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OPIOIDES Y OPIÁCEOS
Dr. Salas.
Video:
El dolor es el síntoma principal en el 40% de los pacientes oncológicos, llegando a cifras del 80% en pacientes con
enfermedades avanzadas. El tratamiento del dolor en estos pacientes es gratificante cuando se alcanza un 90-95% de
alivio del dolor. Es inaceptable hoy en día que pacientes con tan tremenda enfermedad padezcan de dolor. Trabajando
en conjunto con medios farmacológicos, radioterapia y quimioterapia se puede llegar a adquirir un tratamiento
adecuado de dicho síntoma y enfermedad.
Casi se tiene un éxito del 90% del dolor en pacientes con cáncer, un 20 % presenta dolor intenso y un 30-40% con dolor
moderado. Son más de 40 millones los pacientes con cáncer en el mundo, de estos solo un 20 % no presenta dolor.
BARRERAS PARA EL ADECUADO MANEJO
Es importante conocer cuáles son las barreras en los hospitales. A un 90% de los pacientes se les puede ayudar con
medios farmacológicos, el 10% restante se trata mediante medios no farmacológicos como bloqueos, administración de
fenol para destruir los nervios y no permitir el impulso eléctrico.
Dolor en
cáncer
A. Actitudes del
profesional de
salud
B. Creencias del
paciente
Alivio del
dolor
C. Sistema de
seguridad social
A. Actitudes del profesional en ciencias de la salud
o Entonces hay un desconocimiento del adecuado manejo del dolor, el médico dice: No le ponga morfina,
póngale diclofenaco.
o Pobre abordaje del dolor.
o Preocupación por el uso de opiáceos: utilizan diclofenaco en lugar de morfina.
o Miedo a la adicción del paciente: En el paciente con cáncer no hay porqué preocuparse.
o Preocupación por los efectos indeseables: El principal es el estreñimiento, por eso hay que dar laxantes
adecuados.
o Preocupación por la tolerancia a analgésicos: Por el miedo de que en la fase final no funcione, pero hay que
recodar que el paciente YA está en la etapa final.
B. Creencias del paciente
o Resistencia a revelar su dolor
o Miedo a que el dolor signifique empeoramiento.
o Resistencia a cumplir con los analgésicos.
o Miedo a la adicción.
o Preocupación sobre los efectos indeseables.
C. Sistema de seguridad social
o No existen políticas adecuadas para el manejo de dolor en cáncer.
o Excesiva regulación sobre sustancias ilícitas.
o Problema de disponibilidad de medicamentos.
o No existe una retribución económica al Sistema de Salud del país: Pero ha habido una apertura en esta parte.
ESCALA ANALGÉSICA
La escala de la OMS tiene 3 etapas:
1. AINES + coadyuvantes
2. AINES + Opiáceos débiles (acetaminofén con codeína, el tramadol) + coadyuvantes
3. AINES + Opiáceos fuertes (morfina, metadona) + coadyuvantes


Coadyuvantes: antidepresivos, neuromoduladores, benzodiacepinas, alfa 2 agonistas, neurolépticos etc.
El nivel 4 serían procedimientos invasivos (como alcohol o fenol para quemar los nervios).
Principales cánceres: mama, próstata, riñón, tiroides, pulmón.
Se puede tener dolor por una invasión directa o indirecta de la metástasis. Por ejemplo en el caso del Ca de mama, la
invasión sobre el hueso o terminaciones nerviosas sería indirecta, y la invasión directa sería cuando infiltra directamente
órganos blancos como hígado o riñón.
TIPOS DE DOLOR
Dolor somático: dolor sordo y localizado. Usualmente se controla con AINES. Por ejemplo el dolor de una bursitis o una
tendinitis.
Dolor visceral: dolor que NO es localizado, se irradia. Responde a los opiáceos y anticolinérgicos.
Dolor neuropático: presenta alodinia, parestesia e hiperalgesia. Es un dolor quemante, punzante, en golpe eléctrico
(lancinante), aumenta con el frio, con el estrés y por la noche. Produce sensibilización central: es cuando una neurona
que es estimulada continúa haciendo un reclutamiento y estimulando otras neuronas y mantiene en un círculo vicioso
el dolor en la persona. Se les da neuromoduladores: Gabapentina (viene en cápsulas de 300mg y se da 1-2 cada 8 horas,
máx 1800mg/día), Pregabalina (ayuda a controlar ansiedad generalizada. EA: aumento de peso, mareo y edema
pretibial. Dosis: 25-75mg hora sueño, cada 3 días se les aumenta la dosis).
Dolor somatomorfo: es un dolor simulado, pacientes farmacodependientes.
Consideraciones:
 En dolor nunca utilizar PRN: se debe dar el medicamento tenga o no tenga el dolor. *se le debe decir al
paciente cada una de las horas en que debe tomar el medicamento (6am, 12 pm, 6pm, 12 am) y no
decirle “tómelo cada 6 horas”.
 Las dosis nocturnas deben aumentarse: debido a que en la noche se libera más sustancia P
(neurotransmisor involucrado en la producción de dolor, junto con glutamato y el gen regulador de la
calcitonina).
 La segunda gráfica es la correcta: no se aplica el medicamento PRN, si no cada cierto número de horas,
con el fin de prevenir el dolor.
DEFINICIONES
OPIÁCEO: Sustancias
obtenidas del jugo de la planta
del opio, y los productos
químicamente derivados de la
morfina, como codeína. Son
naturales.
OPIOIDE: Conjunto de sustancias
sintéticas, que no son derivados del
opio y son afines a los receptores
opioides, como la metadona.
Opiáceos



Derivados de la amapola: Papaver somniferum
Principal compuesto: Morfina. Nombre en honor a Morfeo, dios griego de los sueños.
Aislado por Frederich Wilhelm Serturner, farmacólogo alemán en 1803.
Farmacocinética
 Buena absorción subcutánea y mucosas
 La morfina es una sustancia básica (alcaloide), primero debe de disolverse en el estómago (en un estómago
ácido, con ph de 1.2, se va a disolver muy bien) y se absorbe en la primera porción del intestino delgado.
 Absorción oral, variable. No usar VO si hay aclorhidria, si tiene una cirugía reciente de estómago o cáncer de
estómago, porque cambia la acidez, el ph y por ende la absorción.
Frente a un paciente con cáncer de estomago o al que le han quitado el estómago y se le da morfina VO, ese
paciente no se va a aliviar. Esto porque una droga básica como lo son la morfina y todos los opioides al llegar a
un medio ácido se protona y la forma que se absorbe es la no protonada. Entonces, en un paciente con cáncer
de estomago, al ingerir morfina VO, la mayoría del fármaco va a estar en forma protonada por lo que el
paciente va a persistir con dolor.
 Alto metabolismo primer paso (ALTO PRIMER PASO, 30-40% de la absorción)
 Unión a proteínas variable
 Metabolismo hepático: normalmente la morfina se absorbe mayormente en la primera porción del duodeno,
luego va al hígado donde se glucuroniza y forma dos metabolitos de morfina:
o Morfina 3 glucorónido (M3G): Responsable de las alergias y mioclonías (se controla con clonazepam o
midazolam)
o Morfina 6 glucorónido (M6G): Responsable de la analgesia, es la más importante.
 Mayoritariamente eliminación renal (también excreción biliar y circulación entero-hepática)
o El único que tiene eliminación renal es la morfina.
o La metadona y el fentanilo tienen eliminación hepática y no tienen metabolitos.
*Si se tiene un paciente con insuficiencia renal se debe readecuar la dosis de morfina, tanto en frecuencia
como en dosis.
Farmacodinamia
La morfina se une a receptores en SNC, médula espinal. Al receptor Mu (μ)–opioide:
 Mu-1: Analgesia, activador endógeno “encefalinas”
 Mu-2: Depresión respiratoria, disminuye tos, bradicardia, euforia, íleo, induce dependencia física. No se han
indentificado activadores endógenos.
Hay otros receptores:
 Delta: Modula receptor Mu. Activador endógeno: “Encefalinas”
 Kappa: Analgesia, sedación, miosis, efectos psicomiméticos. Inhibe liberación de ADH, no induce depresión
respiratoria. Activador endógeno: “Dinorfina”
 Sigma: No es punto de unión a opiáceos. Produce disforia, hipertonía, taquicardia, taquipnea, midriasis.
Antagonista: Naloxona.
Mecanismos de acción de la morfina
1. Inhibición presináptica: La morfina bloquea el dolor por medio de la inhibición de la entrada de calcio a la
terminal presináptica. Según la fisiología el calcio debe de entrar a la terminal para que la vesícula cargada de
neurotransmisores puedan vaciarse en la hendidura sináptica. Si se bloquea la entrada de calcio la vesícula no se
mueve y no se liberan los neurotransmisores.
2. inhibición postsináptica: produce hiperpolarización de la membrana por medio de la salida de potasio,
ideando un medio mas negativo en donde no se llega al umbral necesario para que se de el potencial de acción.
VÍA DE TRANSMISIÓN DEL DOLOR
Si una persona se quema la mano, inmediatamente esto es detectado por receptores periféricos y ese impulso doloroso
se lleva a través de nervios periféricos hasta el asta dorsal de la médula espinal en donde se percibe y modula el dolor,
luego es envía do a través de una segunda neurona hasta el tálamo, y luego una cuarta neurona lo envía al cerebro. Por
lo anterior, se puede ver que existen muchos niveles en los cuales se puede bloquear los impulsos dolorosos:
 En los receptores periféricos se puede bloquear utilizando AINES y anestésicos locales. Los AINES actúan
bloqueando prostaglandinas que son facilitadores del dolor. Los anestésicos locales impiden la entrada de sodio
y por ende la despolarización.
 A nivel del asta dorsal se puede bloquear principalmente con opioides, los cuales también actúan a nivel de
cerebro.
Se debe recordar que el dolor esta formado por 4 partes:
1) El estimulo,
2)La transmisión,
3)La modulación,
4) La percepción.
ESCALERA DEL DOLOR




Primer paso: AINES
Segundo paso: Opioides débiles como tramadol y acetaminofén con codeína.
Tercer paso: Opioides fuertes como morfina, fentanilo, metadona...etc.
Cuarto paso: técnicas invasivas.
Dosificación de la morfina
La morfina en CR se vende en tabletas de acción rápida y de acción prolongada. Para un paciente con un dolor agudo
muy severo se utiliza primero morfina de acción rápida para llenar los depósitos y luego cuando el paciente ya esta alivía
do, se continua con morfina de acción lenta o prolongada.
Si el paciente esta con mucho dolor, no puede deglutir o tiene un CA estomago que hace que el fármaco no se absorba
VO, la opción lógica es dar morfina vía parenteral. La vía parenteral puede ser SC o IV, la vía IM no se utiliza para la
morfina porque la absorción es muy errática.
En la técnica para la aplicación por vía SC se coloca el fármaco a 90 grados para que el fármaco alcance los grandes
vasos de la piel que están en la dermis y en el tejido subcutáneo (a diferencia de la vía intradérmica, en donde se coloca
paralelo a la superficie). De hecho se esta investigando la funcionalidad de las agujas de insulina para la colocación de
fármacos vía SC ya que supuestamente no están alcanzando este espacio, y los fármacos no se están absorbiendo de
forma correcta.
Por vía parenteral se inicia con una dosis bajita de 7,5mg, cada 8 horas (ej/ 6am, 2pm y 10pm). Si se tiene a un paciente
con muchísimo dolor en el servicio de emergencias, se debe utilizar morfina vía IV. Si cada ampolla de morfina de 1cc
tiene 15mg; entonces se le colocan 2 ampollas que equivalen a 30mg diluidos en 50cc de suero fisiológico, en 24h a
4cc/h. Si el dolor es aun mas severo se pasan 60mg (4 ampollas) en 24h; ya que el paciente no se debe de llevar a sala de
operaciones sin el dolor controlado porque los resultados postoperatorios no van a ser los mejores. La vía IV se debe
usar solo en hospitales en donde se puede vigilar que FR no baje de 10 respiraciones por min. Nunca se debe de utilizar
la vía IV en la casa ni de forma ambulatoria.
La hidromorfona es la llamada “morfina de los ricos”.
Fentanilo:
 Es un opioide que es 100 veces mas potente que la morfina y se utiliza para el manejo postoperatorio del
paciente.
 Ahora se utilizan parches de fentanilo para el manejo del dolor en cáncer en presentaciones de 25, 50 y 100
microgramos por hora. Estos se colocan 2cm abajo de la clavícula y se rotan cada 3 días.
Metadona:
 Es un opioide que tiene una vida media prolongada de hasta 36 horas, a diferencia de la morfina que tiene solo
2-4 horas.
 Es muy liposoluble.
 Es una droga básica al igual que la morfina.
 A diferencia de la morfina la cual tiene un primer paso cuando se ingiere por VO, la metadona no tiene primer
paso. Esta se absorbe 85% por VO y la morfina solo un 20%.
 la metadona se elimina por el hígado, a diferencia de la morfina que se excreta por riñón.
 La metadona no tiene metabolitos.
 Además de su acción pre y postsináptica, también actúa en el receptor NMDA (N-metil-di-aspartato). Este
receptor esta directamente involucrado con el dolor neuropático en el fenómeno de wind up o reclutamiento
neuronal. La morfina no sirve en dolor neuropático.
 Al ser la metadona tan liposuluble, pasa mejor la BHE y esta indicada en tumores cerebrales.
 Usualmente se inicia con dosis de 2,5mg cada 8h cuando es por VO.
 La vía IV no se utiliza usualmente con la metadona.
Oxicodona:
 Es la misma codeína.
 Ya casi no se utiliza porque provoca fuerte farmacodependencia.
Codeína:
 Viene en presentaciones de 500mg de acetaminofén y 30mg de codeína.
 Se utiliza para tos seca, por ejemplo en CA de pulmón.
 Como analgésico se utiliza para dolor de leve a moderado.
Heroína:
 En este país no se usa, pero en otros países como Inglaterra si.
 Se usa para manejo de dolor severo agudo en emergencias.
Meperidina:
 Ya no se utiliza.
 Se utilizaba en casos de cálculos biliares.
Diferencias entre vías:
En el gráfico se observa la diferencia entre la
VO, SC y IV:
En este otro grafico se observa la diferencia entra la morfina de accion rapida y de accion prolongada.
DOSIFICACIÓN DE RESCATE
Si el paciente esta con mucho dolor y esta a una dosis de 20mg cada 8 horas (6am, 2pm y 10pm) o sea 60mg/24h,
entonces se le da una dosis de rescate del 20% de la dosis total que en este caso sería 12mg.
EFECTOS SECUNDARIOS
Los mas comunes son:
 Estreñimiento.
 Retención aguda de orina.
 Nauseas y vómitos.
 Sedación.
 Boca seca.
Estos efectos usualmente pasan con el tiempo, excepto el sueño que generalmente les causa a los pacientes la morfina.
Dentro de los poco comunes esta la depresión respiratoria.
Los siguientes son antagonistas utilizados en estreñimiento y sedación por morfina:
 Naloxona: usualmente viene en ampollas de 0,4mg en 10ml por vía IV (a 0,5ml cada 2min), con estas se hace
una infusión que se mantiene por 24h. Cuando el paciente esta en una sedación muy profunda se le coloca una
ampolla y el efecto se revierte de inmediata. Esto se da por un mecanismo de inhibicióncompetitiva a nivel de
los receptores. Sin embargo una dosis muy alta de naloxona podría provocar una arritmia cardíaca.
La naloxona se puede poner en bolos pero es preferible colocarla en infusión continua.
 Naltrexona: se estaba utilizando porque la morfina estaba ocasionando muchos problemas de estreñimiento
muy severo en los pacientes. La naltrexona tiene un efecto selectivo sobre los receptores y hace que se revierta
el proceso.
Caso clínico:
Masculino de 35 años de edad, vecino de Guápiles y casado con una muchacha joven. Diagnosticado de cáncer de pene
muy avanzado ya que le infiltrado la región inguinal, por lo cual hubo que realizarle una amputación de pene. Este
paciente ademas de mucho dolor físico, también tenia muchísimo dolor emocional por lo que se le administraba morfina
como tratamiento. La esposa del paciente se quejaba constantemente de que a su esposo “no se le podía ni hablar” y
que “casi ni se movía ” debido al tratamiento, por lo que los doctores decidieron disminuir la dosis de morfina con la
cual el paciente ya podía hablar pero pasaba con un dolor terrible. El problema se resolvió administrandole Ritalina al
paciente.
Para estos pacientes una de las drogas que ayuda muchísimo es el metilfenidato o Ritalina que viene en tabletas de
10mg. Entonces se le da al paciente Ritalina en la mañana para que se mantenga despierto y ademas este medicamento
potencia el efecto de la morfina.
TOXICIDAD
Los metabolitos de la morfina, el 6-morfina-glucuronido y 4- morfina-glucuronido. Este metabolito a veces se acumula y
produce cuadros de alergias y mioclonias, que son como sacudidas musculares; que se controlan con clonazepam o
midazolam BID.
Además se puede presentar:
 Inquietud, temblores, hiperactividad
 Mioclonías
 Depresión respiratoria
 Caída de la PA
 Somnolencia
Entonces cuando el paciente esta muy sedado o por el contrario esta muy inquieto y con alucinaciones visuales y
auditivas, es necesario bajar la dosis ya que ese paciente probablemente en una intoxicación por opiáceos. El paciente
también se puede presentar con una retención aguda de orina.
RELACIÓN MORFINA-METADONA
Si hay dolor agudo la relación es 1:1.
En dolor crónico la relación cambia y depende de la dosis y concentración de morfina a la que el paciente a estado
expuesto:
 Si es menor de 90mg: se usa una unidad de metadona por 5 de morfina (1:5).
 Si es entre 91-299mg: se usa 1:10.
 Si es mayor de 300mg: se usa 1:12 o 1:20.
Esto es así porque la metadona no se utiliza en dosis altas IV porque puede producir Torsade de Pointes.
Uso de metadona
 La dosis debe de titularse.
 Puede ser administrada vía IV, pero no es muy aconsejable.
 Efecto terapeutico se ve en 3-5 días.
 Se administra c/8h o c/12h.
OTRAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS OPIOIDES
 sublingual
 rectal
 vaginal
 inhalada
 epidural
El fentanilo, la metadona y la oxicodona se pueden usar vía sublingual, pero su uso no es tan importante.
DOSIS MÁXIMA DE OPIOIDES
Es necesario que no existe dosis máxima de opioides y que la dosis correcta es la efectiva y sin efectos secundarios. Esto
quiere decir que opioides no tienen un techo terapéutico por lo que al ir aumentando la dosis van a ir en aumento los
efectos indeseables.
TOLERANCIA, DEPENDENCIA FÍSICA Y ADICCIÓN
 La dependencia física es la respuesta biológica a la administración de opioides, caracterizada por un síndrome de

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
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
down-regulation al cesar súbitamente el tratamiento.
La tolerancia es la necesidad de titular la dosis para mantener el efecto analgésico.
La adicción es un comportamiento aberrante ante el abuso de una sustancia en donde existe un deseo
incontrolable de búsqueda y uso de la droga.
La pseudoadiccion es un síndrome iatrogénico de comportamientos anormales por parte del paciente,
consecuencia directa de un mal manejo del dolor, en donde el paciente experimenta enojo, aislamiento y
delirio.
A veces se confunde la dependencia física con un problema de adicción.
La adicción en cuidados paliativos es de prevalencia desconocida.
Es necesario ademas diferenciar entre comportamientos compulsivos y la pseudoadicción.
Reglas de Oro en el uso de opioides
 Utilizar una droga especifica en un tipo especifico de dolor.
 Conocer la farmacología de la droga que se prescribe.
 Escoger una vía de administración eficaz para las necesidades del paciente.
 Mantener una analgesia eficaz posterior a la dosis terapéutica.
 Utilizar combinación de drogas para proveer analgesia y reducir efectos secundarios.
 Evitar sinergismos que induzcan sedación, sin aumentar analgesia.
 Anticipar efectos secundarios.
 Mantenerse alerta ante la tolerancia.
 Evitar “down-regulation”.
 Nunca utilizar placebos para determinar la naturaleza del dolor. El uso de placebos en medicina no es ético.
 Anticiparse y manejar adecuadamente las complicaciones
“A veces sentimos que lo que hacemos es solo una gota en el mar,
pero el mar seria menos si le faltara una gota”
-Madre Teresa de Calcuta-