Download Propuestas Colegio Médico de Chile El plan de salud
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Relaciones entre Prestadores y Aseguradoras Dr. Juan Luis Castro Presidente Colegio Médico de Chile 17 de octubre 2002 TEMAS • Algunos antecedentes : Concentración de aseguradores e integración vertical, Licencias médicas, Autonomía profesional y Ética Médica, Libre Elección y Aranceles médicos. • Propuestas del Colegio Médico de Chile Algunos elementos de la definicion de seguros privados Seguros Privados de Salud: Funcionan en base a contratos y cuentas individuales. Beneficios proporcionales al monto de las primas (capacidad de pago) Prima se calcula según el nivel de riesgo (edad, sexo, patologías) A mayor riesgo mayor cotización. Concentración de aseguradores e integración vertical La concentración del mercado en sólo algunas Isapre ha sido un fenómeno creciente. Actualmente las principales Isapres (Banmédica,Colmena, Consalud y Cruz Blanca-ING) representan la mayor parte del mercado. Se produce una asociación, adquisición o creación de Clínicas, Centros de Diagnóstico y Centros Médicos, buscando una integración Concentración de aseguradores e integración vertical “ Se entiende por integración vertical aquella situación que se produce cuando el ente financiero, la Isapre, juega también el papel de prestador de servicios. Esta situación puede transformarse en un escenario complicado para los usuarios del sistema de salud previsional, sobre todo si consideramos el hecho que, frente a una posible integración vertical, las facultades de la Superintendencia están severamente limitadas, puesto que mientras controla una parte de la oferta - los planes - no controla las relaciones de esta parte con la actividad integrada - los prestadores –“. Informe Comisión de Salud Cámara de Diputados (1999) Licencias Médicas Rechazo o reducción de las licencias médicas y del consiguiente pago de los subsidios por incapacidad laboral, son motivo de frecuentes quejas de los usuarios de Isapre. Licencias Médicas Propuesta: Separar la función de autorización de la licencia médica, de su pago. Mantener pago de los subsidios correspondientes a las licencias médicas, en forma integra. Creación de un Servicio Público Autónomo, encargado de revisar y autorizar las licencias médicas, de los sectores público y privado. Licencias Médicas Propuesta: Servicio con estructura descentralizada, no implicará mayores gastos porque se usarán los recursos que las Isapres y los Servicios de Salud destinan a este fin. La normativa de este Servicio será elaborada y autorizada por el Ministerio de Salud. Autonomía profesional Los médicos deben tener la independencia de acción para adoptar las mejores decisiones en beneficio de las personas y la comunidad. La integración vertical reduce la autonomía profesional de los médicos. El Colegio Medico de Chile propone que las leyes de la Reforma garanticen la autonomía profesional. Autonomía profesional En el marco de protocolos y guías clínicas, debe respetarse las decisiones médicas en cuanto a diagnóstico, indicación de exámenes, procedimientos, indicaciones terapéuticas y licencias médicas. Esto garantizará la protección efectiva de la salud de las personas con una medicina de calidad y alto contenido ético tanto en el sector público como el privado. Ética Médica Debe cautelar el comportamiento ético de los médicos y el respeto de los derechos de los pacientes. Incentivos propios de los modelos de salud administrada atentan contra la ética y la calidad Se requiere devolver en plenitud la tuición ética de la profesión al Colegio Medico, para controlar las malas prácticas. Ética Médica Regular responsabilidades para disminuir la vulnerabilidad de los médicos ante los intermediarios financieros, arbitrariedades administrativas y medios de comunicación (medicina "defensiva") Fortalecer la organización de los prestadores. Relaciones entre Prestadores y Aseguradoras Deben mantenerse en un plano que permita el más amplio respeto a los derechos de los pacientes y guiados por la finalidad de lograr acceso y cobertura de las prestaciones. Relaciones entre Prestadores y Aseguradoras Seguros de salud deben: Entregar información de manera clara y transparente para permitir la toma de decisiones informadas por parte de los pacientes; Asegurar las atenciones por todo el ciclo vital de las personas; Suprimir todo tipo de restricción y discriminación; y Asegurar la posibilidad de la libre elección de los pacientes de su médico tratante. Relaciones entre Prestadores y Aseguradoras Solución a controversias: debe establecerse mecanismos ágiles y efectivos de solución de controversias entre las partes. Actualmente dichas controversias no están reguladas ni tienen órganos arbitradores Aranceles médicos Honorarios y remuneraciones: honorarios justos, con pago oportuno. En caso de médicos funcionarios debe haber contrato de trabajo con remuneraciones justas. Relación de trabajo (convenios o contratos) con los prestadores profesionales, eventuales discrepancias por honorarios y aranceles, así como cualquier otro tipo de problema serán solucionados en comisiones creadas para este fin. Aranceles médicos Expectativas de los médicos siempre han sido realistas en este aspecto. Colegio Médico ha propuesto criterios para fijar remuneraciones adecuadas. Derecho a la Libre Elección Permitir la más amplia elección por parte del paciente, de su médico tratante; Suprimir los incentivos económicos que orientan al paciente hacia determinados prestadores. Mantener permanentemente abiertos los registros de prestadores, evitando las listas cerradas. Derecho a la Libre Elección La contención de costos lograda con la restricción de la libertad de elegir al prestador, no guarda proporción en los escasos resultados en reducir los gastos de administración. • • Una definición de reglas claras, al largo plazo, perpetúa los beneficios tanto a los pacientes como a las Isapres. Derecho a la Libre Elección De la Ley del Régimen de Garantías en Salud Art. 33a bis “ la individualización de los prestadores contemplados en cualquier forma en el contrato, con indicación precisa de las prestaciones y beneficios que se otorgarán a través de ellos y de los procedimientos y requisitos para acceder a los mismos” • Instituye legalmente un sistema de salud privado “cerrado” • A través de los contratos de Salud, las Isapres por ley, restringirán las opciones de elegir sólo a los prestadores que formen parte de su red Derecho a la Libre Elección • Para que un prestador ingrese a dicha red tendrá que aceptar las condiciones no sólo arancelarias, del asegurador, sino que también las técnicas y éticas. • Nuevo artículo 13 de la Ley AUGE, respecto de acceso a la red asistencial para beneficiarios 18.469. Esto implica MLE-Fonasa sólo desde la Atención Primaria. Derecho a la Libre Elección • Lo que interesa es la individualización de las prestaciones y no de los prestadores. • Con indicación precisa de los beneficios máximos que se otorgarán para ellas, cualquiera sea el prestador de elección. • El beneficiario podrá elegir libremente al prestador. • Las diferencias de arancel que pudiere haber con los máximos garantizados, en el contrato, deberán ser responsabilidad del beneficiario Libre Elección v/s Salud Administrada TEMAS LIBRE ELECCIÓN SALUD ADMINISTRADA Objetivo Mejoría de los pacientes Contención de costos Resultados Mejoría de los indicadores de salud Incremento de ganancias de la empresas Ética Respeto Derecho a la Salud Atenciones por condicionantes económicas Calidad De acuerdo a conocimientos y experiencia específicas Limitada a la capacidad del “médico portero” Libertad de elegir al prestador Garantizada Inexistente Libertad de trabajo Amplio Restringida Autonomía profesional Amplia Limitada o nula Guías y protocolos clínicos Sujetos ala experiencia y la capacidad profesional Rígidos, confeccionados con criterio economicista Licencias médicas Sujeto a criterios sanitarios Sujeto a protocolos con fuerte sesgo financiero Propuestas Colegio Médico de Chile El plan de salud Los contratos establecerán un plan para los afiliados y sus cargas que indicará las atenciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de salud, en atención cerrada o abierta, a las cuales tendrán derecho. Igualmente contemplará el derecho subsidios por incapacidad laboral. a recibir Propuestas Colegio Médico de Chile El plan de salud El plan de salud estará constituido, como mínimo, por todas las prestaciones que hoy entregan las modalidades de Atención Institucional y de Libre Elección del Sistema Público de Salud y los seguros catastróficos de las Isapre. Tendrá una cobertura de financiamiento como mínimo, independientemente del arancel que use la Isapre. Propuestas Colegio Médico de Chile El plan de salud El plan será determinado y actualizado, cuando las circunstancias de salud de la población así lo requieran, por el Ministerio de Salud, con participación de las partes interesadas. Las Isapre podrán ofrecer prestaciones adicionales al plan, cobrando el valor que corresponda, las que podrán o no ser aceptadas por los afiliados. Propuestas Colegio Médico de Chile El plan de salud Las Isapre podrán fijar libremente y competir por precio, en el costo total del plan. Sin embargo, el reajuste de precio del plan será totalmente regulado de modo que no se utilice como mecanismo que obligue a la desafiliación de las personas. Propuestas Colegio Médico de Chile Término de las restricciones Todos los beneficiarios tendrán derecho al plan de salud señalado. El plan no podrá contemplar bajo ninguna circunstancia restricciones ni discriminaciones de ninguna especie, carencias, preexistencias, ni exclusiones. Propuestas Colegio Médico de Chile Duración del contrato Los contratos serán de duración indefinida. Sólo se les podrá poner término por decisión voluntaria del afiliado, por falta de pago durante seis meses sucesivos y por decisión de los tribunales de justicia en caso de alguna falta o delito. Propuestas Colegio Médico de Chile Reajuste de los precios del plan El contrato establecerá que el plan se reajustará anualmente de acuerdo a un indicador de salud, el que considerará ponderadamente: La variación del índice de precios al consumidor determinado por el INE Propuestas Colegio Médico de Chile Reajuste de los precios del plan La variación en indicadores de remuneraciones; del presupuesto de salud; de las utilidades de las Isapre; y de precios de los insumos, medicamentos y elementos tecnológicos mas frecuentemente usados. El reajuste de precios considerará, cuando proceda, las prestaciones adicionales producto de la actualización que determine el Ministerio de Salud. Propuestas Colegio Médico de Chile Garantías para las Isapres Podrán planificar adecuadamente sus actividades al contar con contratos a largo plazo. La legislación resultante de las presentes proposiciones debe ser clara, estable y transparente. La supervisión de las Instituciones de Salud Previsional será realizada por la Superintendencia de Isapres. Propuestas Colegio Médico de Chile Garantías para las Isapres Podrán planificar adecuadamente sus actividades al contar con contratos a largo plazo. La legislación resultante de las presentes proposiciones debe ser clara, estable y transparente. La supervisión de las Instituciones de Salud Previsional será realizada por la Superintendencia de Isapres. Relaciones entre Prestadores y Aseguradoras Dr. Juan Luis Castro Presidente Colegio Médico de Chile 17 de octubre 2002