Download ACOMODACION Y CONVERGENCIA
Document related concepts
Transcript
ACOMODACION Y CONVERGENCIA 1) MECANISMO DE LA ACOMODACIÓN 2) MODIFICACIONES DEL OJO DURANTE LA ACOMODACIÓN 3)AA. LAG/LEAD. MEDIDA 4) CONVERGENCIA. CONCEPTO AC/A 5) ACOMODACIONES RELATIVAS: ARN/ARP 6) FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA DEFINICION DEFINICIÓN: La acomodación es el proceso por el cual el sistema óptico de ojo, varía su focal en respuesta a un estímulo lo que le permite enfocar a cualquier distancias. Es un proceso neuromuscular que permite reaccionar ante un estímulo de borrosidad y cercanía, esta condición se presenta con un máximo hasta los 13-15 años edad en la que se empieza a perder capacidad acomodativa, que disminuye progresivamente hasta los 42-44 años donde ya es insuficiente para mantener una tarea visual en VP confortable. Ópticamente se produce una variación del poder dióptrico abombando el cristalino para obtener visión nítida y que la imagen del objeto esté en retina. MECANISMO DE LA ACOMODACION La percepción de la imagen desenfocada inicia una inervación parasimpática hacia el músculo ciliar. Se envía por las células ganglionares hacia el área 19 del cortex, por medio del núcleo de Edinger-Wesphal (III par) y a través del tercer par craneal se trasmite la información hacia el músculo ciliar iniciando la contracción lo que permite que el complejo cápsula-cristalino se abombe (↑ RC) gracias a la distensión de las fibras zonulares lo que provoca finalmente una mayor potencia dióptrica para permitir una imagen clara a cualquier distancia. Este desenfoque se realiza por medio de tanteos muy rápidos hasta que se obtiene imagen clara en retina, gracias a este sistema de circuito cerrado, los músculos que permite el enfoque sufren pequeñas variaciones “microfluctuaciones”, que son pequeñas deformaciones y oscilaciones de la imagen que se produce a gran frecuencia (5mseg) que están encargadas de mantener la claridad de la imagen retiniana. MECANISMO DE LA ACOMODACION Además de toda el proceso neuromuscular que se pone en juego para poder enfocar a todas las distancias se van a producir otros ajustes, conformada por la llamada TRIADA DE V.P. ACOMODACIÓN CONVERGENCIA MIOSIS Cada uno de ello se puede provocar por separado, pero cuando en condiciones normales se acomoda a su vez vamos a activar la convergencia y se reduce el Ø pupilar. El factor fundamental que influye en la acomodación es la edad ya que con el paso de los años se pierde capacidad de acomodación debido a una pérdida de la elasticidad-plasticidad del complejo cápsula- cristalino, situación que cuando provoca síntomas estamos ante la presbicia. TEORÍAS SOBRE LA ACOMODACION Van a relacionar conceptos como: 1) El músculo ciliar se contrae 2) La tensión zonular 3) El cristalino se abomba. A) HIPOTESIS DE HELMHOLTZ: Las fibras zonulares en VL están tensas y así se mantiene una menor curvatura del cristalino, al acomodar se activa el músculo ciliar que a su vez actúa sobre las fibras zonulares, provocando distensión y pudiendose así variar la curvatura del cristalino y por tanto su poder dióptrico. TEORÍAS SOBRE LA ACOMODACION B) HIPOTESIS DE SCHERING: Indica que no existe ningún músculo que produzca la relajación zonular, es contraria a la de Helmholzt, cuando el ojo mira al infinito la zónula está relajada cuando se contrae el musc. Ciliar tira de la coroides hacia delante. El ligamento suspensorio se tensa y el vítreo presiona al cristalino hacia delante, deformando su cara posterior y aumentando su potencia. C) HIPOTESIS DE FINCHAN- DUANE: basada en la de Helmholtz pero hace hincapié en la plasticidad de la cápsula del cristalino ya que donde esta es más fina se abomba más, Duane indica los mismo pero con una base más neurológica, indicado que necesita más inervación para conseguir el mismo efecto. Hoy en día se mantiene la teoría de HELMHOLZT, manteniendo cierto aspectos de finchan sobre la plasticidad de la cápsula y la debilidad del músculo ciliar. MODIFICACIONES DURANTE LA ACOMODACION MODIFICACIONES DURANTE LA ACOMODACION 1º) MIOSIS: (Contracción pupilar) ↑acomodación=↓Øpupilar (miosis)=↓ circulo de confusión Además el centro pupilar se desplaza ligeramente en dirección nasal ayudado por la convergencia. El borde de la pupila se adelanta y la cámara anterior se estrecha más en la zona central que en el borde. MODIFICACIONES DURANTE LA ACOMODACION 2) ACOMODACIÓN: La cara anterior del cristalino avanza y la cara posterior en mucho menor grado lo hace hacia atrás, aumentando su poder dióptrico hasta 1012 Dp y con un desplazamiento de 0.3 a 1.2mm, a su vez el Rc disminuye y aumenta el abombamiento así: 7Dp= 10.2 mm a 10Dp=6mm En cara anterior 7 Dp= -6mm a 10 Dp= -5.5mm En cara posterior MODIFICACIONES DURANTE LA ACOMODACION El índice de refracción sufre un cambio por gradiente ( mecanismo intracapsular). El Ø frontal del cristalino disminuye desde 0.5 a 0.4 mm y el sagital aumenta. El músculo ciliar se contrae por inervación del III par permitiendo que las fibras zonulares liberen su tensión y por ello permita que el cristalino cambie su forma MODIFICACIONES DURANTE LA ACOMODACION 3) CONVERGENCIA: Proceso por el cual los ejes visuales buscan focalizar el objeto que se presenta cercano así evitamos diplopia El grado ce convergencia guarda una relación determinada con el grado de acomodación Divergence X Convergence X AMPLITUD DE ACOMODACION DEFINICIÓN: Es la máxima cantidad de acomodación que puede poner en juego el sistema óptico ocular y es depende, en ausencia de patologías, fundamentalmente de la edad. AMPLITUD DE ACOMODACION CONCEPTOS: PUNTO REMOTO (PR): punto más alejado donde un objeto puede ser visto con nitidez, marca el punto donde el ojo se encuentra sin acomodar, es el punto conjugado con la retina en ausencia de acomodación y ametropía. PUNTO PROXIMO (PP): Punto más cercano donde un objeto puede ser visto con nitidez, define el punto de acomodación máximo y es también el punto conjugado de la retina cuando la acomodación es máxima. El 1º hace referencia a la refracción estática y el 2º a la refracción dinámica. Ambos se miden en metros y su inversa será la ametropía del paciente (PR) y en el caso del PP indica la AA. AMPLITUD DE ACOMODACION RECORRIDO DE ACOMODACION : Es la distancia entre el PR Y PP, valor que se puede indicar en Dp (inversa). Dp=1/dist (m) AMPLITUD DE ACOMODACIÓN: (AA). La diferencia de la refracción del PR y PP, diferencia entre la mínima y máxima acomodación en dioptrías, es decir, es la máxima variación dióptrica que tiene el sistema óptico ocular. AA = 1/PR- 1/PP = R (Dp)-P (Dp). AMPLITUD DE ACOMODACION AA = 1/PR- 1/PP = R (Dp)-P (Dp). EJEMPLOS: Pte miope de -2.5 Dp→ PR= 40cm y si su PP esta a 20cm su AA? AA= -1/0.4- (- 1/0.2) = -2.5 +5= 2.5 Dp Pte hipermétrope de +2 Dp que acomoda a 40cm AA = 2(Dp)- (-2.5Dp)= 4.5Dp. Pte miope de -2Dp que acomoda a 40cm AA= -2(DP) –(-2.5 Dp)= 0.50 Dp ESTIMULO Y RESPUESTA ACOMODATIVA El estímulo es aquel objeto o test que presentado en VP nos hace acomodar, aclarar el objeto a cualquier distancia. También se puede estimular el mecanismo de la acomodación mediante la interposición de lentes negativas (Método de Donders). LA RESPUESTA ACOMODATIVA: Es la cantidad de acomodación que pone en juego realmente el sujeto ante un estímulo situado a una distancia determinada, así tenemos: En VL el ojo tiene un cierto tono acomodativo no permanece totalmente relajado. En VP existe por lo general una respuesta menor que el estímulo, sería una “infraacomodación”. LAG Y LEAD ACOMODATIVO LAG= RETRASO ACOMODATIVO. Valor clínico aprox +0.50/+0.75 Si el resultado obtenido fuere mayor estamos ante una caso de “IA” y caso que el valor fuere neutro o negativo debemos sospechar de un “EA”→ LEAD ACOMODATIVO (ADELANTO DE LA ACOMODACIÓN). EL LAG acomodativo depende fundamentalmente de la profundidad de foco, extensión por la cual la imagen del objeto puede no caer exactamente en retina (atrás o delante) y obtener nitidez. La Profundidad de campo depende del concepto anterior, dos objetos colocados a distintas distancias y estar ambos perfectamente enfocados en retina (círculo de confusión tal que provee de buena calidad de imagen→ misma cantidad de acomodacón. PROFUNDIDAD DE FOCO ¿DE QUE DEPENDE LA PROFUNDIDAD DE FOCO? 1) DIAMETRO PUPILAR: A > Ø pupilar →< P. foco→ > esfuerzo acomodativo→< LAG. 2) TAMAÑO DEL OBJETO: A > tamaño objeto < P. de foco < esfuerzo acomodativo > LAG Curva típica estímulo respuesta METODOS DE MEDIDA DE AA MÉTODOS OBJETIVOS: RETINOSCOPÍA DINÁMICA (MEM y otros) OPTÓMETROS. MÉTODOS SUBJETIVOS: MÉTODO DE DONDERS (acercamiento) LENTES NEGATIVAS ( MÉTODO DE SHEARD) BALANCEO FLIPER MONOCULAR. (FLEXIBILIDAD) MÉTODO DE DONDERS (ACERCAMIENTO) Sujeto debidamente corregido en VL. Se el coloca el test aprox a unos 40 cm . Usar línea inferior a su mejor AV como estímulo acomodativo. Buena iluminación→ < Ø pupilar → ↑ P. foco. Se va acercando el test (varilla) hasta obtener borrosidad mantenida se le saca la inversa y se obtiene el valor máximo de AC. Siempre monocular, ya que binocularmente está contaminado el resultado por la convergencia acomodativa, obtendremos un valor superior generalmente. El inconveniente que tiene es que al acercar el test el tamaño de letra se incrementa conforme se acerca el estímulo y por ello será más fácil acomodar y el resultado puede salir mayor de lo real. MÉTODO LENTES NEGATIVAS Fijamos el optotipo a 40 cm, es dcir requerimos una demanda de acomodación de partida de 2.50 Dp. Sujeto emetropizado. Test MONOCULAR Estímulo acomodativo de 1 línea superior a su mejor AV en VP. Se le añade lentes negativas de 0.25 en 0.25 ( deberá acomodar para ver nítido) hasta que refiera borrosidad mantenida. En ese punto tendremos el valor de su Ac máxima sumando en valor absoluto 2.50 mas el valor obtenido de las lentes negativas necesarias para obtener la borrosidad. VENTAJA: fácil de realizar y el ángulo no varía INONVENIENTES: al Add lentes -, el tamaño de letra disminuye, lo que implica mayor esfuerzo acomodativo por lo que este valor será inferior al obtenido por el M. de Donders. BALANCEO DE FLIPER EN MONOCULAR Test con gran significado clínico pues simula la situación real del proceso de acomodación en un sujeto, de forma muy dinámica tal como se emplea la acomodación en la realidad. El sujeto debe estar emetropizado. Se realiza monocularmente con un fliper montado con +/- 2.00 Dp. A 40 cm y con buena iluminación, el estímulo una línea inferior a su mejor AV en VP. Se le pide al sujeto que indique cuando aclara el estímulo en ese momento balanceamos a la otra lente y se le pide lo mismo. Debe dar más de 11 ciclos/minuto. Es un test que nos informa de la FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA. + 2.00 - 2.00 CONSIDERACIONES SOBRE ESTAS MEDIDAS DE AC. 1) El mecanismo de AC se dispara en AO a la vez aunque uno esté tapado, con lo que el resultado obtenido no debe de diferenciarse en más de 1 Dp, si esto ocurre puede deberse a: 1-a) Problemas acomodativos. 1-b) Patologías. 1-c) Ambliopía. 1-d) Afaquia 2) La posición del PP no es fija en cualquier posición de mirada cada sujeto tiene su REVIP, dato importante para calcular la AC requerida ya que el ojo acomoda más en PPM y hacia abajo. CONSIDERACIONES SOBRE ESTAS MEDIDAS DE AC II 3) La AA varía con la edad, se establece desde el 2º mes de vida y está totalmente operativa a los 6 meses. Distintos autores han realizado estudios sobre la relación entre AC/EDAD: Donders, Sheard, Jackson, Según Hofstetter realizó estudio similar con 2000 sujetos y obtuvo: A) A. Máxima = 25 - (0.4 x edad) B) A. media = 18.50 - (0.30 x edad) C) A. mínima= 15.0 – (0.25 x edad). Es importante tener en cuenta el estado de salud general y ocular del paciente, importante Stress, medicación crónica, malnutrición etc Existen últimos datos que indican que la acomodación a parte de la edad depende del clima, raza y exposición solar. Edad Media Límites Donders Lente jackson Lente Sheard 10 13.4 11.1-15.70 14.00 14.00 12.00 15 12.30 10.10-14.50 12.00 12.00 11.00 20 11.20 8.90-13.40 10.00 10.00 9.00 25 10.00 7.80-12.20 8.50 9.00 7.50 30 8.70 6.50-10.80 7.00 8.00 6.50 35 7.30 5.20-9.30 5.50 7.00 5.00 40 5.70 3.40-7.90 4.50 5.50 3.75 45 3.90 1.90-5.90 3.50 4.00 2.75 50 2.10 1.00-3.20 2.50 2.50 - 55 1.40 0.80-1.90 1.75 1.25 - 60 1.20 0.75-1.70 1.00 0.50 - PROBLEMAS ACOMODATIVOS 1) INSUFICIENCIA DE ACOMODACIÓN 2) EXCESO DE ACOMODACIÓN 3) MAL SOSTENIMIENTO DE LA ACOMODACIÓN 4) INFLEXIBILIDAD ACOMODATIVA ESTOS SON CASOS DE PROBLEMAS DE ACOMODACIÓN PUROS QUE USUALMENTE SUELEN ESTAR INTEGRADOS CON PROBLEMAS REFRACTIVOS Y BINOCULARES. SIGNOS Y SINTOMAS Los síntomas vendrán generalmente relacionados con trabajo en VC: cansancio ocular, dificultad en lectura, picos de ojos, falta de concentración, retraso de punto próximo o demasiado cercano, dificultad de enfoque en VC/VL o inflexibilidad para dicho enfoque. Los signos debidos exclusivamente a la acomodación serán: AA inferior a su edad, tanto por método de acercamiento como por método de lente negativas, o falla en los flipers monoculares tanto en positivos como en negativos. Puede deberse a una incorrecta corrección hiper o hipo corregido en su ametropía esférica. Generalmente suele tener problemas asociados binoculares es por ello que las pruebas determinantes de la AA viene dadas en monocular. ACOMODACION RELATIVA EL VALOR DE LAS ACOMODACIÓNES RELATIVAS, SON UN INDICATIVO CLÍNICO DE GRAN IMPORTANCIA, YA QUE NOS EVALÚAN LA ACOMODACIÓN EL ESTADO REFRACTIVO Y EL COMPONENTE BINOCULAR ASOCIADO. BASICAMENTE ESTUDIAMOS CUANTO SE PUEDE ACTIVAR O RELAJAR LA ACOMOACIÓN MANTENIENDO FIJA LA CONVERGENCIA .( A 40 cm) SE CLASIFICA EN NEGATIVA Y POSITIVA: ARN/ARP. ACOMODACION RELATIVA NEGATIVA ARN ARN (ACOMODACIÓN RELATIVA NEGATIVA): Es la cantidad de acomodación que puedo relajar manteniendo la convergencia constante en un punto de fijación determinado. Se procede partiendo del valor del subjetivo en VL, y se van añadiendo lente positivas a razón de 0.25 en 0.25, hasta que el sujeto vea una línea de inferior AV en VP, con borrosidad mantenida. Su valor standard clínico está en +2.50 si el estímulo de VP está situado a 40cm. Si el valor es superior nos puede indicar una IA, a nivel acomodativo, una hipercorrección en negativos a nivel refractivo y/o un posible EC. ACOMODACIÓN RELATIVA POSITIVA ARP ARP es la cantidad de acomodación que podemos estimular manteniendo fija la cantidad de convergencia en un estímulo dado. Se procede partiendo del subjetivo e interponiendo binocularmente lentes negativas de -0.25 en -0.25 hasta que el sujeto refiera borrosidad mantenida, en un optotipo para VP con una línea de AV superior a la mejor del sujeto en VP. Ela valor clínico standard ronda -3.50, aunque en pacientes jóvenes de gran AA y buenas reservas de vergencia este valor puede ser mucho más alto. Si este valor es alto nos puede indicar a nivel refractivo que el paciente va hipercorregido en positivos, un EA en el plano acomodativo ya nivel de binocularidad nos puede indicar una IC VERGENCIAS 1) FORIA /TROPIA. CONCEPTO Y MEDIDA 2) VERGENCIA FUSIONAL 3) CONVERGENCIAS RELATIVAS: CRP/CRN 4) RELACIÓN AC/CONVERGENCIA: RELACCIÓN AC/A. MÉTODOS DE MEDIDA FORIA/TROPIA. CONCEPTO La FORIA es aquella desviación no manifiesta de los ejes visuales, se producirá cuando rompamos el estímulo de fusión, es decir se da en ausencia de fijación binocular. Esta desviación se medirá con prismas y previamente debemos de buscar técnicas que rompan o impidan la fusión, como filtro rojoverde, filtros polarizados, varilla de Maddox, oclusión etc. Cuando la desviación es manifiesta se denomina TROPIA, la cual se puede dar de manera constante, alternante o intermitente. La magnitud de esta desviación también se medirá con prismas (dioptrías prismáticas ∆), al igual que la foria. CARACTERISTICAS DE LA DESVIACIÓN 1) DIRECCIÓN: HORIZONTAL : ENDO Y EXO VERTICAL: HIPER O HIPO 2) MAGNITUD: Cuantificación de la desviación en (∆), en las diferentes posiciones de mirada ( VL/VC) 3) FRECUENCIA: (estrabismo) constante o intermitente 4) LATERALIDAD O ALTERNANCIA: (estrabismo) indica si es unilateral o alternante (AO) 5) COMITANCIA: Indica si la magnitud de la desviación es similar en todas las PPM ANOTACIÓN DE LAS FORIAS DESVIACION HORIZONTAL: VL/VC´ De fuera a dentro: EXOFORIA X/X´ De dentro a fuera: ENDOFORIA E/E´ NORMA: 0-0.5X/ 2-3 X´ DESVIACIÓN VERTICAL: en el estudio fórico siempre se indicará la condición de HIPERFORIA, y se indicará D/I (hiperforia del OD sobre el OI) y I/D (hiperforia del OI sobre el OD). También se indicará con apóstrofe la cantidad de desviación en VC NORMA: ORTOFORIA tanto en VL como en VC. ANOTACIÓN DE LAS TROPIAS INTRO: se anota igual que las forias con la anotación T de tropia tras la dirección de las desviación. Si la desviación es constante de un ojo se indicará seguido de la desviación. Si la desviación es alternante se marcará (alt) y no se hará referencia de ningún ojo. Si la desviación se manifiesta intermitente, se marcará la desviación entre paréntesis. EJEMPLOS: 10ETOD/18 ET´OD 20X(T) OI/12X´. 6 HIPER OD/5 HIPER´OD 25XT (alt)/ 28 XT´(alt) ORTOTROPIA (NO DESVIACIÓN) CONSIDERACIONES SOBRE LA ANOTACIÓN 1) SE DEBE ANOTAR LA DESVIACIÓN CON CORRECCIÓN Y SIN CORRECCIÓN (s/c) Y (c/c) 2) SE ANOTARÁ LA DESVIACIÓN Y CARACTERISITICAS DE LA MISMA JUNTO CON EL MÉTODO EMPLEADO 3) SE ANOTARÁ LA COMITANCIA O NO DE LA DESVIACIÓN, INDICANDO SI ES POSIBLE EL MÚSCULO IMPLICADO. 4) IMPORTANTE DESTACAR TODA POSTURA ANÓMALA DE LA CABEZA SOBRE TODO EN DESVIACIONES VERTICALES O NO COMITANTES 4) EN CASO DE TENER ORTOFORIA TANTO EN VERTICAL COMO EN HORIZONTAL SE PUEDE INDICAR CON ESTE SÍMBOLO: METODOS DE EXAMEN Todos los métodos de examen están basados en la ruptura de la fusión la medición de la foria/tropia se realiza por medio de prismas o escalas debidamente gradadas a un distancia determinada. Detallamos varios métodos de examen en los que tenemos métodos objetivos (cover test) y otros métodos subjetivos (Maddox, Thorington, Von Graeffe, etc). Es importante dominarlos todos pero es fundamental realizar una medida objetiva y elegir otro test para valorar la foria de forma subjetiva. Sería muy fatigoso para el paciente someterlo a todos los test posibles de detección y cuantificación de forias. Se debe anotar el valor de la desviación y el método empleado COVER TEST 1) ES UN MÉTODO OBJETIVO. 2) Se necesita un oclusor para romper la fusión, buena iluminación, un punto de fijación en VL y una línea de lectura en VC, barra de prismas horizontal y vertical para cuantificar el valor de la desviación. 3) se debe realizar sin prescripción y con la prescripción actual, se anotaría CT c/c ó CT s/c. 4) en caso de niños o bebes se debe adaptar el punto de fijación (muñeco) y si es muy pequeño se puede realizar el Cover incluso con el pulgar. 5) si existe microtopia asociada a una FE podemos no hallar movimiento de refijación ya que fija excéntricamente→ FE= valor de la tropia→ ortotropia (falsa) generalmente ligada a baja AV INSTRUMENTACIÓN OCLUSORES BARRA DE PRISMAS ACCESORIOS: LUZ PUNTUAL, PUNTERO ETC COVER TEST COVER TEST UNILATERAL: COVER- UNCOVER Es la primera parte del test y nos diferencia entre foria y tropia y si la tropia es unilateral/alternante o constante/ intermitente. Se observa el ojo que no tapamos: indicamos que fije un objeto en VL y VC y al tapar un ojo vemos si hay movimiento de refijación por parte del ojo destapado. Dejamos un par de segundos y volvemos a tapar el ojo contralateral y observamos si tenemos movimiento de refijación. Si no hay movimiento indica que los ojos mantienen la fijación por tanto descartamos que tengamos tropia (ortotropia) pero no de que pueda existir una foria. COVER TEST SI OBSERVAMOS MOVIMIENTO DE ALGÚN OJO ESTAMOS ANTE UNA TROPIA: DIRECCION DE LA DESVIACIÓN TIPO DE DESVIACIÓN BASE DEL PRISMA NEUTRALIZADOR NO DESVIACIÓN ORTOTROPIA DE FUERA HACIA DENTRO EXOTROPIA NASAL DE DENTRO HACIA AFUERA ENDOTROPIA TEMPORAL DE ARRIBA HACIA ABAJO HIPERTOPIA INFERIOR DE ABAJO HACIA ARRIBA HIPOTROPIA SUPERIOR COVER TEST Para diferenciar entre foria y tropia nos fijamos en el movimiento del ojo destapado Para diferenciar entre tropia constante o intermitente basta con repetir el proceso varias veces. Para diferenciar entre tropia alternante o unilateral, aquí nos fijamos en el ojo tapado y luego en el destapado, si se mueve el tapado estamos ante una tropia y si luego no se mueve el ojo destapado estamos ante una tropia alternante. Sin embargo si el ojo que destapamos se mueve estamos ante una tropia unilateral constante o intermitente de ese ojo. Se realizará varias veces y tanto en VL como VC. COVER TEST COVER TEST ALTERNANTE: Es la 2º parte del test permite cuantificar la desviación pero no diferencia entre foria y tropia. Se realiza con el mismo material que el CT alternante, pero en este caso nos fijamos en el ojo que destapamos, es decir, ocluimos un ojo por unos 2-3 seg y rápidamente balanceamos el oclusor al otro ojo evaluando el movimiento de refijación del ojo desocluido. Con la ayuda de la barra de prismas adecuada neutralizamos el movimiento introduciendo prisma con la base indicada en función del tipo de movimiento que realiza el ojo para refijar, hasta la no movilidad del ojo, en ese punto hemos cuantificado la desviación. COVER TEST ?? TEST DE MADDOX Método subjetivo por el que podemos detectar y cuantificar el estado fórico de un paciente en VL y VC tanto las forias horizontales como verticales. Para romper la fusión empleamos lentes de Maddox, que son lentes estriadas que transforman un fuente de luz puntiforme en una línea vertical u horizontal según esté colocada esta lente horizontal o vertical respectivamente. Esta lente estriada se puede usar como lente accesoria de la caja de pruebas, en el foróptero, o acoplada a un oclusor. La lente se puede presentar en color rojo o transparente (blanco) Se necesita una luz puntual (linterna) que a 6 metros evaluaremos las forias en VL y a 40cm en VP. TEST DE MADDOX Se procede colocando la lente de Maddox en posición horizontal en el OD, por ejemplo, la luz puntiforme se trasforma en una línea vertical de color rojo o blanco según el color de la lente de Maddox. El OI verá el punto de luz y el OD la línea vertical (disociación = ruptura de fusión). Se le pide al paciente nos indique como queda la luz respecto a la línea y las posibles respuestas son: ENFORIA EXOFORIA SUPRESIÓN OI SUPRESIÓN OD TEST DE MADDOX Este test se realiza a 6 metros (luz puntual del proyector de optotipos) ó linterna puntual y a 40 cm obteniendo así la foria en VL y VC. Se debe realizar con correción y sin corrección. (c/c y s/c) Procedemos aumentando la cantidad prismática con los prismas de Risley (foróptero) o con la barra de prismas con la base en la situación adecuada para compensar la foria del paciente: Base Nasal en caso de Exoforia y Base Temporal en caso de Endoforia. Se va aumentando la cantidad prismática hasta superponer la línea sobre le punto de luz en ese punto hemos cuantificado la foria. TEST DE MADDOX T. DE MADDOX EN FORIAS VERTICALES: Se procede exactamente igual que para el caso de forias horizontales solo que en este caso el OD se colocará la lente estriada de Maddox en sentido vertical, lo que provocará que el punto de luz se transforme ahora en una línea horizontal. Hemos roto la fusión de tal forma que el OD ve la línea horizontal y el OI ve la luz puntual (en VL/VC) (c/c ó s/c). Posibles respuestas Hiperforia OI/OD Hiperforia OD/OI Supresión OD supresión OI TEST DE MADDOX CONSIDERACIONES: 1) Se debe indicar el método usado (foria Maddox) seguido del valor fórico encontrado 2) Se debe indicar si es con o sin corrección c/c o s/c 3) En caso de cierta ambliopía sería recomendablecolocar la lente de Maddox sobre el ojo no amblíope o bajar la iluminación de sala. 4) Caso que encontremos ortoforia vertical y horizontal la representación sería: ORTOFORIA VERTICAL ORTOFORIA HORIZONTAL VERGENCIA Ya Maddox en 1893 y corroborados por Morgan en 1980 se clasifica la vergencia en 4 componentes: 1) CONVERGENCIA TÓNICA: Es la responsable del movimiento de los ojos desde la posición anatómica de reposo hasta otra más convergente, que se define como posición fisiológica de reposo, que es aquella en la que se encuentran los ojos cuando no tienen estímulo de fusión, por tanto es la posición de la foria. Tiene una actividad tónica propia y se ve afectada por condicionantes como el sueño, la debilidad, el alcohol, relajantes musculares etc. Una convergencia tónica deficiente desencadenaría una Exoforia, mientras que si es excesiva daría una Endoforia. VERGENCIA 2) CONVERGENCIA ACOMODATIVA: Es aquella que está asociada al mecanismo propio de la acomodación,( AC; convergencia; Miosis). Un paciente de 60 mm de DIP necesita para leer a 40 cm una demanda de convergencia de 15 Dp ∆, CR= DIP(cm) x 100/revip. CR= Convergencia requerida, Revip ditancia de trabajo en VP CR= 6 x 100/40= 6x2.5= 15 Dp Así si un paciente es ortofórico en VL y solo tiene 10 Dp de convergencia acomodativa a la distanci de 40cm sería exofórico de 5 Dp ∆., y si tuviere 25 dp de convergencia acomodativa tendría a 40cm 10 Dp ∆ de endoforia. VERGENCIA 3) CONVERGENCIA FUSIONAL: Es el componente de la vergencia que evita al sujeto ver doble, por tanto, compensa el exceso o defecto de la convergencia tónica, respondiendo al estímulo de la disparidad retiniana. Así si en VL un paciente es 7 dp de Endo para no ver doble usará su vergencia fusional divergente para llegar a la ortoforia y por el contrario si fuera 6 Dp Exo emplearía su vergencia fusional convergente para ser Orto y evitar la diplopia. Por todo esto es mejor definirla como Vergencia fusional (Morgan, 1980) que puramente convergencia fusional VERGENCIA 4) CONVERGENCIA PROXIMAL: Es aquel componente de la vergencia que actúa debido al conocimiento de que un objeto se encuentra cerca de los ojos También se denomina convergencia Psíquica y va ligada al reconocimiento de proximidad. ASPECTOS DE LA VERGENCIA El sistema de vergencias y en especial el de la vergencia fusional es el que actúa para la obtención de visión simple. Esta demanda de vergencia fusional interactúa con el sistema acomodativo. La vergencia fusional compensará la foria y es necesaria para la fusión binocular a todas las distancias, por ello es fundamental su estudio en VL y VC (distancia de trabajo = Revip) Aunque el sujeto pueda tener un LAG (retraso acomodativo) puede tener una visión cómoda en VC (clara y simple), manteniendo una pequeña diferencia (en minutos de arco) con respecto al plano de mirada que se define como disparidad de fijación y depende de las dimensiones de la áreas de Panum→ por lo que la fusión es un capacidad cortical ( foria asociada) UNIDADES DE VERGENCIA GRADOS O RADIANES: Unidad angular que no se usa en clínica ANGULO MÉTRICO: Es el inverso de la distancia expresada en metros, entre la línea base (línea que une centro rotación de los ojos) y el plano donde se sitúa el objeto. En este dato no se tiene en cuenta la DIP, que influye en la convergencia en VP. DIOPTRÍA PRISMÁTICA: Es la unidad más empleada en optometría. Se considera prisma unidad a aquel capaz de producir un desplazamiento igual a la centésima parte de la distancia del prisma a la escala, por ello, un prisma de 1Dp ∆ desplaza 1 cm la imagen de un objeto situado a 1 metro. Es por tanto una unidad tangencial de medida. DEMANDA DE CONVERGENCIA Se denomina también CONVERGENCIA REQUERIDA, es la convergencia necesaria para observar un objeto en un plano de fijación a una distancia determinada. Se calcula como: DC= DIP/DF→ DC= Demanda de convergencia o CR, df= distancia de fijación al objeto. Datos: DIP 60mm, DF= 40cm : CR= DIP/DF= 6/0.40=15 DP ∆. La CA (convergencia acomodativa) → relación AC/C se define: CA=CR-FL(foria en VL)+FC (foria en VC) Sujeto con DIP de 60mm DF 40cm y 0.5X/3X´ó 1E/7E CR= 6X0.40= 15Dp /// CA= 15Dp-(-0.5) +(-3)=12.5 dP CA= 15-(+1)+(7)=21 Dp CONVERGENCIA RELATIVA CRP (CONVERGENCIA RELATIVA POSITIVA): Es la máxima cantidad de convergencia que puede emplear el paciente manteniendo constante el estímulo acomodativo, se estudia interponiendo prisma Base Temporal mono o binocular mente ante un objeto de fijación a una distancia dada hasta que refiera borrosidad, a partir de este punto para no ver doble activará la convergencia acomodativa CRN (CONVERGENCIA RELATIVA NEGATIVA) Es la máxima cantidad de convergencia que puede inhibir (divergencia) manteniendo constante el estímulo acomodativo. Se realiza interponiendo prisma B. nasal hasta que refiera borrosidad en este punto para evitar diplopia inhibirá la convergencia acomodativa AC/A. Se define el AC/A como concepto como la relación entre la acomodación y la convergencia acomodativa que esta acomodación arrastra, y la podemos calcular matemáticamente. Este valor numérico es de gran información para su uso clínico, siendo clave para el diagnóstico y para la secuencia a seguir en el tratamiento de cada caso. El valor norma está 4/1 con SD +/-2, es decir por cada dioptría de acomodación arrastro 4 dp de convergencia Hay varios métodos para su cálculo pero en todos ellos, es importantísimo que al realizar la prueba el paciente refiera claridad del estímulo que usamos de objeto de fijación, es decir el optometrista debe recalcar que el paciente vea en todo momento claro el test que usamos como estímulo de fijación. AC/A. MÉTODOS DE CÁLCULO MÉTODO CALCULADO: (fórmula matemática) 1) AC/A = DIP (cm) + DF(m) X (FC-FL) 2) AC/A = CR +(FC-FL/A) NOTA: los valores fóricos se consideran + los endo y – los exo. Ejemplo: AC/A a 40 cm de un paciente con DIP 60mm y 1E/7E´ 1) AC/A = 6 + 0.4 X (+7.00-(+1.00))= 6 + 0.4 X 6= 8.4 2) AC/A = (6X2.5) + (+7.00-(+1.00)/2.5= 15+6/2.5= 8.4. Es un típico caso de AC/A alto que indica que por cada dioptría de acomodación pone en juego 8.4 Dp de CA, por ello si este paciente llevara una ADD de +1.00 para trabajo en VC, su estado fórico en VP pasa de 7E´ a 1.4 X´. AC/A. MÉTODOS DE CÁLCULO 2) MÉTODO DE GRADIENTE: Se determina midiendo el valor fórico en VP sin flipery a través de un fliper +/-1.00 o +/-2.00 dp. De esta manera vemos como actua la AC en la CA bien activándola colocando el – del fliper lo que implica un aumento de la CA y viceversa si añadimos + con lo que rebajamos la demanda acomodativa y por ello la CA. Se calcula como varía el estado fórico en VP con el +/-1.00 y se saca la media. Ejemplo un paciente que es 0/8E´ al medir foria en VP con -1.00 queda con 14 E´y con +1.00 queda 3E´ así el AC/A gradiente será: 14-8+8-3/2= 11/2= 5.5. AC/A. MÉTODOS DE CÁLCULO Como queda expuesto en los ejemplos anteriores el valor del AC/A calculado suele ser mayor que el AC/A gradiente, esto es debido a que en el AC/A gradiente tenemos en cuenta el LAG (retraso acomodativo) Un paciente que a 40 cm debería poner en juego una acomodación teórica de 2.5 Dp pero realmente tiene un retraso acomodativo de aproximadamente un 10%, es decir tiene un LAG de 0.5/0.75 por lo tanto esta hipoacomodación conlleva que arrastará aproximadamente un 10% menos de convergencia acomodativa, por ello el AC/A calculado y el gradiente suelen diferir en este 10% aproximadamente. RELACIÓN TEST Y SU SIGNIFICADO CLÍNICO REFRACTIVO ACOMODACION (CORRECCIÓN) BINOCULAR MEM/CCF ALTO HIPER + HIPO - INSUFICIENCIA AC NO AFECTA MEM/CCF BAJO HIPER – HIPO + EXCESO AC NO AFECTA NO/MUY LENTO + HIPO – HIPER + EXCESO AC NO AFECTA NO/MUY LENTO - HIPER- HIPO + INSUFICIENCIA AC NO AFECTA NO/MUY LENTO + HIPER + HIPO - EXCESO AC INSUFICIENCIA CONVERGENCIA NO/MUY LENTO - HIPER – HIPO + INSUFICIENCIA AC EXCESO DE CONVERGENCIA FLIPER MONOCULA FLIPER BINOCULAR RELACIÓN TEST Y SU SIGNIFICADO CLÍNICO REFRACTIVO ACOMODACION BINOCULAR ARN (CORRECCIÓN) ALTO HIPO+ HIPER - INSUFICIENCIA ACOMODACIÓN EXCESO DE CONVERGENCI BAJO HIPO- HIPER + EXCESO AC INSUFICIENCIA CONVERGANCIA ALTO HIPO- HIPER + EXCESO AC INSUFICIENCIA CONVERGENCIA BAJO HIPO + HIPER - INSUFICIENCIA AC EXCESO CONVERGENCI ARP