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Tratamiento
farmacológico en
trastornos de
conducta
Dra Bielsa.
Paidopsiquiatria
Nunca debe ser el tratamiento único.
UAB Vall d’Hebron
Pero puede ser el único tratamiento
que permita llevar adelante con éxito
el resto del proyecto terapéutico.
Objetivo terapéutico
•Disminuir síntomas:
impulsividad,
irritabilidad,
.....Farmacológico
agresividad, ....,
• Mejorar autoestima,
• Favorecer entrenamiento en habilidades sociales,
• Favorecer expresión de sentimientos negativos, y
• Enseñar a descubrir el dolor que sus acciones pueden causar en los
demás.
o
Tt
Psicofarmacológico
*Aunque los investigadores y los clínicos han buscado
durante décadas la proverbial “bola mágica” para
disminuir la conducta agresiva,
*no debería sorprendernos que no se haya encontrado
un agente farmacológico o un tipo de tratamiento
*(salvo quizás la anestesia general)
*que reduzca la agresión.
Tto Psicofarmacológico
Se utiliza frecuentemente
Su uso suele ser síntoma-orientado (agresividad)
No ligado al síndrome o a la etiopatogenia.
Dada la alta presencia de comorbilidad con el TDAH y con
los TDM, los psicofármacos utilizados en el tratamiento
de estos síndromes van a ser moneda de cambio
frecuente en el tratamiento psicofarmacológico general
de los T_de_C.
¿Cuándo estaría justificada la
prescripción farmacológica?(1)
• Fracaso del tratamiento previo.
• Riesgo físico del paciente y/o la familia.
• Sintomatología suficientemente intensa
y/o persistente.
• Consecuencias limitantes: Sufrimiento
personal y familiar, vida social, vida
académica, métodos terapéuticos.
• Repercusiones en el desarrollo personal.
• **
¿Cuándo……prescripción….?(2)
• Riesgos de cronificación.
• Comorbilidad importante.
• Coordinado dentro de un proyecto
terapéutico específico.
• Justificando la elección del fármaco y los
objetivos concretos del tratamiento..
• Concretando la duración y fomentando el
cumplimiento.
• Contrastando regularmente la eficacia y la
tolerancia..
TRASTORNOS DE CONDUCTA Ó DISOCIALES:
PSICOFÁRMACOS PRESUNTAMENTE EFICACES
• ESTIMULANTES: Metilfenidato
• ANTIDEPRESIVOS: Tricíclicos , I.S.R.S. ,
I.S.R.S.N., I.S.R.N. , Otros .
• ANTIPSICÓTICOS : Clásicos , Bimodales
• ESTABILIZADORES: Litio , CBZ , AVP
• ANSIOLÍTICOS : Benzodiacepinas , Buspirona ,
Antihistamínicos .
• ANTICONVULSIVANTES: Fenitoina, PB, ETX, GVG,
LTG, GBP, PGB.
• BETABLOQUEANTES.
• ALFA-AGONISTAS.
TRAT. FARMAC. EN TCD (1)
• METILFENIDATO: Uso común dada la
frecuencia creciente de sintomatología mixta hasta
la adolescencia (75%) Stewart et al 1981, Taylor
1988, Klein 1993.
• No parece tener efecto claramente antiagresivo,
sino que ésta disminuye al mejorar los síntomas
hiperactivos, impulsivos y de baja capacidad de
atención-concentración.
Normotímicos/ANTICONVULSIVANTES
A excepción del litio, eficaz tanto como
antimaníaco, como en la profilaxis de las
recurrencias del trastorno bipolar,
El resto que han demostrado cierta eficacia en
el espectro afectivo son los
anticonvulsivantes.a partir de su perfil
antikindling.
Sin embargo no todos los anticonvulsivantes
han demostrado eficacia o actividad alguna
en la manía o en la depresión.
• La primidona, la fenitoina y el fenobarbital
carecen de ninguna acción en este aspecto
TRAT. FARMAC. en TCD (2)
• CARBAMACEPINA: Aparente eficacia en
conductas agresivas impulsivas, no premeditadas,
realizadas en solitario.
• Los resultados muy buenos o buenos obtenidos en
estudios abiertos con un total de 200 casos varían
entre el 40 y el 60%. Kuhn-Gebhart 1976, Puente
1976, Ohtahara 1978, Kafantaris 1992.
• Un estudio doble ciego no encuentra resultados
significativos. Cueva et al. 1996.
• **
Carbamazepina
• La carbamazepina es un anticonvulsivante
– eficaz en pacientes con crisis parciales
complejas.
• Se usa también en
– los trastornos afectivos y
– en los dolores neuropáticos tipo neuralgia del
trigémino.
• Es probable que su capacidad (Tegretol) de moderar
la actividad paroxística esté relacionada
– con su espectro de utilidad clínica asociado al
trastorno bipolar,
– dando pie de esta manera al concepto de kindling
(encendido).
TRAT. FARMAC. en TCD (2a)
• Las dosis varían entre 100 y 800 mg /día, dependiendo
del peso, para alcanzar niveles plasmáticos cercanos a
6 mcg /ml.
• Requiere controles periódicos de hematología,
bioquímica y nivel plasmático.
• Existen estudios de casos con VALPROATO y
GABAPENTIN que ofrecen resultados favorables.
Gabapentina (0)
• Neurontin es un fármaco muy prescrito en
Primaria en diversas patologías:
– con buena aceptación por el paciente
no psiquiátrico.
– Su indicación más frecuente es el
síndrome ansioso-depresivo y el dolor
neuropático
Gabapentina (1b)
• Diversos estudios han sugerido
propiedades:
– ansiolíticas,
– analgésicas,
– así como una acción terapéutica en el
control de la agresividad
– y los trastornos de la conducta,
– sobretodo, aquellos relacionados con la
impulsividad.
• Aunque se trata de un fármaco aprobado
inicialmente como anticonvulsivante,
Gabapentina (1c)
• Su indicación en psiquiatría
– esta ligada a su efecto antikindling,
• su ubicación terapéutica
– estaría relacionada con los llamados
"estabilizadores del humor",
– un grupo de nuevos fármacos que unen
a su potencial anticonvulsivante,
– una acción de reducción en las
conductas relacionadas con la
impulsividad.
Oxcarbazepina (1)
• ¿Para qué condiciones o enfermedades se
prescribe este medicamento?
– La oxcarbazepina se usa para tratar
ciertas crisis convulsivas de la epilepsia.
– La oxcarbazepina es un medicamento
antiepiléptico.
– Bloquear en el SNC el que se pueda
provocar una crisis convulsivas.
– También puede ser útil en otros usos;
Lamotrigina (a)
Su interés psiquiátrico está en relación con
su efecto "antikindling“
y al igual que el valproato o la
carbamazepina su indicación en la manía,
la depr. bipolar o la profilaxis de la
ciclación.
Como la carbamazepina y el valproato tiene
efectos indeseables, pero la tolerancia de
la lamotrigina es sensiblemente mayor.
Lamotrigina (d)
• También está indicada en los brotes
maniacos,
• La lamotrigina es seguramente más eficaz
como preventivo en las recurrencias
depresivas del trastorno bipolar que en
las maniacas.
• La indicación alternativa al litio de utilizar
Lamictal en los bipolares tipo 2 como
tratamiento aun no ha sido avalada
TRAT. FARMAC. EN TCD (3)
• LITIO: Eficaz en:
– el control de la agresividad en episodios recurrentes sin
relación con acontecimientos externos,
– o con variación del estado de ánimo, (personalidad tipo
límite)
• Los estudios comparativos con neurolépticos encuentran la
misma eficacia que el haloperidol
• La dosificación de carbonato de litio es individualizada para
obtener valores de litemia entre 0,6 y 1,4 mEq/l
• Su uso requiere seguimiento de protocolos previos y de
mantenimiento.
TRAT. FARMAC. EN TCD (4)
• RISPERIDONA:
• Es el más utilizado entre los APBs
– falta experiencia a largo plazo en infancia y
adolescencia.
• Requiere un uso muy controlado en duración,
respuesta y reacciones adversas.
– No hay estudios con placebo.
• Podría sustituir con ventaja a los APCs en el
tratamiento de los pacientes con retraso mental y
trastornos de conducta.
TRAT. FARMAC. EN TCD (4a)
• RISPERIDONA(a)..:
• La dosis en menores de 12 años no debería
sobrepasar 3 mg /día, ni los 6 mg /día en los de más
edad..
– La sedación observada con dosis crecientes
desde 0,5 mg es escasa.
• Por el momento requiere el mismo seguimiento que
los APCs. Y estudios de la función cognitiva.
• Resultados favorables con OLANZAPINA en
jóvenes de 15 – 22 años con agresividad en
trastorno límite de personalidad (n 11)
Planificación Terapéutica e
Intervenciones Psicosociales
en los Trastornos Disociales
CONDICIONES DE BASE PARA INICIAR EL
TRATAMIENTO.
• Visión diagnóstica precisa y extensa
– (subtipo, edad de inicio, grado de severidad, duración,
síntomas principales -cualificados y cuantificados a ser
posible-, estilos parentales, circunstancias de adversidad
psicosocial -CIE-10 MIA- ).
• Controlar comorbilidades (abuso de sustancias).
• Objetivos terapéuticos realistas
– (grado de colaboración previsible del paciente, padres e
instituciones).
• Componentes previstos del tratamiento:
– Orientaciones generales, actuaciones con el paciente, con los
padres, con instituciones.
• Momentos de evaluación del proceso terapéutico y
métodos a utilizar.
Metas terapéuticas y propuesta de entrenamiento
(1)
Las metas influyen en la conducta de
cuatro maneras:
1) Focalizan la atención.
2) Ayudan a movilizar el esfuerzo.
3) Contribuyen a mantenerlo.
4) Facilitan el aprendizaje.
¿Existe un tratamiento efectivo?
• Las últimas investigaciones establecen 4
líneas de intervención para un tratamiento
efectivo del trastorno:
– Entrenamiento parental
– Programas sociales con entrenamiento en
solución de problemas (cognitivos)
– Programas escolares y de iguales
– Programas comunitarios
Tto
• Se dirige a la reorientación de los procesos de
interacción padres-hijo o entre la familia
– que inadvertidamente desarrollan y
mantienen la conducta agresiva o antisocial
• Se muestra efectivo en este tipo de población
• El problema suele hallarse en que los propios
padres a menudo presentan psicopatología
propia
– Abuso de sustancias, problemas de pareja,
disfunción familiar…
Tto
• Asume que el cambio de conocimientos y
afecto conlleva un cambio en la adaptación
conductual
• Son niños que muestran un déficit en
– la solución de problemas, percepciones,
autoestima, y autoatribuciones
• Los niños agresivos a menudo interpretan la
intención en las acciones de los otros como
hostiles
– y tienen una pobre relación social con los
iguales, profesores y padres
Tto
• Tienen un repertorio verbal y conductual
muy limitado
– Por ello sus reacciones a menudo perturban los
afectos o situaciones
• La aproximación cognitivo-conductual se
dirige
– a aumentar y corregir este repertorio
– para ayudarles a tratar las conductas agresivas
e impulsivas
• Son terapias útiles pese a que no se conoce
su eficacia a largo plazo
Metas terapéuticas y propuesta de
entrenamiento
Las metas sólo son útiles si cumplen varias
condiciones
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Expresarse en conductas mensurables.
Son difíciles pero realistas.
Están diferenciadas en plazos cortos y largos.
De referencia propia y no ajena (comparación con
uno mismo y no con otro).
Ser positivas, no negativas (hacer algo, no prohibir su
contrario).
Identificar estrategias para conseguirlas (mediante
directrices no coercitivas).
Mantener un registro de metas obtenidas.
Informar de si se están alcanzando o no las metas.
Intervención con los padres (1)
• Describir con franqueza el pronóstico previsible
a largo plazo sin tratamiento,
– incluida la farmacoterapia.
• Estructurar las actividades y los horarios del
paciente, incluidas las de grupo
– (deportes, scouts, ludoteca....)
– y promover directrices eficaces para su control por los
padres.
• Promover su comunicación clara, directa y
específica con el paciente;
– eliminar intervenciones difusas, negativas o
descalificadoras.
– Ensayarlas con ellos.
Intervención con los padres (1b)
• Promover la rutina diaria de tiempo en común
– (juego, tiempo libre, proyectos, aficiones).
• Resaltar la necesidad de discutir respetando opiniones,
comprendiendo sentimientos
– y teniendo en cuenta propuestas,
– pero con firmeza en la decisión de los padres.
• Modelar las formas de darle órdenes:
– concretas, repitiendo solo una vez y señalando la consecuencia
(realista, proporcional e inmediata) si no cumple.
• Insistir en la necesidad de deliberación, acuerdo y
consistencia entre los padres
– (1ª persona del plural).
• Solicitar resúmenes de conflictos
– (situación, sentimiento, señalamiento, resultado y consecuencias)
para tratar en las sesiones.
Intervención Multimodal:
Proyecto Seattle para el Desarrollo Social (Hawkins et al 1992)
Objetivos:
Fomentar los estilos de comportamiento que
promueven la familia y el colegio:
Afecto: Sentimientos positivos hacia familia e
iguales.
Compromiso: Pertenecer al grupo familiar o
académico.
Creencia: Asumir el ideario de esos grupos.
Intervención:
Niños: resolución de conflictos sociales y cognitivos.
Padres: Mejora de la comunicación con los hijos y de la
capacidad de afrontar sus disconductas.
Profesores: mejorar sus técnicas de manejo de la clase.
Procedimientos de refuerzo y señalamiento positivo
Intervención Multimodal (1a)
Metodología:
Grupos experimental y de control en los colegios.
Distribución aleatoria de los alumnos.
Resultados:
Con tratamiento multimodal se aprecia:
*mayor vinculación social,
*mejora de la comunicación intrafamiliar y
*mejor control de las directrices,
*al compararlos con los colegios control.
*No se aprecian diferencias en las tasas de
comportamientos relacionados con la delincuencia.
Intervención Multimodal (1b):
Centrado en zonas de alto índice de
delincuencia
y sus colegios, para niños desde los 6 años.
Duración de seis años continuados.
Selección clínica de niños de mayor riesgo,
con grupo control de los niños en riesgo
inferior.
Objetivos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Logros académicos,
Habilidad social,
Relaciones con iguales,
Relación colegio-familia,
Conducta escolar, y
Estilo de crianza
Intervención Multimodal (1c):
Métodos:
*Intervenciones familiares regulares en casa y
en grupos,
*intervenciones escolares,
*habilidades sociales y de resolución de
problemas,
*grupos de iguales.
Resultados:
Favorables y alentadores a falta de análisis de
resultados globales y de costos.
(Dodge 1997, Grinberg y CPPRG 1997, Lochman et al 1997)