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PSIQUIATRÍA
4 PSIQUIATRÍA
ANSIEDAD E INSOMNIO
Benzodiacepinas
absorción rápida y eliminación lenta (>24 h) – cloracepato,
diacepam
eliminación intermedia (12-24 h) – alprazolam, bromacepam,
loracepam
eliminación rápida (<12 h) – lormetacepam, oxacepam
Antidepresivos tricíclicos – clomipramina, imipramina,
nortriptilina
Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina – fluoxetina, paroxetina
Los trastornos de ansiedad son un motivo de consulta frecuente (520% de las consultas). Incluyen el trastorno de ansiedad (pánico), la
fobia social, las fobias específicas, el trastorno obsesivo-compulsivo
y la ansiedad generalizada, entre otros. Antes de diagnosticar uno de
estos cuadros, hay que descartar otras enfermedades psiquiátricas u
orgánicas (cardíacas, intestinales, endocrinas) desencadenantes, la
ingesta de estimulantes (nicotina, cafeína, cocaína, anfetaminas,
anorexígenos, simpaticomiméticos) y la de fármacos depresores del
SNC. Los pacientes con alteraciones psiquiátricas graves se deben
remitir al especialista.
El insomnio es un síntoma muy frecuente, sobre todo en las personas
de edad avanzada. Se asocia a fatiga, falta de concentración, pérdida
de memoria, dificultad para hacer tareas complejas, depresión, abuso de alcohol y aumento del riesgo de accidentes de tráfico y de
muerte por diversas causas. Puede ser primario o secundario a una
enfermedad orgánica o psiquiátrica. Según la duración, puede ser
transitorio (días), de corta duración (1-3 semanas) o de larga duración (> 3 semanas) y, según la forma de presentación, de inicio, de
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mantenimiento, de despertar precoz o de sueño fragmentado. La
ansiedad se asocia a menudo a dificultades para dormirse, y la depresión a despertar precoz.
Hay que priorizar el uso de medidas no farmacológicas, como
psicoterapia y técnicas de relajación, y reducir la ingesta de
psicoestimulantes como la cafeína (después de tomar bebidas con
cafeína, ésta se absorbe lentamente, y alcanza niveles plasmáticos
máximos al cabo de 3 a 5 h). Hay que identificar y actuar sobre los
factores desencadenantes y tratar las enfermedades subyacentes. Se
debe evitar el consumo de fármacos o sustancias que empeoran el
cuadro directa (estimulantes) o indirectamente (por ej., diuréticos
tomados al anochecer). El tratamiento de la ansiedad se basa en el
tipo y la gravedad del cuadro, y el del insomnio depende de la causa,
la duración y el grado de afectación de la actividad diaria. El insomnio transitorio (producido por cambios de huso horario y de horario
de trabajo) a menudo se resuelve al eliminar la causa y puede no ser
necesario tratamiento farmacológico; en el de corta duración (hasta
tres semanas) son útiles las técnicas de relajación o de higiene del
sueño. En el trastorno de ansiedad (pánico), el de ansiedad generalizada, las fobias y el insomnio de larga duración, la terapia cognitiva
y del comportamiento son muy útiles, y aumentan la eficacia del
tratamiento farmacológico.
El objetivo del tratamiento de la ansiedad y el insomnio es mejorar
los síntomas y la calidad de vida, prevenir las alteraciones sociales y
las complicaciones (abuso de alcohol y otras sustancias psicoactivas
–incluidos los medicamentos–, depresión y suicidio) y, en el ataque
de pánico, reducir el número y la intensidad de las crisis.
En cuadros de ansiedad leve, la psicoterapia se puede acompañar de
una dosis nocturna de una benzodiacepina de absorción rápida y
eliminación lenta (por ej., diacepam 5-10 mg o bien cloracepato
dipotásico 5-15 mg). Durante el día se pueden administrar dosis
fraccionadas adicionales.
Para el tratamiento del trastorno de ansiedad (crisis de pánico)
algunos antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la monoamino-
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oxidasa (IMAO) y benzodiacepinas han mostrado una eficacia similar a corto plazo. Se pueden usar los antidepresivos tricíclicos
(imipramina, clomipramina) o los ISRS (paroxetina), y hay que
seleccionar el tratamiento según otras características del paciente
(véase más delante). Algunos IMAO, como la fenelcina, son eficaces
para bloquear el ataque de pánico, pero menos para reducir el número de crisis; no obstante, este último fármaco no está disponible en
España. Los antidepresivos se deben administrar en dosis crecientes
de manera escalonada (por ej., 10 mg al día de imipramina, hasta una
dosis de 50-150 mg al día), y hay que esperar como mínimo 8 a 12
semanas para valorar la respuesta. El alprazolam (3-6 mg al día)
reduce el número de ataques y la fobia y la ansiedad anticipatoria
hasta en un 80% de los pacientes. Actúa más rápidamente y se tolera
mejor que los antidepresivos, pero produce dependencia. Es de elección en pacientes con discapacidad grave por los ataques de pánico.
Con este fármaco hay que esperar un mes para observar mejoría. El
alprazolam es la benzodiacepina con mayor experiencia en ensayos
clínicos en esta indicación, pero se pueden usar otros como diacepam
(5-10 mg) o loracepam (1 mg), porque han mostrado efectos similares en el trastorno de pánico. Algunos autores recomiendan asociar
inicialmente una benzodiacepina y un antidepresivo hasta que este
último tenga efecto, y después reducir progresivamente la dosis de la
primera. Es recomendable mantener un tratamiento de mantenimiento
durante 6-12 meses, porque cuanto más largo sea, más larga será la
remisión entre crisis.
En el trastorno por ansiedad generalizada, las benzodiacepinas,
como el diacepam o el cloracepato, son de elección en la mayoría
de situaciones, ajustando las dosis de manera individualizada según
las necesidades. El tratamiento se debería reconsiderar cada cuatro
meses. Es preciso plantear tratamientos intermitentes sobre todo en
casos de ansiedad intermitente o cuando se identifique un inductor
claro. La mayoría de pacientes necesita tratamiento prolongado. La
selección de una benzodiacepina dependerá de la clínica del trastorno, la edad y la comorbididad. Los antidepresivos, solos o asociados
a una benzodiacepina, son de elección si hay depresión asociada o
bien si hay mala respuesta al resto de tratamientos. Los bloqueadores
ß-adrenérgicos, como el propranolol (a dosis de 40 a 360 mg al día)
pueden ser útiles cuando hay ansiedad con síntomas cardiovasculares.
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En el trastorno obsesivo-compulsivo los antidepresivos son eficaces,
tanto si hay depresión asociada como no. Reducen las obsesiones y
compulsiones en un 35 a 60% de los pacientes después de 10-12
semanas de tratamiento. Los efectos antidepresivos y antiobsesivos
son independientes. Los más eficaces son la clomipramina y los ISRS.
En el tratamiento del insomnio, se considera un buen hipnótico aquel
que induce un sueño ininterrumpido y reparador durante 6 a 8 horas,
y que no tenga efectos indeseados (somnolencia y reducción del rendimiento psicomotor). Las benzodiacepinas son de elección y, en
general, se requieren dosis superiores a las ansiolíticas. Las principales
diferencias entre ellas son farmacocinéticas, según la velocidad de
absorción y de eliminación, y la formación de metabolitos activos, que
condicionan el inicio y la duración de sus efectos. En el insomnio
transitorio, si hay que tratarlo, se puede usar una benzodiacepina de
acción corta que no forme metabolitos activos, como el lormetacepam
(1 mg) o el oxacepam (60 mg), durante una a tres noches. En el
insomnio de corta duración se pueden aplicar inicialmente medidas
no farmacológicas y, si es necesaria una benzodiacepina, se recomienda una de acción corta a la dosis mínima eficaz durante como mucho
dos semanas. En el insomnio de larga duración, si hay despertar
precoz o ansiedad diurna asociada, son preferibles las de mayor duración, mientras que si hay sedación al día después, son preferibles las de
acción más corta. Se deben usar a las dosis más bajas posibles, reevaluar
el tratamiento periódicamente, no prescribirlas durante más de 3 semanas seguidas y priorizar las pautas intermitentes. Las personas de edad
avanzada tienen mayor riesgo de efectos adversos y aumentan el
riesgo de caídas y de fractura de cadera; se recomiendan les
benzodiacepinas de duración intermedia. En caso de insuficiencia
hepática se pueden utilizar loracepam, oxacepam o temacepam, porque la farmacocinética se modifica menos. En el tratamiento a corto
plazo del insomnio, zolpidem y zopiclona no presentan ventajas: las
características farmacocinéticas son menos favorables, su eficacia es
similar, el perfil de efectos indeseados no es sustancialmente diferente
(aparte de un posible mayor riesgo de dependencia y de accidentes de
tráfico), y son más caras.
Los efectos adversos más frecuentes de las benzodiacepinas son
sedación, resaca (sobre todo las de eliminación lenta), mareo e incoor-
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dinación. También pueden producir confusión, amnesia (sobre todo
las de eliminación rápida), temblor y fatiga. Se han descrito cuadros
paradójicos con agitación, despersonalización y alucinaciones. Se
deben usar con precaución en caso de dificultad respiratoria, tendencia suicida, antecedentes de abuso y dependencia de drogas o alcohol, insuficiencia hepática grave y en las personas de edad avanzada.
Es preciso explicar al paciente el riesgo de inducir dependencia y
alteraciones de la memoria, y advertirle de la potenciación de los
efectos con el alcohol y otros depresores de SNC, así como de las
interacciones. Dado el riesgo de reacciones neuropsiquiátricas que
cursan con amnesia y comportamiento anormal, sobre todo asociadas a las de eliminación rápida, usadas a menudo en el insomnio
transitorio, no están indicadas. Hace unos años estas reacciones motivaron una revisión de las indicaciones y presentaciones disponibles
del triazolam, una benzodiacepina de semivida de eliminación
ultracorta que era de uso muy extendido en España.
Tras suspender un tratamiento prolongado con benzodiacepinas, los
síntomas pueden recurrir. El fenómeno de rebote se observa sobre
todo con las de corta duración y cursa con síntomas similares a los
que han motivado el tratamiento (agresividad, ansiedad, insomnio)
pero más intensos. El síndrome de abstinencia, más duradero (de
días a 2-3 semanas), suele cursar con síntomas nuevos e implica
dependencia física. La intensidad de los síntomas de estos cuadros
tiene relación con la duración, la dosis diaria, la semivida de eliminación de la benzodiacepina (más las de eliminación rápida) y de sus
metabolitos activos, la manera de reducir la dosis y las características
del paciente. A fin de minimizar su incidencia y gravedad, se recomienda que si el tratamiento ha durado más de seis semanas, se
reduzca la dosis de manera gradual.
Conclusiones
Para el tratamiento de las crisis de pánico, la combinación de psicoterapia con tratamiento farmacológico es de elección. A largo plazo,
son preferibles los antidepresivos a las benzodiacepinas, porque comportan un menor potencial adictivo. Una benzodiacepina puede ser
una buena alternativa en pacientes con discapacidad grave y en el
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tratamiento inicial se puede asociar una al antidepresivo hasta que
éste tenga efecto, y después reducir la dosis. En el trastorno por
ansiedad generalizada, es de elección una benzodiacepina, asociada a psicoterapia.
El insomnio transitorio es autolimitado. Si es muy molesto y no hay
ninguna contraindicación, se puede tratar con una benzodiacepina
de acción corta a dosis bajas, una a tres noches. En el insomnio de
corta duración se recomienda aplicar inicialmente medidas no farmacológicas y, si no basta, se puede usar una benzodiacepina de acción
corta, a la dosis mínima eficaz. En caso de ansiedad diurna asociada,
se puede dar una de acción larga y no prolongar el tratamiento más
allá de una a tres semanas. En el insomnio de larga duración hay
que priorizar el tratamiento de los problemas que lo ocasionan y usar
benzodiacepinas de acción intermedia de manera intermitente.
DEPRESIÓN
Antidepresivos tricíclicos – amitriptilina, clomipramina,
imipramina, nortriptilina
Antidepresivos ISRS – fluoxetina
Las definiciones y la percepción médica y social de la depresión
están cambiando rápidamente. La aparición de los antidepresivos
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), y la
manera cómo estos fármacos se han popularizado, se ha seguido de
un incremento espectacular del número de personas tratadas con
antidepresivos. Muchos pacientes con cuadros mal definidos de ansiedad y depresión, tristeza o sensación de pérdida eran tratados con
benzodiacepinas y otros sedantes (con resultados no evaluados, pero
seguramente muy pobres), y ahora lo están con ISRS. De hecho, la
mayoría de pacientes tratados con estos fármacos en atención primaria se parecen muy poco a los incluidos en los ensayos clínicos en los
cuales se ha observado superioridad sobre placebo.
Las principales manifestaciones clínicas de la depresión son la tristeza, la pérdida de interés y la incapacidad de experimentar sentimientos placenteros. Además, puede haber otros síntomas como ansiedad,
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trastornos del sueño, baja autoestima, sentimiento de culpa, pérdida de
energía, falta de concentración, trastornos del apetito e ideas de suicidio. Puede ser primaria o secundaria a enfermedades endocrinas,
neurológicas o fármacos, entre otros. La anamnesis es básica para
diferenciar tanto el tipo de trastorno anímico como sus posibles causas.
La psicoterapia es útil, en principio, en todos los tipos de depresión
y en casos de depresión leve puede ser suficiente. Pero muchas veces
la psicoterapia aislada no es eficaz y la asociación con un tratamiento
farmacológico resulta más efectiva. El objectivo del tratamiento es
mejorar los síntomas depresivos, disminuir las recurrencias y evitar
el riesgo de suicidio. Se considera que es preciso remitir el paciente
al especialista en caso de dificultad para diagnosticar o catalogar el
tipo de trastorno depresivo, antecedentes de manía o diagnóstico de
enfermedad maniacodepresiva, alucinaciones, necesidad de psicoterapia, tendencia suicida, respuesta inadecuada al cabo de tres semanas de tratamiento con dosis plenas de antidepresivos, y en caso de
recurrencia frecuente de los síntomas.
El tratamiento óptimo incluye a menudo un fármaco asociado con
psicoterapia. Si se inicia de manera precoz, la respuesta es más favorable. La ansiedad, el insomnio y la anorexia mejoran durante la
primera semana de tratamiento con antidepresivos. En cambio, la
respuesta a los síntomas más específicamente depresivos, como la
tristeza o la pérdida de interés, es más lenta y no suele ponerse de
manifiesto hasta pasadas una a tres semanas desde el inicio del tratamiento (período de latencia). Hasta un 70% de pacientes responden
al primer fármaco usado y un 15% más pueden hacerlo a un segundo
fármaco.
En ensayos clínicos comparativos tanto los ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram) como los demás nuevos antidepresivos (venlafaxina, nefazodona, mirtazapina,
reboxetina) se han mostrado tan eficaces como los antidepresivos
tricíclicos (imipramina, clomipramina, nortriptilina y otros) en el
tratamiento de la depresión no complicada. Aunque puede haber diferencias de un paciente a otro, no se ha demostrado que los nuevos
antidepresivos sean más eficaces ni que tengan un inicio de acción más
rápido que los tricíclicos. Por otro lado, en la depresión grave hay más
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datos de eficacia para los tricíclicos e IMAO que para los ISRS. Además, la utilidad de los ISRS en las depresiones atípicas no ha sido bien
establecida. La elección del antidepresivo puede estar condicionada
por el trastorno asociado. Así, en la depresión asociada a trastorno
obsesivo-compulsivo, la clomipramina es de elección, seguida de los
ISRS, en caso de asociarse a trastorno de ansiedad lo son la imipramina,
la clomipramina y también los ISRS, y si hay ansiedad e insomnio, los
tricíclicos son una buena opción de tratamiento.
La dosis recomendada de imipramina, clomipramina o nortriptilina
es de 50-150 mg al día por vía oral; hay que empezar con dosis bajas
(10-25 mg al día) y aumentarlas progresivamente. La dosis habitual
de fluoxetina en adultos es de 20 a 40 mg por la mañana en dosis
única diaria. Dado el elevado número de recidivas precoces, se recomienda una duración inicial del tratamiento de 4 a 6 meses. El final
debe ser progresivo, a fin de evitar la aparición de síntomas de
abstinencia como ansiedad, insomnio o síntomas vegetativos, que se
han descrito tanto con los antidepresivos tricíclicos como con los
ISRS. La mayoría de autores recomiendan un tratamiento de mantenimiento a largo plazo con antidepresivos en caso de antecedentes
(sobre todo con tres o más episodios de depresión mayor en los cinco
años anteriores) porque el riesgo de un nuevo brote es elevado.
También está indicado cuando hay manifestaciones de gravedad
(como una incapacitación intensa o tendencia suicida). Algunos estudios también han sugerido la necesidad de tratamiento crónico de
mantenimiento para los pacientes que presentan un primer episodio
antes de los 20 años o después de los 60. No se ha establecido su
duración óptima. Algunos autores sugieren una duración de 2 a 3
años, mientras que otros consideran que algunos pacientes pueden
requerir tratamiento durante 5 años o más. En caso de nuevo episodio depresivo, si el paciente ha respondido previamente a un
antidepresivo tricíclico (o a un ISRS) no hay motivo para cambiar el
tratamiento, porque probablemente responderá al mismo fármaco.
Los efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos son resultado
del bloqueo de los receptores sobre los que actúan y varían según los
diferentes tricíclicos. Los efectos anticolinérgicos, como sequedad
de boca, visión borrosa, déficit cognitivo, estreñimiento, retención
urinaria y taquicardia sinusal, son consecuencia del bloqueo de los
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receptores muscarínicos; no se recomiendan en caso de glaucoma e
hipertrofia prostática. El bloqueo adrenérgico α1 puede provocar
hipotensión ortostática y taquicardia, y el histaminérgico sedación y
aumento de peso. Potencian el efecto del alcohol y de otros depresores
de SNC. Hay que evitar su uso concomitante con simpaticomiméticos,
antipsicóticos, anticolinérgicos o antihistamínicos. Aunque a menudo el paciente desarrolla tolerancia a los efectos anticolinérgicos de
los tricíclicos, se aconseja iniciar el tratamiento con dosis bajas y
aumentarlas gradualmente a fin de minimizar estos efectos y mejorar
el cumplimiento. Se recomienda precaución en caso de antecedente
de epilepsia y de cardiopatía, y se debe reducir la dosis en pacientes
de edad avanzada o insuficiencia hepática. Con el fin de mejorar la
tolerabilidad, surgieron los antidepresivos no tricíclicos. La
maprotilina produce menos efectos anticolinérgicos, pero el riesgo
de convulsiones y de erupciones cutáneas es ligeramente mayor. La
mianserina se ha asociado a neutropenia y agranulocitosis.
Los ISRS, al inhibir de manera selectiva la recaptación de serotonina,
tienen un patrón de efectos indeseados distinto del de los tricíclicos.
Los más frecuentes son los gastrointestinales, como náuseas (hasta
un 20%), vómitos, diarrea y pérdida del apetito, los neurológicos
como ansiedad, cefalea, insomnio y agitación, y las disfunciones
sexuales, como impotencia e inhibición de la libido. Al interferir la
agregación plaquetaria, se pueden asociar a trastornos hemorrágicos,
como hemorragia digestiva, sobre todo en pacientes tratados simultáneamente con AINE. Los distintos ISRS tienen un perfil de efectos
adversos similar, aunque los síntomas de abstinencia al suspender el
tratamiento serían más frecuentes con la paroxetina (quizás porque
su semivida de eliminación es más corta). Aunque se ha dicho que en
ensayos clínicos había más retiradas debido a efectos adversos entre
los pacientes tratados con tricíclicos, comparados con ISRS, hay que
tener en cuenta que estos ensayos se han hecho en pacientes muy
seleccionados y no han durado casi nunca más de 6 semanas. Los
ISRS podrían estar indicados en pacientes con enfermedad
cardiovascular concomitante o en los que los efectos anticolinérgicos
o sedantes de los tricíclicos suponen un problema importante.
En caso de intoxicación por sobredosis, los ISRS (excepto el citalopram,
que puede dar lugar a un cuadro grave y mortal) se consideran más
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seguros que los antidepresivos tricíclicos clásicos, cuyo principal problema es la toxicidad cardíaca. No obstante, algunos estudios revelan
que una menor toxicidad en caso de sobredosis no se traduce necesariamente en una menor tasa de suicidios, porque los pacientes con
tendencia suicida pueden buscar otros métodos para hacerlo. Por otro
lado, dado que el riesgo de suicidio es mucho más alto durante las
primeras dos semanas de tratamiento, cuando aún no se ha inducido el
efecto antidepresivo, es preciso prescribir envases de pocos comprimidos y supervisar a los pacientes con frecuencia.
Cuando es preciso un tratamiento de la depresión durante la gestación, los antidepresivos tricíclicos y los ISRS se consideran de elección. Sin embargo, se recomienda un seguimiento ecográfico cuidadoso en las gestantes tratadas con estos fármacos y vigilar la posible
aparición de síndrome de abstinencia del neonato descrito en los
hijos de madres tratadas durante el último trimestre con ambos grupos de fármacos. Los IMAO están contraindicados en gestantes.
Aunque los IMAO, como la moclobemida, no son de elección en
atención primaria, pueden ser útiles en algunos casos resistentes. Hay
que acompañar el uso de restricciones dietéticas. Hay menos datos
sobre la eficacia y la seguridad a largo plazo de los antidepresivos más
recientes como venlafaxina, nefazodona y mirtazapina (inhibidores
de la recaptación de serotonina y noradrenalina) y reboxetina (inhibidor
selectivo de la recaptación de noradrenalina). La administración concomitante de un antidepresivo tricíclico con un IMAO puede precipitar una crisis hipertensiva. Cuando se quiere pasar de un IMAO a un
antidepresivo tricíclico hay que esperar dos semanas, y de un ISRS a
un IMAO se debe dejar un intervalo libre de tratamiento de cinco
semanas, a fin de evitar el síndrome serotoninérgico.
Conclusiones
Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) son los fármacos de elección en el
tratamiento de la depresión. Ambos grupos se consideran de eficacia
similar, pero el perfil de sus efectos adversos es diferente; los ISRS se
consideran más seguros en caso de intoxicación. El antidepresivo se
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debe elegir según las características del paciente (la edad, la presencia de enfermedad concomitante o de contraindicaciones a algún
fármaco), los efectos adversos, la experiencia de uso y el coste. Los
efectos anticolinérgicos, sedantes y cardiovasculares pueden limitar
el uso de los tricíclicos en algunos pacientes. Los ISRS están indicados en pacientes en los cuales la sedación supondría un problema
importante, en los que presentan enfermedad cardiovascular concomitante, y también como alternativa en pacientes que no toleran los
efectos indeseados anticolinérgicos de los tricíclicos o en los que no
han respondido a otro antidepresivo. Los antidepresivos más recientes sólo estarían indicados en caso de mala respuesta a los de elección.
BIBLIOGRAFÍA
Ansiedad e insomnio
Anónimo. Stopping panic attacks. Drug Ther Bull 1997;35:58-62.
Lader M. Treatment of anxiety. BMJ 1994;309:321-4.
Morin CM, Colecchi Ch, Stone J, Sood R, Brink D. Behavioral and
pharmacological therapies for late-life insomnia. JAMA 1999; 281:
991-9.
Pathare SR, Paton C. Psychotropic drug treatment. BMJ 1997; 315:
661-4.
Shader RJ, Greenblatt DJ. Use of benzodiazepines in anxiety disorders.
N Engl J Med 1993;328:1398-405.
Anónimo. Tratamiento del trastorno de ansiedad. Butll Inf Ter SCS
2000; 12:57-58.
Depresión
Anónimo. Selección de fármacos para el tratamiento de la depresión.
Butll Inf Ter SCS 1998;10:43-5.
Meagher D, Murray D. Depression. Lancet 1997;349(suppl):17-20.
89
ÍNDEX FARMACOLÒGIC
Angst J. A regular review of the long term follow up of depression.
BMJ 1997;315:1143-6.
Song F, Freemantle N, Sheldon TA, House A, Watson P, Long A, i
col·ls. Selective serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis of
efficacy and acceptability. BMJ 1993;306:683-7.
Anderson IM, Tomenson BM. Treatment discontinuation with
selective serotonin reuptake inhibitors compared with tricyclic
antidepressants: a meta-analysis. BMJ 1995;310:1433-8.
Anónimo. Hemorragias por antidepresivos inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina. Butll Groc 2000;13:1-2.
Geddes JR, Freemantle N, Mason J, Eccles MP, Boynton J. SSRIs
versus other antidepressants for depressive disorder. The Cochrane
Library, 2000: issue 1.
90