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PSIQUIATRÍA 15 - JUEVES 13 DE OCTUBRE 2011
Módulo 13 - TRATAMIENTOS EN PSIQUIATRIA
Hormonas, conducta y tratamientos
de enfermedades psiquiátricas
Dra Raquel Zamora
Tratamientos en psiquiatría
• Biológicos: Farmacoterapia
•
Electroconvulsoterapia
•
Estimulación transmagnética
•
Psicocirugía
• Psicoterapias
• Psico-educación
Tratamientos
en psiquiatría
• !950- aparición de primeros psicofármacos
• Psicofármaco:
Fármaco que actúa a nivel de los
procesos psíquicos.
Sustancia quimioterápica,
orgánica o inorgánica, usada
como correctora de los trastornos
psiquiátricos.
¿Dónde actúan los psicofármacos ?
Modifican el metabolismo de los neurotransmisores.
Grandes grupos de Psicofármacos
Antidepresivos
Timolépticos
Ansiolíticos
Hipnóticos
Antipsicóticos
Agentes para tratamiento de efectos
extrapiramidales
• Fármacos para el Déficit Atencional con
Hiperactividad
•
•
•
•
•
•
¿Qué busca el psiquiatra al indicar un
fármaco?:
• Máxima eficacia clínica lograda a través de la
regulación específica de la neurotransmisión.
• Mínima interferencia en otros sitios de
acción.
• Mejorar el balance EFICACIA/ SEGURIDAD
Los psicofármacos por interferencia en otros
sitios de acción.....
• pueden provocar efectos adversos o
secundarios, entre ellos:
• Modificaciones hormonales
• Síntomas: neurológicos
digestivos
cardiovasculares
dermatológicos
de la visión, entre otros
Eje córtico límbico hipotálamo
hipófiso prolactínico
• La prolactina:
• Segregada mayoritariamente por células
lactotropas de la adenohipófisis.
• Receptores:
Hipófisis, hipotálamo,,sustancia nigra,
Glándula mamaria, útero, testículo, vesícula
seminal.
Tejido adiposo, músculo, riñón, hígado, bazo
Médula ósea, timo, ganglios, células inmunes.
Acciones de la Prolactina
– -durante la gestación:
estímulo del crecimiento
mamario y producción de
leche. Aumento grasa y
músculo.
– -luego del parto: mantener la
lactación.
– -en la respuesta al estrés.
– -Función maternal (en ambos
sexos)
– -Función
– inmuno-estimuladora
Prolactina
– Vida media corta: 5 a 10 min.
– Ritmo circadiano, pico matinal
– Modulación: con predominio
inhibitorio. Participan:
Neurohormonas
Neurotrasmisores
Neuromoduladores.
Bases de Psiconeuroinmunoendocrinología
Volmer, Ma. Cristina – Edit. Salerno Bs.As. 2000
Prolactinemia en condiciones
fisiológicas:
Modificaciones normales dentro de sus valores
de referencia:
5 a 20 ng/ml
Por encima de 50 ng/ml aparecerían
cambios biológicos
Hiperprolactinemia por razones
fisiológicas:
•
•
•
•
•
•
•
Comidas ricas en aminoácidos,
Ejercicio
Ciclo menstrual
Embarazo
Amamantamiento
Recién nacido
Estrés
Hiperprolactinemia
• Se ha demostrado su aumento
transitorio en plasma en diferentes
:situaciones de estrés agudo
entrevistas médicas
cirugía mayor, endoscopía
examen ginecológico, biopsia endometrio
anestesia
hipoglucemia
crisis de pánico
conductas de afrontamiento pasivo (retirada o sumisión)
Hiperprolactinemia
por estrés
• Estudios han mostrado su relación con
experiencias traumáticas de la infancia:
padre alcohólico
violento
abuso sexual
fallecido
desaparecido
Hiperprolactinemia adaptativa
Eje C.L.H.H.Prolactínico
HIPOTALAMO
PIF
- Noradrenalina - GABA
PRF
STOP
HIPOFISIS
+
- TRH
- Serotonina
- Péptidos cerebrales:
* encefalinas
* endorfinas
* Sustancia P
+
Estrógenos
Clínica de la hiperprolactinemia
• La mayor parte de los síntomas son debidos a:
• --la inhibición que produce sobre la liberación
del factor liberador de gonadotrofinas (LHRH)
• --disminución de sensibilidad gonadal (ovarios y
testículo) a gonadotrofinas
Estrógenos y Testosterona
(en plasma)
Consecuencias de la Hiperprolactinemia:
• Mujer:
– Galactorrea.
– Inhibición de la ovulación que puede
llevar trastornos menstruales,
amenorrea y esterilidad.
– Riesgo de desmineralización.
Consecuencias de la Hiperprolactinemia
• Hombre:
–
testosterona en plasma:
• Impotencia
• Disminución de la libido
• Disminución espermatogénesis
Consecuencias de la
Hiperprolactinemia
En ambos sexos
• Cambios anímicos (depresión)
• Cefaleas.
• Inducir hiperinsulinismo,
diabetes tipo II
obesidad.
Antipsicóticos y sitios de
de acción
• Fármacos que bloquean la acción
de la dopamina a nivel cerebral
• Eficacia antipsicótica: bloqueo a nivel del tracto
mesolímbico
• Hiperprolactinemia: bloqueo a nivel del tracto
túbero-infundibular
• Desórdenes de movimiento: bloqueo a nivel del
tracto nigro-estriatal.
• Los antipsicóticos con acción específica a nivel del
tracto mesolímbico tienen bajo riesgo de producir
hiperprolactinemia.
Antipsicóticos típicos (o convencionales)
Butirofenonas
Haloperidol, Droperidol
Dibenzoxapina
Loxapine D
Dihidroindolona
Molindone D
Difenilbutilpiperidina
Pimozide
Fenotiazinas:
- Alifáticas
- Piperazina
- Piperidina
Clorpromazina
Trifluoperazina
Tioridazina
Tioxantenos
Tiotixene
Mecanismo de acción:
Bloqueo no selectivo de los receptores D2
Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12th edition 2002
Antipsicóticos típicos
• Prolactina
2 a 3 veces
• Alcanza valores similares a los de la
mujer embarazada o en lactancia
• Permanece
luego de finalizar el
tratamiento:
● Antipsicóticos orales: 2 semanas
● Antipsicóticos de depósito: 6 meses
Antipsicóticos atípicos (segunda generación)
Benzisoxazol
Risperidona
Dibenzodiazepinas
Clozapina
Dibenzotiazepinas
Quetiapina
Tiobenzodiazepinas
Olanzapina
Benzotiazolilpiperazina
Ziprasidona
Mecanismo de acción:
Bloqueo serotoninérgico 5HT2
Escaso bloqueo dopaminérgico D2
Acción sobre otros receptores
Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12th edition 2002
Hogrefe & Huber Plubishers
Antipsicóticos atípicos (tercera generación)
Tihybrocaerbostyril
Aripiprazole
Mecanismo de acción:
Mínimo efecto sobre la prolactina
Parecería que no afecta el metabolismo de la glucosa ni el perfil
lipídico, ni aumenta el colesterol total.
Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12th edition 2002
Hogrefe & Huber Plubishers
Antipsicóticos de frecuente uso en Europa
Sulpiride
Amisulpiride
Pipotiazina (depot.)
Sulpiride y amisulpiride tienen un importante
efecto sobre la prolactina y también afectan el
metabolismo de la glucosa y el perfil lipídico. Por
ello llevan a aumento de peso.
Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12th edition 2002
Hogrefe & Huber Plubishers
Risk of hyperprolactinaemia with antipsychotics
Antipshychotic
Risk
Haloperidol
High
Chlorpromazine
High
Fluphenazine
High
Amisulpride
High
Risperidone
Olanzapine
High
Low
Ziprozidone
None
Quetiapine
None
Clozapine
None
Aripiprazole
None
Hiperprolactinemia y
psicofármacos
Conducta a seguir:
• Si aparecen síntomas debe pedirse un
dosificación de prolactina en plasma.
• Si se confirma la hiperprolactinemia:
Intentar cambiar de fármaco
– Pase a endocrinólogo para administrar
agonistas domaminérgicos D2:
bromocriptina
pergolide
Riesgo de reactivar la psicosis
Vasopresina
(Hormona antidiurética)
• Segregada por la neuro-hipófisis.
• Elaborada (al igual que la oxitocina)
por las neuronas de los núcleos
supraóptico y paraventriculas y cuyos
axones forman el haz hipotálamohipofisafio.
Vasopresina
(Hormona antidiurética)
• -la permeabilidad del epitelio del túbulo colector
(riñón) al agua. (Retención de agua).
• -el trasporte de urea y Na a través del epitelio
(retención de urea y Na).
• A dosis elevadas actúa sobre el músculo liso
vascular (vasoconstricción) y aumenta la presión
arterial. (Ej: hemorragia).
• Actúa en situación de estrés estimulando la
secreción de ACTH, también moviliza reservas
energéticas.
Vasopresina y psicofármacos
– Varios psicofármacos ( fenotiacinas,
tricíclicos, ISRS) producen un sindrome de
secreción inadecuada de vasopresina, por
secreción en exceso de la misma, esto lleva
a hiponatremia.
– Por hiponatremia puede aparecer un estado
confusional y luego coma.
Vasopresina y sus alteraciones
– Hay factores propios del paciente.
– El efecto puede aparecer a los varios
meses de iniciado el tratamiento.
– Mayor riesgo:
•
•
•
•
mayor edad
sexo femenino
Fumadores
Uso concomitante de diuréticos y
carbamacepina
Vasopresina y sus alteraciones
– Hay factores propios del paciente.
– El efecto puede aparecer a los varios
meses de iniciado el tratamiento.
– Mayor riesgo:
•
•
•
•
mayor edad
sexo femenino
Fumadores
Uso concomitante de diuréticos y
carbamacepina
Vasopresina y sus alteraciones
– Precaución: medir electrolitos en plasma en
pacientes tratados con psicofármacos:
• que requiera hospitalización
• que se lo note con depresión de
conciencia o somnolencia aumentada.
– Si aparece hiponatramia debe medirse el
sodio urinario, si la excreción de sodio es
mayor a 30 mEqu/l, permite confirmar el
diagnóstico.
• Eje
C.L.H.H.Tiroideo
Eje C L H H Tiroideo y psiquiatría
• Depresión:
Disminución TSH (más noche)
T4 normal o alta
T3 baja
Disminución T4
T3
Psicofámacos y función tiroidea
Efectos benéficos
• Antidepresivos (desipramina, imipramina
amitriptilina, maprotilina, IMAO, ISRS,
mirtazapina) han mostrado:
- Disminución de T4 total y la fracción libre
- Incremento de la actividad de enzima
deiodasa II que convierte la T4 en T3.
- Aumento de T3
• Efecto favorable para el tratamiento de la
depresión.
Psicofámacos y función tiroidea Efectos
deletéreos
– Carbonato de litio:
Afecta directamente la liberación y
organificación del Yodo.
Potente inhibidor de conversión deT4 en T3, TRH,
TSH
Puede gatillar la aparición de anticuerpos
antitiroideos y llevar a una tiroiditis crónica que
termine en hipotiroidismo (se ve en los
pacientes en los dos primeros años de
tratamiento).
Psicofámacos y función tiroidea Efectos
deletéreos
– Anticonvulsivantes, especialmente la carbamacepina,
pueden tener un efecto negativo en la concentración
de h. tiroideas.
– Su efecto se debería al de inducir enzimas hepáticas
que aceleran la metabolización de las h. tiroideas,
determinando una caída en los niveles de T4 y T3,
tanto total como de las fracciones libres.
Esto no se acompaña de incremento de TSH.
Pacientes que presentan este efecto se benefician
con el agregado de T3.
Sugerencias de intervención clínica
En todo paciente con desórdenes psiquiátricos, se
recomienda: indagar antecedentes personales y familiares
de patología tiroidea y el estudio de la funcionalidad
tiroidea.
En pacientes tratados con carbonato de litio y/o
carbamacepina, hacer un seguimiento de la función
tiroidea.
– Pacientes resistentes al tratamiento con psicofármacos
o que recaen luego de una buena respuesta inicial,
conveniente estudiar TSH, T3 y T4 y anticuerpos
antitiroideos.
Cambios metabólicos y psicofármacos
• Aumento de peso
• Diabetes
• Dislipidemias
• Mecanismos fisiopatológicos aún poco claros.
Hormonal and metabolic effects of AA
Second generation antipsychotic agents and Metabolic
abnormalities.(De Hert M et al.World Psychiatric 2009:8:15.22)
Antipsychotic
Weight gain
Risk diabetes
Worsening
lipid profile
clozapine
+++
+
+
olanzapine
+++
+
+
risperidone
++
?
?
quetiapine
++
?
?
aripiprazole
+/-
No report
No report
ziprazidone
+/-
No report
No report
amisulpride
+/-
No report
No report
Psicofármacos y aumento de peso
• Tricíclicos. Ganancia de peso correlacionada a dosis
y período de tratamiento. Mayor riesgo:
amitriptilina
• ISRS. Algunos pueden producir disminución de peso
en primeras semanas y luego aumento. Otros
aumento desde el inicio
• Estabilizadores del humor (Litio, valproato)
• Antipsicóticos atípicos. Mayor riesgo con clozapina
y olanzapina. No dosis dependiente
Psicofármacos y aumento de peso
• El aumento de peso puede a su vez producir
Hipertrigliceridemia
Hiperglicemia
Hiperinsulinemia
Diabetes Mellitus
Sd. de insulino-resistencia
Efectos diabetogénicos de los
antipsicóticos
• Mecanismos fisiopatológicos posibles:
1) Inducción de resistencia periférica a la
insulina.
2) Obesidad, pacientes jóvenes genéticamente
predispuestos.
3) Afectación de la función de las células B
pancréaticas.
Recomendaciones
(P.Schwenkreis; H.Assion
World J.Biol Psychiatry (2004) 5,73-82)
• En pacientes esquizofrénicos, monitorear
posibles anormalidades del metabolismo de la
glucosa antes del tratamiento con
antipsicóticos.
• Durante la terapia, evaluar:
1er año: cada 3 meses
posteriormente: cada 6 meses
Recomendaciones
(P.Schwenkreis; H.Assion
World J.Biol Psychiatry (2004) 5,73-82)
Si el paciente desarrolla diabetes:
• Intentar reducir la dosis
• Intentar cambio de antipsicótico
• Manejo con hipoglucemiantes o insulina
• Siempre: Dieta
Ejercicio físico
Diabetes y depresión.
• Los ISRS son más ventajosos:
– Mejoran el control metabólico con reducción de las dosis
de insulina o hipoglicemiantes orales, baja de peso o
mantenimiento de éste.
– La sertralina tendría además la ventaja de menor
interacción metabólica en el hígado. Por esa es la de
elección.
´Hormonas en el tratamiento de
trastornos psiquiátricos
• Hormonas tiroideas (como coadyuvantes en
–depresión unipolar y
-depresión bipolar
T3 en el tratamiento como potenciador en
depresión unipolar refractaria
T4 en el tratamiento de trastorno bipolar (
cicladores rápidos )refractario
´Hormonas en el tratamiento de
trastornos psiquiátricos
• Estrógenos y progesterona. –depresión
menopáusica (tratamiento de reemplazo
hormonal)
• Acción en vías serotoninérgica
Catecolaminérgicas
colinérgicas
• Acción en el estado de ánimo y en cognición
´Hormonas en el tratamiento de
trastornos psiquiátricos
• DHEA- efecto anti obesidad
•
anti envejecimiento
•
estabilización de la
•
neurotrasmisión
•
USOS: Andropausia
•
Sindrome de fatiga crónica
Qué debe saber todo médico en relación a
la Introducción y discontinuación de
psicofármacos
• El inicio de todo tratamiento debe ser
progresivo, dependiendo de variables propias
de cada paciente.
• La mayor parte de los psicofármacos no deben
discontinuarse en forma brusca, por los
riesgos de aparición del Sindrome de
discontinuación. Especial énfasis en los de
rápida metabolización
Elección de fármacos
RIESGOS
BENEFICIOS
Gracias por su atención
E-mail: [email protected]