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Relaciones entre
Prestadores y
Aseguradoras
Dr. Juan Luis Castro
Presidente
Colegio Médico de Chile
17 de octubre 2002
TEMAS
• Algunos antecedentes :
Concentración de aseguradores e integración
vertical, Licencias médicas, Autonomía
profesional y Ética Médica, Libre Elección y
Aranceles médicos.
• Propuestas del Colegio Médico
de Chile
Algunos elementos de la
definicion de seguros privados
Seguros Privados de Salud:




Funcionan en base a contratos y cuentas
individuales.
Beneficios proporcionales al monto de las
primas (capacidad de pago)
Prima se calcula según el nivel de riesgo
(edad, sexo, patologías)
A mayor riesgo mayor cotización.
Concentración de aseguradores
e integración vertical
La concentración del mercado en sólo algunas
Isapre ha sido un fenómeno creciente.
Actualmente las principales Isapres
(Banmédica,Colmena, Consalud y Cruz
Blanca-ING) representan la mayor parte del
mercado.
Se produce una asociación, adquisición o
creación de Clínicas, Centros de Diagnóstico y
Centros Médicos, buscando una integración
Concentración de aseguradores
e integración vertical
“ Se entiende por integración vertical aquella situación que se
produce cuando el ente financiero, la Isapre, juega también el
papel de prestador de servicios.
Esta situación puede transformarse en un escenario
complicado para los usuarios del sistema de salud previsional,
sobre todo si consideramos el hecho que, frente a una posible
integración vertical, las facultades de la Superintendencia están
severamente limitadas, puesto que mientras controla una parte
de la oferta - los planes - no controla las relaciones de esta parte
con la actividad integrada - los prestadores –“.
Informe Comisión de Salud Cámara de Diputados (1999)
Licencias Médicas
Rechazo o reducción de las licencias
médicas y del consiguiente pago de
los subsidios por incapacidad laboral,
son motivo de frecuentes quejas de
los usuarios de Isapre.
Licencias Médicas
Propuesta:
Separar la función de autorización de la licencia
médica, de su pago.
Mantener pago de los subsidios correspondientes a
las licencias médicas, en forma integra.
Creación de un Servicio Público Autónomo,
encargado de revisar y autorizar las licencias
médicas, de los sectores público y privado.
Licencias Médicas
Propuesta:
Servicio con estructura descentralizada, no
implicará mayores gastos porque se usarán
los recursos que las Isapres y los Servicios de
Salud destinan a este fin.
La normativa de este Servicio será elaborada
y autorizada por el Ministerio de Salud.
Autonomía profesional
Los médicos deben tener la independencia de
acción para adoptar las mejores decisiones en
beneficio de las personas y la comunidad.
La integración vertical reduce la autonomía
profesional de los médicos.
El Colegio Medico de Chile propone que las
leyes de la Reforma garanticen la autonomía
profesional.
Autonomía profesional
En el marco de protocolos y guías
clínicas, debe respetarse las decisiones
médicas en cuanto a diagnóstico, indicación
de exámenes, procedimientos, indicaciones
terapéuticas y licencias médicas.
Esto garantizará la protección efectiva de la
salud de las personas con una medicina de
calidad y alto contenido ético tanto en el
sector público como el privado.
Ética Médica
Debe cautelar el comportamiento ético de los
médicos y el respeto de los derechos de los
pacientes.
Incentivos propios de los modelos de salud
administrada atentan contra la ética y la
calidad
Se requiere devolver en plenitud la tuición
ética de la profesión al Colegio Medico, para
controlar las malas prácticas.
Ética Médica
Regular responsabilidades para disminuir la
vulnerabilidad de los médicos ante los
intermediarios financieros,
arbitrariedades
administrativas y medios de comunicación
(medicina "defensiva")
Fortalecer la organización de los prestadores.
Relaciones entre
Prestadores y Aseguradoras
Deben mantenerse en un plano que
permita el más amplio respeto a los
derechos de los pacientes y guiados
por la finalidad de lograr acceso y
cobertura de las prestaciones.
Relaciones entre
Prestadores y Aseguradoras
Seguros de salud deben:
Entregar información de manera clara y
transparente para permitir la toma de decisiones
informadas por parte de los pacientes;
Asegurar las atenciones por todo el ciclo vital de las
personas;
Suprimir todo tipo de restricción y discriminación; y
Asegurar la posibilidad de la libre elección de los
pacientes de su médico tratante.
Relaciones entre
Prestadores y Aseguradoras
Solución a controversias: debe
establecerse mecanismos ágiles y
efectivos de solución de controversias
entre las partes.
Actualmente dichas controversias no
están reguladas ni tienen órganos
arbitradores
Aranceles médicos
Honorarios y remuneraciones: honorarios
justos,
con pago oportuno. En caso de
médicos funcionarios debe haber contrato de
trabajo con remuneraciones justas.
Relación de trabajo (convenios o contratos)
con los prestadores profesionales, eventuales
discrepancias por honorarios y aranceles, así
como cualquier otro tipo de problema serán
solucionados en comisiones creadas para este
fin.
Aranceles médicos
Expectativas de los médicos siempre
han sido realistas en este aspecto.
Colegio Médico ha propuesto criterios
para fijar remuneraciones adecuadas.
Derecho a la Libre Elección
Permitir la más amplia elección por parte del
paciente, de su médico tratante; Suprimir los
incentivos económicos que orientan al
paciente hacia determinados prestadores.
Mantener permanentemente abiertos los
registros de prestadores, evitando las listas
cerradas.
Derecho a la Libre Elección
La contención de costos lograda con la
restricción de la libertad de elegir al
prestador, no guarda proporción en los
escasos resultados en reducir los gastos
de administración.
•
• Una definición de reglas claras, al largo
plazo, perpetúa los beneficios tanto a los
pacientes como a las Isapres.
Derecho a la Libre Elección
De la Ley del Régimen de Garantías en Salud
Art. 33a bis “ la individualización de los prestadores
contemplados en cualquier forma en el contrato, con
indicación precisa de las prestaciones y beneficios que se
otorgarán a través de ellos y de los procedimientos y
requisitos para acceder a los mismos”
• Instituye legalmente un sistema de salud privado
“cerrado”
• A través de los contratos de Salud, las Isapres por
ley, restringirán las opciones de elegir sólo a los
prestadores que formen parte de su red
Derecho a la Libre Elección
• Para que un prestador ingrese a dicha red tendrá
que aceptar las condiciones no sólo arancelarias, del
asegurador, sino que también las técnicas y éticas.
• Nuevo artículo 13 de la Ley AUGE, respecto de
acceso a la red asistencial para beneficiarios 18.469.
Esto implica MLE-Fonasa sólo desde la Atención
Primaria.
Derecho a la Libre Elección
• Lo que interesa es la individualización de las
prestaciones y no de los prestadores.
• Con indicación precisa de los beneficios máximos
que se otorgarán para ellas, cualquiera sea el
prestador de elección.
• El beneficiario podrá elegir libremente al prestador.
• Las diferencias de arancel que pudiere haber con
los máximos garantizados, en el contrato, deberán
ser responsabilidad del beneficiario
Libre Elección v/s Salud Administrada
TEMAS
LIBRE ELECCIÓN
SALUD ADMINISTRADA
Objetivo
Mejoría de los pacientes
Contención de costos
Resultados
Mejoría de los
indicadores de salud
Incremento de ganancias de la
empresas
Ética
Respeto Derecho a la
Salud
Atenciones por condicionantes
económicas
Calidad
De acuerdo a conocimientos
y experiencia específicas
Limitada a la capacidad del
“médico portero”
Libertad de elegir al prestador
Garantizada
Inexistente
Libertad de trabajo
Amplio
Restringida
Autonomía profesional
Amplia
Limitada o nula
Guías y protocolos clínicos
Sujetos ala experiencia y
la capacidad profesional
Rígidos, confeccionados con
criterio economicista
Licencias médicas
Sujeto a criterios
sanitarios
Sujeto a protocolos con fuerte
sesgo financiero
Propuestas Colegio Médico de Chile
El plan de salud
Los contratos establecerán un plan para los afiliados
y sus cargas que indicará las atenciones de
promoción,
prevención,
recuperación
y
rehabilitación de salud, en atención cerrada o
abierta, a las cuales tendrán derecho.
Igualmente contemplará el derecho
subsidios por incapacidad laboral.
a
recibir
Propuestas Colegio Médico de Chile
El plan de salud
El plan de salud estará constituido, como mínimo,
por todas las prestaciones que hoy entregan las
modalidades de Atención Institucional y de Libre
Elección del Sistema Público de Salud y los seguros
catastróficos de las Isapre.
Tendrá una cobertura de financiamiento como
mínimo, independientemente del arancel que use la
Isapre.
Propuestas Colegio Médico de Chile
El plan de salud
El plan será determinado y actualizado, cuando
las circunstancias de salud de la población así
lo requieran, por el Ministerio de Salud, con
participación de las partes interesadas.
Las Isapre podrán ofrecer prestaciones
adicionales al plan, cobrando el valor que
corresponda, las que podrán o no ser
aceptadas por los afiliados.
Propuestas Colegio Médico de Chile
El plan de salud
Las Isapre podrán fijar libremente y
competir por precio, en el costo total
del plan. Sin embargo, el reajuste de
precio del plan será totalmente
regulado de modo que no se utilice
como mecanismo que obligue a la
desafiliación de las personas.
Propuestas Colegio Médico de Chile
Término de las restricciones
Todos los beneficiarios tendrán derecho al
plan de salud señalado.
El plan no podrá contemplar bajo ninguna
circunstancia restricciones ni
discriminaciones de ninguna especie,
carencias, preexistencias, ni exclusiones.
Propuestas Colegio Médico de Chile
Duración del contrato
Los contratos serán de duración
indefinida. Sólo se les podrá poner
término por decisión voluntaria del
afiliado, por falta de pago durante seis
meses sucesivos y por decisión de los
tribunales de justicia en caso de alguna
falta o delito.
Propuestas Colegio Médico de Chile
Reajuste de los precios del plan
El contrato establecerá que el plan se
reajustará anualmente de acuerdo a un
indicador de salud, el que considerará
ponderadamente:
La variación del índice de precios al
consumidor determinado por el INE
Propuestas Colegio Médico de Chile
Reajuste de los precios del plan
La variación en indicadores de remuneraciones; del
presupuesto de salud; de las utilidades de las Isapre; y
de precios de los insumos, medicamentos y elementos
tecnológicos mas frecuentemente usados.
El reajuste de precios considerará, cuando proceda, las
prestaciones adicionales producto de la actualización
que determine el Ministerio de Salud.
Propuestas Colegio Médico de Chile
Garantías para las Isapres
Podrán
planificar
adecuadamente
sus
actividades al contar con contratos a largo
plazo.
La legislación resultante de las presentes
proposiciones debe ser clara, estable y
transparente.
La supervisión de las Instituciones de Salud
Previsional
será
realizada
por
la
Superintendencia de Isapres.
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Garantías para las Isapres
Podrán
planificar
adecuadamente
sus
actividades al contar con contratos a largo
plazo.
La legislación resultante de las presentes
proposiciones debe ser clara, estable y
transparente.
La supervisión de las Instituciones de Salud
Previsional
será
realizada
por
la
Superintendencia de Isapres.
Relaciones entre
Prestadores y
Aseguradoras
Dr. Juan Luis Castro
Presidente
Colegio Médico de Chile
17 de octubre 2002