Download Indicaciones aprobadas por la FDA

II Congreso Latinoamericano de
PsicoNeuroInmunoEndocrinología
 Presentación:
Psicofármacos y red P.n.i.e
Dra Raquel Zamora Cabral
 Octubre,2010.
Córdoba, Argentina
VISIÓN INTEGRADORA PNIE
PSIQUIS
SISTEMA
NERVIOSO
SISTEMA
ENDÓCRINO
SISTEMA INMUNE
INTERRELACIÓN ENTRE EXPERIENCIAS TEMPRANAS Y
ASPECTOS BIOLÓGICOS
(Hein çc.,Nemeroff C.B)
EXPERIENCIAS
TRAUMÁTICAS
TEMPRANAS
VULNERABILIDAD
GENÉTICA
DESARROLLO
TRAUMAS
ESTRÉS COTIDIANO,
EVENTOS VITALES
FENOTIPO
VULNERABLE
CRH
CAMBIOS
NEUROBIOLÓGICOS:
HIPERACTIVIDAD EJE HHA Y SNA
ANTIDEPRESIVOS
PSICOTERAPIA
ANTAGONISTAS
CRH
CAMBIOS
CONDUCTUALES
ANSIEDAD, DEPRESIÓN
Tratamientos
en psiquiatría
!950- aparición de primeros psicofármacos
 Psicofármaco:
Fármaco que actúa a nivel de los
procesos psíquicos.
Sustancia quimioterápica,
orgánica o inorgánica, usada
como correctora de los trastornos
psiquiátricos.

¿Dónde actúan los psicofármacos ?
Modifican el metabolismo de los neurotransmisores.
Grandes grupos de
Psicofármacos







Antidepresivos
Timolépticos
Ansiolíticos
Hipnóticos
Antipsicóticos
Agentes para tratamiento de efectos
extrapiramidales
Fármacos para el Déficit Atencional con
Hiperactividad
1) ANTIDEPRESIVOS

Efectos terapéuticos:
*elevación del humor
*mejoría patrones apetito
y sueño
*aumento actividad física
*mejoría de claridad de
pensamiento, atención, memoria.
ANTIDEPRESIVOS (cont.)

Disminución de sentimientos de culpa
• Desesperanza
• Inadecuación

Mejoría de sintomatología física:
• Cefaleas
• Dolores diversos
• Síntomas digestivos
Antidepresivos







Inhibidores de la Amino-oxidasa.
Tricíclicos y cuatricíclicos
Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina
Inhibidores de recaptación de catecolaminas
(dopamina, noradrenalina)
Inhibidores duales
Inhibidor de la recaptación de serotonina y
antagonista 5HT2
Antagonistas específicos de la noradrenalina y
serotonina.
A. Tricíclicos y tetracíclicos
 Amitriptilina,imipramina,clormipramina,
 Nortriptilina.
 Indicaciones





Maprotilina
aprobadas por la F.D.A:
-Depresión Mayor
-Profilaxis del Trastorno Unipolar
-Depresión secundaria a otros t. mentales (ej
esquizofrenia).
-Fase depresiva del T. bipolar
-T. Obsesivo Compulsivo (clomipramina)
Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina

Fluoxetina,sertralina,fluvoxamina,citalopram,
paroxetina, es-citalopram.

Indicaciones aprobadas por la F.D.A:
-Depresión Mayor
-Profilaxis del Trastorno Unipolar
-Tratamiento de depresiones secundarias a
otras enfermedades Ej. Esquizofrenia
-Fase Depresiva del T. Bipolar
-Bulimia Nervosa (fluoxetina, sertralina)





Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina

Indicaciones aprobadas por la F.D.A:

-Trastorno obsesivo- compulsivo (fluvoxamina,
fluoxetina, paroxetina, sertralina)
-T. de pánico con o sin agorafobia (paroxetina,
sertralina, fluoxetina)
Fobia Social (Paroxetina)


-Trast. Por Estrés Postraumático (Sertralina, paroxetina)
 -Trastorno Disfórico pre-menstrual (Fluoxetina,
sertralina)

C) Inhibidores de la recaptación de
catecolaminas (noradrenalina y
dopamina)

Bupropion






Indicaciones aprobadas por la F.D.A:
-Depresión Mayor
Profilaxis del T. Unipolar.
-Fase Depresiva del T.Bipolar
.Coadyuvante en el tratamiento antitabaquico
D) Inhibidores de la recaptación de
la serotonina y la noradrenalina
Venlafaxina

Indicaciones aprobadas por la F.D.A:
 -Depresión Mayor
 - Trastorno de Ansiedad Generalizada
 Duloxetina
2) Timolépticos Regularizadores
del estado de ánimo
 -Carbonato
de Litio
 -Carbamazepina
 -Ac. Valproico y divalproato
 -Lamotrigina
 Oxcarbacepina Topiramato
 Gabapentina
Timolépticos


Indicaciones aprobadas por la F.D.A:
Carbonato de Litio: Manía Aguda
Profilaxis de T. Bipolar
 Carbamacepina: Manía e hipomanía
Profilaxis de T. Bipolar


Valproato: manía e hipomanía
Lamotrigina: depresión bipolar
3) Ansiolíticos







Clase química
Antidepresivos
Antihistamínicos
Benzodiacepina
No Benzod.
Barbitúricos
Antiepilépticos
Agentes
ISRS, venlafaxina
Hidroxina (Ataraxone)
Ej. Diazepan
Buspirona
Ej Fenobarbital
Ej. pregabalina
Benzodiazepinas
 Indicaciones
aprobadas por la FDA:
 Manejo de la ansiedad, tensión,
excitación, agitación, media o moderada.
 Trastorno de Ansiedad Generalizada.
 Manejo del Sd. De abstinencia al alcohol
 Insomnio
 T. de pánico (alprazolam, clonazepam)
Ansiolítico no benzodiacepínico
 Buspirona
 Mecanismo
de acción: Estimulación de los
receptores serotoninérgicos del grupo 1A.
 Se prefiere su uso cuando es necesario
minimizar riesgos de somnolencia,
dependencia o interacciones con etanol
Hipnóticos

A) Benzodiacepìnico
Flunitrazepan
Midazolam
B) No benzodiacepínico
Zaleplon
Zolpidem
Zopiclona
Es-zopiclona
Hipnóticos (cont.)
 C)
Barbitúricos

Fenobarbital

Pentobarbital

Pento y Fenobarbital
 Melatonina
5) Antipsicóticos
 A)
Convencionales
 B) Segunda Generación
 C) Tercera Generación
Antipsicóticos convencionales










A) con efectos especialmente sedativos:
Clorpromacina
Clorprotixeno
Levomepromacina
Propericiazina
Zuclopentixol
B) con efecto antidelirante:
Haloperidol
Pimocida
Pipotiazina (de depósito)
Antipsicóticos 2a generación
 Risperidona
 Clozapina
 Olanzapina
Quetiapina
 Ziprozidona
 Amisulpiride

Antipsicóticos 2a generación
 Indicaciones
aprobadas por la FDA:
de síntomas de la psicosis
agudas y crónicas
 -Profilaxis de la esquizofrenia
 -Tratamiento de la esquizofrenia resistente
 -Profilaxis del trastorno bipolar
 -Tratamiento de la manía aguda o
episodios mixtos del T. Bipolar
 -Tratamiento
Antipsicóticos 3a generación
 Aripiprazole
Disminuye los síntomas positivos y
negativos de la esquizofrenia, sin producir
efectos secundarios de tipo motores y sin
elevar los niveles de prolactina.
 Mejora síntomas depresivos.

Alteraciones hormonales producidas
por fármacos de uso psiquiátrico





Efectos sobre la prolactina:
Fármacos: Antipsicóticos típicos
Antidepresivos tricíclicos
Antidepresivos ISRS
Por la fuerte acción bloqueadora dopaminérgica
en la adenohipófisis provocan aumento de la
secreción de prolactina (respuesta rápida y
dosis dependiente)
HIPOTALAMO
PIF
- Noradrenalina
- GABA
PRF
STOP
HIPOFISIS
+
- TRH
- Serotonina
- Péptidos cerebrales:
* encefalinas
* endorfinas
* Sustancia P
+
Estrógenos
Risk of hyperprolactinaemia with antipsychotics
Antipshychotic
Risk
Haloperidol
High
Chlorpromazine
High
Fluphenazine
High
Amisulpride
High
Risperidone
Olanzapine
High
Low
Ziprozidone
None
Quetiapine
None
Clozapine
None
Aripiprazole
None
Consecuencias de la
Hiperprolactinemia:
 Mujer:



Galactorrea.
Inhibición de la ovulación que
puede llevar trastornos
menstruales, amenorrea y
esterilidad.
Riesgo de desmineralización.
Consecuencias de la
Hiperprolactinemia

Hombre:

testosterona en plasma:
• Impotencia
• Disminución de la libido
• Disminución espermatogénesis
Hiperprolactinemia y
psicofármacos
Conducta a seguir:
 Si aparecen síntomas debe pedirse un
dosificación de prolactina en plasma.

Si se confirma la hiperprolactinemia:
Intentar cambiar de fármaco

Pase a endocrinólogo para
administrar agonistas
domaminérgicos D2:
bromocriptina
pergolide
Riesgo de reactivar la psicosis
Alteraciones de la vasopresina
producidas por psicofármacos
Algunos psicofármacos
(antipsicóticos,
antidepresivos)
producen un sindrome
de secreción
inadecuada de
vasopresina, por
secreción en exceso
de la misma, esto lleva
a hiponatremia.

Por hiponatremia puede
aparecer un estado
confusional y luego coma.
Alteraciones de la vasopresina
producidas por psicofármacos
Precaución: medir electrolitos en plasma en
pacientes tratados con psicofármacos:
 --que requiera hospitalización
 ----que se lo note con depresión de conciencia o
somnolencia aumentada.


Si aparece hiponatramia debe medirse el sodio
urinario, si aparece excreción de sodio por
arriba de 30 mEqu/l permite confirmar el
diagnóstico.
Psicofámacos y función tiroidea
Efectos benéficos

Antidepresivos (desipramina, imipramina
amitriptilina, maprotilina, IMAO, ISRS,
mirtazapina) han mostrado:
- Disminución de T4 total y la fracción libre
-

Incremento de la actividad de enzima deiodasa II que
convierte la T4 en T3.
Aumento de T3
Efecto favorable para el tratamiento de la
depresión.
Psicofámacos y función tiroidea
Efectos deletéreos

Carbonato de litio:
Afecta directamente la liberación y
organificación del Yodo.
Potente inhibidor de conversión de T4 en T3,
TRH, TSH
Puede gatillar la aparición de anticuerpos antitiroideos y llevar a una tiroiditis crónica que
termine en hipotiroidismo (Si aparece, se ve en
los pacientes en los dos primeros años de
tratamiento).
Psicofámacos y función tiroidea
Efectos deletéreos


Anticonvulsivantes, especialmente la
carbamacepina, pueden tener un efecto
negativo en la concentración de h. tiroideas.
Su efecto se debería al de inducir enzimas
hepáticas que aceleran la metabolización de las
h. tiroideas, determinando una caída en los
niveles de T4 y T3, tanto total como de las
fracciones libres.
Esto no se acompaña de incremento de TSH.
Pacientes que presentan este efecto se
benefician con el agregado de T3.
Sugerencias de intervención clínica
En todo paciente con desórdenes psiquiátricos, se
recomienda: indagar antecedentes personales y
familiares de patología tiroidea y el estudio de la
funcionalidad tiroidea.
En pacientes tratados con carbonato de litio y/o
carbamacepina, hacer un seguimiento de la función
tiroidea.

Pacientes resistentes al tratamiento con
psicofármacos o que recaen luego de una buena
respuesta inicial, conveniente estudiar TSH, T3 y
T4 y anticuerpos antitiroideos.
Cambios metabólicos y
psicofármacos
 Aumento
de peso
 Diabetes
 Dislipemias
 Mecanismos
claros.
fisiopatológicos aún poco
Psicofármacos y aumento
de peso
Tricíclicos. Ganancia de peso correlacionada a
dosis y período de tratamiento. Mayor riesgo:
amitriptilina

ISRS. Algunos pueden producir disminución
de peso en primeras semanas y luego
aumento. Otros aumento desde el inicio

Estabilizadores del humor (Litio,
valproato)
 Antipsicóticos atípicos. Mayor riesgo con
clozapina y olanzapina. No dosis dependiente
Psicofármacos y aumento de peso
 El
aumento de peso puede a su vez
producir:
Aumento de triglicéridos
Hiperglicemia
Hiperinsulinemia
Diabetes Mellitus
Sd. de insulino-resistencia
Hormonal and metabolic effects of AA
Second generation antipsychotic agents and
Metabolic abnormalities.(De Hert M et al.World Psychiatric
2009:8:15.22)
Antipsychotic
Weight gain
Risk diabetes
Worsening
lipid profile
clozapine
+++
+
+
olanzapine
+++
+
+
risperidone
++
?
?
quetiapine
++
?
?
aripiprazole
+/-
No report
No report
ziprazidone
+/-
No report
No report
amisulpride
+/-
No report
No report
Psicofármacos y sistema inmunológico
Antidepresivos y sistema inmunológico
La serotonina se encuentra en células del
sistema inmune y se usa para activar una
respuesta inmune.
 Los ISRS pueden afectar la recaptación en las
células de la inmunidad. Es posible que
restauren la función inmune en personas
deprimidas, pero también podrían desencadenar
enfermedades autoinmunes.
 Las células dendríticas usan serotonina para
empezar con rapidez una respuesta de células
T.


 Diversos
antidepresivos inciden en la
actividad del eje H.H.Adrenal y modifican
la inmunidad humoral y celular.
 ¿Se podría modular la respuesta inmune a
través de ellos?
 Algunos
fármacos (carbamacepina,
valproato ) pueden ser inductores de
hipogammaglobulinema
 En
el tratamiento por estrés postquirúrgico, para evitar las metástasis hay
autores que defienden el uso de
ansiolíticos y antidepresivos, antes,
durante y después del acto quirúrgico.
Psicofármacos e interacciones

Con otros fármacos:
Ej.:Antipsicóticos potencian los analgésicos,
anestésicos y demás depresores del S.N.C. Y
antagonizan con la levodopa y alfametildopa.
Tricíclicos, antagonizan el efecto
antihipertensivo de la alfametildopa y
guanetidina. Intensifican los efectos adversos
de los antihistamínicos, neurolépticos o
clonidina.
ISRS, coadministrados con otros semejantes
pueden dar un Sindrome serotoninérgico
potencialmente letal.
Psicofármacos e interacciones
 Carbamacepina,
disminuye los efectos de
los anticonceptivos.
 Con otras sustancias:
 Hipnóticos como el Zolpidem, se ven
potenciados en su uso concomitante con
alcohol y otros depresores del SNC
 Risperidona, disminuye sus efectos si se
ingiere con té.
Psicofármacos e interacciones

Benzodiacepinas, pueden disminuir sus efectos
en los tabaquistas intensos. El ácido
acetilsalicílico y el ácido valproico aumentan sus
efectos.
 Bupropion, puede elevar los niveles plasmáticos
de los tricíclicos, ISRS, venlafaxina,
antipsicóticos, antiarrítmicos y betabloqueantes.
 Recomendación: Incorporar un
farmanuario al equipamiento del
consultorio
Concluyendo:

Cuando usamos un fármaco debemos tener
presente que actúa en diferentes efectores, en
diferentes órganos y aparatos, produciendo los
efectos buscados, pero también efectos
secundarios y que puede antagonizar o
potenciar el efecto de otras sustancias.

El profesional debe estar alerta, para evitar
situaciones prevenibles y minimizarlos
efectos adversos.

Siempre realizar un abordaje integrativo,
con diferentes estrategias,
con mente abierta,
capacidad de adaptación a cada caso particular,
en cada situación especial.
 Muchas
 Dra
gracias por vuestra atención.
Raquel Zamora
 Centro de Atención psiquiátrica y
psicológica con Tratamientos
Actualizados. (CAPTA)
 www.captauru.com