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MANEJO DEL DOLOR EN CUIDADOS PALIATIVOS Ana Jiménez Ballvé Amparo Lucena Campillo Dolor “Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión hística presente o potencial o descrita en términos de la misma” Tipos de dolor Somático Visceral Neuropático Somático Constante, intenso, continuo, opresivo y/o punzante, bien localizado. Piel, pleura, peritoneo, músculo, hueso. Buen control con AINE y opioides. Visceral Constante, puede ser localizado e irradiado. Víscera hueca o no. Buen control con opioides. cólico, mal Neuropático Urente, continuo o lancinante, paroxismo punzante o eléctrico. Alteración sensorial. SNC o SNP. Mal control, respuesta parcial a opioides, asociar tratamiento coadyuvante. TRATAMIENTO DEL DOLOR Escala analgésica (OMS) DOLOR INSOPORTABLE TEC. ANESTÉSICAS/ QUIRÚRGICAS DOLOR INTENSO DOLOR MODERADO DOLOR LEVE OPIOIDES POTENTES ± ANALGÉSICOS Y AINES ± COADYUVANTES OPIOIDES DÉBILES ± ANALGÉSICOS Y AINES ± COADYUVANTES ANALGÉSICOS y AINES ± COADYUVANTES PRIMER ESCALON ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Ácido acetilsalicílico Paracetamol Ibuprofeno Ketorolaco Diclofenaco Indometacina Metamizol ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CARACTERÍSTICAS Analgésicos,antiinflamatorios,antipiréticos. Techo terapéutico. Dolor leve o moderado. Potencia la acción de los opioides. ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS EFECTOS SECUNDARIOS Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, úlceras, hemorragia y perforación. Renal: Insuficiencia renal , nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar. Broncoespasmo. Discrasias sanguíneas. Shock anafiláctico, urticaria. ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS ACIDO ACETILSALICILICO (AAS) Dolores óseos. Aspirina® 500 mg. Acetilsalicilato de lisina. Inyesprin® oral 900mg, forte 1800 mg, vial 900 mg. 900 mg acetilsalicilato de lisina = 500 mg AAS. Dosis máxima: 4.000mg/ día ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS PARACETAMOL No actividad antiinflamatoria. Alternativa a AAS si está contraindicado. Efferalgan® comp 500 mg, comp efervescentes 1g. Perfalgan® vial 1 g. Toxicidad hepática (140 mg/ Kg). Dosis máxima: 4.000 mg/ día ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS IBUPROFENO Picos de dolor. Hasta 3 dosis seguidas en intervalos de 30 min. Neobrufen® (sobres de 600mg). Dosis máxima: 2.400 mg/ día ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS KETOROLACO Ketorolaco ampolla 30 mg Intramuscular Dosis máxima: 90 mg/ día. En ancianos y pacientes con función renal alterada: 60mg /día. No se recomienda más de 5 días. ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS DICLOFENACO Diclofenaco comp 50 mg, ampollas 75 mg. Intramuscular Dosis máxima: 150 mg/ día. ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS METAMIZOL Uso principal como antitérmico y analgésico. No útil la asociación con paracetamol. Dolor visceral. Nolotil® (cápsulas 575 mg, supositorios 1g, supositorios 500 mg, ampollas de 2 g). Dosis máxima: 8.000 mg/ día SEGUNDO Y TERCER ESCALÓN ANALGÉSICOS OPIOIDES Analgésicos opioides Poseen afinidad selectiva por los receptores opioides, causando analgesia de elevada intensidad, producida principalmente sobre el SNC. Opioides menores (dolor moderado) Opioides mayores (dolor intenso) Receptores opioides Se encuentran en muchas áreas del cerebro, sobre todo en la sustancia periacueductal y a través de la médula espinal. Sistemas supraespinales receptores 1, 3 y 2. Nivel espinal receptores 2, 1 y 1. Receptores opioides Receptor Respuesta Analgesia, depresión respiratoria, miosis, euforia, motilidad GI Analgesia, disforia, efectos psicomiméticos, miosis y depresión respiratoria Analgesia Clasificación de los opioides Agonistas puros Agonistas-antagonistas mixtos Agonistas parciales Antagonistas Agonistas puros Se comportan como agonistas muy preferentes y, en ocasiones, selectivos sobre receptores μ, mostrando la máxima actividad intrínseca. No tienen efecto techo como analgésicos. Morfina, codeína, tramadol, petidina, metadona, fentanilo. Agonistas parciales Actúan sobre los receptores μ con actividad intrínseca inferior a la de los agonistas puros. En presencia de un agonista puro pueden comportarse como antagonista, causando una reducción clara de la acción farmacológica. Riesgo de síndrome de abstinencia agudo. Buprenorfina. Agonistas-antagonistas mixtos Actuan sobre μ y k. k > agonistas μ > agonistas parciales o antagonistas Si se administran junto a un agonista puro, los efectos antagonistas de los receptores pueden desencadenar un síndrome de abstinencia agudo. Pentazocina. Antagonistas Tienen afinidad por los receptores opioides (sobre todo por los μ), pero carecen de actividad intrínseca. Interfieren la acción de un agonista. Naloxona, naltrexona. Opioides menores Codeína Dihidrocodeína Tramadol Dextropropoxifeno Opioides menores Agonistas puros con potencia analgésica menor que los mayores. Dolor moderado o que no cede con primer escalón. Potencian su acción asociados a analgésicos no opioides. Techo terapeútico marcado por los efectos secundarios. Nunca asociar con opioides potentes. Efectos secundarios: estreñimiento, nauseasvómitos, mareo, somnolencia. OPIOIDES MENORES CODEÍNA Codeisan comp 30 mg; Codeisan® jarabe 1,2 mg/ ml; Cod-efferalgan® (paracetamol 500mg/ codeina 30 mg) Codeína: morfina oral ---- 12 : 1 Duración efecto analgésico: 4 - 6 h Vía ORAL. Dosis máxima 60 mg/ 4 h EA: estreñimiento OPIOIDES DÉBILES TRAMADOL Adolonta® caps 50 mg, solución 100mg/ ml, ampollas 100 mg/ 2ml. Incrementa la actividad de los sistemas serotoninérgicos y noradrenérgicos troncoespinales. Tramadol: morfina oral ---- 5 :1 Duración efecto analgésico: 4 - 6 h Dosificación ORAL, IM, IV,SC, RECTAL: Dosis máx 400 mg/d Menos estreñimiento. Opioides mayores Morfina Fentanilo Buprenorfina OPIOIDES MAYORES MORFINA Agonista puro. Primera elección en dolor intenso, que no cede con escalones previos. Potencia su acción asociados a primer escalón. Nunca asociar con opioides débiles. Otros usos: disnea, tos. No techo analgésico. OPIOIDES MAYORES MORFINA Administración ORAL de 1ª elección. Subcutánea, intravenosa, rectal?, nebulizada?. EQUIVALENCIAS: Oral : Rectal 1:1 Oral : Subcutánea Oral : Intravenosa 2:1 3:1 Vías que no se han de utilizar para la morfina Sublingual Transbucal Parches BUPRENORFINA BUPRENORFINA FENTANILO FENTANILO MORFINA Efectos secundarios Estreñimiento: Laxantes Nauseas y vómitos: metoclopramida, domperidona, haloperidol, clorpromacina Astenia: metilfenidato? Sudoración: esteroides? Mioclonías: clonazepam Confusión-obnubilación: bajar dosis Delirio: bajar dosis, haloperidol Depresion respiratoria: naloxona Morfina oral Liberación inmediata: Sevredol® 10 mg, 20 mg se puede partir titular la dosis dolor irruptivo o incidental(“rescate”). vida media 4 horas Morfina oral Liberación controlada: MST continus® 10 mg, 30 mg, 100 mg administración cada 12 horas no se puede partir tratamiento de mantenimiento Morfina parenteral Cloruro mórfico 1% (10 mg/1ml), 2% (400 mg/ 20 ml), 4% (400 mg/ 10 ml). I.v.:Bolos o Bomba de infusión en 24 horas S.c.: Bolos o Bomba de infusión en 24 horas Rescate: 10 % dosis total diaria OPIOIDES MAYORES FENTANILO Opioide sintético puro. No techo analgésico. Potencia 80-100 superior a morfina. Transdérmico, transmucosa, intravenoso Fentanilo transdérmico Durogesic® 25, 50, 100 (mcg/h). Sintomatología estable. Nunca dolor agudo. ¡No se puede cortar! Fentanilo transdérmico Liberación continuada durante 72 h. Cambio cada 3 días. Tarda 10-15 h en alcanzar niveles. Calor sobre el parche la liberación Fentanilo transdérmico Dosificación: sin tto opioide potente previo: Parche 25 y rescates con fentanilo citrato transbucal (ACTIQ®) o con morfina de liberación inmediata . Con tto opioide potente previo: equianalgesia. Tabla de conversión Morfina oral (mg/ día) Fentanilo TTS (mcg/ h) 30-90 25 91-150 50 151-210 75 211-270 100 271-330 125 Buprenorfina transdérmica Opioide agonista parcial. Síndrome de abstinencia. Dolor débil-moderado sobre todo no oncológico Sintomatología estable. No tto de dolor agudo. Techo analgésico. Buprenorfina transdérmica Transtec® 35 (mcg/ h). Cambio a los 3 días. Rescates con buprenorfina sublingual o tramadol o morfina. ¡Se puede cortar! TITULACIÓN DE LA DOSIS COADYUVANTES Coadyuvantes Medicamentos cuya indicación principal es otra diferente a la del dolor pero que ejercen una acción analgésica en determinados dolores. Coadyuvantes Corticoides Antidepresivos Anticonvulsivantes Bifosfonatos Fenotiazinas Corticoides USOS GENERALES: aumentan el apetito aumentan la fuerza aumentan sensación de bienestar aumentan el ánimo antieméticos Corticoides Aumento de presión intracraneal Compresión nerviosa y medular Síndrome de vena cava superior Dolor óseo Hepatomegalia Linfedema Corticoides EFECTOS SECUNDARIOS: Candidiasis oral Insomnio Hemorragias digestivas Dosificación dexametasona: • 2-4 mg/24h --- procesos menores • 16-24 mg/24h --- procesos mayores Antidepresivos Dolor neuropático. Efecto analgésico tras varios días. Efectos secundarios: anticolinérgicos, cardiovasculares, neurológicos. Amitriptilina(Triptizol®) Anticonvulsivantes Dolor neuropático. Carbamazepina (Tegretol® ) Gabapentina (Neurontin® ) Bifosfonatos Adyuvantes en dolor óseo refractario tratamiento con AAS o Radioterapia. al Respuesta tras primer ciclo Administración PARENTERAL preferiblemente Pamidronato Clodronato Zoledronato Fenotiazinas Usos como antiemético, sedante nocturno, dolor por tenesmo rectal, hipo. Efectos secundarios: somnolencia. Clorpromacina(Largactil®) anticolinérgicos, “El dolor propio siempre es insufrible y el ajeno siempre exagerado”