Download Opioides y opiaceos - medicina

Farmacoterapia de los
Opioides.
Su Aplicación En Dolor Por Cáncer
Isaías Salas Herrera MD. PhD.
Director Centro Nacional de Control de Dolor
y Cuidados Paliativos
CCSS
Barreras para el adecuado manejo
de dolor
•Actitudes del profesional
en ciencias de la salud
Dolor en cáncer
•Creencias de los
pacientes
•Sistema de Seguridad
Social
Hill et. al. 1989
Alivio del dolor
Actitudes del Profesional

Desconocimiento del adecuado manejo del dolor.

Pobre abordaje del dolor.

Preocupación por el uso de opiáceos.

Miedo a la adicción del paciente.

Preocupación por los efectos indeseables.

Preocupación por la tolerancia a analgésicos.
Levin, et.al. 1985
Creencias de los pacientes

Resistencia a revelar su dolor.

Miedo a que el dolor signifique empeoramiento.

Resistencia a cumplir con los analgésicos.

Miedo a la adicción.

Preocupación sobre los efectos indeseables.
Marks et. al. 1973
Sistema de Seguridad Social

No existen políticas adecuadas para el manejo de
dolor en cáncer.

Excesiva regulación sobre sustancias ilícitas.

Problema de disponibilidad de medicamentos.

No existe una retribución económica al Sistema de
Salud del país.
Hill, 1991.
Escalera Analgésica OMS en manejo de
dolor
III
II
I
AINEs ± Opiáceos
Fuertes ± Coadyuvantes
AINEs ± Opiáceos Débiles ±
Coadyuvantes
AINEs ± Coadyuvantes
Coadyuvantes: antidepresivos, neuromoduladores, benzodiacepinas,alfa 2
agonistas, neurolépticos etc.
Metas farmacocinéticas
.
M
.
Droga prescrita en respuesta al dolor
Droga prescrita para prevenir el dolor
Alteración de estado de consciencia, efectos secundarios
Alteración de estado de consciencia, efectos secundarios
Sin dolor o efectos secundarios
Sin dolor o efectos secundarios
Concc.
Plasm.
m
Dolor
Dolor
Horas
Horas
Gallagher R. 1999. Chronic Pain. The Medical Clinics of North America.
W.B. Saunders & CO. EEUU.
Definiciones

Opioide: Conjunto de
sustancias que no son
derivados del opio y son afines
a los receptores opioides,
como la metadona.

Opiáceo: sustancias obtenidas
del jugo de la planta del opio y
a los productos químicamente
derivados de la morfina.
Morfina
Opioides

Derivados de la amapola:
Papaver somniferum

Principal compuesto:
Morfina. Nombre en honor
a Morfeo, dios griego de
los sueños.

Aislado por Frederich
Wilhelm Serturner,
farmacólogo alemán en
1803.
Dipiro J. 1999. Pharmacotherapy. A pathophysiologyc approach.
3 ED. Appletton & Lange. NY.
Características
Farmacocinéticas








Buena absorción subcutánea y mucosas
Absorción oral, variable
Alto metabolismo primer paso
Unión a proteínas variable
Metabolismo hepático
Excresión biliar
Circulación entero-hepática
Eliminación renal
Dipiro J. 1999. Pharmacotherapy. A pathophysiologyc approach.
3 ED. Appletton & Lange. NY.
Caraterísticas
farmacodinámicas

Unión a receptores en SNC, médula espinal.
 Receptor Mu
 Mu-1: Analgesia, activador endógeno
“encefalinas”
 Mu-2:
Depresión respiratoria, disminuye tos,
bradicardia, euforia, íleo, induce dependencia
física.. No se han indentificado activadores
endógenos.
Katzung B. 2001. Farmacología básica y Clínica.
8 edición, Manual moderno, México.
Características
farmacodinámicas

Receptores:

Delta: Modula receptor Mu. Activador endógeno:
“Encefalinas”

Kappa: Analgesia, sedación, disforia, efectos
psicomiméticos. Inhibe liberación de ADH, no
induce depresión respiratoria. Activador
endógeno: “Dinorfina”
Katzung B. 2001. Farmacología básica y Clínica.
8 edición, Manual moderno, México.
Características
Farmacodinámicas

Receptores:

Sigma: No es punto de unión a opiáceos.
Produce disforia, hipertonía, taquicardia,
taquipnea, midriasis. Antagonista: Naloxona.
Katzung B. 2001. Farmacología básica y Clínica.
8 edición, Manual moderno, México.
Opioides

Bloquean la liberación de Neurotransmisores
en la médula espinal

Alteran la percepción del dolor a nivel
talámico

Mu (µ), Delta (δ), Kappa (κ)
Rowbotham et. al. NEJM. 2003; 348:1223-1232
El tracto ascendente
está constituído por 3
neuronas.
 El punto de
convergencia es el
núcleo ventral
posterior lateral del
tálamo.

Ascending Pain Pathway (Purves, 2001).
Clasificación de opioides
Agonistas
Opioides de
uso común
Agonistas-Antagonistas
Morfina
Hidromorfona
Fentanilo
Metadona
Oxicodona
Codeína
No recomendados Heroína
por la FDA
Meperidina
Hill, 1988
Pentazocina
Nalbufina
Butorfanol
Presentaciones
DROGA
PRESENTACIÓN
DOSIS
FRECUENCIA
Morfina
Acción
1 tbt.
q. 6 h.
mg
1 tbt.
q. 12 h.
Acción lenta 30 mg
7.5 mg
q. 6 h.
50 mcg /kg
Cada 3 dias
rápida 30
Ampollas 15 mg
Fentanilo
Parches
transdermales
Codeína
30 mg
1 tbt.
q. 8. h.
Metadona
Tabletas 5 mg
½ tbt
q. 12 h.
Ampollas 10 mg
½ ampolla
q. 12 h.
Vía oral
Capsula 50 mg.
1 tbt
q. 8 h.
Subcutáneo
Ampollas 50-100mg. 50 mg
q. 8 h.
Gotas
Frasco 100 mg.
q. 8 h.
Tramadol:
5 gtts.
Morfina de acción rápida
Morfina de acción lenta
Metadona
Dosis equianalgésicas
Droga
Morfina
Unidosis
Repetidas
Hidromorfona
Codeina
Fentanilo
Dosis oral
60 mg.
30 mg
7.5 mg.
200 mg
n/a
Hill, 1988
Transdermal Parenteral
100 mcg
10 mg
10 mg
1.5 mg
2 mg
n/a
Duración
4-7 h
4-7 h
4-5 h
4-6 h
72 h
Farmacología de los opiodes

Tienen un comportamiento parecido:

PO: Pico máx. de 1 h. Duración de 3-4 h.

IV: Pico máx. 15 min. Duración 1-2 h.
Concentración Plasmática
IV
SC / IM
Cmax
0
po / pr
Vida media (t1/2)
Tiempo
Comparación entre morfina de
acción corta e intermedia
Concentración
(Mg)
Tiempo (minutos)
Acción corta
Acción intermedia
Metas farmacocinéticas
.
M
.
Droga prescrita en respuesta al dolor
Droga prescrita para prevenir el dolor
Alteración de estado de consciencia, efectos secundarios
Alteración de estado de consciencia, efectos secundarios
Sin dolor o efectos secundarios
Sin dolor o efectos secundarios
Concc.
Plasm.
m
Dolor
Dolor
Horas
Horas
Gallagher R. 1999. Chronic Pain. The Medical Clinics of North America.
W.B. Saunders & CO. EEUU.
Cómo iniciar terapia?

Dosis inicial:

Inicio con opioide de corta duración

Conocer si el paciente ha estado expuesto al
medicamento anteriormente.

Calcular dosis para 24 h.
Dosis rescate

Calcular una dosis de:

10% al 20% de la dosis total de morfina de
acción prolongada en 24 h.

50% - 100% de la dosis IV por hora.
Efectos secundarios

Comunes:
 Estreñimiento, retención aguda de orina.
 Náusea y vómitos
 Sedación, boca seca

Poco comunes
 Depresión respiratoria

El uso correcto de los opiodes NO debe:
 Inducir euforia
Hill, 1988
Antagonistas para estreñimiento
0.8 – 12 mg PO

Naloxona:

Nalmafene
?

Naltrexona
?

Metilnaltrexona

Alvimopam (adl 8-2968) 4-6 mg PO
0.365 mg/kg
Choi YS, Billings J. Pain Sympton Mange. 2002; 24:71-90
Taguchi A. et. al. NEJM. 2001; 345: 935-940
Antagonistas para sedación

Metilfenidato
5-10 mg PO

Modafanil
100-200mg PO am.
Rozans et. al. JCO 2001; 20:333-339
Metabolitos opioides

Se acumulan en falla renal

Morfina 3-glucorónido (M3G)

Tratamiento:

Clonazepam 0.5 mg PO BID

Midazolam en caso NVO
Smith M. Clin J Exp Pharm & Phys 2000; 27: 524-528
Toxicidad

Clínica:









Inquietud conductual, temblores, hiperactividad
(reacción disfórica)
Mioclonías
Depresión respiratoria.
Náuseas y vómitos
Aumento de presión intacraneal.
Hipotensión ortostática.
Estreñimiento
Retención aguda de orina
Prurito alrededor de la nariz.
Dipiro J. 1999. Pharmacotherapy. A pathophysiologyc approach.
3 ED. Appletton & Lange. NY.
Naloxona

Diluir 0.4 mg. en 10 ml. Solución salina

Utilizar una cánula IV o mariposa.

Administrar 0.5 ml IV q. 2 min. hasta recobrar función respiratoria.

Repetir cuantas veces sea necesario.
Metadona

Dolor agudo: Metadona Vs. Morfina (1:1)

Dolor crónico: Depende de dosis y tratamiento
previo (Met Vs. Mor)

< 90 mg (1:5)
91-299 mg (1:10)
> 300 mg (1:12 o 20)

Vigilar por Torsade de Pointes en dosis altas IV


Mercadante S. et. al. J Clin Oncol. 2001; 19:2898-2904
Metadona

Administrada q. 8 h. PO

Efecto terapéutico de 3 - 5 días.

Puede ser administrada IV / PCA

Titulación IV no menos de q.12 h.

Poca experiencia con rotación de opioides
Manfredi Pl & Haoude RW. J Support Ojncol 2003; 216-219
Otras vías de administración de
opioides


Oral
Transdermal

Pasiva
Iontoforesis








Sublingual
Bucal
Rectal
Vaginal
Nasal






Inhalación
Subcutánea
Intramuscular ?
Intravenosa
Epidural
Intratecal
Intraventricular
Intrarticular
Opioides sublinguales o
nebulizados

Nebulizados: No otorgan ninguna ventaja
sobre otras rutas de administración para
disnea o dolor.

Morfina sublingual: únicamente 18% es
absorbida
Dudgeon DJ & Lertzman M. J Pain Symptom Manage. 1996; 16:212-219
Opioides sublinguales o
nebulizados

Absorción sublingual:

Fentanilo
51%

Metadona 34%

Oxicodona 16%
Dudgeon DJ & Lertzman M. J Pain Symptom Manage. 1996; 16:212-219
“No existe dosis máxima de
opioides. La dosis correcta es
la efectiva, sin efectos
secundarios”
Foley K. 1987. Analgesic grud therapy in cancer pain: Principles and practice. Med. Clin. North Am. 71:207.
Tolerancia versus adicción
Tolerancia
Adicción
(Dependencia psicosocial)
Dependencia
física
Hill, 1988
Definiciones

Tolerancia: Necesidad de titular la dosis para mantener
efecto analgésico.

Dependencia física: Respuesta biológica a la
administración de opioides, caracterizada por un
síndrome “down-regulation” al cesar súbitamente el
tratamiento.
Foley, 1985
Definiciones

Adicción: Comportamiento aberrante ante el
abuso de una sustancia. Un deseo incontrolable
de búsqueda de la droga y su uso concomitante.
Foley, 1985
Adicción en Cuidado Paliativo

Prevalencia desconocida

Aproximación multidisciplinaria

Establecer metas terapéuticas realistas

Tratar alteraciones psiquiátricas concomitantes

Diferenciar comportamientos compulsivos Vs.
Pseudoadicción.
Definiciones

Pseudoadicción:

Un síndrome iatrogénico de comportamientos anormales por parte del
paciente, consecuencia directa de un mal manejo del dolor.

El paciente experimenta:



Enojo
Aislamiento
Delirio?
Weismann & Haddox, 1989
Reglas de oro sobre el uso de opioides

Utilizar una droga específica para un tipo
específico de dolor.

Conocer la farmacología de la droga que
se prescribe.

Escoger una vía de administración eficaz
para las necesidades del paciente.
Foley, 1985
Reglas de oro sobre el uso de opioides

Mantener una analgesia eficaz posterior a
la dosis terapéutica.

Utilizar combinación de drogas para
proveer analgesia y reducir efectos
secundarios.

Evitar sinergismos que induzcan
sedación, sin aumentar analgesia.
Foley, 1985
Reglas de oro sobre el uso de opioides

Anticipar efectos secundarios

Mantenerse alerta ante la tolerancia

Evitar “down-regulation”

Nunca utilizar placebos para determinar la
naturaleza del dolor.
Foley, 1985
Reglas de oro sobre el uso de opioides

Anticiparse y manejar adecuadamente las
complicaciones
Foley, 1985
El estereotipo