Download e infecciones respiratorias altas.

Actualización en
Farmacoterapia
en Urgencias
Utilización de los
antibióticos en
urgencias
Infecciones
respiratorias altas
José María Molero García
Médicos de Familia. CS San Andrés
Grupo de enfermedades infecciosas
semFYC, SoMaMFYC
Tipo de infección
Servicios Urgencias Hospitalarias
(2012)
Nº total
(%)
Total URG Infecciones
Inf Respiratorias Bajas
3.678
4.6
32,3
 Bronquitis
1.818
2,27
49,4
 Neumonía
1.083
1,35
29,4
 EAEPOC
735
1
20
 Bronquiectasias
32
0,9
 Absceso pulmonar
10
0,3
Urinaria
2.517
3.2
22,1
 ITU Bajas
1.798
2,28
71,4
 Pielonefritis
439
0,56
17,5
 Prostatitis
166
6,6
 En portador de sonda
114
4,5
ORL
1.678
2.1
24,7
 Faringitis
1.001
1,25
59,7
 Otitis
430
0,54
25,6
 Sinusitis
139
8,3
 Espacios profundos del cuello
108
6,4
Gripe
283
0.3
2,5
Estudio INFURG-SEMES: Emergencias, 2013: 25 (5):368-378.
Comorbilidad de los pacientes con infección en
Servicios de Urgencias Hospitalarias
Urinaria
IRVB
ORL
IIntrAb
GEA
IPPB
Osteo
SNC
Gripe
Total
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Diabetes
416 (16,5)*
699 (19)
Cardiopatía
384 (15,3)
948 (25,8)
EPOC
125 (5)
Hepatopatía
68 (2,7)
123 (3,3)
IRC
162 (6,4)
Infección VIH
38 (2,3) 66 (13,7) 61 (8,9) 188 (15)
39 (2,3) 87 (18)
7 (17,1) 5 (20,8) 15 (5,3) 1.510 (13,2)
48 (7) 153 (12,2) 5 (12,2) 3 (12,5) 16 (5,7) 1.701 (14,9)
1.071 (29,1)* 23 (1,4) 26 (5,4) 18 (2,6)
60 (4,8)
2 (4,9)
1 (4,2) 12 (4,2) 1.332 (11,7)
12 (0,7) 22 (4,6) 11 (1,6)
24 (1,9)
4 (9,8)
1 (4,2)
5 (1,8)
276 (2,4)
244 (6,6)
5 (0,3)
24 (5)
20 (2,9)
59 (4,7)
2 (4,9)
0 (0)
4 (1,4)
524 (4,6)
10 (0,4)
51 (1,4)
6 (0,4)
2 (0,4)
7 (1)
11 (0,9)
0 (0)
2 (8,3)
6 (2,1)
102 (0,9)
Neoplasia sólida
221 (8,8)
380 (10,3)
34 (2)
42 (8,7) 29 (4,2)
5 (12,2) 2 (8,3)
7 (2,5)
862 (7,6)
Neoplasia
hematológica
37 (1,5)
88 (2,4)
9 (0,5)
2 (0,4)
8 (2,8)
193 (1,7)
12 (1,7)
65 (5,2)
13 (1)
0 (0)
0 (0)
Estudio INFURG-SEMES: Emergencias, 2013: 25 (5):368-378.
Antibioterapia en los pacientes con infección en Servicios de Urgencias Hospitalarias
Urinaria
n (%)
IRVB
n (%)
ORL
n (%)
IntraAb
n (%)
GEA
n (%)
IPPB
n (%)
Osteo
n (%)
SNC
n (%)
Total
n (%)
Quinolonas
Moxifloxacino
640 (25,4)
5 (0,2)
1.608 (43,7)
236 (6,4)
191 (11,4)
30 (1,8)
30 (6,2)
0 (0)
93 (13,5)
0 (0)
99 (7,9)
2 (0,2)
10 (24,4)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
2.704 (23,7)
274 (2,4)
Levofloxacino
107 (4,3)
1.324 (36)
27 (1,6)
3 (0,6)
3 (0,4)
26 (2,1)
2 (4,9)
0 (0)
1.503 (13,2)
Ciprofloxacino
528 (21)
48 (1,3)
134 (8)
27 (5,6)
90 (13,1)
71 (5,7)
8 (19,5)
0 (0)
927 (8,1)
Betalactámico
Amox/Amp
Amox-clav
Cefalosporina 2ª G
Ceftriaxona
Ceftazidima
Cefepime
PPR/TAZ
Macrólido
Carbapenémico
Imipenem
Ertapenem
Metronidazol
Clindamicina
Aminoglucósido
Glucopéptido
Linezolid
Tigeciclina
Sin tratamiento
1.263 (50,2) 1.459 (39,7) 1.020 (60,8) 238 (49,4) 15 (2,2) 840 (67,2) 20 (48,8) 16 (66,7) 5.171 (45,4)
22 (0,9)
54 (1,5)
103 (6,1)
2 (0,4)
1 (0,1)
19 (1,5)
0 (0)
6 (25)
222 (1,9)
666 (26,5)
220 (8,7)
335 (13,3)
11 (0,4)
3 (0,1)
26 (1)
18 (0,7)
62 (2,5)
40 (1,6)
22 (0,9)
5 (0,2)
4 (0,2)
64 (2,5)
9 (0,4)
1 (0)
0 (0)
73 (2,9)
1.003 (27,3)
43 (1,2)
261 (7,1)
23 (0,6)
23 (0,6)
61 (1,7)
175 (4,8)
76 (2,1)
55 (1,5)
21 (0,6)
12 (0,3)
22 (0,6)
24 (0,7)
9 (0,2)
5 (0,1)
0 (0)
489 (13,3)
815 (48,6)
77 (4,6)
21 (1,3)
4 (0,2)
2 (0,1)
0 (0)
65 (3,9)
2 (0,1)
1 (0,1)
1 (0,1)
25 (1,5)
17 (1)
12 (0,7)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
307 (18,3)
90 (18,7)
5 (0,7) 761 (60,9)
10 (2,1)
0 (0)
14 (1,1)
46 (9,5)
4 (0,6)
30 (2,4)
1 (0,2)
0 (0)
1 (0,1)
1 (0,2)
0 (0)
0 (0)
95 (19,7)
5 (0,7)
16 (1,3)
0 (0)
2 (0,3)
11 (0,9)
91 (18,9)
2 (0,3)
40 (3,2)
27 (5,6)
0 (0)
19 (1,5)
64 (13,3)
2 (0,3)
21 (1,7)
62 (12,9)
8 (1,2)
25 (2)
3 (0,6)
0 (0)
46 (3,7)
6 (1,2)
1 (0,1)
11 (0,9)
3 (0,6)
0 (0)
8 (0,6)
1 (0,2)
0 (0)
4 (0,3)
1 (0,2)
0 (0)
2 (0,2)
109 (22,6) 558 (81) 153 (12,2)
11 (26,8) 1 (4,2) 3.600 (31,6)
1 (2,4)
0 (0)
369 (3,2)
7 (17,1) 12 (50)
722 (6,3)
0 (0)
0 (0)
50 (0,4)
1 (2,4)
1 (4,2)
41 (0,4)
1 (2,4)
0 (0)
208 (1,8)
0 (0)
0 (0)
286 (2,5)
0 (0)
0 (0)
276 (2,4)
0 (0)
0 (0)
148 (1,3)
0 (0)
0 (0)
128 (1,1)
0 (0)
0 (0)
138 (1,2)
1 (7,3)
0 (0)
113 (1)
4 (9,8)
2 (8,3)
262 (2,3)
5 (12,2) 4 (16,7)
47 (0,4)
2 (4,9)
0 (0)
14 (0,1)
0 (0)
0 (0)
4 (0)
8 (19,5)
6 (25) 2.110 (18,5)
Estudio INFURG-SEMES: Emergencias, 2013: 25 (5):368-378.
Objetivo antibioterapia IRA
Mejoría clínica
Evitar complicaciones
¿El tratamiento antibiótico de las
infecciones respiratorias altas
previene las complicaciones graves?
Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC.
Protective effect of antibiotics against serious complications of common
respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General
Practice Research Database.
BMJ 2007; 335: 982.
Complicaciones y uso de antibióticos en IRA
Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95%).
Infección-Complicación
Edad
Odds ratio
NNT
P
OMA- mastoiditis (todas las edades)
0,56
(0,37 a 0,86)
4.064
(2.393 a 13.456)
0,008
Faringitis-absceso periamigdalino
(todas las edades)
0,84
(0,73 a 0,97)
4.300
(2.522 a 14.586)
0,021
CVA - NAC (todas las edades)
0,68
(0,58 a 0,79)
4.407
(2.905 a 9.126)
<0,001
0-4 años
0,22
(0,17 a 0,27)
101
(85 a 125)
<0,001
5-15 años
0,18
(0,13 a 0,24)
96
(73 a 137)
<0,001
16-64 años
0,27
(0,23 a 0,32)
119
(105 a 136)
<0,001
≥65 años
0,35
(0,33 a 0,38)
39
(36 a 42)
<0,001
Infección torácica-NAC
Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward ACBMJ. 2007 ;335(7627):982.
Rinosinusitis
bacteriana
aguda
Rinosinusistis bacteriana aguda
0,5-2% % de los las rinitis infecciosas agudas se
complican con una rinosinusitis bacteriana:
• Adultos: maxilar,etmoidal, frontal y esfenoidal
• Niños: etmoidal
El diagnóstico de rinosinusitis bacteriana aguda:
clínico-exploratorio
No hay ningún síntoma o signo suficientemente
específico para identificar el proceso como bacteriano
Diagnóstico clínico probable de
rinosinusitis aguda bacteriana
Criterios mayores
Criterios Menores
1. Secreción nasal purulenta
anterior/posterior
2. Tos
1. Cefalea
2. Dolor facial
3. Edema periorbitario
4. Fiebre
5. Dolor dental
6. Otalgia
7. Odinofagia
8. Halitosis
Diagnóstico probable: si puntuación  2 mayores ó 1 mayor y  2
menores
Manual semFYC de enfermedades infecciosas. 2010
Rev Esp Quimioter 2008;21(1):45-59
Sospecha de sinusitis aguda bacteriana
Síntomas prolongados
(>10 días)
Rinorrea
purulenta /secreción
purulenta en examen
Empeoramiento de los
síntomas tras mejoría
inicial a los 5-7 días
o empeoramiento
progresivo
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
Rinosinusitis bacteriana
Grado de evidencia B
Rinosinusistis bacteriana aguda
Pruebas complementarias de laboratorio
Casos graves
Cultivo de moco nasal:
• Se relaciones en menos del 30%-40% de los casos con el
agente causal
• No se correlaciona con el cultivo de moco de los senos
paranasales
Cultivo del exudado por punción y aspiración del
seno:
• Patrón oro para el diagnóstico
• Técnica ser muy invasiva, no se realiza rutinariamente
Rinosinusitis bacteriana.
Pruebas de imagen
Radiología simple:
• Menor sensibilidad y especificidad que la clínica: sólo un 60% de sinusitis presentan
éstos signos radiológicos
• No permite distinguir entre etiología viral y bacteriana
• Diferencias interobservador muy grandes y en menores de 3 años no es útil.
• Proyección de Waters (occipitomentoniana): visualiza mejor el seno maxilar.
• Proyección de deCaldwell (anteroposterior): visualiza mejor el seno frontal.
TC y RNM: no se deben utilizar rutinariamente para el diagnostico de
sinusitis, reservándose para complicaciones, procesos crónicos y diagnósticos
poco claros
Estarían indicadas:
• Sintomatología prolongada o sin respuesta en 3-4 semanas
• Sinusitis clínica de repetición (> 3 veces al año)
• Enfermedad sinusal con complicaciones orbitarias o del SNC
Sinusitis. Etiología rinosinusitis aguda
Microorganismo
Bacterias
Streptococcus penumoniae
Haemophilus influenzae
Anaerobios (dentario)
Staphylococcus aureus (FQ)
Streptococcus pyogenes
Moraxella catarrhalis
Virus: Rinovirus, Influenza,
Parainfluenza
Hongos (IDP): Aspergillus
Adultos
Niños
20-43%
6-35%
0-10%
0-8%
1-3%
2-10%
35-42%
21-28%
3-7%
3-7%
21-28%
3-15%
-
Baja
Infección mixta: 25% (combinación S. pneumoniae + H. influenzae)
Inmunodeprimidos
Frecuentes
Staphylococcus aureus, Ps. aeruginosa, Enterobacterias
Más Raros
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Tomas M. Rev Esp Quimioter. 2008;21(1):45-59.
Antibióticos en sinusitis bacteriana
• Los síntomas se resuelven en las dos primeras semanas en el
70-80% de lo no tratados vs 85% de los tratados
• 15% de los pacientes presentan síntomas de la rinosinusitis
durante más de dos semanas, con o sin tratamiento antibiótico
• La incidencia de complicaciones graves y la progresión a
cronicidad es extremadamente baja
• Los antibióticos no han demostrado:
• Disminuir el riesgo de complicaciones, recurrencias,
recidivas
• Reducir la progresión a la cronicidad
Young J. Lancet. 2008 ;371(9616):908-1
Ah-See K. Sinusitis (acute). Clin Evid (Online). 2008
Ahovuo-Saloranta A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. Issue 2
Antibióticos en sinusitis bacteriana aguda
• Resolución de síntomas en 2 primeras semanas: 70-80% vs
85% de los tratados con ATB
• 15% de los pacientes presentan síntomas de la rinosinusitis
durante más de dos semanas, co/sin tratamiento ATB
• Incidencia de complicaciones graves y la progresión a
cronicidad es extremadamente baja
• Los antibióticos no han demostrado:
• Disminuir el riesgo de complicaciones, recurrencias,
recidivas
• Reducir la progresión a la cronicidad
Young J. Lancet. 2008 ;371(9616):908-1
Ah-See K. Sinusitis (acute). Clin Evid (Online). 2008
Ahovuo-Saloranta A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. Issue 2
Rinosisnusitis bacteriana.
Indicaciones de tratamiento
Tratamiento:
• S. maxilar con íntomas graves a severos(Tª >38,6, dolor sensual severo)
• Empeoramiento clínico progresivo o no mejoría clínica tras 72 horas de
observación
• Sinusitis en pacientes con comorbilidades: DM, enfermedad cardiaca, renal,
cirrosis, inmunosupresión.
• Sinusitis frontal, esfenoidal, sinusitis etmoidal complicadas
Seguimiento/observación:
• Formas agudas leve-moderadas sin comorbilidad grave asociada
Los pacientes con síntomas de menos de 7-10 días presentan muy baja
probabilidad de etiología bacteriana
Rosenfeld RM. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 ;137(3 Suppl):S1-31
Rev Esp Quimioter. 2008;21(1):45-59
Sinusitis aguda bacteria adultos. Tratamiento ATB
Situación
Sinusitis maxilar no
grave,
inmunocompetente, sin
comorbilidad
Sinusitis maxilar grave
S. frontal, esfenoidal,
ó etmoidal complicadas
Cualquier sinusitis en
inmunodeprimidos y/o
otra comorbilidad grave
Sinusitis dentaria,
recurrente
Elección
Alternativa
No indicado tratamiento antibiótico.
Tratamiento sintomático y actitud expectante
Si empeora 48-72 h Antibióticos 1ª línea:
• Amoxicilina 500 mg/ 8h ( 7d)
Alergia a penicilina:
• Amoxicilina 1 gr 8h (7d), sin exposición a
• Claritromicina 250/12 h, (7 días) o
betalactámicos en 3 meses previos
• Azitromicina 500 /d 3d, (3d)
Si empeoramiento clínico ó poca/nula
Alergia a betalactámicos:
respuesta a ATB a las 72 horas:
• Cefuroxima 250-500/12h (7días)
• Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125
mg/8h (VO), (7-10 días)
• Cefditoreno 400mg/12 (VO )(5-7
d)
• Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg • Cefalosporina 3ª G parenteral
/8h (VO), (7-10 días)
Alergia a penicilina o fracaso
terapéutico:
• Levo/moxifloxacino 500/400
mg/día (7 d)
•
Amoxicilina/clavulánico 500 /8h (7d)
•
•
Clindamicina 600 mg/8 h (7-10 d)
Levo/moxifloxacino 500/400
mg/día (7 d)
Factores de riesgo de resistencia a amoxicilina: >65 años, consumo de antibióticos en el último mes, fallo terapéutico
previo a amoxicilina, hospitalización en los 5 días previos, comorbilidades, inmunosupresión, hábito tabáquico
Faringoamigdalitis. Etiología
Etiología (inespecíficas)
Observaciones
Vírica (60-80%)
• Rhinovirus (20%)
• Coronavirus (5%)
• Adenovirus (5%)
• Herpes simplex 1 y 2 (2-4%)
• Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%)
• Virus Cosackie A (< 1%)
• Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%)
• VIH
• < 3 años: raro
• 3-5 años: poco frecuente
• 5-15: alta incidencia (30-55%)
20% de niños de 5-10 años son portadores sanos
Adultos: 5-23% de aislamientos
10 Casos de adultos
Streptococcus Beta-hemolítico del grupo A ó
pyogenes (5-15%)
Streptococcus grupo C y G
Strep. dysgalactiae subsp. equisimilis.
Fusobacterium necrophorum
Mycoplasma pneumoniae
Anaerobios
Chlamydia pneumoniae, C. trachomatis
10%,de adultos entre 14-25 años (Sdr. Lemierre)
Adolescentes y adultos jóvenes
< 1%
No recurrencias
Etiología Streptococcica de la
faringoamigdalitis
Streptococcus
pyogenes o
estreptococo
Beta-hemolítico del
grupo A (EBHGA)
5-30% de los casos
• 5-15% de FA en adultos
• 15- 30% en niños
Streptococcus
dysgalactiae subsp.
equisimilis
• Adultos (10-15%)
Complicaciones FA
No supurativas
• Fiebre reumática (TI: <1/100.000, paises desarrollados)
• Glomerulonefritis postestreptococica
Supurativas (1-2%)
•
•
•
•
•
Flemón, absceso periamigdalino
Absceso retrofaríngeo
Otitis media aguda, sinusitis, mastoiditis
Adenitis cervicalsupurativa
Más excepcionales: tromboflebitis de lavena yugular interna
(síndrome de Lemierre), la fascitis necrotizante, la meningitis o
los abscesos metastásicos
Little P, et al., DESCARTE investigators. Predictors of suppurativecomplications for acute sore throat in primary care:
Prospectiveclinical cohort study. BMJ. 2013;347:f6867.26
Diagnóstico etiológico en
Faringoamigdalitis aguda
Criterios de Centor-McIsaac
Sistema de puntuación clínica
modificada FeverPAIN
Cultivo y Test antigénico
rápido
Escalas de predicción clínica de etiología por
Streptococcus pyogenes de la faringoamigdalitis aguda
Los médicos
damos mucho más peso al exudado faringoamigdalar
en una
Criterios
Centor
Puntos
FAA, y prescriben
28 veces más si este signo está presente
Temperatura
axilar > antibióticos
38º
1
Hipertrofia o exudado amigdalar
1
Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados
1
Ausencia de tos
1
Corrección de McISAAC
1
0
-1
• 3-14 años
• 15-44 años
• 45 años o más
Regla
0
1
2
3
4
Centor
2-3 %
3-7%
8-16%
19-34%
41-61%
McISaac
1-2,5%
5-10%
11-17%
28-35%
51-53%
Juicio clínico: S 49-74%, E 58-76%, para predecir infección por EBHGA
McIsaac WJ et al. CMAJ 2000;163:811-5. Centor RM et al. Med Decis Making 1981;1:239-46.
Aalbers J. BMC Medicine 2011, 9:67doi:10.1186/1741-7015-9-67
PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: in vitro study,
diagnostic cohorts and a pragmatic adaptive randomised controlled trial with
nested qualitative study and cost-effectiveness study.
Sistema de puntuación clínica modificada
FeverPAIN
Fever
Purulence
Attend rapidly (≤ 3
days)
severe Inflammation
No cough or coryza
Toma de decisiones
según puntuación
FeverPAIN
mejora los síntomas
reportados y reduce el
uso de antibióticos.
Little P, and PRISM investigators. Health Technol Assess. 2014;18(6):vii-xxv, 1-101.
Little P, and on behalf of the PRISM investigators. BMJ Open. 2013; 3(10): e003943
Little P, and on behalf of the PRISM investigators. BMJ. 2013 : 10;347:f5806.
Faringoamigdalitis.
Test antigénico rápido
Especificidad: ≥ 95% (≥2 criterios Centor)
Sensibilidad: 80-95%
Valor predictivo positivo: 79,2%
Valor predictivo negativo: 98,5%
Específicas para el EBHGA
No descartan S. dysgalactiae y S. anginosus
(manifestaciones clínicas similares)
Diferentes test rápidos de detección de antígeno del SßHG (TRDA):
TRDA
Sensibilidad
Especificidad
VP Positivo
VP Negativo
Coaglutinación/látex
75-93%
90-99%
65-95%
93-98%
ELISA
75-96%
97-99%
86-96%
94-99%
Inmunoanálisis óptico
84-99%
95-99%
80-96%
96-99%
Los médicos españoles prescribieron antibióticos en un poco más del 30% de los
casos con Strep A negativo
Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la FAA
Existencia de:
Inmunodepresión,
brote comunitario por S.
Pyogenes ó antecedente de
fiebre reumática
Criterios de
Centor
<2
Clínica de Faringitis
aguda
≥2
Tratamiento
Sintomático
¿Prueba de
detección
antigénica rápida
en la consulta?
Criterios de
Centor
¿Síntomas
intensos?
Prescripción
diferida de
antibióticos
2
3ó4
Tratamiento
antibiótico
Inmediato*
Tratamiento
antibiótico
inmediato
Resultado
prueba
¿Síntomas
intensos?
Tratamiento
Sintomático
Prescripción
diferida de
antibióticos**
*¿Mejora
en 48 h?
Descartar
otras causas
(*) actuar según mejoría o las 48 h; (**) Posibilidad etiología por Streptococo grupos C, G y anaerobios
Curación
Antibióticos en la faringoamigdalitis
Síntomas
•
•
•
•
La faringitis y la fiebre se redujeron casi la mitad con el uso de ATB
Mayor diferencia al 3º día.
NNT6 al 3º día y NNT21 a la semana
Reducción de los síntomas: 16 horas en la 1ª semana (2 d adolescentes)
• NO reducen glomerulonefritis
Complicaciones
• Reducción de fiebre reumática aguda (>2/3 en un mes; cociente de
no supurativas
riesgos [CR] 0,27; [IC-95%] 0,12- 0,60).
• Reducción OMA a los 14 días (CR: 0,30; IC- 95%: 0,15-0,58)
• Reducción Sinusitis aguda a los 14 días (CR 0,48; IC- 95%: 0,08- 2,76)
Complicaciones
• Reducción Absceso periamigdalino en dos meses (CR 0,15; IC- 95%:
supurativas
0,05- 0,47), NNT 42 (IC 95%: 28 a 82).
La protección de los pacientes con faringitis contra las complicaciones supurativas y las
no supurativas en los países de ingresos altos requiere tratar a muchos pacientes con
antibióticos para que uno se beneficie.
Este NNTB puede ser inferior en los países de ingresos bajos.
Del Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2013;11:CD000023.
doi: 10.1002/14651858.CD000023.pub4
.
Streptococcus pyogenes
Evolución de resistencias en la comunidad
SAUCE 1
(1996-1997)
(n = 786)
0
26,7%
SAUCE 2
(1998-1999)
(n = 2039)
0
20,4%
SAUCE 3
(2001-2)
(n=3174)
0
24,3%
SAUCE 4
(2006-6)
(n=2287)
0
19%
Claritromicina
26,4%
20,2%
ND
16.5%
Azitromicina
26,7%
20,4%
ND
11,6%
Levofloxacino
-
-
-
0
Antibiótico
Penicilina
Eritromicina
Faringoamigdalitis. Pautas de antibioterapia
Antibiótico
Dosis
Duración
NdE
10 días
A-II
Dosis única
A-II
7-10 días
A-II
8-10 días
A-II
8-10 días
A-II
Primera elección
Fenoximetilpenicilina >12 años y ≥ 27 Kg): 500-800 mg /12 horas (VO)
Niños(<12años ,< 27Kg): 25-50 mg (50.000-100.000U)/kg/día
potásica (penicilina V)
Presentaciones: Cápsulas 400 mg; Sobres 250 mg
Penicilina G benzatina 1,2 Mill U/IM (≥27 Kg) ó 600000 U/IM (<12 a y< 27 kg)
Alternativas
Amoxicilina
Adultos: 500 mg/8h, 7-10 días
Niños (<12años ,< 27Kg): 40 mg/kg/día (2 tomas, 500mg Max)
Alergia a Betalactámicos
Clindamicina
300/8 h (niños: 20 mg/kg/día, 3 dosis)
Diacetil-midecamicina 600/12 h (niños: 25-50 mg/kg/día, 2 dosis)
Josamicina
1 g/12 h (niños: 30-50 mg/kg/día, 2 dosis)
8-10 días
A-II
Cefadroxilo
500 mg/12 h
8-10 días
-
Posibilidad de pautas cortas (3 a 6 días) y menos dosis diarias con algunas cefalosporinas
(cefadroxilo, cefuroxima, cefixima, cefaclor, ceftibuteno y cefpodoxima) y varios macrólidos
Tratamiento durante 24-48 con corticoides
Faringoamigdalitis recurrentes
Pautas de antibioterapia
Antibiótico
Dosis
Duración
NdE
Episodios recurrentes (> 5 episodios al año)
Clindamicina
300 mg/12 h (niños: 20 mg/kg/día, 3 dosis)
10 días
A-II
Amoxicilina-Aclavulánico
500 mg/8 h (niños: 40-50 mg/kg/día, 3 dosis)
10 días
A-II
Penicilina G benzatina
Penicilina G benzatina ó
Amoxicilina (10 días) +
rifampicina (4 días)
1.2 Mill U/IM (> 27 Kg) ó 0,6 Mill U/IM (≤ 27 kg)
Penicilina/amoxicilina a dosis habituales +
Rifampicina 600 mg/día en adultos y
10 mg/kg/12 horas (máx 300 mg/dosis)
Dosis única
10 + 4 días
B-II
B-II
Amigdalectomía (desaconsejada en adultos)
1.
2.
3.
4.
Niños: ≥ 7 episodios al año por EBHGA en el último año 5 episodios al año en los últimos 2 años, o 3
episodios al año en los últimos 3 años
Los episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del paciente y de la familia
Descartado razonablemente estado de portador crónica de S. pyogenes
Existencia de abscesos periamigdalino y/o adenitis recurrentes
Absceso periamigdalino
Infección profunda del cuello más común de la población pediátrica
Inicios en fosa entre el polo superior y el cuerpo de la amígdala, extendiéndose alrededor de la amígdala,
pudiendo llegar al espacio parafaríngeo y al músculo pterigoideo
Más frecuente en >10 años, adolescentes, 3ª y 4ª décadas de la vida
Etiología: invasión bacteriana a la cápsula amigdalina
•
•
•
•
•
Estreptococos ( 55%): S Pyogenes ( 35%)
Anaerobios orofaríngeos (bacteroides sp.): 10-12%
Staphylococcus aureus: 2- 6%
Virus Epstein Barr: 15%
Cultivos polimicrobianos: 37%
Sintomatología es variada
•
•
•
•
•
•
Fiebre
Odinofagia acusada y localizada unilateralmente con otalgia refleja del mismo lado
Disfagia asociada o no a sialorrea
Dificultad para hablar con una voz característica apagada de "papa-caliente"
Olor fétido en la boca al respirar, trismo de intensidad variable.
Adenopatía dolorosa cervical del mismo lado.
Exploración:
•
•
•
•
Asimetría del paladar por el abombamiento del pilar anterior de la amígdala afecta
Úvula edematosa y dirigida hacia el lado opuesto
Amígdala eritematosa, inflamada y con exudado blanquecino
Paladar blando del lado afecto edematoso y enrojecido.
Absceso periamigdalino. Tratamiento

Drenaje quirúrgico
 Aspiración con aguja (95% resuelven con esta técnica)
 Incisión y drenaje
 Tonsilectomía






Ausencia de mejoría 24h después de aspiración con aguja + antibioticoterapia
Historia de abscesos o amigdalitis recurrentes
Complicaciones por el absceso (ruptura y neumonitis aspirativa)
Antibioticoterapia
 Penicilina G sódica: 4-6 Mill U./ 4 horas (niños: 100.000-200.000 U/kg/día
cada 6 h)
 Cefuroxima 100-150 mg/kg/día/ 8 horas durante 5-7 días
 Alérgicos PNC: Clindamicina 600 mg/8 h (niños: 30 mg/kg/día, cada 6-8h)
Tras mejoría general y local: cambiar a antibiótico a VO, 7-10 días
 Amoxicilina clavulanato 500/125 x 7-10 días
 Alergia a beta-lactámicos: claritromicina 500 mg/12 horas
Riesgo de recurrencia: 5-10%
Diagnóstico clínico de OMA
3 criterios de episodio de OMA
Criterios
Síntomas y signos asociados
Inicio agudo
24-48 horas
Signos de un derrame
del oído medio
Deformidad de membrana timpánica
Limitación o nula movilidad de membrana timpánica
Nivel hidoroaéreo detrás de la membrana timpánica
Otorrea
Signos y síntomas de
inflamación del oído
medio
Tímpano eritematoso
Otalgia franca
Se requieren los tres criterios para establecer el diagnóstico
probable de OMA
Otitis media aguda. Etiología
Microorganismo
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Streptococcus pyogenes
Gramnegativos
Staphylococcus aureus
Anaerobios
Moraxella catarrhalis
Vírica ((Enterovirus y Rhinovirus en 50%, VRS,
Infuenzavirus)
Cultivo negativo
Frecuencia
32-45%
23-26%
4,5-7%
3-7,5%
2,5-3%
0-2,5%
0-3%
20-40%
16-25%
Mastoiditis
Frecuentes
Menos frecuentes
Raros
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
S. aureus
Proteus mirabilis
Estreptococo pyogenes
Bacteroides
Fusobacterium
Pseudomonas aeruginosa
Otitis media aguda.
¿Son necesarios antibióticos?
Efectos clínicos
Evidencia (Glasziou PP. Cochrane Library, 2008)
Control del dolor

Leve mejoría
• No reducción del dolor a las 24 horas de iniciar el tratamiento
Entre 2º y 7º días: reducción relativa del 30% (IC 95%: 19% al 40%). 80% se
recuperan de forma espontánea en estos días
•NNT=15 para calmar el dolor después de los 2 días
Complicaciones

No se modifican
• No hubo efectos en los problemas de audición de la OMA
• No se observaron efectos sobre otras complicaciones o recurrencias (las
complicaciones graves son raras en los países desarrollados)
•No reducción de la necesidad de intervenciones quirúrgicas a largo plazo en
niños
• Los vómitos, diarrea o erupción cutánea fueron dos veces más frecuentes en los
tratados con ATB (NNH=16)
Efectos adversos

Aumentan con ATB
Muestra: 2.287 niños con OMA
Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibióticos para la otitis media aguda en niños
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford
Criterios para iniciar antibioterapia vs
Observación en OMA en niños
Tratamiento antibiótico
Edad
Diagnóstico cierto
Diagnóstico incierto
<6 meses
SI
SI
≥6 meses a
2 años
SI
Sólo si signos de gravedad y/u
otorrea o afectación bilateral
≥2 años
Sólo si signos de gravedad
y/u otorrea o afectación
bilateral
NO
Enfermedad grave: otalgia moderada a severa y/o Tª >39 ° C en las 24
horas previas
American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians.
Am Fam Physician. 1 2004;69(11):2713-5
Utilización de antibióticos en OMA
Enfermedad grave: otalgia moderada a severa y/o Tª >39 ° C en las 24 horas
previas
Edad
< 6 meses
Actitud
Siempre, con/sin diagnóstico cierto
6 m- 2 años Si con diagnóstico cierto o afectación grave, bilateral, otorrea
> 2 años
Valorar gravedad de la enfermedad y garantía de seguimiento
• Sin fiebre, ni vómitos: actitud de espera y utilización de analgésicos
• Persisten síntomas o empeoran después 48-72 h: antibioterapia
Adultos
Ausencia de ensayos clínicos frente a placebo
Ausencia de ensayos con uso diferido
Cualquier
edad del
paciente
• Síntomas graves (otalgia moderada/ severa o fiebre >39ºC dia previo)
• Factores locales: perforación timpánica con supuración, OMA
recurrente, afectación bilateral, timpanostomía y/o drenajes
transtimpánicos
• Comorbilidad importante (inmunodepresión, comorbilidad grave )
• Antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA
• Ausencia de mejoría a las 72 horas
Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics. 2007 Mar;119(3):579
Klein JO. 2005. http://www.uptodate.com Le Saux N. CMAJ. 2005;172(3):335-41.
PRODIGY guidance. (http://www.prodigy.nhs.uk)
Elección
Alternativa
< 6 Meses
•
Amoxicilina/clavulánico 80-90 mg/10 mg/Kg/día, (2-3
tomas) 7-10 días.
Niños: 6 meses-2 años
OMA sin signos de gravedad ni otorrea (otalgia leve, menos de 48
horas, fiebre <39ºC):
• Amoxicilina 80-90 mg/Kg/día, 7-10 días
OMA con síntomas severos (otalgia moderada/severa, > 48 horas,
fiebre >39ºC):
• Amoxicilina/clavulánico 80-90 mg/10 mg/Kg/día, (2-3
tomas) 7-10 días.
Alérgicos a penicilinas:
• Cefuroxima axetilo 30 mg/kg/día (2
tomas), 7-10 días
Alérgicos a betalactámicos
• Azitromicina 10 mg/Kg/día, 3 días
Niños > 2 años
OMA sin signos de gravedad ni otorrea: No indicado, actitud
expectante, valorar prescripción diferida
OMA con síntomas severos (otalgia moderada/severa,
más de 48 horas, fiebre >39ºC) o en grupos de riesgo de
mala evolución:
• Amoxicilina 80-90 mg/Kg/día (2-3 tomas), 5-10 días
OMA sin mejoría tras 48-72 horas de tratamiento con amoxicilina o
OMA recurrente:
• Amoxicilina/clavulánico 80-90 mg/10 mg/Kg/día, (2-3
tomas) 7-10 días
Alérgicos a penicilinas:
• Cefuroxima axetilo 30 mg/kg/día (2
tomas), 7-10 días
Alérgicos a betalactámicos
• Azitromicina 10 mg/Kg/día, 3 días
Tratamiento antibiótico de OMA en adultos
Indicaciones
• Grave (Fiebre
elevada >38,5ºC,
otalgia inensa)
• Afectación bilateral
• Otorrea
• Celulitis local
• Inmunodeficiencias
1ª Elección
Alternativa
Amoxicilina 500mg c/8h ó 1000 mg
c/12h, 7-10d
• Cefuroxima axetil
500mg c/12h, 7-10 d
Alérgicos beta-lactámicos:
• Azitromicina: 500mg c/24h, 3 d.
• Claritromicina: 500mg c/12h, 10d
• Levofloxacino
• Moxifloxacino
Si fracaso a las 48-72h de
tratamiento con amoxicilina:
• Amoxi-clav 500-875 c/8h, 7-10 d
Tratamiento mastoiditis aguda
Niños pequeños de 6- 24 meses.
Clínica:
• Cefalea.
• Fiebre.
• Otalgia/ Otorrea.
• Inflamación retroauricular
• Supuración al romperse una celdilla mastoidea
• Presentación posterior a un cuadro de OMA
• Membrana timpánica anormal
Etiología similar OMA: neumococo, H. influenzae
Tratamiento
Ingreso
hospitalario
Elección:
• Amoxiclina/Clavulánico IV 80 mg/kg/d
• Cefotaxima 1-2 g/8 h IV (100-150 mg/kg/d)
• Ceftriaxona 1-2 g/día IV (50 mg/kg/d)
Alternativa:
• Clindamicina IV, 40 mg/Kg/d
• Cloxacilina IV, 100 mg/Kg/d
• Vancomicina IV
Tratamiento posterior ambulatorioa con Amoxiclina/Clavulánico (VO), 2-3 semanas
Miringotomía amplia +/- mastoidectomía si complicaciones