Download abordaje del paciente somatizador en atención primaria
Document related concepts
Transcript
ABORDAJE DEL PACIENTE SOMATIZADOR EN ATENCIÓN PRIMARIA Carlos Navarro Cueva MIR-2 CS Rafalafena Tutorizado por Mª Dolores Aicart Bort Enero 2015, Castelló de la Plana ¿ES SIEMPRE IDÍLICA LA RELACIÓN MÉDICAPACIENTE…? El paciente difícil, ¿existe? Hiperfrecuentador, el no cumplidor, el agresivo, el somatizador, el impertinente… Definición (O’Dowd) “Grupo heterogéneo de pacientes afectos de patologías relevantes, cuyo único rasgo común es la capacidad de provocar distrés en el equipo médico que les atiende”. En diferentes encuestas se acepta que hasta el 1-3% de los pacientes son considerados difíciles. Por ser hiperfrcuentadores mayoritariamente hasta un 10% de las consultas. ¿O mejor relación médica-paciente difícil? Gran variabilidad en la bibliografía respecto a cupos para considerar a un mismo paciente como “difícil”. Papel del profesional sanitario con respecto al afrontamiento de este tipo de pacientes. EL PACIENTE SOMATIZADOR ¿Qué entendemos por somatización? DSM-IV: “Patrón crónico de enfermedad, con un estilo de vida caracterizado por numerosas consultas médicas y dificultades sociales asociadas”. También llamado SFSEM (Síntomas Físicos Sin Explicación Médica). O simplemente Síntomas Somáticos Funcionales. De forma NO VOLUNTARIA. ¿Es lo mismo somatización que Trastorno por Somatización? Menos del 1% de pacientes con SFSEM cumplen los criterios del DSM-IV para T. por somatización, y menos del 30% se encuadran en Trastorno Somatomorfo. Por tanto, de entrada, importante no catalogar al paciente como “psiquiátrico”. ¿Por qué es importante el problema de la somatización? Puede causar tanta incapacidad como la sintomatología orgánica. Constituye aproximadamente el 25% de consultas nuevas en AP. Ciertos síntomas como mareo, dolor torácico o cansancio, de forma aislada, son en un 80% casos de somatizaciones. Coste económico muy importante 10% en países desarrollados. Además del sufrimiento del paciente, importante afectación del personal médico: frustración (61%), enfado (12%), sentimiento de falta de eficacia propia… ¿A qué se debe? Personas con mecanismos de adaptación más complejos. Papel de la fisiología, personalidad, experiencias vitales, creencias sobre la salud e interacción con personal sanitario. Importante tener en cuenta relación con abusos recientes o pasados. Necesidad de análisis en conjunto para poder abordar a estos pacientes de manera adecuada. Mecanismos de somatización Amplificación de sensaciones corporales. Necesidad de identificar un “paciente” dentro de un grupo familiar patológico o desestructurado. Necesidad de estar enfermo. La disociación: Capacidad de la mente de experimentar sensaciones completas en ausencia de estimulación sensorial. La atribución Diferentes tipos: ◦ Normalizadora: “Estoy cansado porque trabajo mucho”. ◦ Somática: “Estoy cansado porque habré cogido un virus”. ◦ Psicológica: “Estoy cansado porque estoy bajo de ánimos”. En pacientes hiperfrecuentadores atribución normalizadora cuasi nula. ¿CÓMO LO IDENTIFICAMOS? Pasos para evaluar al paciente somatizador Descartar presencia de trastorno orgánico. Evaluar existencia de trastornos psiquiátricos. Buscar diagnóstico positivo de somatización. Diagnóstico De exclusión Causa principal del coste y frustración ligado a este proceso. Dos hechos que ayudan a pensar en ello: ◦ Presencia de tres o más síntomas indefinidos ◦ El curso crónico Otros factores: ◦ ◦ ◦ ◦ Trastorno psiquiátrico coexistente Recurso a medicinas alternativas Hª de múltiples pruebas diagnósticas Rechazo de otros médicos Clasificación SFSEM leve (80%): ◦ Pocos síntomas, duración corta (días-sem). ◦ Diagnóstico: Hª clínica, exploración física y observación; evitar pruebas innecesarias. ◦ Tto: Tranquilizar, tto sintomatología. SFSEM moderado (15%): ◦ >2 síntomas, curso subagudo (1-6 meses), 20% depresiónansiedad. ◦ Diagnóstico: Los anteriores además de descartar organicidad con pruebas.Valoración psiquiátrica. ◦ Tto: Técnicas comunicación, actitud empática valorar antidepresivos. SFSEM grave (5%): ◦ Hiperfrecuentación y múltiples síntomas, cronicidad (>6m), >65% trast. psiquiátrico, >60% personalidad. ◦ Diagnóstico: Descartar organicidad con métodos definitivos. No repetir si negativos. Evaluación psiquiátrica. ◦ Tto: Los anteriormente mentados. Bass C, May S. Chronic multiple functional somatic symptoms. BMJ. 2002 Aug 10;325(7359):323-6. Smith RC, Dwamena FC. Classification and Diagnosis of patients with Medically Unexplained Symptoms. J Gen Intern Med 2007;22(7);685-91 ¿CÓMO SE MANEJA EN LA PRÁCTICA? A tener en cuenta antes que nada… Hemos de entender el sufrimiento del paciente. Mostrar actitud interesada y centrada en el paciente. Tener buen control emocional de la situación. LOS SÍNTOMAS PUEDEN PARECER EXAGERADOS DESDE EL PUNTO DE VISTA MÉDICO, PERO EL SUFRIMIENTO ES SIEMPRE REAL. Puntos básicos Explicación adecuada y aceptable. Objetivos razonables. Calendario de visitas. Explicarle de forma adecuada y aceptable los síntomas Aprovechar visitas para recoger resultados que descarten organicidad. Evitar sentencias: “es de los nervios”, “no es nada”… La forma en que se le explica al paciente influye en su aceptación. Dar nombres concretos si el paciente lo desea. Permitir el rol de enfermo que el paciente demanda. Establecer objetivos razonables: funcionalidad, no síntomas En cada visita escucharle y explorarle, si es preciso. Apartarse de los síntomas y explorar esfera psicosocial centrarse en la funcionalidad para evaluar la afectación del paciente. Comprender su sufrimiento. El objetivo no es “curar” si no minimizar la morbilidad. Tratamientos y estrategias útiles Tto de padecimiento psiquiátrico concomitantes: ansiedad y depresión. Psicoeducación, psicoterapia. Recomendaciones estilo de vida saludable. Uso de “tratamientos benignos” sin evidencia científica que pueden aliviar el padecimiento sin yatrogenia. Tratamientos con evidencia probada Antidepresivos: Resultados de metánalisis con resultados beneficiosos (NNT 4). Ninguno de manera preferente. O’Malley Pg, Jackson JL, Santoro J, Tomkins G, Balden E, Kroenke K. Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndromes. J Fam Pract 1999;48:980-990 Utilidad limitada de la Terapia Cognitivo Conductual. Allen LA, Woolfolk RL, Escobar JI, Gara MA, Hamer RM. Cognitive-behavioral therapy for somatization disorder: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2006 Jul 24;166(14):1512-8 Problemas frecuentes en el manejo Establer objetivos poco realistas FRUSTRACIÓN. Conductas tranquilizadoras PROBLEMAS A LARGO PLAZO. Problemas orgánicos sobreañadidos que puedan aparecer como en otro paciente MINUSVALORAR GRAVEDAD PATOLOGÍA ORGÁNICA. Petición de pruebas complementarias y derivaciones SOBRECOSTE Y YATROGENIA. Visitas fuera de hora, visitas excesivas a SUH EMPOBRECIMIENTO RELACIÓN MÉDICOPACIENTE. RESUMIENDO Y ACLARANDO IDEAS… Qué hacer Designar un solo médico de referencia. Pactar visitas breves y regulares. Permitir papel de enfermo. Centrarse en funcionalidad. Explorar aspectos psicosociales. Prescribir tratamientos “benignos” y actividades lúdicas. Prescribir tratamientos específicos en casos indicados. Qué no hacer Sugerir que “es de los nervios” o que no tiene nada. Realizar pruebas diagnósticas agresivas sin una buena indicación. Enviar excesivamente a los especialistas. Centrarse sólo en los síntomas. Y si todo falla… ASUMIR Y ACEPTAR MEDIANTE LA AUTOCRÍTICA QUE NO PODEMOS ALIVIAR EL SUFRIMIENTO DEL PACIENTE Y RECOMENDARLE EL CAMBIO DE PROFESIONAL. Bibliografía Carvajal De la Torre A. Somatizaciones. Fisterra. Guías clínicas. Disponible en http://www.fisterra.com/guias-clinicas/somatizaciones/ Caballero Martínez F, Caballero Martínez L. Trastornos somatomorfos y síndromes somáticos funcionales en atención primaria. Jano Octubre 2008. Disponible en http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1714/15/00150029_LR.pdf Guzmán Guzmán RE. Trastorno por somatización: su abordaje en Atención Primaria. Rev Clin Med Fam vol.4 no.3.Albacete oct. 2011. Disponible en http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1699-695X2011000300009&script=sci_arttext Ágreda J, Yanguas E. El paciente difícil: quién es y cómo manejarlo. Anales del sistema sanitario de Navarro, Vol 24, Supl 2. Pamplona, 2001. Disponible en http://recyt.fecyt.es/index.php/ASSN/article/view/5899/4754 López Santiago J, Belloch A. La somatización como síntoma y como síndrome: Una revisión del Trastorno de Somatización. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2002,Volumen 7, Número 2, pp. 73-93. Disponible en http://revistas.uned.es/index.php/RPPC/article/view/3923/3778 López Santiago J, Belloch A. El laberinto de la somatización: Se buscan salidas. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica Vol. 17, N.º 2, pp. 151-172, 2012. Disponible en http://revistas.uned.es/index.php/RPPC/article/view/11212/pdf American Psychiatric Association (APA). (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson, 2003.