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Introduccion a la Etica y Bioética Bioética y Derecho: Relación Etica/Derecho Dr. Carlos Burger Abogado, Doctor en Ciencias Jurídicas y Sociales Secretario Comité de Etica Central Ministerio de Salud de la Prov Bs As Secretario Comisión Provincial de Bioética Mrio de Salud de la Prov Bs. As Coordinador Oficina de Derechos Humanos HIGA Eva Perón Docente Universidad de Buenos Aires Deontologia • Estudio de los deberes, en este caso profesionales • La vigilancia de la etica profesional fue en sus comienzos deber del Estado y luego de los Colegios Profesionales Codigo de Etica • Compendio normativo que rige la conducta profesional, dictado por profesionales y para profesionales Obligaciones eticas • Obligaciones para con el paciente • Obligaciones para con los colegas • Obligaciones para con uno mismo Jurisdiccion de la etica profesional • Corresponde a los Colegios a traves de la instancia disciplinaria • Supone atenerse a un Codigo Profesional • Las sanciones eticas pueden o no generar sanciones legales Instancia disciplinaria • Requiere de un organo colegiado • La aplicación de un Codigo generalmente mediante sumario • Genera sanciones tanto de suspension como de inhabilitacion de la matricula Diferencia entre Etica y Bioetica • La Etica Profesional se identifica con deberes profesionales juzgados y analizados por un Codigo de Etica • La Bioetica es un estudio intderdisciplinario Bioética Estudio sistemático e interdisciplinario de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y la atención de la salud en tanto que dicha conducta es examinada a la luz de principios y valores morales Surgimiento de la Bioética Reflexión por acontecimientos científicos mundiales Reflexión por el progreso de la tecnología biomédica Acontecimientos cientificos Antecedente Tuskegee (1920-1970) Juicio de Nuremberg (1947) Antecedente Willowbrook (1960) Declaracion de Helsinki (1964) Informe Belmont (1977) Principios en Investigación Elaborados en el Informe Belmont: Respeto por las personas Beneficencia y No maleficencia Justicia Etica Clinica Asistencial Evolucion de Salas de UTI y soportes vitales (decada 50) Casos dilematicos: Karen Quinnlan , Nancy Cruzan Bioetica Principialista Elaborada por Beauchamps y Childress Eticistas que toman principios del Informe Belmont y los analizan desde la Filosofia Principios: Autonomia Beneficencia No maleficencia Justicia Auge de la Bioética Medicalización de la vida Biologización de la Medicina Juridización del acto médico Derecho y Bioética Corresponde un análisis bioético de las leyes? Deben ser las leyes justas? Cuál es el concepto de Justicia? Cómo influye la Bioética en la resolución de problemas? Es el derecho susceptible de una valoración ética? Cuáles son los alcances de dicha valoración La pregunta por la Justicia Rawls: definiendo un concepto de justicia social propone el abordaje del derecho desde el concepto de justicia Es todo el derecho justo? Sirve la ética para determinar la justicia del Derecho Ejemplos Debate sobre leyes que regulan la pena de muerte Sobre la obligatoriedad del servicio militar Sobre la disposición del propio cuerpo Fundamento para el desobediente civil: Mientras el derecho no exprese y potencie la autonomía de los ciudadanos no es todavía legítimo Etica y Moral Etica: influye en forma mediata en las conductas humanas. Se pregunta por qué debe actuarse de determinada manera? Moral: prescribe, ordena conductas en base a costumbres, valores individuales, culturales. Se pregunta cómo debe actuarse Etica y Moral Existirían tantos discursos morales como personas o individuos La Etica analiza el discurso moral y justifica la existencia moral Mínima moral: condiciones mínimas para la existencia de la persona. Mínima moral: Teoría general de los Derechos Humanos Características de la Bioética Civil Universal Racional Autónoma Pluralista Bioetica y Kinesiología La Bioetica como BPC en Kinesiologia: respetar derechos y principios en la atencion de pacientes El kinesiologo como integrante de Comites de Bioetica El kinesiologo como investigador en el ambito de la salud Fundamentos para decidir Un paciente solicita el retiro de un soporte vital respiratorio por su estado de terminalidad, irreversibilidad del cuadro y deterioro de la calidad de vida Un proyecto de investigacion propone continuar con el ensayo clinico a pesar de los resultados adversos al paciente, el mismo paciente esta dispuesto a aceptar esta propuesta. Principales Teorias Eticas Utilitarismo • J. S Mill • Implica el concepto de bienestar para la persona, la sociedad o el mayor numero de personas • Utilitarista de regla: busca maximas de actuacion que se suponen buenas en todos los casos • Utilitarista de acto: identifica la utilidad en un caso concreto evaluando las consecuencias Utilitarismo • Se centra en un bien material • Se trata de una teoria teleologica ya que analiza las consecuencias • A favor: identifica lo mejor para el paciente en particular • En contra: puede avalar conductas basadas en los intereses y en el bienestar con situaciones injustas para el resto Etica Trascendental o Deontológica (Carpio 250/7) • Kant: Metafisica de las Costumbres y Critica de la razon pura • Contacto con lo absoluto a traves de la conciencia del bien y del mal, de lo justo y de lo injusto, de lo que debemos hacer y de lo que no debemos hacer. • La conciencia moral significa, según Kant, algo así como la presencia de lo absoluto o de algo absoluto en el hombre, porque la conciencia moral es la conciencia del deber, es decir, la conciencia que manda de modo absoluto, la conciencia que ordena de modo incondicionado. • En la naturaleza no hay deber, sino únicamente el suceder de acuerdo con las causas • La naturaleza es el reino del ser, de cosas que simplemente son; mientras que la conciencia moral es el reino de lo que debe ser. • Por ello no es posible fundar la moral sobre base empírica, como, por ejemplo, sobre el concepto de felicidad o utilidad • Esto ultimo no da cuenta del actuar por deber sino del actuar por interes o por motivacion distinta del deber • En el dominio de la naturaleza está todo condicionado según leyes causales. • En la conciencia moral, en cambio, aparece un imperativo que manda de modo incondicionado, un imperativo "categórico". • El imperativo puede estar sujeto sujeto a una condición (la de bienestar?) Si no esta presente el imperativo deja de valer. Este tipo de imperativo lo llama Kant "hipotético". • Pero los imperativos morales son incondicionados, Voluntad, conducta y deber • Lo unico realmente bueno es la accion de buena voluntad • El resto de los bienes o conductas son relativas al fin perseguido • La buena voluntad es independiente de lo que se busque, es buena por si y manda a cumplir con el deber Voluntad, conducta y deber • Primer caso: Supóngase que una persona se está ahogando en el río; trato de salvarla, hago todo lo que me sea posible para salvarla, pero no lo logro y se ahoga. • Segundo: Una persona se está ahogando en el río, trato de salvarla, y finalmente la salvo. • Tercero: Una persona se está ahogando; por casualidad, pescando con una gran red, sin darme cuenta la saco con algunos peces, y la salvo. • LA BUEN VOLUNTAD ES EN SI MISMA INDEPENDIENTEMENTE DEL RESULTADO Actos y deber • La buena voluntad se manifiesta en cierta tensión o lucha contra las inclinaciones, como exigencia que se opone a éstas. • El deber no es nada más que la buena voluntad, si bien bajo ciertas restricciones y obstáculos subjetivos • La buena voluntad se manifiesta en cierta tensión o lucha contra las inclinaciones, como exigencia que se opone a éstas. • • • • Actos contrarios al deber Actos de acuerdo con el deber por inclinacion mediata Actos de acuerdo con el deber por inclinacion inmediata Acto por deber Imperativo categorico • Un acto será moralmente bueno sólo si está hecho "por deber". • El valor moral de la acción no depende de la realización del objeto de la acción, sino que consiste única y exclusivamente en el principio por el cual se la realiza, prescindiendo de todos los objetos de la facultad de desear • Obra sólo según una máxima tal que puedas querer al mismo tiempo que se torne ley universal. • Sólo obramos moralmente cuando podemos querer que el principio de nuestro querer se convierta en ley válida para todos • Lo único absolutamente bueno es la buena voluntad y como ésta sólo la conocemos en los seres racionales, en las personas, resulta que el hombre es fin en sí mismo • Obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin al mismo tiempo y nunca solamente como un medio. • Siempre que hablamos de conciencia moral o hacemos juicios morales, tácitamente suponemos la libertad. • La autonomia y la libertad son las condiciones necesarias para motivarse, elegiar y hacer un juicio moral • Por eso el presupuesto de autonomía es fundamental en la teoria Kantiana Ejemplos obligaciones deontologicas • • • • • No matar No Causar daños No mentir No aprovecharse del otro Decir la verdad Autonomía y Consentimiento Informado Autonomia • Principio heredado de las ciencias politicas (dictar su propia norma) • Implica el respeto por la decisión de una persona en relacion a su plan de vida • Supone tres elementos: competencia, comprension y voluntariedad Concepto de Competencia Capacidad del individuo para entender y procesar información y para reflexionar sobre las consecuencias de un acto Concepto de Comprensión • Habilidad para el procesamiento de información definida desde un parámetro subjetivo Concepto de Voluntariedad • Ausencia de toda influencia externa o interna en la toma de decisiones • Vicios: Coacción, persuasión y manipulación Incompetencia • • • • • • • Incapacidad de expresión y comunicación Incapacidad de comprensión Incapacidad de entendimiento relevante Incapacidad de dar razones Incapacidad para ofrecer razones racionales Incapacidad evaluación riesgos-beneficios Incapacidad para tomar decisión razonable Doctrina del Consentimiento Informado • Principio de Autonomía • Principio de Maximización de la Salud Elementos del C.I. • Elementos Iniciales: Competencia y voluntad • Elementos informativos: Exposición, Recomendación y Comprensión • Elementos de consentimiento: Decisión y Autorización El C.I. Como requisito formal • • • • • Instantáneo (no evolutivo) Imposibilidad de procesar información Escasa participación del paciente Seguridad en el valor probatorio Cumplimiento con obligaciones legales El C.I. como proceso • • • • • • Interacción – Sucesivo Alcances según necesidad Mayores opciones Posibilidad de modificarlo Validez legal Representa la voluntad y autonomía Pautas para evaluar C.I. • • • • • • • Voluntad viciada o no Condiciones psíquicas Madurez (art 921 CC) Comportamiento Capacidad como entendimiento Proceso de información Cálculo utilitarista (discernimiento) Consecuencias cumplimiento del Consentimiento Informado • Respeto de los Derechos Humanos • Respeto de los Derechos de Niños y Adolescentes • Respeto de los Derechos de Enfermos Mentales Recepción del CI (normas sobre investigación clínica) • Ley 17.132 (art 19 inc 3) • Ley 26.529 • Pacto de Derechos Civiles y Políticos (art. 7) – remitido por art. 75 inc. 22 CN• Convención de los Derechos del Niño (art 12) • Resolución 6677 ANMAT • Resolución 1480/11 Ministerio de Salud • Ley 11044 PBA y Dto. Regl. • Ley 3301 CABA y Dto. Regl. • Nuevo Codigo Civil Excepciones al C.I. • • • • Casos de Urgencia Inconsciencia Privilegio Terapéutico Dispensa Voluntaria del paciente El respeto de la Autonomía • Criterio de Autonomía Pura • Criterio de Juicio Sustituto • Criterio de Mejor Interés para el Paciente Ley 26.529 • Sancionada el 21-10-2009 • Rige el ejercicio de los derechos del paciente, en cuanto a la autonomía de la voluntad, la información y la documentación clínica Ley 26.529 • Derechos en la atencion de salud • Documentos asociados: consentimiento informado, directivas anticipadas e historia clínica • Aplicación Nacional, de orden público con invitación a las Provincias para adherir en el régimen fiscalizatorio Principales Dilemas Eticos Poblaciones Vulnerables: • • • • • • • • Niños Prisioneros Embarazadas Discapacitados Mentales Situación socio-económica desventajosa Sujetos institucionalizados Enfermos graves Personas dependientes Soluciones antes de la ley • • • • Juicio sustituto depende del paciente y sus vínculos afectivos No siempre hay representantes legales Analogia Ley de Trasplantes Derecho del Paciente a ser escuchado independiente de la edad • Aplicación de normas de Derechos Humanos Ley 26.529 • Autonomía de la Voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad. Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los términos de la Ley Nº 26.061 a los fines de la toma de decisión sobre terapias o procedimientos médicos o biológicos que involucren su vida o salud; Ley 26.529 • Entiéndese por consentimiento informado, la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a: a) Su estado de salud; b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos; c) Los beneficios esperados del procedimiento; d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles; e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto; f) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados. Ley 26.529 • Instrumentación. El consentimiento será verbal con las siguientes excepciones, en los que será por escrito y debidamente suscrito: a) Internación; b) Intervención quirúrgica; c) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos; d) Procedimientos que implican riesgos según lo determine la reglamentación de la presente ley; e) Revocación. Ley 26.529 • Excepciones al consentimiento informado. El profesional de la salud quedará eximido de requerir el consentimiento informado en los siguientes casos: a) Cuando mediare grave peligro para la salud pública; b) Cuando mediare una situación de emergencia, con grave peligro para la salud o vida del paciente, y no pudiera dar el consentimiento por sí o a través de sus representantes legales. Las excepciones establecidas en el presente artículo se acreditarán de conformidad a lo que establezca la reglamentación, las que deberán ser interpretadas con carácter restrictivo. Ley 26.529 • Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas deberán ser aceptadas por el médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes. Concepto de Derechos Humanos • Derechos derivados de normas morales que se reconocen tomando como única condición de sus beneficiarios la de pertenecer a la especie humana • Bienes indispensables para que cada individuo elija su propio destino con independencia del arbitrio de otros Características • No basta con su proclamación • No basta con su inclusión en normas positivas • No basta con la existencia de Normas de Derecho Internacional Público • Se destaca la necesidad de formar una conciencia moral en la humanidad acerca de su valor y de la aberración inherente a toda acción dirigida a desconocerlos Consecuencias • Todos los seres humanos poseen un título igual a los derechos humanos • Sin embargo no todas las personas somos iguales • Necesidad de contar con otras condiciones para ejercer los derechos humanos de los que somos titulares • Noción de persona moral: quienes pueden gozar de los derechos (humanos) generados por los principios morales básicos – limitación fáctica que prescribe una extensión de la condición de persona moral mediante la superación de obstáculos de hecho- Principios fundantes • Inviolabilidad: prohibición de imponer sacrificios • Autonomía: valor intrínseco a la persecución de planes de vida e ideales • Dignidad: el trato al hombre de acuerdo con sus voliciones En contra del pensamiento totalitario: • Perfeccionismo y determinismo Caso 1 • Una paciente lucida, de 70 años, se encuentra internada en un Hospital con un marcapasos provisorio a la espera del marcapasos definitivo que la obra social le proveera en 24 hs. Solicita al Hospital el alta contra voluntad medica porque le molesta estar internada y en base a la autonomía dice que puede rechazar una internacion. Si la paciente se retira y se le descoloca el marcapasos corre peligro de muerte • Es posible recortar el derecho a la autonomia de la paciente? • Fundamentos? Caso 2 • Un paciente solicita al servicio de infectologia la provision de jeringas descartables para poder drogarse sin riesgos habida cuenta que es portador de VIH • El Jefe de Servicio no accede porque entiende que es instigacion al delito de consumo de drogas • Los medicos dudas si acceder a la peticion del paciente • Es posible no atender a la autonomìa del paciente y denegarle las jeringas? • Cuales son los fundamentos? Tension autonomía-beneficio • Las ciencias de la salud poseen como objetivo el bienestar del paciente y lograr su cura • El resto de los principios parecen coartar este objetivo de la beneficencia o bienestar • Sin embargo es posible recortar la autonomìa en base a la beneficencia y con que alcances? Principio de Beneficencia • Conducta positiva del equipo de salud • Implica un “hacer” • Objetivo: actitud benevolente y beneficio para la salud del paciente • Se define como hacer el bien o evitar los daños • • • • • La beneficencia ha sido el centro en la teoria utilitarista Se traduce en las obligaciones de: 1. Conceder beneficios 2. Prevenir y suprimir daños 3. Evaluar los beneficios en relacion a costos y riesgos • No es lo mismo el principio de bienestar del Utilitarismo • Debe conjugarse la beneficencia en relacion a los restantes principios de la Bioetica Beneficencia obligatoria e ideal • La Beneficencia pasa a ser una orientacion en la practica Biomedica • Estamos obligados a socorrer a todas las personas? • No estariamos obligados a hacerlo si ello implica un excesivo sacrificio para quien se sienta obligado a actuar • El comportamiento beneficente tiene un alto contenido ideal como posible orientacion pero no siempre puede ser cumplido Reglas de beneficencia • • • • • Proteger y defender los derechos del otro Prevenir que suceda algun daño al otro Suprimir las condciones que puedan perjudicar a otros Ayudar a personas discapacitadas Rescatar a personas en peligro Diferencias con la No Maleficencia • • • • • No maleficencia implica no causar daños Es una abstencion del equipo de salud Fracasar en la prohibicion de causar daños es inmoral Fracasar en el resultado beneficioso no siempre lo es Posibles sanciones legales o no Beneficencia General • No esta destinada a personas en particular • Parte de la idea por la cual podemos hacer el bien y mejorar las condiciones de las personas • Se trata de obligaciones muy exigentes y a veces de imposible cumplimiento Beneficencia especifica • Se trata de obligaciones respecto de una persona o grupo de personas en particular • Obligaciones de socorro: • 1. Y esta expuesto a una situacion de riesgo y perdida significativa • 2. La acciòn de X es necesaria para prevenirlo • 3. La accion de X tiene altas probabilidades de prevenciòn • 4. La accion de X no implica riesgos o cargas significativas para X • El beneficio de Y supera ampliamente los riesgos o costos que pueda asumir X Beneficencia especifica • La promocion del bienestar es la razon fundamental y justificacion de las ciencias de la salud • La beneficencia es especifica en relacion al vinculo que se mantiene, responsabilidades de asistencia, relacion medicopaciente • La beneficencia especifica se dirige a grupos de personas en especial como niños, pacientes, personas con discapacidad, mientras que la general se dirige a todas las personas • Beauchamps y Childress proponen un modelo de Beneficencia basado en la reciprocidad Beneficencia y Paternalismo • El respeto de la autonomía debe tener prioridad por encima de la beneficencia? Autonomía vs. Beneficencia • 1 Postura: otorgar mayor preeminencia al beneficio • 2 Postura: incoporar la autonomía del paciente en el principio de beneficencia • 3 Postura: Identificar al beneficio como fin primordial de las Ciencias de la Salud, siendo el resto de los principios limites morales a las acciones de los profesionales para la busqueda del bien • Cuál es la relación con el concepto de paternalismo? Paternalismo • Para Kant era la conducta del estado en pos de restringir ciertas libertades • Implica cierto rechazo a las preferencias de otra persona en relacion con el propio bienestar • Los actos paternalistas pueden implicar cierta fuerza o coercion e incluso manipulacion de la informacion • Impone limites a la decision autonoma: en base a qué fundamento? Paternalismo •Desautorizacion intencionada de las preferencias o acciones justificada en el beneficio o para evitar el daño a la persona cuya autonomía se desautoriza Paternalismo debil Se interviene solo para prevenir una conducta esencialmente involuntaria, para proteger a las personas contra sus propias acciones porque sus decisiones no son autonomas Requiere que exita algun tipo de habilidad comprometida para hablar de una persona autonoma Paternalismo fuerte • Implica intervenciones para beneficiar a otra persona aunque las decisiones de esta ultima sean voluntarias y autónomas • Rechaza los deseos, decisiones, preferencias para proteger a la persona e invalida decisiones informadas y voluntarias Justificacion del Paternalismo y Antipaternalismo • 1. antipaternalismo • 2. Paternalismo justificado en base a la autonomìa: solo justificable frente a una perdida de la autonomía sopesando los beneficios con la perdida de la autonomía, autonomía limitada, y el beneficiario la aceptaria de llegar a estar en condiciones de decidir • 3. Justificacion en base al beneficio conforme una escala movil. Relacion entre deseos e intereses del paciente y beneficio esperado Justificacion del Paternalismo Fuerte • • • • Solo justificado: 1. Un paciente esta expuesto a un riesgo significativo 2. La accion paternalista puede prevenirlo Los beneficios de la accion paternalista sobrepasan a los riesgos • Adoptar la alternativa menos restrictiva de la autonomia pero que asegure los beneficios y reduzca riesgos. Paternalismo pasivo • Implica un no hacer frente a las decisiones del paciente, basandose en la ausencia de beneficio para el mismo • Por ejemplo: negativa frente al pedido de una ligadura de trompas • Determinadas cirugias esteticas, reparadoras y sin beneficio Paternalismo por inutilidad médica • Abstenerse de ciertas practicas para evitar futuras complicaciones y justificadas en la ausencia de utilidad • Sin embargo: deben ofrecerse las alternativas a los pacientes y familiares aunque sean inutiles? • Dilemas en materia de RCP: se debe ofrecer en situaciones terminales? • Debería respetarse la autonomía de proseguir con una terapia inutil Entre beneficencia y causar daños • Cuál es la diferencia entre matar y dejar morir? • No instaurar un tratamiento es sinonimo de matar y constituye un suicidio o un homicidio? • Moralmente es lo mismo matar que dejar morir? • En que circunstancias el equipo de salud puede optar por no instaurar un tratamiento con el objeto de que el paciente muera? Entre beneficencia y causar daños • La correccion del acto depende de su justificacion y no del acto en si mismo • Matar o dejar morir pueden ser prima facie incorrectos pero en algunas circunstancias puede estar justificado.