Download documento - Psicoevidencias

“Relative Risk of Cardiovascular and
Cancer Mortality in People with
Severe Mental Illness from the United
Kingdom’s General Practice Research
Database”
ANA FRANCO BARRIONUEVO
EMMA RIESTRA MERINO
ESCENA CLÍNICA
Pacientes diagnosticados de TMG con:
- altas dosis de psicofármacos
- disminución del autocuidado y de la red social
- notable aumento de peso
- alteración de parámetros analíticos.
¿ En qué medida tratamiento, tabaquismo,
sedentarismo, aislamiento social, falta de autocuidado
y TMG, influyen en el incremento de la mortalidad
por problemas cardiovasculares y tumores?
PREGUNTA PICO
¿Tienen las personas con TMG un mayor
riesgo de muerte por enfermedad
cardiovascular y cáncer?
DESCRIPTORES
Survival
Death
Prognostic
Several Mental Illness
Risk Cardiovascular
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Tripdatabase, Clinical Evidence, Cochrane y otras
fuentes prefiltradas.
Artículo elegido en Tripdatabase
No fue necesario ir a las fuentes de artículos primarios
como Pubmed.
Accedimos al artículo a través de la Biblioteca Virtual
de la SSPA.
INTRODUCCIÓN
“Enfermo mental crónico”
Población generalmente asilada en hospitales
psiquiátricos y con enfermedad mental persistente a lo
largo de la vida.
“Trastorno Mental Grave”
Conjunto de personas que sufren entidades clínicas
diferentes pero que, además, presentan una serie de
problemas comunes derivados de la discapacidad
producida por la enfermedad.
INTRODUCCIÓN
Muchos estudios avalan la idea de que las personas con
TMG muestran una salud considerablemente peor que
la población general (mayor prevalencia de: obesidad,
diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular,
enfermedad respiratoria y enfermedades infecciosas)
Podría ser explicado por:
-Mayor dificultad de control de estos pacientes (acuden
menos a las citas de consulta y deficiencias en la
adherencia al tratamiento)
-Escasa coordinación entre los diferentes niveles
asistenciales.
RESUMEN I
“Personas con TMG parecen tener un elevado riesgo de muerte
por enfermedad cardiovascular pero en cuanto al cáncer los
datos son contradictorios”
Objetivos del estudio:
1-Estimar el riesgo de muerte por enfermedad coronaria (EC),
accidente cerebrovascular (ACV) y cáncer, usando las bases de
datos de la práctica clínica general del Reino Unido.
2-Evaluar la contribución relativa del tratamiento
antipsicótico, el diagnóstico psiquiátrico, el tabaquismo y el
aislamiento social para cualquier exceso de mortalidad.
Estudio de cohortes retrospectivo:
Personas con diagnóstico de TMG vs personas sin dicho
diagnóstico.
RESUMEN II
Parámetros medidos:
Índice de mortalidad por : EC, ACV y 7 cánceres más
frecuentes en Reino Unido (respiratorio, colorrectal, mama,
próstata, estómago, esófago y páncreas).
Se demuestra que:
1-Personas <75 años con TMG > riesgo de muerte por EC y
ACV.
2-No es totalmente explicado por el tratamiento antipsicótico,
el tabaquismo o el aislamiento social.
3-Mortalidad en relación directa con la dosis de tratamiento
antipsicótico pero no con la prescripción de antipsicóticos
atípicos (olanzapina, quetiapina, risperidona y clozapina)
* Aparición de atípicos cercana al año 2002 (fecha de los últimos datos recogidos)
RESUMEN III
Índice de mortalidad por cáncer no respiratorio no se ha
visto incrementado.
Necesaria una investigación más amplia para la
prevención de esta mortalidad incluyendo:
-Evaluación del riesgo cardiovascular
-Monitorización del tratamiento antipsicótico
-Atención a la dieta y al ejercicio físico.
CRÍTICA I
¿Son válidos los resultados?
Criterios Primarios:
A.1.¿Existió una muestra representativa y bien definida
de pacientes en un momento similar del curso de la
enfermedad? SI
A.2. ¿Fue suficientemente prolongado y completo el
seguimiento? NO

A.1.¿Existió una muestra representativa y bien
definida de pacientes en un momento similar
del curso de la enfermedad?
-Muestra representativa:
46136 personas con TMG (1) y 300426 sin TMG (2)
(1) :1 o más diagnósticos de TMG en >18 años de edad.
(2) : 6 pacientes sin diagnóstico de TMG por cada
paciente incluído en (1)
- Diagnóstico de TMG definido por criterios de la Oxford
Medical Information System Codex (OXMIS)
A.1.¿Existió una muestra representativa y bien
definida de pacientes en un momento similar del
curso de la enfermedad?
-Diagnóstico TMG bien definido: T. Bipolar, Esquizofrenia,
T. Esquizoafectivo, T. Delirante persistente, Otras psicosis
no orgánicas.
*Se excluyen: Psicosis orgánicas y P. inducidas por alcohol y
drogas.
*No se excluyen: Diagnósticos psiquiátricos comórbidos o
consumo de tóxicos concomitante.
-Ambos grupos:
*Incluyeron personas de las cuales la información se hubiera
recogido mínimo 6 meses antes de iniciar el estudio.
*Similares en edad y sexo. No queda claro que estuvieran en el
mismo momento evolutivo de la enfermedad.
A.2. ¿Fue suficientemente prolongado y completo
el seguimiento?
-Seguimiento no homogéneo en cuanto a tiempo de
seguimiento.
-Al ser la mortalidad el parámetro principal de estudio,
inevitables las pérdidas en el tamaño muestral.
Se intentó corregir parcialmente este problema, con la
realización de subgrupos por períodos temporales de
cinco años (1987-1991, 1992-1997, 1998-2002).
-Diferencia en los resultados obtenidos según la edad de
los pacientes. Se mejoró estratificando la muestra
según grupos de edad (18-49 años, 50-75 años, y
mayores de 75 años)
CRÍTICA II
¿Son válidos los resultados?
Criterios Secundarios:
A.3. ¿Fueron objetivos y no sesgados los parámetros de
resultados utilizados? SI
A.4. ¿Se llevó a cabo un ajuste para los factores
pronósticos importantes? En general SI

A.3. ¿Fueron objetivos y no sesgados los
parámetros de resultados utilizados?
SI, ya que el resultado es la muerte del
paciente por EC, ACV y Cáncer.
A.4. ¿Se llevó a cabo un ajuste para los
factores pronósticos importantes?
-Ajuste de resultados por :
Edad, Sexo, Período de recogida de datos (cada 5
años), Tabaquismo y Aislamiento social.
-Datos estratificados en tres intervalos de edad.
-Covariable: Tipo de medicación antipsicótica
(típico versus atípico, oral versus depot)
A.4. ¿Se llevó a cabo un ajuste para los
factores pronósticos importantes?
LIMITACIONES:
-No existe una adecuada representación de personas sin
hogar.
-Posible que las personas con TMG perciban en menor
medida los síntomas de EC, estén infradiagnosticadas
e infratratadas.
-No se ha evaluado la contribución de otro tipo de
psicofármacos como los estabilizadores del ánimo.
-No se han tenido en cuenta los factores de riesgo de EC
como la diabetes mellitus, la hiperlipemia o la
hipertensión arterial.
CRÍTICA III
¿Cuáles son los resultados?
B.1. ¿Cuán amplia es la probabilidad de los
acontecimientos en un período de tiempo?
B.2. ¿Qué precisión tienen las estimaciones de la
probabilidad?
B.1. ¿Cuán amplia es la probabilidad de los
acontecimientos en un período de tiempo?
-Se calcularon las Hazard Ratios (HRs) utilizando la
COX Regression.
*HR: similar al Riesgo Relativo (RR) representando en este caso el riesgo de
muerte. “Riesgo de muerte en un punto en el tiempo, asumiendo la
supervivencia hasta ese tiempo”.
HR < 1: Factor estudiado relacionado con <
incidencia de muerte.
HR = 1: No existe relación entre factor estudiado e
incidencia de muerte.
HR > 1: Factor estudiado relacionado con >
incidencia de muerte.
B.1. ¿Cuán amplia es la probabilidad de los
acontecimientos en un período de tiempo?
-Para mortalidad por EC en personas con TMG comparada con
controles
El índice de muerte fue:
3.22 veces más alto (IC 1.99-5.21 con un 95% de significación)
para el intervalo de edad 18-49 años,
1.86 (IC 1.63-2.12, 95%) para el intervalo de edad 50-75 años,
1.05 (IC 0.92-1.19, 95%) para mayores de 75 años.
El TMG aumenta el riesgo relativo de muerte:
0.08 % para el intervalo de edad 18-49 años,
0.6 % para el intervalo de edad 50-75 años,
0.38 % para mayores de 75 años.
B.1. ¿Cuán amplia es la probabilidad de los
acontecimientos en un período de tiempo?
-Para mortalidad por ACV en personas con TMG comparada
con controles
El índice de muerte fue:
2.53 veces más alto (IC 0.99-6.47, 95%) para < 50 años
1.89 (IC 1.50-2.38, 95%) para el intervalo de edad 50-75 años
1.34 (IC 1.17-1.54, 95%) para mayores de 75 años
El TMG aumenta el riesgo relativo de muerte:
0.01 % para menores de 50 años,
0.04 % para el intervalo de edad 50-75 años,
0.96 % para mayores de 75 años
B.1. ¿Cuán amplia es la probabilidad de los
acontecimientos en un período de tiempo?
-Sólo fue significativa HR en cáncer respiratorio para intervalo
de edad 50-75 años :
Índice de muerte 1.32 veces más alto (IC 1.04-1.68, 95%) y
Riesgo relativo de muerte de 0.06%
*Existe una importante pérdida estadística tras el control de factores
pronósticos como tabaquismo y aislamiento social.
-Elevadas HRs para mortalidad por EC independientemente de
sexo, diagnóstico de TMG o prescripción de antipsicóticos.
-Dosis más altas de antipsicóticos prescritos predecían > riesgo
de mortalidad por EC y ACV
B.2. ¿Qué precisión tienen las estimaciones de la
probabilidad?
-Para mortalidad por EC en personas con TMG comparada con
controles
Índice de muerte:
3.22 veces más alto (IC 1.99-5.21 ,95% de significación) para el
intervalo de edad 18-49 años,
1.86 (IC 1.63-2.12, 95%) para el intervalo de edad 50-75 años.
El TMG aumenta el riesgo relativo de muerte:
0.08 % para el intervalo de edad 18-49 años,
0.6 % para el intervalo de edad 50-75 años,
B.2. ¿Qué precisión tienen las estimaciones de la
probabilidad?
-Para mortalidad por ACV en personas con TMG comparada
con controles
Índice de muerte:
1.89 (IC 1.50-2.38, 95%) para el intervalo de edad 50-75 años,
1.34 (IC 1.17-1.54, 95%) para mayores de 75 años.
El TMG aumenta el riesgo relativo de muerte:
0.04 % para el intervalo de edad 50-75 años,
0.96 % para mayores de 75 años.
CRÍTICA IV
¿Me ayudarán los resultados en la asistencia
de mis pacientes?
C.1. ¿Fueron los pacientes del estudio similares a
los míos? SI
C.2. ¿Conducirán los resultados directamente a
seleccionar o evitar el tratamiento? SI
C.3. ¿Son útiles los resultados para aconsejar o
tranquilizar a los pacientes? SI
C.1. ¿Fueron los pacientes del estudio
similares a los míos?
Creemos que esta muestra de pacientes podría ser
similar a los que nos encontramos en nuestra
práctica habitual.
C.2. ¿Conducirán los resultados
directamente a seleccionar o evitar el
tratamiento?
El tratamiento psicofarmacológico del TMG es
necesario.
En cuanto a la elección del tipo de antipsicótico
deberíamos de tener en cuenta los factores de
riesgo cardiovascular de cada paciente.
C.3. ¿Son útiles los resultados para aconsejar
o tranquilizar a los pacientes?
-Importante que diagnóstico y seguimiento sea compartido con el
médico de AP, pues se facilita control somático, supervisión
del tratamiento y adherencia terapéutica.
-Historia clínica única informatizada, reuniones clínicas
conjuntas e implantación real de protocolos, evitarían la
duplicidad de exámenes complementarios.
-Lo anterior permitiría orientar conjuntamente a nuestros
pacientes sobre el estilo de vida (hábitos dietéticos, ejercicio,
reducción de tabaquismo y relaciones sociales).
CONCLUSIÓN
“El trastorno mental grave y la
enfermedad física van de la mano”.