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El SISTEMA DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
El porqué de la Seguridad
Social.
• A través de toda la historia de la humanidad, la
•
seguridad social ha estado presente en la vida
de todos los hombres.
Los hombres han acudido siempre a diferentes
sistemas de protección de sus necesidades.
El porqué de la Seguridad Social
• Cuando el hombre se convierte en trabajador
•
participa formalmente de los beneficios que le
otorgan los sistemas clásicos de la seguridad
social, para él como afiliado y para sus familiares
como beneficiarios, dentro de los sistemas de
seguros para los accidentes de trabajo y las
enfermedades profesionales, lo mismo que lo de
los correspondientes de invalidez, vejez y
muerte.
En toda la vida del hombre, en cualquier periodo
de su vida, concluye en la necesidad de
protección que requiere de parte del grupo
social al que pertenece.
Seguridad Social en la Sociedad
• En toda comunidad, en los diferentes
•
•
estamentos de la sociedad existe el fenómeno
de la seguridad social.
En el Estado de cualquier orientación filosófica o
política, se dedican grandes cantidades de
recursos para desarrollar programas de
seguridad social.
En los grupos de presión como organizaciones
de obreros constituyen estamentos muy
importantes que influyen directa o
indirectamente en los diferentes sistemas de
protección que conforman la seguridad social.
Seguridad Social en la Sociedad
• En las empresas la importancia de la seguridad
•
•
social se puede medir por la incidencia
económica que ella tiene en su presupuesto. En
la puesta en marcha de programas de medicina
del trabajo, higiene y seguridad industrial.
En los trabajadores, se aporta en buena medida
para su seguridad.
En la población en general, población no
trabajadora, no asalariada o independiente.
CONCEPTO DE LA SEGURIDAD
SOCIAL
• Las necesidades individuales o colectivas de los
grupos humanos se ha tratado de atender,
apelando a conceptos como la asistencia
pública, la asistencia social, la previsión social o
el seguro social, en virtud de los cuales operan
instituciones que forman parte de la seguridad
social, concebida ampliamente como el conjunto
de mecanismos de protección social creados por
iniciativa individual, colectiva o estatal para
atender las necesidades de las personas.
Medidas de Protección
•
•
•
•
•
•
•
La asistencia
La previsión
Responsabilidad patronal por riesgos sociales
El seguro social obligatorio
El Bienestar Familiar
El Bienestar Social
Otros: Cruz Roja, voluntarios etc.
PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD
SOCIAL
• PRINCIPIOS BÁSICOS: Gobiernan y orientan el
sistema
•
•
•
•
•
Solidaridad
Universalidad
Integralidad
Unidad
Internacionalidad
PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD
SOCIAL
• SOLIDARIDAD: Constituye la razón de ser de la
•
•
seguridad social. Es un fenómeno natural de
interdependencia entre diferentes grupos
sociales o entre los miembros de un mismo
grupo social.
UNIVERSALIDAD: Busca la protección de todas
las personas.
INTEGRALIDAD: Hace referencia a la intensidad
o alcance con que debe ser suministrada la
prestación del servicio. Oportuna (tiempo),
Suficiente (cantidad) y Completa (calidad).
PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD
SOCIAL
• UNIDAD: Se predica por la discriminación que
•
existe en las formas de protección y por los
diferentes regímenes que regulan cada sector,
produciendo desigualdad e inequidad, injusticia
y discriminación frente al problema común de la
protección de las necesidades sociales de una
misma población.
IINTERNACIONALIDAD: Garantizar al hombre el
derecho universal a la seguridad social.
PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD
SOCIAL
• PRINCIPIOS OPERACIONALES: Ordenan y
racionalizan la operación y administración de los
beneficios que crea la seguridad social.
•
•
•
•
•
Igualdad
Subsidiariedad
Imprescriptibilidad
Inmediación
Comprensividad y Progresión Racional
PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD
SOCIAL
• IGUALDAD: Que los beneficios otorgados sean
•
•
idénticos para todas las personas.
SUBSIDIARIEDAD: Responsabilidades básicas que
cada ser humano tiene para consigo mismo.
IMPRESCRIPTIBILIDAD: Para que no se extingan o
pierdan los derechos, porque no sean reclamados
en el transcurso del tiempo.
PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD
SOCIAL
• INMEDIACION: Se debe generar la protección
por el organismo competente de manera
inmediata, en los sitios más cercanos al lugar
donde se presenta la necesidad.
• COMPRENSIVIDAD Y PROGRESION
RACIONAL: Hace referencia a la forma como
se desarrolla el sistema de seguridad social con
los recursos que se dispone utilizándolos
racionalmente, obteniendo una mejor utilización
en beneficio del mayor número de personas.
CAMPO DE APLICACION DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
• Se refiere a la población protegida y el campo de
•
•
•
aplicación puede abordarse desde tres puntos de
vista:
Los sujetos o personas objeto de la protección.
Los riesgos o contingencias contra las cuales
protege la seguridad social.
Las prestaciones o servicios que se otorgan por
virtud o en desarrollo del respectivo sistema de
protección social
FINANCIACION DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
• ASPECTOS ESENCIALES.
• Principio de Equilibrio: Equilibrio financiero entre
•
•
los ingresos que se perciben y los egresos por
pagos.
Fuentes de Financiación: Impuestos generales,
cotizaciones y aportes, impuestos especiales,
rendimientos, eficiencia en la admon y otras
fuentes.
Sistemas de Financiación: Reparto para
pequeños riesgos y capitalización para grandes
riesgos.
SEGURIDAD SOCIAL EN
COLOMBIA
• La seguridad social en Colombia presenta un
proceso histórico que se remonta a la época de la
independencia y cuya evolución se ha distinguido
por su lentitud, conceptual y normativa, siempre
referida a dos aspectos muy específicos como son
la previsión social y los seguros sociales
obligatorios. El más remoto antecedente de
seguridad social se encuentra en el discurso del
Libertador Simón Bolívar ante el Congreso de
Angostura en 1819 cuando dijo “el gobierno más
completo es el que comparte mayor cantidad de
bienestar, de Seguridad Social y de estabilidad
política”; pero medidas para proteger las huestes
militares y de policía.
SEGURIDAD SOCIAL EN
COLOMBIA
• Se pasa por la ley 75 de 1925 que crea la Caja
•
de Sueldos de Retiro de las Fuerzas Militares; ley
66 de 1936 que creó la Caja de Ahorros y
Previsión Social que no funcionó y fue
reemplazada en 1937 por la Caja de Seguros
Sociales que tampoco funcionó.
En 1945 se aprobó la ley 6a considerada como
una de las más importantes en materia laboral y
de seguridad social, por la influencia que tuvo
en la organización del sistema prestacional de
los empleados oficiales y particulares y en
surgimiento de los seguros sociales.
SEGURIDAD SOCIAL EN
COLOMBIA
• En 1946 se expidió la ley 90 que establece en
•
•
Colombia el sistema de seguros sociales
obligatorio y crea el Instituto Colombiano de
Seguros Sociales ICSS.
En la década del 40 surgieron las Cajas de
Previsión Social, en 1945 mediante la Ley 6a y
Decreto 1600 CAJANAL, en los Departamentos,
municipios y organismos descentralizados
crearon Cajas también.
El sistema en general es deficiente, no tiene
cobertura nacional.
LEY 100 DE 1993
• Esta ley produce un cambio estructural radical
en materia de Seguridad Social, sin poder decir
que se llega a una concepción ideal. Su
importancia radica en que se inicia en Colombia
un verdadero proceso de implementación de la
Seguridad Social Integral, abandonando todos
los vicios y deficiencias, circunscribiéndose su
protección contra las contingencias que afectan
al ser humano en su capacidad económica y
salud.
LEY 100 DE 1993
• La Seguridad Social Integral inmersa en la ley
100, está conformada por tres (3) subsistemas
básicos de contenido prestacional económico y
servicios de salud, denominados Sistemas
Generales de Pensiones, de Salud Integral y de
Riesgos Profesionales y otro complementario de
Servicios Sociales, destinado específicamente a
beneficiar a quienes se encuentran en la tercera
edad y prioritariamente a los ancianos
indigentes o extremadamente póbres.
LEY 100 DE 1993
• SISTEMA DE PENSIONES: Tendrán cabida los
trabajadores asalariados del sector público y
privado, como los trabajadores independientes;
los habitantes de centros urbanos como los del
campo; los vinculados a la economía formal y los
participantes de la informal y lo más destacable
de todo es que también tienen acceso a sus
prestaciones pensionales aquellas personas que
carecen de recursos para pagar sus cotizaciones,
mediante el subsidio de aportes, con fondos de
origen solidario.
LEY 100 DE 1993
• SISTEMA DE SALUD: Está diseñado para
•
garantizar el acceso de toda la población
colombiana a los servicios de salud, ya como
afiliados que pagan totalmente los aportes,
como afiliados con aportes subsidiados o como
simples vinculados o beneficiarios.
SISTEMA DE RIESGOS PROFESIONALES:
Atiende todo lo referente a los accidentes de
trabajo y enfermedades profesionales, tanto en
los servicios de salud como en las prestaciones
económicas por incapacidad temporal o
definitiva y muerte del trabajador.
EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
El Sistema General de Seguridad Social en Salud , tiene en
la Ley 100 dos objetivos fundamentales: de una parte,
regular el servicio público esencial de salud y,
simultáneamente, crear las condiciones de acceso de toda
la población al servicio en todos los niveles de atención.
Para alcanzare estos objetivos, el libro segundo de la ley
desarrolla los fundamentos que lo rigen, determina su
dirección, organización y funcionamiento, sus normas
administrativas, financieras y control y las obligaciones que
se derivan de su aplicación. Esto en correspondencia a lo
ordenado por la Constitución Política de 1991.
EL SISTEMA DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
PROPOSITOS ECONOMICOS DE LA LEY: De
acuerdo a los estudiosos del sistema, se ha
establecido trece (13) propósitos de la
reforma o ley 100, los cuales son:
• ESPECIALIZACION DE LAS
INSTITUCIONES PUBLICAS: Para este
propósito , la reforma propuso varios
objetivos: separar los sistemas de
dirección de la salud del sistema de
prestación de los servicios; también
separar los programas de salud pública;
igualmente separar las funciones
financieras y de prestación de los
servicios, con diferenciación entre EPS e
IPS.
• CREAR EL REGIMEN
SUBSIDIADO MEDIANTE SUBSIDIO
A LA DEMANDA: La idea del
régimen subsidiado es incorporar a
la población más pobre del país
otorgándole subsidios directos a la
demanda, de modo que pueda
vincularse a las EPS subsidiadas.
Se sustituyen así los subsidios a la
oferta.
• INCORPORAR AL SECTOR
PRIVADO: El sector privado
asegurador de servicios de salud
se incorpora al sistema a través
de dos mecanismos: de una
parte, la posibilidad de crear EPS
y, de otro lado, mediante el
ofrecimiento de planes
complementarios.
• FOMENTAR LA COMPETENCIA Y
LA LIBRE ELECCION: Los usuarios
tienen la opción o posibilidad de
libre elección entre las distintas
gestoras del aseguramiento EPS y
también entre las distintas
instituciones prestadoras de
servicios de salud IPS.
• GARANTIZAR UN PLAN INTEGRAL
DE SALUD: Las EPS, al administrar los
regímenes contributivo y subsidiado
deben ofrecer un plan de salud (POS)
que incluya servicios asistenciales en
condiciones básicas de calidad y con la
suficiente tecnología. Adicional planes
complementarios por capacidad de
pago.
• GARANTIZAR LA PREVENCION Y LA
PROMOCIÓN: El sistema establece tres grandes
estrategias de prevención: Primero: se crea un
plan de atención básico PAB, que es un plan
preventivo y promocional a cargo del ministerio
respectivo y de los entes territoriales; segundo,
al promover la contratación por capitación,
obliga a los asegurados y proveedores a que sus
utilidades provengan del estímulo a la
prevención y promoción y tercero, con un fondo
especial de tipo parafiscal se beneficie a los
afiliados al sistema y se fortalezca la salud
pública.
• GARANTIZAR LA ATENCION DE
RIESGOS CATASTROFICOS: Con una
cuenta especial se cubre los costos
de tales eventos. Además obliga a las
EPS a tomar un seguro o reaseguro
para cubrir las enfermedades de alto
costo, con lo cual se evita la
selección adversa y de paso se
incentiva el desarrollo científico.
• CREAR MECANISMOS DE
COMPENSACION Y SOLIDARIDAD: Como
el sistema de libre elección podría crear
situaciones de desequilibrio financiero
entre las EPS, se dispone que cada EPS
recauda las cotizaciones, pero estas no
son de su propiedad, sino que el sistema
les reconoce una cuota per capita por
afiliado, que se denomina UPC. El
régimen contributivo aporta un punto
para solidaridad para la población más
pobre.
•CREAR MECANISMOS DE CONTROL DE
COSTOS: Dado que la generalización de la
competencia y aseguramiento tiende a
producir desbordes de costos, el sistema
crea mecanismos de control de costos y
hace viable el sistema de compensación,
creando dos mecanismos uno el UPC y
otro los pagos integrales por diagnóstico,
que sustituyen los pagos tradicionales por
actividad o procedimiento.
•REFORMAR LOS HOSPITALES PUBLICOS:
Se cambia la concepción de los hospitales
públicos como dependencias oficiales que
recibían asignaciones presupuestales
según sus costos históricos, por una
concepción empresarial pública, mediante
la figura de las ESE, en el que participan
bajo un esquema competitivo, mediante
subsidios a la demanda y con un régimen
de autonomía administrativa y financiera.
•MANEJO DESCENTRALIZADO DE LA
SALUD PUBLICA Y DE LOS SUBSIDIOS A
LA DEMANDA: Con la Constitución de
1991 se descentralizó el sistema de salud;
los alcaldes y gobernadores son
responsables de la identificación de la
población más pobre que debe
beneficiarse de los subsidios, así como la
contratación para la administración de
esos subsidios.
•REDEFINICION DEL SISTEMA DE DIRECCION
Y CONTROL: Inicialmente con el Minsalud y
actualmente con el Minprotecciónsocial, el
Estado Central dirige el sistema mediante la
formulación de las políticas respectivas. Se crea
un ente colegiado como rector del sistema
(Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud) en los asuntos administrativos y
financieros del sistema.
A partir de la ley 1122 de 2007, ese Consejo
se reemplaza por la Comisión de Regulación en
Salud (CRES).
•PRINCIPIOS RECTORES DEL
SISTEMA EN COLOMBIA.
En desarrollo de los principios
constitucionales de la seguridad
social – universalidad, solidaridad y
eficiencia – (CP. Art- 48 y 49), la ley
establece que el sistema de salud
en particular estará sujeto a unos
principios o reglas básicas del
mismo.
PRINCIPIO DE EQUIDAD: Igual calidad para todos los
ciudadanos, independientemente de su capacidad de
pago.
OBLIGATORIEDAD DE LA AFILIACION: Para todos los
habitantes, para la universalidad del sistema.
PROTECCION INTEGRAL: En todas las fases de la
salud, es decir, aspectos educativos, preventivos, de
atención y de rehabilitación.
LIBRE ESCOGENCIA: Para el usuario entre las
entidades administradoras y prestadoras del servicio.
AUTONOMIA DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS:
En los los aspectos jurídicos, administrativo y
financiero, como criterio para garantizar su estabilidad
y productividad.
DESCENTRALIZACION ADMINISTRATIVA: En
desarrollo de los criterios constitucionales que
trasladan la decisión y ejecución presupuestal en
salud a los niveles locales.
PARTICIPACION SOCIAL: Según el cual se estimula la
participación de los usuarios en la organización y
control del sistema, en desarrollo de los principios
constitucionales de la democracia participativa.
CONCERTACION: Entre los diversos agentes del
sistema que busca el mayor grado de consenso en las
decisiones que afectan a los distintos sectores.
CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD: A cargo de
las entidades correspondientes.
ADEMAS DE LOS PRINCIPIOS LEGALES SEÑALADOS, EL
DECRETO 1920 DE 1994 ESTABLECIO TRES NUEVOS
PRINCIPIOS REGLAMENTARIOS.
-
SUBSIDIARIEDAD: Cuando por razones de orden técnico o
financiero y causas justificadas los municipios no puedan ejercer
las competencias que les correspondan en el sistema de salud,
los departamentos deberán contribuir transitoriamente a la
gestión de los mismos.
- COMPLEMENTARIEDAD: Las IPS pertenecientes a los
municipios u otras entidades territoriales responsables del
sistema de salud a nivel local,`pueden prestar servicios
correspondientes a niveles superiores siempre que sus
capacidades científica, tecnológica, financiera y administrativa se
lo permitan.
CONCURRENCIA: Para el ejercicio de sus competencias en el
sistema de salud, las entidades territoriales o sus entidades
descentralizadas podrán actuar en unión o relación directa con
otras autoridades o con el sector privado.
FINALIDAD DE LA INTERVENCION DEL
ESTADO
-Garantizar que se cumplan los principios
constitucionales y legales del sistema.
-Asegurar la obligatoriedad del sistema de salud y
lograr la ampliación progresiva de la cobertura del
mismo.
-Desarrollar las responsabilidades de dirección,
coordinación y control del sistema de salud y
reglamentar la prestación de los servicios.
-Garantizar que el gasto público social definido en la
Constitución (art. 36) tenga asignación prioritaria con
respecto al sistema de salud.
CONSTITUCION POLÍTICA
• ARTICULO 48: La seguridad social es
un servicio público de carácter
obligatorio que se prestará bajo la
dirección, coordinación y control del
Estado, en sujeción a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad,
en los términos que establezca la ley.
LEY 100 DE 1993
• SISTEMA INTEGRAL DE SEGURIDAD SOCIAL
El sistema de seguridad social es el conjunto de
Instituciones, normas y procedimientos de que
disponen las personas para gozar de buena calidad
de vida, al amparo de las contingencias que
menoscaban la salud y la capacidad económica.
Los componentes del sistema de seguridad integral
son: Sistema General de Pensiones, el Sistema
General de Seguridad Social en Salud y el Sistema
General de Riesgos Profesionales.
LEY 100 DE 1993
• SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD.
SERVICIO DE SALUD: Es un proceso en el que se
articulan diferentes prácticas sociales e
institucionales de los diferentes actores
responsables del fomento, tratamiento y
rehabilitación de la salud y de la prevención de la
enfermedad para superar o controlar los factores
de riesgo o sus situaciones determinantes y para
el manejo de situaciones de deterioro y
recuperación del bienestar del individuo y la
comunidad.
LEY 100 DE 1993
OBJETIVOS DEL SISTEMA: Regular
el servicio público esencial de salud
y crear condiciones de acceso a la
población.
En el Sistema General de Seguridad
Social en Salud coexisten dos
regímenes: el contributivo y el
subsidiado que se explican a
continuación.
QUE ES EL REGIMEN
CONTRIBUTIVO
• Es el conjunto de normas que rigen la
vinculación al sistema de seguridad social
cuando dicha vinculación se hace a través de
una cotización.
• Son sujetos de afiliación a éste régimen las
personas vinculadas mediante contrato de
trabajo, los servidores públicos, los
pensionados y los trabajadores
independientes con capacidad de pago.
LA FINANCIACION DEL REGIMEN
CONTRIBUTIVO
• El régimen contributivo se financia principalmente
•
con las cotizaciones obligatorias; pero también
contribuyen a la financiación de los servicios los
pagos adicionales por planes complementarios y
los pagos moderadores.
Las cotizaciones obligatorias del sistema de salud,
aunque deben ser pagadas a la entidad promotora
de salud correspondiente, no ingresan al
patrimonio de la misma sino que pertenece al
FOSYGA. La subcuenta de compensación de dicho
fondo se encarga de compensar los ingresos por
cotizaciones entre todas las EPS.
LA FINANCIACION DEL REGIMEN
CONTRIBUTIVO
• PAGOS ADICIONALES POR PLANES
COMPLEMENTARIOS: Adicional a las
cotizaciones obligatorias, es posible que los
afiliados asuman voluntariamente “planes
complementarios”, conocidos también como
PAS (planes adicionales de salud). La
financiación es responsabilidad del afiliado y
los ingresos correspondientes son de
propiedad de la EPS que los recibe.
LA FINANCIACION DEL REGIMEN
CONTRIBUTIVO
• LOS PAGOS MODERADORES (cuotas moderadoras y
•
•
copagos): Es la última fuente de financiación del
régimen contributivo, de escasa importancia
financiera pero de gran impacto en la
racionalización del uso de los servicios de salud.
CUOTAS MODERADORAS: Se aplican a los afiliados
cotizantes y sus beneficiarios, y que tiene por objeto
regular la utilización del servicio de salud y
estimular su buen uso.
COPAGOS: Se aplica únicamente a los beneficiarios
y consiste en aportes en dinero que corresponden
en su proporción del valor del servicio demandado.
LA ADMINISTRACION DEL REGIMEN
CONTRIBUTIVO
• Esta en cabeza de las EPS, las cuales reciben
la cotización de los afiliados, pero tales
cotizaciones no les pertenecen, sino que que
su titularidad corresponde al sistema, de
modo que se reconoce a como ingreso a las
EPS es el valor de las UPC, la cual se
establece en función del perfil epidemiológico
de la población relevante, de los riesgos
cubiertos y de los costos de prestación del
servicio, y será definido por el CRES.
LOS BENEFICIOS DE SALUD DEL
REGIMEN CONTRIBUTIVO
• POS: Es el conjunto básico de servicios de
atención en salud a que tiene derecho, en
caso de necesitarlo, todo afiliado al régimen
contributivo que cumpla con las obligaciones
establecidas para el efecto y que está
obligada a garantizar a sus afiliados las EPS
y las entidades adaptadas.
• PAS: Planes adicionales, tales como Planes
complementarios; Planes de Medicina
Prepagada y la Pólizas de Salud.
PAGO DE INCAPACIDADES
• INCAPACIDADES POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE
•
COMUN: Se reconoce 2/3 partes del ingreso base
de cotización por 180 días prorrogables, el subsidio
se concede desde el cuarto día de incapacidad,
salvo los casos de hospitalización, en los cuales se
paga desde el primer día. Los tres días los asume
el empleador.
INCAPACIDADES POR MATERNIDAD: Las
trabajadoras en estado de embarazo tiene derecho
a una licencia de 12 semanas en la época del
parto. Se aplica también la Ley María o licencia de
paternidad
REGIMEN CONTRIBUTIVO
• COTIZACION:
El máximo es el 12.5% del salario base de cotización y
no debe ser inferior a un salario mínimo vigente
distribuido así:
8.5% lo paga el empleador
4% lo paga el trabajador.
Los trabajadores con salario integral cotizan sobre el
70% de su salario.
Los independientes, pensionados y vinculados por
prestación de servicio, la cotización se encuentra
totalmente a su cargo.
Durante la incapacidad laboral o licencia de
maternidad se seguirá pagando la cotización.
REGIMEN SUBSIDIADO
Rigen la vinculación al SGSSS al hacerlo por pago de
cotización subsidiada total o parcialmente con
recursos fiscales o de solidaridad.
Funcionará la atención en salud a personas pobres y
vulnerables así como para grupos familiares que no
tiene capacidad de pago.
Se definen los beneficios del subsidiado según los
ingresos, educación, tamaño de las familias,
situación sanitaria y ubicación geográfica de
vivienda.
REGIMEN SUBSIDIADO
• El problema básico de política social es la fijación de
•
•
•
criterios de escogencia de las personas que serán
beneficiarias de los subsidios establecidos. Este
proceso se conoce como focalización. Esta
focalización de políticas y recursos se estableció as
través de un instrumento denominado “sistema de
identificación de beneficiarios de subsidio”, conocido
como SISBEN.
CRITERIOS:
Que se trate de personas pobres y vulnerables
clasificadas en niveles I y II del SISBEN o del
instrumento que lo reemplace.
Que no estén en el régimen contributivo.
CRITERIOS
• Respecto de la población de nivel III del SISBEN, la Ley
•
•
•
1122 establece tres criterios :
Dispone que la ampliación de cobertura con subsidios
parciales se hará “una vez se haya logrado una
cobertura del 90% al régimen subsidiado de los niveles I
y II y aplica solo para personas que pertenezcan al nivel
II del SISBEN.
En segundo lugar señala que el Gobierno reglamentará
los mecanismos e incentivos para promover que la
población del nivel III pueda mediante los aportes
complementarios al subsidio parcial, afiliarse al régimen
contributivo o recibir los beneficios plenos del régimen
subsidiado.
Y tres, se establece que los beneficiarios del nivel III que
estén afiliados al régimen subsidiado mediante subsidios
totales o parciales y estén debidamente carnetizados
antes de la ley 1122 de 2007, mantendrán su condición
siempre y cuando cumplan con los requisitos para ser
beneficiarios.
AFILIACION AL SGSSS
• La afiliación es diferente en los Regímenes:
En el Régimen Contributivo la afiliación es
obligatoria, pero la escogencia de Entidades
promotoras de Salud EPS (Administradora del
Sistema) es voluntaria.
En el Régimen Subsidiado previa inscripción al
SISBEN en los periodos determinados por la ley,
los beneficiarios podrán escoger voluntariamente
la ARS ( A partir del 2007 EPS S).
LAS EPS DEL REGIMEN SUBSIDIADO
• Antes de la Ley 1122 del 2007 se denominaban ARS,
•
•
•
•
hoy EPS´S.
Las EPS del régimen subsidiado están obligadas a
contratar obligatoria y efectivamente el 60% del
gasto en salud con las ESE debidamente habilitadas
en el domicilio de residencia del afiliado.
El valor total de la UPC del régimen subsidiado debe
ser entregado a las EPS de este régimen.
Las actividades propias del POS subsidiado, serán
ejecutadas a través de las EPS del régimen subsidiado
las cuales deberán contratar los sevicios de las ESEs.
Como criterio general, las EPS´S deberán atender con
la celeridad y la frecuencia que requiera la
complejidad de las patologías de los usuarios de los
mismos.
INTEGRANTES DEL SISTEMA
• MINISTERIO DE LA PROTECION SOCIAL: Tiene
•
como objetivos primordiales la formulación,
adopción, dirección, coordinación, ejecución, control
y seguimiento del sistema de la protección social
establecido en la ley 789 de 2002.
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD Y LA COMISION DE REGULACION EN
SALUD: A partir de la ley 1122 de 2007, la CRES
reemplaza en sus funciones al Consejo, el cual pasa
a ser un órgano asesor del Ministerio de la
Protección Social y de la Comisión de Regulación en
Salud.
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE
SALUD: Ejerce inspección, vigilancia
y control sobre las actividades que
conciernen a la prestación de los
servicios de salud. A partir de la
expedición de la ley 1122 se
reestructuró el sistema de
inspección, vigilancia y control del
sistema de salud y le otorgó
funciones judiciales.
FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA
(FOSYGA): Dentro de las característica
del sistema de salud, la ley 100
establece que existirá un Fondo de
Solidaridad y Garantía que tendrá por
objeto garantizar la compensación
entre personas de distintos ingresos y
riesgos y la solidaridad del sistema,
cubrir los riesgos catastróficos y los
accidentes de tránsito y demás
funciones complementaria.
Para el cumplimiento de estas
finalidades la ley define al fondo
como una cuenta sin personería
jurídica ni planta de personal
propia, adscrita al Ministerio de la
Protección Social, que se
manejará por encargo fiduciario.
El fondo tiene cuatro subcuentas
independientes
-Subcuenta de compensación interna del régimen
contributivo: Maneja los recursos del régimen.
-Subcuenta de solidaridad: Para la financiación del
régimen subsidiado, el sistema de salud cuenta con
recursos propios, tales como el punto de solidaridad del
régimen contributivo y los aportes del presupuesto
nacional.
- Subcuenta de promoción de la salud: Tiene por
finalidad financiar las actividades de educación,
información y fomento de la salud y de prevención de
la enfermedad.
-Subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de
tránsito: urgencias generadas por accidentes de
transito, acciones terroristas y catástrofes naturales.
ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD
(EPS): Entidades que administran el
sistema, por lo tanto son responsables
de la afiliación y registro de los afiliados
y del recaudo de las cotizaciones, y
deben organizar y garantizar directa o
indirectamente , la prestación del plan
de salud obligatorio a los afiliados.
Administran la prestación de los servicios
de las IPS
-INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE
SALUD (IPS).
- EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO (ESE).
- INSTITUTO NACIONAL DE VIGILANCIA DE
MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS (INVIMA).
-INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
- ENTES TERRITORIALES.
- CAJAS DE COMPENSACION FAMILIAR.
- EMPRESA TERRITORIAL PARA LA SALUD (ETESA).
Maneja los monopolios rentísticos.
- ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGADA.
- LOS SERVICIOS PRIVADOS DE ATENCION EN SALUD.
- LOS AFILIADOS, BENEFICIARIOS Y VINCULADOS. Los
vinculados son la población pobre no cubierta con
subsidio a la demanda.
- EL DEFENSOR DEL USUARIO EN SALUD: Vocero de los
ENTES DE VIGILANCIA
• LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
• LA CREACION DEL DEFENSOR DEL
USUARIO EN EL SISTEMA DE SALUD.