de iguales
son importantes en la primaria y secundaria
Tto
• Un 40% de los niños rechazados por sus
iguales son agresivos y tienen un alto riesgo de
desarrollar conducta antisocial en la
adolescencia
• Este tto se basa en el desarrollo de conductas
prosociales
– Dirigidas a reducir la conducta agresiva
– Incrementar las relaciones con los iguales y los
profesores
– Y prevenir el desarrollo de conducta antisocial
• Existen evidencias de la efectividad a corto
plazo de esta intervención
– Pero no se han mostrado beneficios a largo plazo
Tto
• Se dirigen a fortalecer la habilidad de la
comunidad para promover la conducta
prosocial y detener la antisocial y delincuente a
través de cambios en el sistema
• Muchas son prometedoras, combinan diversos
factores:
– Manejo de los casos agresivos comunitarios
– Terapia familiar intensiva
– Aproximaciones conductuales dirigidas a reducir la
criminalidad
• Este tipo de terapias tienen un buen resultado a
largo plazo en los adolescentes
Metas terapéuticas y propuesta de
entrenamiento (1a)
“El conocimiento puede cambiar los afectos”
Spinoza.
Las metas tienen un componente de
enfrentamiento a la adversidad (inhibir el impulso
de satisfacción inmediata y diferir la recompensa).
La idea de un control interno permite:
convertir la pasividad en actividad,
establecer metas y tareas para conseguirlas,
y crear nuevos hábitos de comportamiento.
Metas terapéuticas y propuesta de
entrenamiento (2a)
Las metas sólo son útiles si cumplen varias condiciones
1) Expresarse en conductas mensurables.
2) Son difíciles pero realistas.
3) Están diferenciadas en plazos cortos y largos.
4) De referencia propia y no ajena (comparación con uno
mismo y no con el primo Jordi).
5) Ser positivas, no negativas (hacer algo, no prohibir su
contrario).
6) Identificar estrategias para conseguirlas (mediante
directrices no coercitivas).
7) Mantener un registro de metas obtenidas.
8) Informar de si se están alcanzando o no las metas.
Intervención con los padres (1)
• Describir con franqueza el pronóstico previsible
a largo plazo sin tratamiento,
– incluida la farmacoterapia.
• Estructurar las actividades y los horarios del
paciente, incluidas las de grupo
– (deportes, scouts, ludoteca....)
– y promover directrices eficaces para su control por los
padres.
• Promover su comunicación clara, directa y
específica con el paciente;
– eliminar intervenciones difusas, negativas o
descalificadoras.
– Ensayarlas con ellos.
Intervención con los padres (1a)
• Tiempos de conversación no contaminada,
– interesándose por sus actividades lúdicas,
acontecimientos y aficiones.
• Fomentar el reconocimiento positivo y las
recompensas adecuadas
– para las conductas deseables.
• Cambiar las críticas
– (telegráficas, coordinadas entre los padres, en
sandwich, evitar recurrencias).
Intervención con los padres (1b)
• Promover la rutina diaria de tiempo en común
– (juego, tiempo libre, proyectos, aficiones).
• Resaltar la necesidad de discutir respetando opiniones,
comprendiendo sentimientos
– y teniendo en cuenta propuestas,
– pero con firmeza en la decisión de los padres.
• Modelar las formas de darle órdenes:
– concretas, repitiendo solo una vez y señalando la consecuencia
(realista, proporcional e inmediata) si no cumple.
• Insistir en la necesidad de deliberación, acuerdo y
consistencia entre los padres
– (1ª persona del plural).
• Solicitar resúmenes de conflictos
– (situación, sentimiento, señalamiento, resultado y consecuencias)
para tratar en las sesiones.
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES. (1)
Revisión de Rutter et al (1999):
Los tratamientos más eficaces son los orientados
a mejorar, con metas concretas, la capacidad de crianza de los
padres
y la resolución de problemas de los pacientes.
Ambas técnicas asociadas ofrecen mejores resultados que cualquiera
de las dos por separado en población clínica de 7 a 13 años (Kadzin et
al 1992).
No se aprecian diferencias de eficacia entre ambas técnicas por
separado, en niños de 10 - 14 años. (Dishion et al 1992).
El seguimiento del tratamiento depende mucho de las
características psicosociales de los padres.
Intervención Multimodal:
Proyecto Seattle para el Desarrollo Social (Hawkins et al 1992)
Objetivos:
Fomentar los estilos de comportamiento que
promueven la familia y el colegio:
Afecto: Sentimientos positivos hacia familia e
iguales.
Compromiso: Pertenecer al grupo familiar o
académico.
Creencia: Asumir el ideario de esos grupos.
Intervención:
Niños: resolución de conflictos sociales y cognitivos.
Padres: Mejora de la comunicación con los hijos y de la
capacidad de afrontar sus disconductas.
Profesores: mejorar sus técnicas de manejo de la clase.
Procedimientos de refuerzo y señalamiento positivo
Intervención Multimodal (1a)
Metodología:
Grupos experimental y de control en los colegios.
Distribución aleatoria de los alumnos.
Resultados:
Con tratamiento multimodal se aprecia:
*mayor vinculación social,
*mejora de la comunicación intrafamiliar y
*mejor control de las directrices,
*al compararlos con los colegios control.
*No se aprecian diferencias en las tasas de
comportamientos relacionados con la delincuencia.
Intervención Multimodal (1b):
Centrado en zonas de alto índice de
delincuencia
y sus colegios, para niños desde los 6 años.
Duración de seis años continuados.
Selección clínica de niños de mayor riesgo,
con grupo control de los niños en riesgo
inferior.
Objetivos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Logros académicos,
Habilidad social,
Relaciones con iguales,
Relación colegio-familia,
Conducta escolar, y
Estilo de crianza
Intervención Multimodal (1c):
Métodos:
*Intervenciones familiares regulares en casa y
en grupos,
*intervenciones escolares,
*habilidades sociales y de resolución de
problemas,
*grupos de iguales.
Resultados:
Favorables y alentadores a falta de análisis de
resultados globales y de costos.
(Dodge 1997, Grinberg y CPPRG 1997, Lochman et al 1997)