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Indicaciones de la
ecocardiografia y la
prueba de esfuerzo en
atención primaria
Dr. Federico Soria Arcos
Servicio de Cardiologia
HUSL, 14 de Febrero de 2013
Indicaciones de ECO y PE
-¿Porqué poner a disposición del medico de AP estas pruebas?
- Mejora de la calidad asistencial del medico de AP.
- Mayor credibilidad antes sus pacientes al “solucionar” problemas que
antes solo solucionaba remitiendo al especialista.
- Mayor satisfacción personal en su labor diaria.
- Descongestión de las consultas de AE.
-¿Qué requisitos son necesarios para que esto se cumpla?:
- Una indicación precisa y correcta.
- Una buena comunicación entre las dos partes.
- Una solución final al problema pactada cuando se encuentra patologÍa.
ECOCARDIOGRAMA
Indicaciones de la ECO en AP
APROPIADA: “es probable contribuya a mejorar la situación clínica y la sobrevida de los pacientes”
INAPROPIADA: “puede ser potencialmente dañina para el paciente y/o generar costes inadecuados al sistema sanitario.
Indicaciones de la ECO en AP
¿Se trata de una
primera prueba?
si
no
¿Cuál es la condición
clínica del paciente?
¿Existen datos a la
exploración física /Rx
/ECG indicativos de
cardiopatía
estructural?
asintomático
No
Síntomas menores
Soplo diastólico
Síntomas mayores
Soplo sistólico > gr 2
Cardiomegalia
HVI, BRI, alt ST/T,
onda Q
Indicaciones de la ECO en AP
Diagnóstico inicial
Para la evaluación de la estructura y función cardiacas:
Síntomas (potencialmente relacionables con etiología cardiaca)
dolor torácico, disnea, palpitaciones, TIA/ACV, embolia periférica
Arritmias
Extrasistolia frecuente s/t si desencadenada por ejercicio
FA, TPSV, TV
Disminución nivel de conciencia
Pre síncope / sincope y sospecha clínica de enfermedad potencialmente causante (Eao, MCH,..)
Sincope sin datos de enfermedad cardiaca estructural
Evaluación de la función ventricular
Ninguna en ausencia de síntomas o exploración sugestivos de enfermedad cardiaca
Sospecha
de hipertensión pulmonar
Sospecha de HTP ante hallazgos clínicos-ECG-Rx sugestivos
Estudio ecocardiográfico preoperatorio
Ninguna indicación en ausencia de signos o síntomas de enfermedad
Indicaciones de la ECO en AP
Diagnóstico inicial
Para la evaluación de la estructura y función valvular:
Soplo cardiaco
Primer estudio si sospecha clínica de valvulopatía
Prótesis valvulares
Evaluación postoperatoria inicial para establecer normo función y punto de partida para el seguimiento
Sospecha de endocarditis
Sospecha con cultivos positivos y/o soplo de nueva aparición
Indicaciones de la ECO en AP
Diagnóstico inicial
Para evaluación de la estructura intra y extra cardiacas y función ventricular:
Sospecha de masa intracardiaca:
Sospecha clínica
Sospecha de fuente de embolias
Descartar embolias con fuente intracardiaca (Ictus perfil embolígeno, multi-embolias sistémicas,…)
Sospecha de patología pericárdica significativa
En base a clínica y radiología.
Indicaciones de la ECO en AP
Diagnóstico inicial
Para evaluación de enfermedad aórtica:
Evaluación de la aorta ascendente en el contexto de Marfan (y otras enfermedades del
colágeno que pueden cursar con patología aortica)
Indicaciones de la ECO en AP
Diagnóstico inicial
Para la HTA, IC y miocardiopatias:
Hipertensión arterial:
HTA con síntomas y/o exploración física compatibles con CHTA
Insuficiencia cardiaca:
Sospecha por síntomas / signos y/o resultados anormales de tests (BNP)
Sospecha de miocardiopatías
Sospecha clínica – electrocardiográfica – familiar
Estudio familiares de primer grado en cardiopatías conocidas como heredables
Estudio basal en pacientes con agentes cardiotóxicos
Indicaciones de la ECO en AP
Diagnóstico inicial
Cardiopatías congénitas:
Evaluación inicial ante CC conocida o sospechada
Indicaciones de la ECO en AP
Seguimiento
Para la evaluación de la estructura y función cardiacas:
Síntomas (potencialmente relacionables con etiología cardiaca)
No indicación si ya estudiados por los mismos síntomas
Arritmias
No indicación si ya estudiados por el mismo problema
Disminución nivel de conciencia
No indicación si ya motivaron un estudio inicial por el mismo problema
Evaluación de la función ventricular
No indicación de la evaluación rutinaria de la función ventricular en ausencia de cambios en el estado clínico del paciente
Hipertensión
pulmonar
Seguimiento rutinario (> 1 año) de la PSAP aún en ausencia de cambios en el estado clínico del paciente
Reevaluación ante cambios en el estado clínico.
Indicaciones de la ECO en AP
Seguimiento
Para la evaluación de la estructura y función valvular:
Soplo cardiaco
Reevaluación de enfermedad valvular conocida si cambios en estado clínico o exploración
Estenosis válvulas nativas
Reevaluación de enfermedad valvular LEVE conocida si plazo > 3 años aun sin cambios en estado clínico o exploración
Reevaluación de enfermedad valvular MODERADA-SEVERA conocida si plazo > 1 año aun en ausencia de cambios clínicos/EF
Insuficiencia válvulas nativas
Reevaluación de enfermedad valvular MODERADA-SEVERA conocida si plazo > 1 año aun en ausencia de cambios clínicos/EF
Prótesis valvulares
Reevaluación rutinaria > 3 años tras implante aun en ausencia de signos / síntomas de disfunción
Reevaluación si sospecha clínica de disfunción y/o cambio en estado clínico
Reevaluación de prótesis conocida disfuncionante si de ello dependiera cambio en la actitud terapéutica.
Sospecha de endocarditis
Reevaluación de endocarditis con alto riesgo de progresión o complicación o cuando hay cambios en situación clínica
Indicaciones de la ECO en AP
Seguimiento
Para evaluación de la estructura intra y extracardiacas y función ventricular:
Masa intracardiaca:
No aplica
Fuente de embolias
No aplica
Patología pericárdica significativa
Reevaluación de derrame MODERADO O SEVERO para guiar al manejo y el tratamiento.
Indicaciones de la ECO en AP
Seguimiento
Para evaluación de enfermedad aortica:
Dilatación conocida de aorta ascendente:
Reevaluación de AA conocido o historia de disección aortica familiar para establecer ritmo de progresión y diámetros que pudieran
modificar la actitud terapéutica
Reevaluación de AA conocido con cambios en la situación clínica / EF
Indicaciones de la ECO en AP
Seguimiento
Para la HTA, IC y miocardiopatias:
Hipertensión arterial:
No aplica para el seguimiento de la HTA no complicada
No aplica para el seguimiento de CHTA sin cambios en el estado clínico (síntomas y/o exploración física)
Insuficiencia cardiaca:
Reevaluación en IC (sistólica o diastólica) conocida con cambios en síntomas / signos NO JUSTIFICADOS POR ABANDONO
TRATAMIENTO O TRANSGRESION DIETETICA.
Reevaluación cuando se considere necesario para guiar cambios en el tratamiento.
Sospecha de miocardiopatías
Revaluación de MCP conocida ante cambios en estado clínico para guiar tratamientos.
No aplica en seguimiento rutinario a corto / medio plazo en ausencia de cambios en estado clínico.
Reevaluación en pacientes sometidos a tratamiento con agentes cardiotóxicos
Indicaciones de la ECO en AP
Seguimiento
Cardiopatías congénitas:
Reevaluación en CC conocidas
Ante cambios en estado clínico o examen físico
Para guiar tratamiento corrector
Seguimiento rutinario > 1 año en pacientes con correcciones incompletas o paliativas
No aplica seguimiento rutinario en correcciones completas sin cambios en estado clínico.
Indicaciones de la ECO en AP
¿Se trata de una
primera prueba?
si
no
¿Cuál es la condición
clínica del paciente?
¿Existen datos a la
exploración física /Rx
/ECG indicativos de
cardiopatía
estructural?
asintomático
No
Síntomas menores
Soplo diastólico
Síntomas mayores
Soplo sistólico > gr 2
Cardiomegalia
HVI, BRI, alt ST/T,
onda Q
Indicaciones de la ECO en AP
Formulario propuesto de solicitud de ecocardiograma
¿Primera prueba?: si No
¿Existe enfermedad cardiaca estructural demostrada?:
si
no
¿Cuál?: -----------------------------------------------------------------------¿Existe enfermedad cardiaca estructural sospechada?:
¿En base a cual?:
soplo
CMG
ECG
¿Ha habido cambios en la situación clínica del paciente?:
si
no
Otros
si
no
¿Cuál?: -------------------------------------------------------------------------FAX a ….. a efectos de solicitud de citación
Indicaciones de la ECO en AP
Requisitos de un informe completo de ecocardiograma
-Tamaño y grosores de cavidades.
-Función sistólica (habitualmente FEVI).
-Alteraciones morfológicas valvulares y su severidad.
-Valvulopatías y su gradación de severidad.
-Función diastólica y tamaño de la AI.
-Función sistólica del VD.
-Cuantificación de la presión sistólica pulmonar.
-Aproximación al estado de la presión sistólica pulmonar.
-Existencia o no de derrame pericárdico y, en su caso, su severidad.
Indicaciones de la ECO en AP
Notificación de los resultados del ecocardiograma
- Patología banal. No requiere seguimiento ulterior.
- Hallazgos que requieren seguimiento a determinado plazo.
- Remitir a consultas para estudio sin urgencia.
Prueba de esfuerzo
Indicaciones de la PE en AP
Razones para solicitar una prueba de isquemia:
1. Para ESTUDIO DE DOLOR TORACICO y descartar
sustrato isquémico (pruebas diagnósticas).
2. Para estratificar el riesgo en el paciente con cardiopatía
isquémica conocida (pruebas pronosticas).
AP y
AE
AE
3. Para evaluación de la eficacia del tratamiento (pruebas pronóstico-valorativas)
Indicaciones de la PE en AP
Las preguntas a contestar antes de seleccionar el test de isquemia
más apropiado son:
1. ¿Cuál es el riesgo pre-test de enfermedad coronaria?
2. ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de los tests disponibles?
3. ¿Cuáles son los costes y los efectos esperables sobre la salud
y la sobrevida de los pacientes?
4. ¿Qué consideraciones especiales hacen a un test u otro mas
apropiados en un paciente especifico?
Indicaciones de la PE en AP
- Localización retro-esternal
- Provocado por estrés físico o psíquico. Umbral fijo
- Alivia en < 10´con reposo o NTG
Dolor
torácico
No coronario
0-1
Angina atípica
2
Angina típica
3
Indicaciones de la PE en AP
Probablilidad pretest de C. Isquémica ( % ):
Indicaciones de la PE en AP
Tests
diagnósticos
cardiacos
Invasivos
No Invasivos
Ergometría
Angiografia
coronaria
SPECT
ECO
estres
Ca
SCORE
CG no
invasiva
Otros
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS TESTS DE ISQUEMIA
PE convencional:
S 68%
E 77%
132 trials
24000 pac
Talio planar
S 79%
E 73%
6 trials
510 pac
SPECT
S 88%
E 77%
10 trials
1174 pac
Eco-estrés
S 76%
E 88%
6 trials
510 pac
PET
S 91%
E 82%
3 trials
206 pac
En general, menor S y E con PE convencional aunque su menor coste y
mayor disponibilidad hace que siga siendo la prueba más utilizada.
En mujeres, los valores de S y E son menos favorables que en hombres.
Indicaciones de la PE en AP
Algunos aspectos
Probabilidad de que el paciente
Probabilidad resultante final de que
problema tenga la enfermedad el paciente problema padezca CI
en base a los datos de sua
historial
en base aen
la probabilidad
previa y
importantes
tener
cuenta:
clinico (edad, sexo ,sintomas
a los
y resultados de los tests diagnósticos
FRCV)
empleados.
PROBABILIDAD PRETEST Y POSTEST DE ENFERMEDAD
CORONARIA
100
Probabilidad post-test
90
80
Seguridad
diagnóstica
ECG+ TL+
TL+
70
60
50
40
30
ECG+
ECG- TL+
ECG+ TLECG-
20
TL-
10
ECG- TL-
0
Seguridad
diagnóstica
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Probabilidad pre-test
Probabilidad pre y post ergometría convencional
100
Seguridad
diagnóstica
Probabilidad post-test
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Seguridad
diagnóstica
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Probabilidad pre-test
Historia,
edad, sexo,
FRCV
Prob EC >
10%
Prob EC
10%-20%
Prob EC
20%-60%
Prob EC
60-80%
Prob EC
> 80%
Primera prueba Dx
¿ergometría?
Valorar otras
causas de DP
Prob EC
<20%
Prob EC
>80%
Prob EC
20-80%
Segunda prueba Dx
¿test imagen? ¿CG?
Valorar CG
directamente
Indicaciones de la PE en AP
El hacer ERGOMETRIA como primera medida de actuación supone asumir:
-Menor especificidad de las alteraciones en las mujeres que nos llevaran a mayor
numero de coronariografías “blancas”.
-Un mayor numero de tests diagnósticos encadenados para aclarar situaciones de
probabilidad intermedia residual.
-Necesidad de añadir otros parámetros a la evaluación de la prueba como el DUKE
SCORE que parece comportarse mejor en mujeres que en hombres.
El tipo de test de imagen a realizar dependerá sobremanera de la experiencia de
cada centro y de la disponibilidad de los diferentes métodos.
Indicaciones de la PE en AP
¡ ¡ No solo valorar respuesta eléctrica de la prueba de esfuerzo !!
- RESPUESTA ELECTRICA Y TENSIONAL.
- CAPACIDAD FUNCIONAL
- SCORE PRONOSTICO DE DUKE:
- Capacidad de ejercicio (min esf).
- Respuesta clínica (0=no dolor, 1=dolor no limitante, 2=dolor limitante).
- Respuesta eléctrica (mm) y su tipo.
SCORE de DUKE =
Bajo: > +5
Intermedio: +4 a-11
Alto: < -11
min esf – (5 x descenso ST en mm + 4 x score angina)
DOLOR
TORACICO
Prob. intermedia
¿puede caminar?
Si
No
¿ECG interpretable?
Si
No
¿Toma BB?
No
Si
Suspender (sustituir)
Ergometría
Remitir a consultas
(prueba de imagen)
Indicaciones de la PE en AP
Formulario propuesto de solicitud de pruebas de esfuerzo
Se trata de un dolor:
no coronario
angina atipica
¿Cuál es la probabilidad pre-test de CI?:
Confirmar que puede caminar ?:
<10%
10-90%
angina tipica
> 90%
si
Confirmar que se han descartado trastornos ECG que impidan interpretación
de la prueba?: (digital, BRI, HVI)
si
¿Toma Betabloqueantes?: Programar retirada progresiva 48 h (y sustitución por
otro antiHTA si precisara): si
FAX a ….. a efectos de solicitud de citación