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Infecciones Respiratorias Agudas
Dr. Jorge Barrientos Laucel.
Neumólogo Pediatra.
INFECCION RESPIRATORIA AGUDA
Es el conjunto de infecciones del aparato respiratorio
causadas por microorganismos virales, bacterianos y
otros, que además presentan:
1. Evolución inferior a 15 días
2. Presencia de uno o más síntomas o signos clínicos
como: tos, rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia,
otalgia, disfonía, respiración ruidosa, dificultad
respiratoria.
3. Puede estar o no acompañada de fiebre.
Factores relacionados con la infección
respiratoria aguda
• Variación climática: con aparición epidémica en
las épocas de mayor humedad ambiental.
• Hacinamiento.
• Desnutrición.
• Contaminación del medio ambiente.
• Uso inadecuado de antibióticos y
automedicación.
• Factores intrínsecos del huésped.
• Sexo y edad, ¿Más frecuentes en los varones?
• Falta de alimentación materna.
Etiologia IRA
Enfermedad
Virus
Bacterias
Rinofaringitis
Faringoamigdalitis
Rhinovirus
Influenza
Parainfluenza
Adenovirus
Faringoamigdalitis
purulenta
Adenovirus
S. Pyogenes
Otitis
Influenza
Parainfluenza
S. Pneumoniae
H. Influenzae
M. Catarralis
Neumonía
Influenza
Parainfluenza
Adenovirus
S. Pneumoniae
H. Influenzae
S. Aureus
K. Pneumoniae
Iras y tratamiento
•
68% de los antibióticos prescritos por
médicos se considera inadecuado.
•
39% de pacientes recibieron
tratamientos de acción cuestionada o
no comprobada. (Descongestionantes,
expectorantes, mucolíticos y
antitusivos).
•
Abuso de broncodilatadores, 40% en <
1 a y 30% 1-2 a recibieron 1 ó más
drogas antiasmáticas.
Ferro Bricks L, Leone C; Terapéutica de las infecciones respiratorias agudas: Problemas y
desafíos en la mejora de las prescripciones pediátricas. Investigación IRA (001-188) OMS
programa AIEPI, 2003
Infecciones Respiratorias Agudas
Tracto respiratorio Superior:
• Rinofaringitis (catarro C.)
• Faringitis y amigdalitis
• Otitis
• Sinusitis
• Laringitis y epiglotitis
Tracto respiratorio inferior:
• Neumonia
• Bronquitis
Rinofaringitis.
Definición clínica y diagnostico.
• Se entiende por rinofaringitis • Cuadro clínico asoc a los siguientes
una lesión inflamatoria de la
síntomas: rinorrea, estornudos,
faringe y de fosas nasales.
obstrucción nasal, fiebre y tos.
• La rinofaringitis aguda afecta
más a los niños < de 6 años. • Exploración física es pobre:
• Aprox. 5 – 8 episodios /año.
podemos encontrar un aspecto
inflamatorio
más
o
menos
• Generalmente de origen viral.
importante de la Orofaringe
• Favorecido por la vida en
(mucosa mas eritematosa y
colectividad y el frio.
brillante en comparación a la cara
interna de la mejilla) y de la
mucosa nasal (edema de cornetes
inferiores), rinorrea anterior o
posterior seromucosa, purulenta o
mucopurulenta.
Rinofaringitis
La meta esencial es de eliminar una complicación de patologías asociadas.
El aspecto purulento o mucopurulenta de secreciones nasales no tiene un valor de
sobreinfección bacteriana, que justifique una Antibioticoterapia.( Asoc. a
descamación celular y no a la presencia de PMN alterados).
En la práctica no se realizan estudios virologicos a menos que exista una epidemia.
Los virus son los principales patógenos de las rinofaringitis:
Rinovirus, coronavirus, VRS, virus influenza, adenovirus,
citomegalovirus.
enterovirus,
Ciertos virus son estacionales: (enterovirus, virus influenza) mientras que otros se
presentan durante todo el año (adenovirus).
Adenovirus, enterovirus et CMV son más frecuentes en los lactantes, mientras que
por encima de los 5 años, son esencialmente virus de la influenza. Más de 200
virus son susceptibles de inducir una rinofaringitis.
Rinofaringitis
Los pacientes deben de ser advertidos de la necesidad de una reevaluación en
presencia de signos clínicos que evoquen el inicio de una complicación bacteriana:
 Fiebre persistente posterior a tres días de tratamiento adecuado o que reaparece
secundariamente después de tres días.
 Persistencia de los síntomas sin mejoría; otros síntomas respiratorios como: tos,
rinorrea, obstrucción nasal que sobrepasan diez días de evolución.
 Cambio de comportamiento: Anorexia, irritabilidad, despertar nocturno,
somnolencia, otalgia, otorrea, conjuntivitis purulenta, edema palpebral.
 Problemas digestivos: Anorexia, diarrea, vómitos.
 Aparición o persistencia de signos de dificultad respiratoria.
Rinofaringitis.
Conclusiones
Situaciones en las cuales no es
recomendado de medicar ATB de primera
intención:
• Rinofaringitis, aun en caso de secreciones
nasales de aspecto purulento o
mucopurulento, que no tiene un valor de
sobreinfección bacteriana.
• Otitis congestiva y otitis seromucosa.
Situaciones en las que es recomendado
indicar un ATB:
• Otitis media aguda purulenta.
• OMA en niño menor de 2 años.
• Sinusitis Aguda.
Timpano normal
Otitis media aguda
Rinofaringitis.
Conclusiones
• La Rinofaringitis es una afección benigna, de evolución favorable y
cuando se presenta la fiebre, generalmente tiene una evolución de dos
a tres días, raramente más de cuatro días.
• Los síntomas como la rinorrea, tos, congestión nasal tienen una
evolución más prolongada (siete a diez días).
• Uno de los puntos importantes del examen físico de un paciente con
rinofaringitis es investigar una complicación infecciosa eventual que
puedan justificar secundariamente una Antibioticoterapia.
Las complicaciones son dominadas por:
La otitis media purulenta, aparece entre el 3er y 4to día en el lactante y el
infante. La sinusitis aguda purulenta en el infante y en el adulto; siempre
buscar una infección respiratoria baja a cualquier edad.
Rinofaringitis.
Tratamiento.
• Ninguna rinofaringitis justifica el uso de
Antibioticos en el niño o en el adulto. Factores de
riesgo de complicaciones bacterianas: DM tipo II
e Insuficiencia Cardiaca.
• El uso de ATB no ha demostrado ser eficaz en
disminuir los días de enfermedad, ni la
prevención de las complicaciones.
• La conducta
terapéutica de una rinofaringitis
no complicada se enfoca en un tratamiento
multisíntomatico para mantener al paciente
confortable.
Otitis media aguda purulenta.
Definición clínica y diagnostico.
El diagnóstico de OMAP reposa por la asociación de signos funcionales y
generales de instalación reciente y signos otoscópicos evocadores.
Los signos funcionales son: La otalgia y
sus equivalentes (irritabilidad, llanto,
insomnio, niño que se toca las orejas)
Los signos generales son dominados
por la fiebre y astenia. signos de
acompañamiento (escalofríos, mialgias,
cefaleas).
Los signos otoscópicos son: inflamación de la membrana timpanica
(congestión o hipervascularización), desaparición del triangulo luminoso,
asociado a un derrame retrotimpanico, exteriorizado (otorrea) o no
exteriorizado (opacidad, borramiento de los relieves normales o
abombamiento)
Otitis media aguda purulenta.
• La OMAP debe ser distinguida de la otitis congestiva y
de la otitis seromucosa.
• La otitis congestiva no se acompaña de derrame
retrotimpánico.
• Se presenta como un tímpano hiperemico (por
dilatación de los vasos timpánicos) pero transparente y
no abombado y puede ser doloroso.
• Generalmente es de origen viral y de resolución
espontanea.
• Se puede observar los primeros días de una
Rinofaringitis.
Otitis media congestiva.
• La visualización de timpanos congestivos sin derrame retrotimpanico no
debe ser indicación de ATB mas sin embargo de una vigilancia médica.
Tomar en cuenta durante la otoscopia:
•
•
•
•
•
Talla pequeña del CAE.
Presencia de cerumen.
Orientación timpanica.
Paciente que no colabora.
La visión al menos del 75 porciento de la superficie del timpano es
necesaria para una buena evaluación y muy dependiente de la calidad del
material que se utiliza.
• La ausencia de la apofísis externa del mango del martillo en caso
abombamiento dudoso; afirma la presencia de abombamiento, pero en
revacha su presencia no descarta la presencia de abombamiento.
Otitis media aguda purulenta.
• La otitis seromucosa se manifiesta por un
derrame retrotimpánico sin inflamación
marcada de la membrana timpánica en
ausencia de otalgia intensa y síntomas
generales.
Otitis media purulenta.
• La sintomatología clínica asociada a una otitis
media purulenta puede orientar a la bacteria
responsable: Haemophilus Influenzae: En caso de
otitis asociada a conjuntivitis purulenta, que
define: el Síndrome de otitis- conjuntivitis (otitis
poco febril y poco dolorosa).
• Neumococo: En caso de otitis febriles superiores
a 38.5° C y generalmente asociado a otalgia de
moderada a severa intensidad.
Otitis media purulenta.
• Factor desencadenante de OMAP una rinofaringitis viral, OMAP infección rara
en el adulto.
• La agresión viral de la mucosa respiratoria entrena una alteración del barrido
mucociliar que junto a los residentes de la flora (neumococo, Hæmophilus
influenzæ, Moraxella catarrhalis) crea una inflamación que induce una
obstrucción de la trompa de Eustaquio y estos mecanismos contribuyen a una
proliferación bacteriana que finaliza en una OMAP.
Otitis media.
Resumen.
OMA
Purulenta
Derrame
Inflamación
Signos
funcionales y
generales
Signos
funcionales y
generales
Otitis
seromucosa
OMA
Congestiva
Derrame
Inflamación
Derrame
Inflamación
SINUSITIS AGUDA.
Definición clínica y diagnostico.
• La
sinusitis
aguda
purulenta
corresponde a una infección de uno o
más senos paranasales por bacterias
(Neumococo y H. I.)
• La sinusitis agudas maxilares son las
más frecuentes.
• Las Sinusitis frontales y de
localizaciones más raras( etmoidales,
esfenoidal) no deben ser mal
conocidas por el hecho elevado de
complicaciones: orbitarias o cerebromeníngeas.
SINUSITIS AGUDA.
• Los signos clínicos que deben hacer una
sinusitis
complicada
como
síndrome
meníngeo, exoftalmia, edema palpebral,
problema de la movilidad ocular, dolores
insomniantes imponen una hospitalización,
exámenes bacteriológicos, estudios de imagen
y Antibioticoterapia parenteral urgente.
SINUSITIS AGUDA.
• El diagnostico es esencialmente
clínico.
• La dificultad es de evitar sobre
diagnosticar una sinusitis por
exceso delante de un cuadro
clínico de Rinofaringitis.
• Los primeros días de una
Rinofaringitis de origen viral, las
sinusalgias corresponden a una
congestión de los meatos
sinusales, generalmente de
origen viral y a menudo con
resolución espontánea.
• El aspecto purulento de la
rinorrea
se
presenta
habitualmente en unos días y
no corresponde a una
sobreinfección bacteriana sino
a la presencia de células en las
secreciones nasales debido a
la esfacelación de las células
mucosas.
SINUSITIS AGUDA.
•
Los argumentos en favor de una
sinusitis maxilar aguda purulenta
secundaria a una Rinofaringitis deben
cumplir al menos dos de tres criterios
mayores:
1. La persistencia o aumento de dolores
sinusales infraorbitarios a pesar de
un
tratamiento
sintomático.
(antalgicos,
antipireticos,
descongestionantes, prescritos al
menos durante 48 horas).
2. El tipo de dolor: Caracter unilateral,
aumento del dolor cuando la cabeza
está inclinada hacia adelante.
Caracter pulsàtil, más doloroso al
mediodia o en la noche.
3. El aumento de la rinorrea y el
caracter continuo de la purulencia.
Estos signos tienen mas valor si existe
un carácter unilateral.
SINUSITIS AGUDA.
• La presencia de criterios menores, asociados a
los criterios precedentes, aumentan la
sospecha diagnóstica y estos criterios son:
Fiebre que persiste después del tercer día de
evolución de la sinusitis.
Obstrucción nasal, estornudos, odinofagia, tos
que persiste después de 10 días.
SINUSITIS AGUDA.
• En primera intensión: estudio de imágenes, ni de estudio bacteriológico
es justificado.
Sin embargo:
• Un scanner es recomendado en sospecha de sinusitis maxilar aguda
purulenta complicada o de sinusitis frontal, (cefalea frontal) o sospecha
de sinusitis esfenoidal (dolor retroorbitario) o sinusitis etmoidal (edema
periorbitario).
• Estudio bacteriológico (punción o cultivo del meato medio). Es
recomendable en caso de sinusitis complicada, en paciente
inmunodeprimido, o que haya finalizado un tratamiento de antibiótico
reciente.
• Una interconsulta odontológica es necesaria en caso de sinusitis maxilar
unilateral sin contexto de rinitis y sobretodo si la rinorrea es fétida.
SINUSITIS AGUDA.
• En caso de diagnóstico incierto, la Antibioticoterapia no debe ser
indicada de primera intensión, mientras los síntomas nasales sean
difusos, bilaterales, de intensidad moderada y dominados por una
congestión y rinorrea serosa que sobreviene en un contexto
epidémico.
La Antibioticoterapia debe ser iniciada:
 Diagnóstico de sinusitis maxilar purulenta según criterios menores
y mayores.
 En caso de fracaso de tratamiento inicial.
 En caso de sinusitis maxilar unilateral asociado a infección
dentaria homolateral de largo dentario superior.
 La Antibioticoterapia esta indicada sin reserva en caso de sinusitis
frontal, etmoidal o esfenoidal.
SINUSITIS AGUDA.
SINUSITIS MAXILAR AGUDA DEL ADULTO:
• La Amoxicilina a dosis de 2 a 3 grs./día en dos o
tres dosis cotidianas es el tratamiento de
primera elección.
• En efecto esta molécula oral es la más activa
contra los neumococos de sensibilidad
disminuida a la Penicilina y es activa alrededor
del 80% para H. Influenzae.
Resumen
• La mayoría de infecciones respiratoria altas son asociadas a
origen viral, mientras que las faringitis o sobreinfecciones
bacterianas (otitis, sinusitis) pueden explicar la prescripción
útil de antibióticos.
• Las dos principales determinantes de antibióticos son: La
epidemiología bacteriana, que cambia poco en el tiempo y
las resistencias a los antibióticos que mucho ha variado en
estos últimos años.
• Las bacterias que a menudo son implicadas en la etiología
de infección de vías respiratorias altas son el Streptococcus
Pneumoniae y Haemophilus Influenzae en las otitis y
sinusitis aguda y el Streptococcus Pyogenes (grupo A) en la
Faringitis aguda.