Download 401 - Sí a Mis Derechos

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Medellín, 18 de marzo de 2015
JUEZ DE REPARTO
E.
S.
D.
Referencia:
Accionante:
Accionado:
Acción de Tutela
XXXXXXXXXXXXX
Sura Eps
XXXXXXXXXXXXX, ciudadana colombiana mayor de edad, vecina de esta ciudad, identificada con la
cédula de ciudadanía No. XXXXXXXXXXXXX de Envigado, en nombre propio acudo a su despacho
para promover Acción de Tutela, en contra del Representante Legal de SURA EPS, de
conformidad con el Artículo 86 de la Constitución Política y el Decreto Reglamentario 2591 de
1991, para que judicialmente se me conceda la Protección de los Derechos Constitucionales
Fundamentales a la Vida, Artículo 11 C.P.; A la Salud, Artículo 49 C.P.; A la Seguridad Social,
Artículo 48 C.P, a la Igualdad y a la Dignidad Humana, Artículo 1 y SS de la C.P, los cuales
considero vulnerados y/o amenazados por la entidad accionada.
SOLICITUD MEDIDA PROVISIONAL
De la manera más atenta le solicito Señor Juez su colaboración para que
mediante MEDIDA PROVISIONAL según lo dispuesto en el Artículo 7° del
Decreto 2591, fundamentando además la urgencia que este caso amerita por
padecer unas enfermedades que son consideradas catastróficas y ruinosas como
es la “ESCLERODERMIA + NEUMONÍA INTERSTICIAL”; además, porque
presento dificultades para que mi entidad de salud me autorice sin dilación alguna
el tratamiento formulado por mí reumatólogo tratante. Teniendo en cuenta lo
anterior y solicitando el amparo de la Medida Provisional, solicito su colaboración
para que se le ordene al Representante Legal de SURA EPS que en forma
inmediata me autorice por el tiempo, periodicidad y en la dosis que lo ordene el
especialista tratante, el Suministro y Entrega del medicamento MICOFENOLATO
MOFETILO – CELLCEPT TABLETAS 500MG SIN LA EXIGENCIA DE LA
CANCELACIÓN DE COPAGOS Y/O CUOTAS MODERADORAS O DE
RECUPERACIÓN, tratamiento al cual no he podido acceder y el cual tengo
suspendido porque el Comité Técnico Científico me lo negó.
Mi petición se fundamenta en los siguientes hechos y consideraciones.
HECHOS
1. Tengo 40 años de edad, estoy afiliada al sistema nacional de seguridad social en salud y la
entidad que se encarga de administrar mis recursos de salud es SURA EPS, padezco los
diagnósticos de “Esclerodermia + Neumonía Intersticial” y estas enfermedades requieren
atención inmediata y continua sin dilación alguna con los medicamentos, exámenes,
procedimientos, citas que me ordenan los especialistas tratantes en el tiempo necesario.
2. Debido a mis enfermedades, soy valorada por el reumatólogo Dr. XXXXXXXXXXXXX,
especialista que me atiende en Reumalab. En el último control que asistí a valoración por esta
especialidad en la fecha 10 de febrero de 2015, el reumatólogo me ordenó el medicamento
MICOFENOLATO MOFETILO – CELLCEPT TABLETAS 500MG, presenté los requisitos
exigidos a Sura Eps para que el Comité Técnico Científico estudiara mi caso y me concediera
la autorización de este tratamiento, pero lamentablemente en la fecha 20 de febrero de 2015
mediante Acta No. XXXXXXXXXX, el Comité me negó el medicamento argumentando que no
tiene Registro Invima para mis patologías. Por esta razón, hoy me veo obligada a tener que
acudir a la Acción de Tutela buscando el amparo a mis derechos de salud y así su despacho le
ordene a la entidad accionada me conceda la Autorización para el Suministro y Aplicación de
este tratamiento.
3. Señor Juez, en el momento hay manifiesta una vulneración a mis derechos de salud, si no
recibo mi medicamento en la dosis y periodicidad ordenada por el reumatólogo tratante, puedo
desencadenar complicaciones mayores que ponen en riesgo mi salud y vida. Mi especialista
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tratante me comunicó que requiero este tratamiento para control de mi actividad inflamatoria y
evitar progresión de las enfermedades que hoy me aquejan “Esclerodermia + Neumonía
Intersticial”.
4. Señor Juez, logré con la ayuda de mis familiares comprar una caja del medicamento
formulado y negado Micofenolato Mofetilo – Cellcept Tabletas 500mg, e inicié el tratamiento
para evitar estar tan descompensada con mi salud; pero la verdad es muy costoso y no me
queda ni me es posible continuar sosteniendo la compra de este tratamiento porque una sola
caja cuesta $400.000 dependiendo del distribuidor, pero puede subir su preció aún más de
acuerdo al punto de compra. Este tratamiento actúa en forma rápida y mi estado de salud
mejoró muchísimo desde que lo inicié, motivo por el cual solicito de su colaboración para que
la entidad accionada me autorice y suministre el medicamento en su presentación Comercial
CELLCEPT con el cual mi organismo evolucionó muy bien. No quiero someterme a los fuertes
efectos adversos que ocasionan los Micofenolatos genéricos que existen en el mercado.
Además de las peticiones solicitadas bajo el amparo de la Medida Provisional, solicito el favor de
tener en cuenta en el fallo definitivo de tutela que expida su despacho, las siguientes:
PETICIONES A TENER EN CUENTA EN EL FALLO DEFINITIVO DE TUTELA
1. Que se me autorice en forma continua sin dilación alguna EL SUMINISTRO Y ENTREGA
DEL MEDICAMENTO MICOFENOLATO MOFETILO – CELLCEPT TABLETAS 500MG
POR EL TIEMPO Y FRECUENCIA ORDENADA POR EL REUMATÓLOGO TRATANTE
SIN LA EXIGENCIA DE LA CANCELACIÓN DE COPAGOS Y/O CUOTAS
MODERADORAS O DE RECUPERACIÓN. Este medicamento es vital para mi salud
porque ayuda a mejorar mi función renal, disminuye la inflamación y evita progresión de
mis patologías “Esclerodermia + Neumonía Intersticial”.
2. Que se me brinde TRATAMIENTO INTEGRAL, DILIGENTE E ININTERRUMPIDO para las
patologías que padezco “Esclerodermia + Neumonía Intersticial”. El término Integral es:
Autorización de Medicamentos POS y NO POS, Exámenes de Diagnóstico y
Especializados, Exámenes de Laboratorio y Generales, Ayudas Diagnósticas, Rx, Citas de
Reumatología, Citas de los demás Especialistas tratantes que se deriven y requieran
relacionados con las patologías que me aquejan y que hoy son objeto de esta tutela,
Cirugías y Hospitalizaciones cuando el caso lo amerite sin lugar a cobro alguno de
Copagos y/o Cuotas Moderadoras o de Recuperación.
3. Que se me Exonere de la Cancelación de Copagos y/o Cuotas Moderadoras o de
Recuperación para todo el tratamiento que demande mi estado de salud relacionado con
las patologías que me aquejan “Esclerodermia + Neumonía Intersticial”. Es decir, que
se me cubra el 100% de todas las atenciones ordenadas por los especialistas tratantes
para el tratamiento de las enfermedades que padezco. Así mismo, que se me Exonere de
la Cancelación de los Copagos y/o Cuotas Moderadoras o de Recuperación para el
medicamento MICOFENOLATO MOFETILO – CELLCEPT TABLETAS 500MG, los demás
tratamientos, las citas de reumatología, los exámenes, procedimientos, cirugías que deba
recibir y se me deban realizar.
La anterior solicitud la realizo teniendo en cuenta lo estipulado en el Acuerdo 260 de 2004
del Consejo de Seguridad Social en Salud en el PARÁGRAFO 2 que dice que Si el usuario
está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de
atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan
rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en
dichos servicios. Además realizo esta solicitud teniendo en cuenta que las enfermedades
que tengo “Esclerodermia + Neumonía Intersticial” son enfermedades de alto costo
según la Resolución 003974 de 2009 del Ministerio de la Protección Social, y debido a esto
los usuarios que las padecen están exentos de pagar copagos según la ley de nuestro
país. El cobrar estos copagos a los usuarios es una forma de obstaculizar la prestación del
servicio. Con la petición de la Exoneración de los Copagos se busca proteger los derechos
sustanciales del individuo sobre los derechos procedimentales, tal y como se reglamenta
el Acuerdo 0260 de 2004, Artículo 6º, parágrafo 2º; la excepción del pago de las
cuotas moderadoras para la atención de patologías que requieran de un control
permanente, y en el Artículo 7º SERVICIOS SUJETOS AL COBRO DE COPAGOS Se
regula que las enfermedades de alto costo o catastróficas están exentas de copagos.
Podrán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud,
con excepción de:
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1. Servicios de promoción y prevención.
2. Programas de control en atención materno infantil.
3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.
5. La atención inicial de urgencias.
6. Los servicios enunciados en el artículo precedente."
4. Que a futuro se me continúe autorizando de forma continua y permanente todos mis
tratamientos requeridos, así como los exámenes, procedimientos y citas que requiera
hasta obtener el total restablecimiento de mi estado de salud relacionado con las
enfermedades que padezco“Esclerodermia + Neumonía Intersticial”. Que la entrega y
aplicación de estos medicamentos y/o procedimientos, la asignación de las citas con los
especialistas que necesite, se hagan en el tiempo, dosis, frecuencia y periodicidad
ordenada por el especialista tratante. Por ningún motivo pueden cambiar la presentación y
las dosis formuladas sin la debida justificación del especialista tratante que es quien
conoce y maneja mi caso clínico.
5. Señor Juez, si un medicamento no se encuentra en Colombia o no está aprobado por el
Invima, es conveniente que se tenga en cuenta lo siguiente: “El Decreto 481 de 2004
contempla que no requieren registro sanitario para su producción, importación y/o
comercialización. Después de que el medicamento vital no disponible sea ordenado por el
médico tratante, autorizado por el Comité Técnico Científico u ordenado por un juez de
tutela, la EPS debe realizar las gestiones pertinentes para la consecución del mismo y
garantizarle la salud y la vida al usuario.
6. La Sentencia T-418/11 ACCESO A MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN DE
SERVICIOS Y NO AUTORIZADOS PARA SU COMERCIALIZACION-Jurisprudencia
Constitucional SERVICIO DE SALUD - Criterios que permiten establecer que la persona
lo requiere/DERECHO A LA SALUD Y SUMINISTRO DE MEDICAMENTO NO
INCLUIDOS EN PLANES DE SALUD/DERECHO A LA SALUD Y SUMINISTRO DE
MEDICAMENTO QUE NO TIENE APROBACION DEL INVIMA- Deben ser suministrados
cuando una persona los requiera con base en la mejor evidencia científica disponible. Esta
sentencia señaló “Qué un medicamento no puede ser considerado experimental cuando,
pese a ser novedoso, se emplee frecuentemente por los médicos, y sus efectos
secundarios se conozcan, sean previsibles y controlables en los pacientes. Cuando un
médico tratante considera que cuenta con información técnica y científica para usar un
medicamento, como se indicó, su opinión sólo podrá ser controvertida con base en
información del mismo carácter. Sólo con base en información científica aplicada al caso
concreto de la persona de que se trate, podría una entidad del Sistema de Salud
obstaculizar el acceso al medicamento que le ordenó su médico tratante. Por tanto, los
medicamentos que aún no han sido autorizados por el INVIMA deben ser suministrados
cuando una persona los requiera, con base en la mejor evidencia científica disponible.
7. Prevenir al Representante Legal de SURA EPS, para que en adelante continúe
prestándome toda la atención médica y asistencial que mi salud requiera sin lugar a
Cobro alguno de Copagos y/o Cuotas Moderadoras o de Recuperación para las
enfermedades que padezco “Esclerodermia + Neumonía Intersticial”. Es decir, que se
me autorice todo con cubrimiento del 100%.
8. Todos los anteriores servicios médicos requiero me los autoricen para salvaguardar el
derecho a la vida y la salud.
Normatividad
1. La Jurisprudencia ha considerado que el concepto del médico tratante prevalece cuando se
encuentra en contradicción con el de funcionarios de la EPS: La opinión del profesional de la
salud debe ser tenida en cuenta prioritariamente por el juez. Y en los casos de confrontación
entre el concepto del médico tratante y el CTC, la jurisprudencia ha seguido la regla general
haciendo que prevalezca el concepto del médico sobre el del Comité.” Corte Constitucional,
Sentencia T-941-07 Magistrado ponente Dr. Jaime Araujo Rentaría. Y no entiendo por qué
motivo SURA EPS me niega un medicamento que requiero el cual es vital para mantener
estable mi función renal y además está formulado por un reumatólogo de reconocida
experiencia y larga trayectoria y quien además está adscrito al POS de la entidad accionada.
2. Señor Juez, la Jurisprudencia Colombiana ha mencionado en diversos fallos de la Honorable
Corte Constitucional (T-089 de 1996, T-256 de 2002, T-344 de 2002, T-1083 de 2003) que
cambiar el medicamento de la presentación comercial a la presentación genérica puede
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ocasionar vulneración a los derechos fundamentales de los pacientes siempre y cuando no se
preserven los criterios de (i) calidad, (ii) seguridad, (iii) eficacia y (iv) comodidad para el
paciente. En estas sentencias se evidencia una jurisprudencia amplia y suficiente sobre casos
como el mío donde en todas las ocasiones se ha protegido el derecho a la salud de los
pacientes y se ha ordenado a la EPS entregar el medicamento en su presentación comercial
puesto que el tratamiento se ve afectado de manera directa con el cambio del medicamento.
La farmacia debe entregarme el medicamento en su presentación comercial MICOFENOLATO
MOFETILO CELLCEPT TABLETAS 500MG y no cambiarlo por un genérico llamado Mycocel
o Micoflavin que es lo que están haciendo últimamente algunas farmacias con los usuarios.
La Sala especializada de Fármacovigilancia de Medicamentos y Productos Biológicos del
INVIMA determina que: “…MICOFELONATO MOFETILO CELLCEPT 500 MGS y Mycocell
500 MGS NO SON BIOEQUIVAENTES Y NO SE PUEDE HACER PROMOCIÓN SOBRE
INTERCAMBIABILIDAD, PUES SE SOMETE AL PACIENTE A GRAVES EFECTOS
ADVERSOS Y FALLAS TERAPÉUTICAS...” Razón por la cual el cambio de medicamento no
es posible en casos como el mío, (donde el medicamento genérico puede tener graves efectos
adversos como lo muestra el estudio del Grupo de Farmacovigilancia del INVIMA. (Anexo
Estudio del Invima).
Señor Juez, esto traería como consecuencia un grave deterioro acelerado de mi estado de
salud ocasionado por decisiones irresponsable y peligrosas de la EPS que niega un
medicamento fundamental a un paciente que puede tener graves daños estructurales futuros
sino se le presta un adecuado tratamiento y hoy día sin ningún criterio de carácter técnico ni
mucho menos científico sino meramente por razones de costo-beneficio cambian la
formulación sometiendo a los usuarios a graves efectos adversos y la afectación de los demás
órganos vitales.
3. Los pacientes con trastornos renales necesitan un control muy estrecho hasta conseguir una
estabilidad en su evolución. Cuando se recibe un cambio abrupto en la formulación, el sistema
inmune del receptor lo reconoce como tal e inicia una serie de acciones contra él; la medicación
debe ser la adecuada para evitar esta respuesta y llegar a un estado regular de la función renal,
según el Acuerdo 029 de la CRES, Articulo 29. Medicamentos. Parágrafo 2. En el caso de
los medicamentos de estrecho margen terapéutico, cuyo listado será publicado por el
INVIMA, no deberá cambiarse ni el producto ni el fabricante. Si excepcionalmente fuera
necesario, el ajuste de dosificación y el régimen de administración, deberá hacerse con
vigilancia especial.
4. El consentimiento informado, se considera que todo tratamiento, aún el más elemental, debe
hacerse con el consentimiento del paciente. Existen, sin embargo, tres casos en los cuales se
presenta una excepción a esta regla: 1) cuando el estado mental del paciente no es normal; 2)
cuando el paciente se encuentra en estado de inconsciencia y 3) cuando el paciente es menor
de edad. En relación con el ejercicio médico, se considera que éste se encuentra estructurado
a partir de dos principios fundamentales: 1) capacidad técnica del médico y 2) consentimiento
idóneo del paciente. La capacidad técnica del médico depende de su competencia para
apreciar, analizar, diagnosticar y remediar la enfermedad. El consentimiento idóneo, se
presenta cuando el paciente acepta o rehusa la acción médica luego de haber recibido
información adecuada y suficiente para considerar las más importantes alternativas de
curación. 2. La efectividad del principio de autonomía está ligada al consentimiento informado.
La medicina no debe exponer a una persona a un tratamiento que conlleve un riesgo
importante para su salud, sin que previamente se haya proporcionado información adecuada
sobre las implicaciones de la intervención médica y, como consecuencia de ello, se haya
obtenido su consentimiento. 3. En esta materia se presenta una dificultad adicional que
consiste en saber bajo qué criterio general debe juzgarse la información, con el objeto de
determinar, por ejemplo, hasta qué punto el médico está obligado a divulgar ciertos detalles
que pueden causar perjuicio en el estado anímico y físico del paciente. Resulta temerario
formular una pauta de conducta objetiva que pueda ser seguida en todos los casos posibles.
La información que el médico debe trasmitir al paciente es un elemento para ser considerado
dentro de un conjunto de ingredientes que hacen parte de la relación médico-paciente,
situación que vulnera flagrantemente SURA EPS.
5. Clara ha sido la Corte Constitucional en determinar la función de los C.T.C. y al respecto ha
reiterado: El Comité Técnico Científico de toda E.P.S. es un órgano de carácter
administrativo, encargado de garantizar la correcta prestación del servicio y la defensa
de los derechos de los afiliados.
Los Comités Técnico Científicos son órganos de las Entidades Promotoras de Salud (E.P.S.)
encargados de atender las reclamaciones que presentan los afiliados y beneficiarios, en relación
con hechos de ocurrencia asistencial que presuntamente afecten al usuario respecto de la
adecuada prestación de los servicios de salud. En el la Resolución 3099 de 2008, por la cual se
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reglamentan los Comités, se incluye un parágrafo en el que se señala qué se entenderá por
“hechos de naturaleza asistencial”, incluyendo dentro de ellos, especialmente, las condiciones y el
procedimiento para la prescripción de medicamentos que no se encuentren en el listado aprobado
por la CRES.
La Resolución 3099 de 2008, recoge los criterios que deben tener en cuenta los Comités para
autorizar medicamentos no incluido en el P.O.S.
En cuanto a la conformación del Comité, la misma Resolución señala que éste estará conformado
por tres personas. Un representante de la E.P.S., un representante de la I.P.S. y un representante
de los usuarios. La norma tan sólo exige que uno de sus miembros sea médico.
En conclusión, teniendo en cuenta su composición y sus funciones, es posible concluir que
el Comité Técnico Científico es un órgano de carácter administrativo, que tiene como misión
atender los reclamos que presenten los afiliados y beneficiarios de la E.P.S., en razón a la
ocurrencia de hechos que conlleven una inadecuada prestación del servicio de salud. El
Comité tiene el deber de velar porque todos los servicios a que tienen derecho los usuarios
efectivamente se les presten y que ello se haga correctamente, en estricto cumplimiento de
lo previsto en la Constitución y la ley, y de acuerdo con los criterios deontológico de la
profesión médica.
El Comité Técnico Científico, pese a su nombre, no es en estricto sentido un órgano de carácter
técnico. No se trata, por ejemplo, de un grupo de médicos que tienen como función someter a
revisión científica las autorizaciones de medicamentos o tratamientos excluidos del P.O.S. La
exigencia de que tan sólo uno de los miembros del Comité sea médico, muestra que no se trata de
un tribunal profesional interno de la E.P.S. en el que se someten a consideración las decisiones de
carácter médico, sino de un órgano administrativo que debe asegurar que los actuaciones de la
entidad y sus procedimientos, se adecuen a las formas preestablecidas, así como también
garantizar el goce efectivo de un adecuado servicio de salud.
Todo lo anterior hace ver la flagrante violación a la que están siendo sometidos los Derechos
Fundamentales.
LAS LEYES Y REGLAMENTOS QUE NIEGAN MEDICAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS
FRENTE A LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE COLOMBIA PROCLAMADA EN 1991
Sobre este álgido tema de la legalidad para la entrega de medicinas y la prohibición de entregar
las que no estén en el formulario (o en el Plan Obligatorio de Salud POS) la Corte mediante
sentencia 271 del 23 de junio de 1995 magistrado ponente Dr. Alejandro Martínez Caballero fue
muy clara en manifestar:
“La Sala sabe que la negativa de la parte demandada se fundamenta en NORMAS JURÍDICAS
DE RANGO INFERIOR A LA CARTA que prohíben la entrega de medicamentos por fuera de un
catálogo oficialmente aprobado; no desconoce tampoco los motivos de índole presupuestal que
conducen a la elaboración de una lista restringida y estricta, ni cuestiona los estudios científicos
de diverso orden que sirven de pauta a su elaboración, menos aún el rigor de quienes tienen a su
cargo el proceso de selección; sin embargo, retomando el hilo de planteamientos antecedentes
ratifica que el deber de atender la salud y de conservar la vida del paciente es prioritario y
cae en el vacío si se le niega la posibilidad de disponer de todo el tratamiento prescrito por el
médico; no debe perderse de vista que la institución de seguridad social ha asumido un
compromiso con la salud del afiliado, entendida en este caso, como un derecho conexo a la vida
y que la obligación de proteger la vida es de naturaleza comprensiva pues no se limita a eludir
cualquier interferencia sino que impone, además, “una función activa que busque preservarla
usando todos los medios institucionales y legales a su alcance” (Sentencia T-067 de 1994. M.P.
Dr. José Gregorio Hernández Galindo). Esa obligación es más exigente y seria en atención al
lugar que corresponde al objeto de protección en el sistema de valores que la Constitución
consagra, y la vida humana, tal como se anotó, es un valor supremo del ordenamiento jurídico
colombiano y el punto de partida de todos los derechos. En la sentencia T-165 de 1995 la Corte
expuso: “Siempre que la vida humana se vea afectada en su núcleo esencial mediante lesión o
amenaza inminente y grave el Estado Social deberá proteger de inmediato al afectado, a quien le
reconoce su dimensión inviolable. Así el orden jurídico total se encuentra al servicio de la persona
que es el fin del derecho” (M.P. Dr. Vladimiro Naranjo Mesa)” (negrillas y mayúsculas no
originales)
Más adelante se anotó:
“Es incuestionable que la administración está sujeta al principio de legalidad, pero la prevalecía
de los derechos fundamentales y la supremacía del texto constitucional que los contiene y
dispone su protección, sugiere, en el caso concreto la impostergable observancia de la norma
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superior cuya aplicación no debe supeditarse a criterios que, al ser sopesados frente a valores y
derechos como los implicados en el presente asunto, no resisten comparación alguna.”Ç
Decreto 1283/96 sobre el funcionamiento del FOSYGA
ARTICULO 23. RECURSOS ESPECIALES. A la subcuenta de Solidaridad ingresarán los
recursos provenientes del impuesto social a las armas, definido en el artículo 224 de la Ley 100
de 1993. Con ellos, sé forma un fondo para financiar la atención de eventos de trauma mayor
ocasionados por Potencia, de la población afiliada al régimen subsidiario en los eventos no
cubiertos por el POS-S y de aquella vinculada al sistema.
Una vez la totalidad de esta población se afile efectivamente al sistema de seguridad social en
salud y el POS-S se iguale al POS del régimen contributivo, estos recursos se destinarán a
financiar la UPC establecida para el régimen subsidiario.
Estos recursos serán recaudados por INDUMIL y deberán girarse dentro de los primeros quince
días calendario del mes siguiente, al FOSYGA, subcuenta de Solidaridad.
El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, define las prioridades para la asignación de
los recursos provenientes del impuesto a las armas. Estos recursos se girarán previa
contratación del Ministerio de Salud con las instituciones prestadoras de servicios de salud.
PARÁGRAFO. Estos recursos únicamente podrán ser complementarios de los recursos que
deben aportar las entidades territoriales para la financiación de las instituciones de salud que
atiendan estos eventos.
Decreto 806/98
CAPITULO I
DISPOSICIONES GENERALES
Artículo 1o. Objeto y ámbito de aplicación. El presente decreto tiene por objeto reglamentar la
Seguridad Social en Salud, en todo el territorio nacional, tanto como servicio público esencial
como servicio de interés público a cargo de particulares o del propio Estado, el tipo de
participantes del Sistema, la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y los derechos
de los afiliados.
En consecuencia, obliga a todas las entidades públicas, privadas, mixtas o de economía
solidaria debidamente autorizadas para participar en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud garantizando la prestación o prestando uno o varios de los beneficios de que trata el
presente decreto, así como a la población afiliada y vinculada al Sistema.
CAPITULO II
BENEFICIOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COMO SERVICIO
PÚBLICO ESENCIAL
Artículo 2o.- Definición. En desarrollo de los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, el
Estado garantiza el acceso a los servicios de salud y regula el conjunto de beneficios a que
tienen derecho los afiliados como servicio público esencial, con el propósito de mantener o
recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de incapacidad
temporal por enfermedad general y maternidad.
Al Estado le corresponde garantizar este conjunto de beneficios en forma directa o a través de
terceros con el objeto de proteger de manera efectiva el derecho a la salud. Estos se agrupan
en cinco tipos de planes diferentes a los cuales se accede dependiendo de la forma de
participación en el Sistema, esto es como afiliado cotizante, como afiliado beneficiario, como
afiliado subsidiado, o como vinculado al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
CAPITULO III
AFILIADOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y AFILIACIÓN
Artículo 25o.- Afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Son afiliados al
Sistema General de Seguridad Social en Salud, todos los residentes en Colombia que se
encuentren afiliados al Régimen Contributivo o al Régimen Subsidiado y los vinculados
temporalmente según lo dispuesto en el presente Decreto.
La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, es obligatoria y se efectuará a
través de los regímenes contributivo y subsidiado. Temporalmente, participará dentro del
sistema la población sin capacidad de pago que se encuentre vinculada al sistema.
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Parágrafo. En ningún caso podrá exigirse examen de ingreso para efectos de la afiliación al
sistema.
Artículo 32o.- Vinculados al Sistema. Serán vinculadas al Sistema General de Seguridad Social
en Salud las personas que no tienen capacidad de pago mientras se afilian al Régimen
Subsidiado.
Artículo 33o.- Beneficios de las personas vinculadas al Sistema. Mientras se garantiza la
afiliación a toda la población pobre y vulnerable al Régimen Subsidiado, las personas vinculadas
al Sistema General de Seguridad Social en Salud, tendrán acceso a los servicios de salud que
prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado para el
efecto, de conformidad con la capacidad de oferta de éstas instituciones y de acuerdo con las
normas sobre cuotas de recuperación vigentes.
Adicionalmente, tendrán derecho a los beneficios otorgados por concepto de accidente de
tránsito y eventos catastróficos de conformidad con las definiciones establecidas por el Decreto
1283 de 1996 o las normas que lo adicionen o modifiquen.
FALLOS DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA
Breve explicación:
La ley 100 de 1993 reorganizó el sistema de seguridad social en salud y estableció 3 “puertas de
acceso o entrada” al mismo, así:
1.
Para las personas nacionales o extranjeras residentes en Colombia vinculadas con
contrato de trabajo, o los y las funcionarios públicos, o quienes son pensionados, o
personas independientes que reciben renta o son propietarios de empresas y cotizan el
12% de sus ingresos. Estas personas están ubicadas dentro del RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO.
2.
Para quienes no tienen trabajo calificados como población pobre o vulnerable que no
tienen recursos para pagar aportes al sistema de seguridad social o personas que
trabajando en forma independiente reciben dineros por cantidades inferiores a 2 salarios
mínimos. Estas personas están ubicadas dentro del RÉGIMEN SUBSIDIADO ya que los
dineros los recoge El Estado y paga por ellas la cotización
mensual a una ARS
(Administradora del Régimen Subsidiado) o ESE (Empresa Social del Estado –
antiguamente conocidos como hospitales del municipio o del departamento) o a
una ESS (Empresa Solidaria de Salud. Estas personas han sido encuestadas a través de
la encuesta del Sistema de Selección de Beneficiarios de Programas Sociales SISBEN.
3.
Las personas que no tienen capacidad de pago, es decir, que no pueden estar en el
régimen contributivo, pero tampoco han sido incluidas dentro del Régimen Subsidiado,
pero que tampoco tienen dinero para pagar de sus cuentas los servicios de salud. A ellas
se les ha denominado VINCULADAS (aunque realmente son las más desvinculadas del
sistema). La ley ordenó que los servicios se les prestaría a través de la Red Adscrita (es
decir las ESE – empresas sociales del Estado) o la Red NO Adscrita, es decir aquellas
instituciones privadas con las cuales El Estado realiza contratos para la atención de sus
pacientes. (art. 5 decreto 1919/94). Este tercer grupo de personas será transitorio, mientras
se logra la vinculación al régimen subsidiado.
QUE ESTABLECIÓ LA LEY 100 CON RELACIÓN AL RÉGIMEN SUBSIDIADO - normatividad
DE LOS AFILIADOS AL SISTEMA
RTICULO 157. TIPOS DE PARTICIPANTES EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD. A partir de la sanción de la presente Ley, todo colombiano participar en el
servicio público esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en
Salud. Unos lo harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo
harán en forma temporal como participantes vinculados.
A. Afiliados al Sistema de Seguridad Social.
Existen dos tipos de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud:
1. Los afiliados al Sistema mediante el régimen contributivo son las personas vinculadas a
través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los
trabajadores independientes con capacidad de pago. Estas personas deberán afiliarse al
Sistema mediante las normas del régimen contributivo de que trata el capítulo I del título III de la
presente Ley.
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2. Los afiliados al Sistema mediante el régimen subsidiado de que trata el Artículo 211 de la
presente Ley son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización.
Serán subsidiadas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la población más pobre
y vulnerable del país en las áreas rural y urbana. Tendrán particular importancia, dentro de este
grupo, personas tales como las hijas durante el embarazo, parto y postparto y periodo de
lactancia, las hijas comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año,
los menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 años,
los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los trabajadores y
profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y sus subalternos, periodistas
independientes, maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas,
desempleados y demás personas sin capacidad de pago.
B. Personas vinculadas al Sistema.
Los participantes vinculados son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y
mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de
atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato
con el Estado.
A partir del año 2.000, todo colombiano deber estar vinculado al Sistema a través de los
regímenes contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de
salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el Plan Obligatorio de Salud
de que habla el artículo 162.
COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS EN LA LEY 100
Los copagos, como su nombre lo indican con pagos compartidos que hacen las
EPS, junto con sus afiliados. Es decir, una parte la cancela la EPS y otra la
persona afiliada.
La ley 100 los estableció para cuando la persona no ha cotizado al Sistema de
Seguridad Social en Salud 100 semanas.
Sin embargo el artículo 187 de la misma ley 100 estableció que “EN NINGÚN
CASO ESTOS PAGOS SE CONVERTIRÁN EN BARRERA DE ACCESO PARA
LOS MAS POBRES”
La entidad accionada SURA EPS, tiene en cuenta la ley 100, pero solo en lo
que le beneficia, es decir, cobra el copago a la persona accionante, pero olvida
por completo lo dispuesto en este artículo.
DERECHOS VIOLADOS
PRIMERO: DERECHO A UN ADECUADO NIVEL DE VIDA
Este derecho fundamental se encuentra consagrado en el Artículo 25 de la Declaración Universal de
Derechos Humanos que, repito, conforme lo dispuesto por el Art. 93 y 94 de la Constitución
prevalece sobre el orden interno y la enunciación de derechos y garantías contenidos en nuestra
Constitución y Convenios Internacionales no debe entenderse como negación de otros que son
inherentes a la persona humana, así no figuren expresamente.
El art. 25 reza:
“Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su
familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la
asistencia médica y los servicios sociales necesarios...”(subrayas y negrillas no
originales)
Para mí caso se ha violado este derecho en virtud a que SURA EPS, no me
autoriza el Suministro y Entrega del medicamento Micofenolato Mofetilo –
Cellcept Tabletas 500mg, ni me brinda Tratamiento Integral con Exoneración de la
Cancelación de Copagos y/o Cuotas Moderadoras o de Recuperación para las
patologías que padezco “Esclerodermia + Neumonía Intersticial” y en este
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momento este tratamiento Micofenolato Mofetilo – Cellcept Tabletas 500mg
es la única alternativa de tratamiento que tengo.
SEGUNDO: DERECHO A LA VIDA EN CONEXIDAD
CON LA SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL
Consagrado así:
En la Constitución Política de Colombia en el Art. 11.
En la Declaración Universal de Derechos Humanos en el art. 3.
En el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos en el Art. 6.
En la Convención Americana Sobre Derechos Humanos en el art. 4
Este derecho se viola en forma indirecta.
La no entrega de los medicamentos que requiere mi madre, obstaculiza un diagnóstico a tiempo y
por ende un tratamiento a seguir.
El derecho a la salud y seguridad social se encuentran así:
- En la Constitución Política de Colombia en los Art. 47, 48 y 49.
- En la Declaración Universal de Derechos Humanos, art. 22
- En el Pacto Internacional de Derechos Económicos y Sociales, art.9 y 10 h, 12 Y 14.2.B.
- En la Convención Americana de Sobre Derechos Humanos, art.26.
TERCERO: LA IGUALDAD
Consagrada así:
En la Constitución Política de Colombia en el art. 13.
En la Declaración Universal de Derechos Humanos en el art. 2.
En el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en el art. 3
En el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos en el art. 3.
En la Convención Americana Sobre Derechos Humanos en el art. 24.
Se violó este derecho, ya que ha algunas personas afiliadas a EPS COOMEVA sí les están
entregando este medicamento en forma completa y oportuna, pero siempre que tengan una tutela a
favor.
CUARTO: LA DIGNIDAD HUMANA
Consagrada en el art. 1 de la Constitución y pilar fundamental que irradia toda la Carta.
Para ilustrar el tema tomo el siguiente aparte de un fallo de la Corte Constitucional1:
"El respeto de la dignidad humana debe inspirar todas las actuaciones del Estado. Los
funcionarios públicos están en la obligación de tratar a toda persona, sin distinción alguna,
de conformidad con su valor intrínseco (C.P., Art. 1, 5 y 13). La integridad del ser humano
constituye razón de ser, principio y fin último de la organización estatal.
El principio fundamental de la dignidad humana no solo es una declaración ética sino una
norma jurídica de carácter vinculante para todas las autoridades (C.P., art. 1)"
Otro fallo de la Corte2:
"Ahora la carta (sic) no solo propende por la persona sino que a su materialidad ontológica le
agrega una cualidad indisoluble: la dignidad.
Se trata pues de defender la vida pero también una cierta calidad de vida. En el término
"dignidad" predicado de lo "humano", está encerrada una calidad de vida, que es un criterio
cualitativo. Luego para la Carta no basta que la persona exista; es necesario aún que exista
en un marco de condiciones materiales y espirituales que permita vivir con dignidad."
PRUEBAS
Me permito aportar las siguientes fotocopias como soporte de pruebas.
1
SENTENCIA T-499 de agosto 21 de 1992. Magistrado Ponente Dr. Eduardo Cifuentes Muñoz.
2
SENTENCIA C-575 de Octubre 29 de 1992. Magistrado Ponente Alejandro Martínez Caballero.
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1. Fórmula del medicamento Micofenolato Mofetilo que no me quieren autorizar y entregar.
2. Formulario de Justificación de Medicamentos NO POS en donde el especialista justifica el
por qué requiero del medicamento y además detalla mi caso clínico.
3. Acta de Comité No. XXXXXXXX fechada 20 de febrero de 2015 en donde argumentan que
la negación del medicamento se debe a que no tiene Registro Invima para las patologías
que padezco.
4. Resumen de historia clínica del reumatólogo tratante en donde pueden evidenciar mi caso
clínico.
5. Estudio de Farmaco-Vigilancia del Invima sobre No intercambiabilidad.
6. Cédula de ciudadanía.
7. Las que su Señoría considere pertinentes anexar a este expediente.
DIRECCIONES Y NOTIFICACIONES
A SURA EPS en la dirección:
_______________________________________________________________________________
A la accionante en su despacho o en mi dirección: XXXXXXXXXXXXX, teléfonos fijo XXXXXX
celular XXXXXXXXXXX.
Con todo respeto le ruego al Señor Juez darle el trámite a dicha petición.
__________________________________________________________
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Cédula de ciudadanía No. XXXXXXXXXXXXX de XXXXXXXXXXXX