Download ESTRATEGIAS Calidad de la Atención y Seguridad del Paciente

Los Eventos Adversos
en la Atención
Sanitaria:
Conocer para
Mejorar
Cali, Colombia- 15 y 16 de Marzo de 2012
Dolors Montserrat-Capella
Resolución CSP27/16 (2007)
ESTRATEGIAS
Calidad de la Atención y Seguridad del Paciente
POSICIONAR CASP COMO PRIORIDAD
SECTORIAL
PARTICIPACION CIUDADANA
INFORMACION Y EVIDENCIA EN CALIDAD
SOLUCIONES DE CALIDAD
PLAN OPERATIVO
ACCIONES A NIVEL
REGIONAL- AVANCES
Legislación
Formación
Sistemas de REPORTE/NOTIFICACIÓN
Retos Globales
Indicadores
Protocolo de Investigación en EA en
Atención Ambulatoria
¿QUE SON LOS SISTEMAS DE NOTIFICACION?
“Estrategia que permite la recolección de datos de
incidentes producidos en los servicios de salud, a partir de
los cuales se puede mejorar la seguridad de los pacientes”.
En el marco de la “cultura de seguridad del paciente”, los
eventos adversos son una oportunidad para aprender y
mejorar
OMS. SISTEMAS DE NOTIFICACION Y
APRENDIZAJE
EUA. Sentinel Events Reporting Program. JCAHO
 Antecedente; varios sistemas: medicamentos, cirugía, etc. Ninguno federal
 1995 JCAHO: SERP en hospitales acreditados. Casi obligatorio
 Sistema no gubernamental para notificación electrónica de eventos centinela*
Política de SERP:
 Impactar positivamente en la atención en salud y prevenir Eventos Centinela
 Inducir análisis de causas y tomar acciones para que no se repitan
 Mejorar conocimiento sobre causas y estrategias de prevención
 Mantener confianza en la acreditación
 Cada centro define mecanismos para identificar, reportar y gestionar
 Resultados: “Sentinel Event Alert” y Reportes Estadísticos
* Incidente imprevisto que ocasiona muerte o lesión grave física o psicológica, como pérdida de extremidad o
función. Se denomina “centinela”, porque amerita investigación y respuesta inmediata.
* 6,782 eventos centinela analizados por JCAHO de enero de 2005 a 31 de
marzo de 2010
2,401 “reporte por otros” 35.4%
4,381 “auto reportados” 64.6%
Informe Estadístico sobre EC de la JCAHO. Resultados Seleccionados
(Periodo enero 2005-marzo 2010. 6,782 EC y 22 tipos diferentes )
PRINCIPALES EVENTOS CENTINELA REPORT ADOS
TIPO DE EVENTO
NUMER
O
PORCENTAJE
5,656
83.4 %
ESTABLECIMIENTO
DE SALUD MENTAL
299
4.4 %
URGENCIAS
298
4.4 %
CONSULTA
AMBULATORIA
203
3.0 %
8.6 %
160
2.4 %
547
8.1 %
ATENCION
PROLONGADA
436
6.4 %
ATENCION
DOMICILIARIA
126
1.9 %
4009
59.2 %
6,742
99.5%
NUMERO
PORCENTAJE
CIRUGÍA EN SITIO
ERRONEO
908
13.4 %
SUICIDIO
804
11.9 %
COMPLICACIÓN
QUIRURGICA O POST
734
10.8 %
RETRASO EN EL
TRATAMIENTO
580
ERROR DE MEDICACION
CAIDA DEL PACIENTE
FRECUENCIA Y %
ACUMULADOS
LUGAR DE OCURRENCIA DEL EVENTO CENTINELA
ESTABLECIMIENTO
HOSPITAL
FRECUENCIA Y %
ACUMULADOS
RESULTADOS PARA EL PACIENTE
TIPO DE DAÑO
NUMERO
PORCENTAJE
4,624
67.0 %
638
9.0 %
OTRO
1,640
24.0 %
TOTAL DE PACIENTES
DAÑADOS
6,920
100.0 %
MUERTE
PERDIDA DE FUNCION
Casos centinela que propone la
Joint Commission inicialmente
•
Errores de medicación
• Complicaciones de intervenciones quirúrgicas
• Cirugía en el lugar erróneo
• Muertes debidas al retraso en el tratamiento
• Muertes relacionadas con inmovilizaciones
• Muerte después de una fuga de un paciente
• Caídas
• Secuestro de niños
• Suicidios
¿QUE SABEMOS?
 Que las fallas-errores son humanos
 1990. Reason. Enfoque sistémico de eventos adversos
Definición de procesos
y procedimientos
Organización de los
servicios
Recursos Materiales y
Equipamiento
Personal: capacitación
y experiencia
 Diversos estudios: 10 % de EA en pacientes hospitalizados
EVENTOS ADVERSOS EN ALGUNOS SISTEMAS DE SALUD
ESTUDIO
Nueva York
Colorado/Utah
Australia
Inglaterra (estudio piloto)
AÑO
1991
1999
1994
2000
TASA (%)
3.7
3.3
16.6
11.0
Nueva Zelanda
Alemania
Canadá
2001
2001
2004
13.0
9%
7.5%
Resolución OMS “calidad y seguridad del paciente
España (ENEAS)
IBEAS (Latino América)
2006
2007
9.3
10.5
¿QUIENES LOS UTILIZAN?
 Industrias de alto riesgo:
 Aeronáutica
 Energía nuclear
 Petroquímica
 Marítima
 En los Sistemas de Salud es más reciente:
 Locales, sub-nacionales y nacionales
 Generales y específicos (MEDICAMENTOS, VACUNAS, ETC.)
 Voluntarios y obligatorios
Gestión del error.
Las organizaciones de alta fiabilidad:
Han aprendido de los
ocasionales contratiempos
para fortalecer el sistema
Promover una cultura de Seguridad
•Compartir un nivel alto de
compromiso hacia la seguridad
•Componentes: admitir que las actividades de
la organización son de alto riesgo y propensas al error,
entorno libre de culpas, colaboración de todos para
buscar soluciones y voluntad de facilitar los recursos
necesarios
Promover una cultura de Seguridad
•Revisar el clima sobre la seguridad que
existe en la organización para mejorarlo
•Adoptar sistemas de industrias
preocupadas históricamente por la
seguridad
Recomendaciones generales del IOM
para mejorar la seguridad
•Liderazgo y conocimiento
•Identificar y aprender de los errores a
través de la información
•Construir estándares y expectativas
•Implantar sistemas seguros en los
servicios de salud
OMS
OPS
Conamed
Argentina
Brasil
Costa Rica
Chile
Cuba
Colombia
Mexico
Peru
Taller Regional Sistemas de
Notificación
México 10 y 11 de Agosto de 2010
Septiembre 2010
• Características del
diseño de los sistemas
de notificación.
• Utilidad percibida de
los sistemas de
notificación
implantados.
• Cómo implicar a los
profesionales.
• Recomendaciones
para los países de la
Región de las
Américas.
Resultados de la
Discusion
1. Los servicios de salud necesitan
informacion para definir politicas y
para encauzar las mejoras de la
calidad
MEXICO
12 y 13 de
Agosto 2010
SIMPOSIO INTERNACIONAL
CONAMED – OPS 2010
SEGURIDAD DEL PACIENTE
2. En seguridad del paciente
estamos dando los primeros
pasos por lo que encontramos
dudas e incertidumbre y damos
pasos adelante y atras.
MEXICO
12 y 13 de
Agosto 2010
SIMPOSIO INTERNACIONAL
CONAMED – OPS 2010
SEGURIDAD DEL PACIENTE
3. Los sist de notificacion
implantados estan siendo utiles a
los paises para poner barreras a la
ocurrencia de eventos adversos,
pero no sirven para elaborar
indicadores o para realizar
estudios epiddemiologicos con el
nivel de rigor necesario
MEXICO
12 y 13 de
Agosto 2010
SIMPOSIO INTERNACIONAL
CONAMED – OPS 2010
SEGURIDAD DEL PACIENTE
4. Se han detectado dificultades para
definir con claridad objetivos, alcance,
quien debe informar o como explotar
la informacion recogida
Incluso aunque todos hablamos de
sistemas de notificacion, no en todos
los casos se entiende lo mismo
MEXICO
12 y 13 de
Agosto 2010
SIMPOSIO INTERNACIONAL
CONAMED – OPS 2010
SEGURIDAD DEL PACIENTE
5. Dos problemas importantes que hay
que afrontar son
La inexistencia de un
lenguaje comun (taxonomia)
Reflexion sobre el marco
regulatorio que no ofrece acualmente
suficientes garantias de proteccion legal
a los profesionales
MEXICO
12 y 13 de
Agosto 2010
SIMPOSIO INTERNACIONAL
CONAMED – OPS 2010
SEGURIDAD DEL PACIENTE
6. El sistema de notificacion es
una herramienta mas entre otras
en el ambito de la seguridad del
paciente
MEXICO
12 y 13 de
Agosto 2010
SIMPOSIO INTERNACIONAL
CONAMED – OPS 2010
SEGURIDAD DEL PACIENTE
7. Hay que ser muy prudente a la
hora de implantar un sistema de
notificacion
no
hacer
dano
irreparable
MEXICO
12 y 13 de
Agosto 2010
SIMPOSIO INTERNACIONAL
CONAMED – OPS 2010
SEGURIDAD DEL PACIENTE
8. Se han identificado
las caracteristicas
basicas aconsejables
de un sistema de
notificacion
MEXICO
12 y 13 de
Agosto 2010
SIMPOSIO INTERNACIONAL
CONAMED – OPS 2010
SEGURIDAD DEL PACIENTE
9. No todos los paises
pueden ir a la misma
velocidad y por tanto todos
los sist notificacion que se
implantan precisan ser
adaptados al contexto
MEXICO
12 y 13 de
Agosto 2010
SIMPOSIO INTERNACIONAL
CONAMED – OPS 2010
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Contribuye a reforzar cultura seguridad.
No permiten analizar frecuencia de EA.
Voluntario y confidencial.
Falta de evidencia de que SN ayuden a controlar EA.
Necesidad de contar con revisiones sistemáticas.
Encuadrar la decisión de implantar SN dentro de las políticas de SP.
Necesidad de capacitar a los profesionales.
Coherente con otras acciones y sistemas de información
implantados.
SN amigable.
CONDICIONES BASICAS PARA DESARROLLAR UN SISTEMA DE
NOTIFICACION DE INCIDENTES
• DECISION DEL MÁS ALTO NIVEL GERENCIAL.
• DEFINIR RESPONSABLE DE GESTIONAR EL SISTEMA
• INTEGRAR GRUPO INTERDISCIPLINARIO DE ANALISIS
• DESARROLLAR CULTURA DE NOTIFICACION EN PERSONAL DE SALUD
• DEFINCION DE METODOLOGIAS Y HERRAMIENTAS
• UTILIZAR UNA NOMENCLATURA UNIFORME
NOMENCLATURA UNIFORME. CLASIFICACION INTERNACIONAL PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE. PROPUESTA DE LA OMS
ALGUNOS RESULTADOS DE LA
APLICACIÓN DEL SIRAIS
CEDIDO POR CONAMED
INCIDENTES CAPTURADOS AL 13 DE SEPTIEMBRE 2011 Y REGISTROS
CON DAÑO (n=683)
683
700
600
64.28%
500
439
400
300
200
20
100
0
No. Hospitales
No. Registros
Con Daño
FRECUENCIA DE INCIDENTES CON DAÑO
(10 PRINCIPALES)
9
proceso clinico
procedimiento
Muerte
57
Leve
58
Moderado
65
infeccion asociada
caidas atencion medica
medicacion
soluciones
intravenosas
Severo
13
Severo
15
Moderado
19
Leve
35
Severo
92
Moderado
50
Leve
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
REGISTROS POR GRADO DE DAÑO (13 SEPTIEMBRE 2011)
n=683 (242 SIN NINGÚN DAÑO)
17
Muerte
96
Severo
179
Moderado
149
Leve
0
50
100
150
200
PERSONAL QUE DETECTÓ EL INCIDENTE
(n=683)
578
600
500
400
300
200
100
5
37
5
58
0
Profesional Técnico en
de la Salud
Salud
Familiar
Personal No Indicado
Emergencia
LA NOTIFICACION NO ES APENAS EL INICIO
Sistema de Notificación y Gestión de incidentes y eventos adversos
APARICION DEL
INCIDENTE
AGREGACION DE
DATOS
• . TABLAS
• . GRAFICOS
• . ESTADISTICAS
NOTIFICACION
REGISTRO
SISTEMA DE REGISTRO
AUTOMATIZADO DE
INCIDENTES EN SALUD
ANALISIS DE LAS
CAUSAS Y
EFECTOS
• Análisis de
Causa Raíz
• Análisis
Modal de
Fallas y
Efectos
SISTEMA DE REGISTRO
AUTOMATIZADO DE
INCIDENTES EN SALUD
Acciones
de Mejora
NOTIFICACION
O REPORTE
DE
INCIDENTES Y
E.A.
MONITOREO
Y
EVALUACION
DEL IMPACTO
DEFINICION
DE ACCIONES
DE MEJORA
DE LA
SEGURIDAD
REGISTRO
SISTEMA DE
NOTIFICACION
DE INCIDENTES
Y CICLO DE
MEJORA DE LA
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
DE
INCIDENTES
Y E.A.
AGREGACION
DE DATOS Y
ANALISIS DE
CAUSAS Y
EFETOS
Gestión de riesgos: pasos
 Comunicación
 Adopción de medidas
 Cuantificación
 Identificación