Download Conceptos fisiopatológicos con interés clínico en hipertensión arterial

CONCEPTOS FISIOPATOLOGICOS CON
INTERÉS CLÍNICO EN HIPERTENSIÓN
ARTERIAL.
Dr. Alberto J. Muniagurria
Catedra de Semiologia Clinica
Facultad de Medicina-Rosario .
Ingesta de
Sodio
Bajo peso al
nacer
Obesidad
Stress
Alter Geneticas
F.E
Hiperinsulin
Retencion.
Renal de Na
Volumen
Aumentado
menor area
de filtracion.
Venoconstricion
Sobreactividad
ALT. M. CEL.
Simpatica
Exceso de
Renina.Angiote.
CONSTR. FUNC
PRECARGA
Contractivilidad
Hipertrofia
Estructural
P. A. = GASTO CARDÍACO x R. PERISFERICA.
AUTOREGULACIÓN.
INFLUENCIAS GENÉTICAS.
• Sindrome de Liddle.
• Hiperaldosteronismo glucocorticoideo.
• Hiperplasia adrenal congénita.
BAJO PESO AL NACER.
T.A. MEDIA SISTÓLICA EN HOMBRES Y MUJERES
DE ACUERDO AL PESO AL NACER.
PESO AL NACER
HOMBRE
MUJER
2,50 Kg.
171
169
2.95 Kg.
168
165
3.41 Kg.
168
160
3.86 Kg.
165
163
DIFERENCIAS CON LA EDAD EN PRESIÓN
ARTERIAL SISTÓLICA X Kg. DE PESO AL NACER.
2
0
5
10
0
-2
-4
-6
NIÑOS
HOMBRES
MUJERES
36
48
53
61
67
OLIGONEFROPATÍA CONGÉNITA.
1.440.000
640.000
150.000
15
20
25
30
Hinchliffe et al. 1.992
35
40
BAJO PESO AL NACER.
Reducción del área de
filtración
Esclerosis glomerular
Adquirida.
Hipertensión
glomerular
sistémica
BRENNER Y CHERTON, 1994.
Posibles causas de bajo peso en recién nacidos
de raza negra.
•
•
•
•
AGREGACIÓN FAMILIAR. WANG et al NEJM 1955, 333:1744.
DEPRIVACIÓN SOCIAL. WILCOX et al BJOG 1995, 102:918.
NUTRICIÓN INADECUADA. GODFREID et al BJOG 1994 105:398
INTERVALOS CORTOS ENTRE EMBARAZOS.
RAWLINGS et al NEJM 1995, 332:69.
• INFECCIONES DEL TRACTO GINECOLÓGICO
HILLIER et al NEJM 1995, 333:1737
PREVENCIÓN DE HTA, DIABETES Y
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CON
PREVENCIÓN DEL BAJO PESO EN
EL RECIÉN NACIDO.
•
•
•
•
•
PREVENCIÓN DEL EMBARAZO ADOLESCENTE.
EDUCACIÓN SEXUAL.
ANTICONCEPTIVOS.
ABORTO.
ALTERNATIVAS PARA ADOLESCENTES QUE
QUIEREN BEBÉS.
• NUTRICIÓN MATERNA.
• CUIDADO PERINATAL
HETEROGENESIDAD DEL NEFRÓN EN HTA.
ESENCIAL
NEFRONES ISQUÉMICOS.
NEFRONES HIPERFILTRADORES
DE SODIO EN COMPENSACIÓN.
RENINA.
RENINA.
REABS. SODIO.
Y CONSTR. AFERENTE
TUBULOGLOMERULAR
PÉRDIDA DEL NÚMERO DE NEFRONES CON EDAD E ISQUEMIA
EN FORMA PROGRESIVA CON DISMINUCIÓN DE LA
EXCRESIÓN RENAL.
Insulina.
Efectos presores
Efectos vasodilatadores
Retención de Na+
Aumento de la síntesis de O.N.
Activación simpática
Bloqueo del influjo de Ca++
Hipertrofia vascular
Bloqueo de la vasoconstricción
por angiostensina
INSULINA EN HUMANOS
NORMALES.
Activación
simpática
Aumento de P.A.
Vasodilatación
Disminución de la P.A.
NO AUMENTO DE LA
PRESIÓN ARTERIAL.
INSULINA EN OBESOS E
HIPERTENSOS.
Activación
simpática
potenciada.
Acción presora
aumentada
Vasodilatación
atenuada
Acción depresora
disminuída
AUMENTO DE LA PRESIÓN
ARTERIAL.
ACTIVIDAD SIMPÁTICA Y STRESS
STRESS
PRED. GENÉTICA
AUMENTO DEL FLUJO
SIMPÁTICO
Nervio Simpatico Preganglionico
AUMENTO DE
NA, A Y
ALDOSTERONA
Ganglio Simpatico
RENINA ALTA
Nervio Simpatico
Postganglionico
ANGIOST II
AUMENTA LA NA EN MÚSCULO LISO
CARDIACO Y VASCULAR
Aumento progr. de ingesta Na+
PAS
PRE
TRATAMIENTO
POST
160
150
140
130
120
110
100
11/91
6/92
3/93
6/93
11/93
3/94
SLUTTON ET AL NATURE MED. 1.995 1. 1009
• TIENE HIPERTENSIÓN ?.
• GRADO DE LESIÓN.
• PRIMARIA VS. SECUNDARIA.
Aspectos importantes del
interrogatorio.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Duración de la HTA.
Tratamientos previos.
Historia familiar.
Síntomas de enfermedad secundaria.
Daño en órganos blanco.
Coexistencia de otros factores de riesgo.
Tipo de dieta.
Factores psicosociales.
Función sexual.
Apnea de sueño.
ASPECTOS IMPORTANTES DEL
EXÁMEN FÍSICO.
• Medición segura.
• Distribución de grasa corporal, lesiones de piel,
fuerza muscular, alerta.
• Oftalmoscopía.
• Cuello: palpación y auscultación de carótidas.
• Corazón: tamaño, ritmo.
• Pulmones: rales.
• Abdomen: masas, soplos.
• Extremidades: pulsos, edemas.
• Exámen neurológico.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
Tiene hipertensión arterial ?
• Lecturas múltiples.
• MAPA.
• HTA de guardapolvo blanco.
ESTADÍO
DE HTA.
GRUPO A. GRUPO B. GRUPO C.
Sin F.R., ECV
o DOB
No diabéticos con
al menos 1 F.R.
Sin ECV o DOB.
DIABÉTICOS,
ECV Y/O DOB.
NORMAL
ALTA (130-
MEV.
MEV
MEV + D.
MEV 12 M.
MEV 6 M.
MEV + D.
DROGAS.
DROGAS
MEV + D.
MEV + D.
139/85-89)
ESTADIO 1
(140-159/90-99)
ESTADIO 2
(>160/>100)
MEV + D.
RELACIÓN P.A./CRECIMIENTO SOMÁTICO
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
P.A
ALTURA
IMC
10
20
30
40
Incremento de la sensibilidad al sodio con la
edad.
18
16
14
Valores
negativos
Cambios en
P.A. media
12
10
8
6
Columnas 2
Columnas 3
4
2
0
20-30
31-40
WEINBERG et al HYPERTENSION 1991, 18:67.
41-50
51-60
EDAD
>60
DISFUNCIONES ENDOTELIALES.
R
E
S
V
A
S
C
120
100
80
GRUPO A
GRUPO B
60
40
20
0
0
20
40
ACETIL COLINA
60
OBESIDAD
ABDOMINAL
CIGARRILLO
DISLIPIDEMIA.
RESISTENCIA A LA
INSULINA.
HIPERINSULINEMIA.
HIPERTENSIÓN
DISF.
END.
HIPERGLICEMIA
Hipertrof
Vasc
Vasoconst
Rarefacc
Capil
BLOQUEO DE VASODILATACIÓN
AUMENTO DE LOS EFECTOS PRESORES.
AUMENTO DE P.A.
ALTERACIONES POSIBLES DE LA MEMBRANA
CELULAR.
Na+/K+ ATP asa.
Na+ celular
Flujo de Na+ y K+
Ca++ celular
CONTRACTILIDAD
Ca ++ ATP asa
RET DE Na
Na-H antiport
pH celular
Na-Li C..
Crecimiento.