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ENFERMEDADES DE LA
PROSTATA
Dr. José Marcos Díaz
Especialista en Urología
1
El tracto urinario
inferior
• La vejiga:
Órgano hueco de músculo liso.
(músculo detrusor)
•
Función: almacenar orina hasta
micción.
•
Es elástica.
•
Puede contener 350 - 500 ml aprox.
•
Vaciado: cuando alcanza un
volumen= 250 – 300-500 ml
2
El control de la micción
El cerebro envía
señales nerviosas a
la vejiga para
retener o expulsar
la orina
La vejiga envía
señales al cerebro
que indican cuando
está llena o vacía
3
http://kidney.niddk.nih.gov/spanish/pubs/bodydesign/index.htm
El ciclo de micción
Fase de evacuación
Presión detrisor
Fase de almacenamiento
Llenado de la vejiga
Primera sensación
de necesidad de orinar
Deseo normal
de orinar
Llenado de la vejiga
4
La continencia es un LUJO
Es necesaria la normalidad anatómica
y funcional del SNC y del aparato urinario
5
La Próstata
.- DEL GRIEGO: PROTECTOR, EL
PRIMERO
.- PRODUCE SECRECCIÓN SEMINAL
E INTERVIENE EN EL
METABOLISMO DE LOS
ESPERMATOZOIDES
6
Anatomía de la Próstata
HBP
Músculo detrusor
hipertrofiado
Vejiga
Próstata
Uretra
Adaptado de Kirby RS y cols.
7
Benign Prostatic Hyperplasia.
Health Press, Oxford, 1999
Anatomía de la Próstata
Uretra
Zona de
transición
Zona periférica
Zona central
Uretra
HBP
Zona de transición
Zona periférica
Zona central
Adaptado de Kirby RS y cols.
8
Benign Prostatic Hyperplasia.
Health Press, Oxford, 1999
HBP
La hiperplasia benigna de próstata (HBP): aumento benigno (no
canceroso) del tamaño de la glándula prostática producido por
el crecimiento celular y disminución de la tasa de apoptosis
Es una de las enfermedades más frecuentes en varones de edad
que suele producir síntomas del tracto urinario inferior
La edad avanzada y los andrógenos testiculares tienen una
importancia fundamental
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
9 367–380
Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37:
Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399
La hiperplasia Benigna de próstata (HBP)
es el tumor benigno más frecuente en
varones mayores de 60 años.
Su aparición está directamente
relacionada con la edad y las hormonas
masculinas.
10
Definición de la HBP
El adulto normal de 40 años tiene un volumen prostático de
30cc. La HPB sería a partir de 40 cc.
Existen pacientes con obstrucción y síntomas sin
agrandamiento. Otros tiene síntomas con agrandamiento sin
obstrucción y otros tienen agrandamiento y obstrucción sin
síntomas.
Es importante el crecimiento pero tambien la geometría:
asimetrias, lóbulo medio..
11
12
La evidencia anatómica o histológica de HBP
encontrada en autopsias se ha estimado a los 50-60,
60-70 y 70-80 años en un 40%, 60% y 80%
respectivamente.
Solo un 50% de estos pacientes con cambios
histológicos van a presentar manifestaciones clínicas
prostáticas y solicitar consejo médico de Atención
Primaria/ Urólogo.
13
Causas de la HBP
14
Epidemiología de la HBP
15
Etiopatogenia de la HBP
La DHT tiene un papel muy importante en la aparición
de la HBP en la próstata
En la próstata la testosterona se convierte en un
andrógeno más potente DHT
La DHT se produce a partir de la testosterona mediante
los isoenzimas de tipo I y II de la 5-alfa-reductasa (5AR)
El principal estímulo androgénico del crecimiento de la
próstata es la dihidrotestosterona (DHT)
16 390–399
Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39:
Andriole G y cols. J Urol 2004; 172: 1399–1403
Etiopatogenia de la HBP: envejecimiento
La próstata tiene dos picos de crecimiento: la pubertad y el
envejecimiento.
En el envejecimiento se produce un descenso en los andrógenos
con aumento de estrógenos.
La próstata y sobre todo la zona de transición, tiene receptores
para estrógenos.
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HPB
Pinceladas de tratamiento
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
INDICACIONES ABSOLUTAS:

Deterioro TUI o TUS, residuo elevado, sangrado,
Infecciones, sonda permanente, litiasis vesical
OTRAS INDICACIONES: SINTOMATOLOGÍA
QUE NO RESPONDE A TRATAMIENTO
MEDICO: La mayoría

LA SITUACIÓN GENERADA NO VA EN RELACIÓN
DIRECTA CON EL TAMAÑO PROSTÁTICO:
ALTO PORCENTAJE DE RESECCIÓN TRANSURETRAL.
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Definición de la HBP
Definición de Hald Anillos olimpicos: Crecimiento, síntomas y
obstrucción.
El adulto normal de 40 años tiene un volumen prostatico de
30cc. La HPB sería a partir de 40 cc.
Existen pacientes con obstrucción y sintomas sin
agrandamiento. Otros tiene sintomas con agrandamiento sin
obstrucción y otros tienen agrandamiento y obstrucción sin
síntomas.
Es importante el crecimiento pero tambien la geometría:
asimetrias, lóbulo medio..
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PROSTATISMO
Crecimient
o próstata
Síntomas
urinarios
Obstrucción
T.U.I.
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HPB
MANEJO DIAGNÓSTICO
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ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico de
la HBP
DIAGNÓSTICO DE LA HBP
Anamnesis
Exploración con tacto rectal
Analítica de orina
Bioquímica sanguínea
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Diagnóstico de la HBP
ANAMNESIS
 Primer paso en el método diagnóstico
Valorar la presencia o ausencia de alteraciones potencialmente graves: hematuria,
dolor, fiebre, retención de orina, anuria, alteración de la función renal.
Los Síntomas del Tracto Urinario Inferior más frecuentes son:
•Obstructivos (mecánicos o de vaciado): dificultad inicial, Chorro débil/lento,
Goteo postmiccional, Micción intermitente y Vaciado incompleto.
•Irritiativos: Polaquiuria, nocturia, urgencia miccional, incontinencia de urgencia.
Además de identificar los STUI se debe valorar su severidad, y la calidad de vida
del paciente.
Se recomienda como método de valoración de la severidad de los síntomas, la
aplicación del cuestionario IPSS (nivel de evidencia III, grado de recomendación B).
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Diagnóstico de la HBP
ANALÍTICA
Sistemático de orina, sedimento y anormales (nivel de evidencia IV, grado de
recomendación C)
Con el objetivo de descartar infección del tracto urinario y hematuria.
Creatinina plasmática (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C)
La EAU (Asociación Europea de urología) aconseja la determinación de
creatinina como prueba para la evaluación inicial de paciente con HBP.
Si hay sospecha de alteración de la función renal (creatinina > 1,5), debe
solicitarse una ecografía para descartar uropatía obstructiva, que constituye un
motivo de derivación a urología o al hospital.
Si hay alteración de la función renal y se descarta uropatía obstructiva, la
derivación se hará a nefrología.
Glucemia
Se debe incluir glucemia para descartar diabetes.
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Fig. 4. Flujo miccional disminuido. En ordenadas valor de flujo en ml/s (Qura). En abscisas
tiempo en segundos. Vura: volumen miccional .
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ECOGRAFÍA: RESIDUO POSTMICCIONAL
MATIZACIONES EN LA REALIZACIÓN!!!!!!
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Objetivos del tratamiento:
Recomendaciones de la Asociación Europea de Urología (EAU)
• Mejorar los síntomas del tracto urinario inferior (STUI)
• Mejorar la calidad de vida
• Prevenir las complicaciones relacionadas con la HBP
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EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Economía de la HPB
La calidad es hacer las cosa adecuadas
en el momento justo, a la persona
adecuada y hacerlas bien.... A la
primera.
En España existen más de 2 millones de
varones mayores de 40 años con
síntomas moderados o graves de la
HPB.
Si todo este colectivo demandara
asistencia, el gasto se dispararía.
VP: Volumen prostático
RAO: Retención aguda de Orina
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A mayor tamaño, mayor problema
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Reflexiones
clínicas sobre la
prostata
Es una patología común en la población
y un motivo frecuente de consulta.
Es conveniente descartar otros
procesos.
El tratamiento médico es el manejo
habitual inicial en casi el 90% de los
pacientes con Síntomas del TUI
secundario a HBP
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Tratamientos para la HBP
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EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Los 5ARIs y los α-bloqueantes pilares del
tratamiento médico de la HBP1
Los α-bloqueantes relajan el músculo
liso de la próstata y del cuello de la
vejiga , proporcionando una mejora
sintomática rápida, pero no reducen el
VP ni el riesgo de complicaciones a
largo plazo2
Los 5ARIs bloquean la conversión de
testosterona a DHT, proporcionando un
alivio sintomático sostenido, reducción
del VP y del riesgo de RAO y Cirugía3,4
1Marberger. Nat
VP: Volumen prostático
RAO: Retención aguda de Orina
Clin Prac Urol 2006;3:495–503
et al. N Engl J Med 2003;349:2387–98
3Roehrborn et al. Urology 2002;60:434–41
33
4McConnell et al. N Engl J Med 1998;338:557–63
2McConnell
Mecanismos de acción complementarios
Finasterida
5AR2
5ARIs
Dutasteride
α-bloqueantes
5AR2
5AR1
Reducen el VP
Relajan el
músculo liso
La terapia de combinación ofrece un comienzo rápido y duradero de la
mejoría de síntomas y una reducción a largo plazo en las complicaciones
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CombAT
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CombAT: Descripción del estudio
• 48 meses de duración, y 4844 pacientes (el estudio con mayor nº de
pacientes a 4 años)
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
• Varones  50 años de edad
• Diagnóstico de HBP mediante historia y TR
• IPSS  12
• Volumen prostático  30 cc
• PSA sérico ≥1,5 ≤10,0 ng/ml
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Siami et al. Contemp Clin Trials, 28 (2007); 770-779
CombAT : cambia las guias de práctica clinica
(NICE)
Considerar ofrecer la combinación de una alfa bloqueante y un I 5AR a hombres
preocupados por los síntomas moderados a severos del Tracto Urinario Inferior (STUI) y
próstatas mayores de 30g o un nivel de PSA mayor de 1,4ng/ml….
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Conclusiones del Estudio Coste/Efectividad de
Duodart® frente a tamsulosina
El tratamiento de inicio con la combinación
con dutasterida y tamsulosina
(Duodart®) no sólo representa una
terapia efectiva frente al tratamiento
estándar debido en la reducción de
RAO y/o cirugías, sino que también es
una alternativa coste-efectiva para los
pacientes con HBP moderados-graves
con criterios de progresión (VP≥30cc y
PSA≥1,5ng/ml)
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Antoñanzas et all. ISPOR 13th Annual European Congress
Paciente asintomático que solicita
PSA
La solicitud de PSA en varones < 50 años
asintomáticos es controvertida.
En ningún caso solicitaremos PSA para el
cribado de cáncer de próstata si el paciente no
conoce las ventajas, limitaciones y los efectos
adversos asociados con el cribado.
Existen aspectos positivos como negativos de
la realización del cribado de cáncer de próstata
Debemos informar a los pacientes mediante la
realización de un consentimiento informado.
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¿A quien se le
debe ofrecer siempre
Son candidatos a la detección precoz de cáncer de próstata:
la realización de cribado de CaP
Todos los varones que tengan antecedentes familiares de 1er grado de CaP. El riesgo es mayor
si ha aparecido el cáncer en edades inferiores a los 60 años, existen 2 o más miembros
familiares de 1º grado afectados o tres generaciones consecutivas.
Si existe un antecedente familiar de 1º grado con CaP, comenzar a los 45 años.
Si existen 2 o más antecedentes familiares de 1º grado de CaP comenzar a los 40 años.
En varones de raza negra comenzar con el despistaje a los 45 años.
No debe realizarse un despistaje poblacional en varones asintomáticos sin antecedentes
personales ni familiares de riesgo.
Si el paciente lo solicita, se deberá informar sobre riesgos y beneficios y solicitar el
consentimiento informado en caso de realizarlo.
En varones mayores de 70 años o esperanza de vida < a 10 años, no se recomienda la
realización de una estrategia diagnóstica precoz
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