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Trastorno por estrés
postraumático (TEP) en niños
y adolescentes
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría.
Paidopsiquiatría
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
¿Qué es el TEP?



Consiste en el desarrollo de síntomas
característicos
Después de una exposición a un agente
estresante (AS) particularmente severo
El AS debe ser intenso




Debe implicar una experiencia o atestiguar un suceso
Capaz de causar la muerte, lesión, o amenaza
Para la integridad física de uno mismo o de otra
persona
O enterarse de que un ser muy querido ha sido
expuesto a tal suceso
¿Qué es?


Esta exposición constituye el primer
criterio para TEP
La reacción del niño debe incluir:




Miedo intenso
Horror
Indefensión
Comportamiento agitado o desorganizado
¿Cuáles son los criterios
diagnósticos?
A. La persona ha estado expuesta a un
acontecimiento traumático en el que han
existido (1) y (2):
(1) la persona ha experimentado, presenciado o le
han explicado uno (o más) acontecimientos
caracterizados por muertes o amenazas para su
integridad física o la de los demás
(2) la persona ha respondido con un temor, una
desesperanza o un horror intensos
Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en
comportamientos desestructurados o agitados
Fuente: DSM-IV
Criterios…
B. El acontecimiento traumático es reexperimentado
persistentemente a través de una (o más) de las
siguientes formas:
(1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes e
intrusos que provocan malestar y en los que se
incluyen imágenes, pensamientos o
percepciones
Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos
repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos
del trauma
(2) Sueños de carácter recurrente sobre el
acontecimiento, que producen malestar
Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de
contenido irreconocible
Fuente: DSM-IV
Criterios…
(3) El individuo actúa o tiene la sensación
de que el acontecimiento traumático está
ocurriendo (se incluye la sensación de
estar reviviendo la experiencia, ilusiones,
alucinaciones y episodios disociativos de
flashback, incluso los que aparecen al
despertarse o al intoxicarse)
Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el
acontecimiento traumático específico
Fuente: DSM-IV
Criterios…
(4) Malestar psicológico intenso al
exponerse a estímulos internos o
externos que simbolizan o recuerdan un
aspecto del acontecimiento traumático
(5) Respuestas fisiológicas al exponerse
a estímulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del
acontecimiento traumático
Fuente: DSM-IV
Criterios…
C. Evitación persistente de estímulos
asociados al trauma y embotamiento de la
reactividad general del individuo (ausente
antes del trauma), tal y como indican tres
(o más) de los siguientes síntomas:
(1) esfuerzos para evitar pensamientos,
sentimientos o conversaciones sobre el
suceso traumático
(2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o
personas que motivan recuerdos del trauma
Fuente: DSM-IV
Criterios…
(3) incapacidad para recordar un aspecto
importante del trauma
(4) reducción acusada del interés o la participación
en actividades significativas
(5) sensación de desapego o enajenación frente a
los demás
(6) restricción de la vida afectiva (p. ej.,
incapacidad para tener sentimientos de amor)
(7) sensación de un futuro desolador (p. ej., no
espera obtener un empleo, casarse, formar una
familia o, en definitiva, llevar una vida normal)
Fuente: DSM-IV
Criterios…
D. Síntomas persistentes de aumento de la
activación (arousal) (ausente antes del
trauma), tal y como indican dos (o más) de
los siguientes síntomas:
(1) dificultades para conciliar o mantener el
sueño
(2) irritabilidad o ataques de ira
(3) dificultades para concentrarse
(4) hipervigilancia
(5) respuestas exageradas de sobresalto
Fuente: DSM-IV
Criterios…
E. Estas alteraciones (síntomas de los
Criterios B, C y D) se prolongan más de 1
mes
F. Estas alteraciones provocan malestar
clínico significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo
Fuente: DSM-IV
Criterios…
Especificar si:
Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses
Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más
Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento
traumático y el inicio de los síntomas han
pasado como mínimo 6 meses
Fuente: DSM-IV
¿Cuál es su epidemiología?


Los estudios dan una prevalencia de TEP
de un 1% a un 14%
Los estudios de poblaciones infantiles de
riesgo muestran que la prevalencia del
TEP va desde el 3 hasta el 100%



Dependiendo de los métodos utilizados para
evaluar el TEP
De la población muestra
Y de la naturaleza y del tiempo pasado desde
que ocurrió el suceso traumático
Epidemiología…



Las chicas desarrollan síntomas de TEP
más severos y de más larga duración
Los muchachos tienen mayor posibilidad
de ser expuestos a tales sucesos
El TEP ocurre en cualquier grupo cultural
o étnico

Aunque los factores culturales pueden afectar
en como se manifiesta el TEP
Epidemiología…

Predisponen el desarrollo del TEP en
niños:


La severidad de la exposición al trauma
La angustia paterna relacionada con el
trauma
La habilidad de los padres y otros adultos
significativos para enfrentarse con el trauma
 Es el único y mejor predictor de resultado positivo
 Para que los niños superen el suceso traumático


La proximidad temporal al hecho traumático
¿Cuál es la presentación clínica?

Los niños muy pequeños traumatizados
presentan pocos síntomas de TEP


Debido a las limitadas habilidades cognitivas
y de expresión del lenguaje
Los lactantes y los niños preescolares
presentan síntomas de ansiedad
generalizada



Miedo a las separaciones
Ansiedad ante extraños
Miedos a monstruos o animales
Clínica…



Evitan situaciones que puedan o no tener
una conexión obvia al trauma original
Perturbaciones del sueño
Preocupación con ciertas palabras o
símbolos

Que pueden o no tener una conexión
aparente con el suceso traumático
Clínica…

El juego postraumático se muestra:




En cambio el juego de representación




Compulsivamente repetitivo
Representa parte del trauma
No alivia la ansiedad
También representa parte del trauma
Es menos repetitivo
Es más parecido al juego del niño antes del trauma
Cualquiera de estos puede cumplir el criterio de
flash-back

Igual que los recordatorios sin juego del trauma o
pesadillas

Que no son necesariamente angustiantes
Clínica…

Respecto a la evitación muestran:





Juego de contenido limitado (con o sin juego
postraumático)
Tendencia al aislamiento social
Grado restringido de afecto
Pérdida de habilidades adquiridas en el
desarrollo
Y en la excitación:

Nuevos miedos y/o agresión
Clínica…

Algunos niños en edad escolar,




Otros muestran frecuentes representaciones
postraumáticas del trauma




Pueden no experimentar amnesia relacionada con el
trauma
Ni síntomas de evitación o de perplejidad
Ni flash-backs
En el juego
En los dibujos
O verbalmente
Pueden haber perturbaciones del sueño en los
niños prepuberales
Clínica…

A menudo desarrollan mecanismos
supersticiosos


Creen que ciertas señales anuncian la
llegada del suceso traumático
Si están suficientemente atentos advertirán
las señales que predicen desastres futuros
Clínica…

Los adolescentes con TEP







Tienen flash backs tanto en pensamientos
como pesadillas invasivas
Evitan la discusión del suceso traumático o
lugares o gente asociada psicológicamente
con el suceso
Manifiestan amnesia acerca del trauma
Aislamiento y evitación de actividades
usuales
Dificultades para dormir
Hipervigilancia
Estado de alerta continuo
Clínica…

Los adolescentes con TEP crónico
 Manifiestan
rasgos disociativos
 Sensación de irrealidad
 Despersonalización
 Comportamientos autolesivos
 Abuso de sustancias
 Accesos intermitentes de agresividad o
cólera
¿Cuál es el curso natural del
TEP?


En algunos niños los síntomas remiten
espontáneamente
En otros, persisten durante largos
períodos de tiempo


Expuestos a estresantes traumáticos
No se han demostrado los factores
protectores o de riesgo a este respecto
¿Qué subtipos clínicamente
relevantes existen?

Agudo, la duración de los síntomas es inferior a
tres meses




Crónico, los síntomas han durado tres meses o
más



Predominan las dificultades para dormir
La hiperexcitación fisiológica
Y los flash backs
Predomina la disociación
El afecto restringido, tristeza y desapego
De aparición retardada, han transcurrido al
menos 6 meses entre el suceso traumático y el
inicio de los síntomas
Subtipos…

Se diagnostica un trastorno agudo



Si los síntomas de TEP han aparecido tras un
mes después de la exposición a un estresor
extremo traumático
Pero no han durado más allá de un mes
Si los síntomas perduran más allá de un
mes el diagnóstico debería ser cambiado
a TEP
Subtipos…


En función del tipo de trauma
experimentado
Tipo I



“De golpe repentino”: Accidente de vehículo o
un ataque de un francotirador
Manifiesta flash backs, evitación y estado de
alerta
Tipo II


Traumas variables múltiples de larga duración:
Abuso físico o abuso sexual continuado
Dan lugar a negación, perplejidad, disociación y
rabia..
¿Cuál es la comorbilidad?



Existe una comorbilidad significativa entre
trastornos TEP y depresivos (TDM y trastorno
distímico)
Varios investigadores encuentran comorbilidad
entre TEP y abuso de sustancias en los niños
Existe comorbilidad entre TEP y otros trastornos
de ansiedad



Trastorno de ansiedad generalizada,
Agorafobia
Trastorno de ansiedad por separación
Comorbilidad…

Algunos autores apoyan la relación entre el TEP
y los trastornos de comportamiento,




Entre TEP y TDAH y
TEP y trastorno de conducta
Trastorno oposicionista desafiante
Algunos autores establecen una comorbilidad
entre el TEP y el trastorno de personalidad
límite,

Los estudios muestran que del 60 al 80% de las
mujeres con un diagnóstico de TPL cuentan una
historia de abuso sexual en la niñez
¿Con qué debe establecerse el
diagnóstico diferencial?

Con el Trastorno de Adaptación



En el TEP, el estresor debe ser de una
naturaleza intensa,
En cambio puede ser de cualquier severidad
en un trastorno de adaptación
Con Trastornos de Ansiedad y Trastornos
Afectivos

Debemos valorar cuidadosamente si existe
un estresor severo que precede claramente a
los síntomas de TEP.
DD

Del Trastorno Obsesivo Compulsivo
(TOC)



En este aparecen pensamientos recurrentes
intrusivos
Pero no están relacionados a una experiencia
de suceso traumático como en el TEP
Si el patrón de los síntomas cumple el
criterio para TEP y otro trastorno mental,
pueden diagnosticarse ambos
¿Cómo debe hacerse la
evaluación y el diagnóstico?



Deben hacerse entrevistas clínicas con el
niño y con los padres por separado
Si uno de los padres es presunto autor del
suceso traumático identificado se
entrevistará a parte
Ambos padres y el niño deben ser
preguntados directamente acerca del
hecho traumático y acerca de los
síntomas de TEP en detalle
Evaluación y diagnóstico…

Es necesario hablar del trauma para
evaluarlo adecuadamente



Así como para resolver los síntomas TEP
Deben efectuarse preguntas específicas
relacionadas con los flashbacks, la
evitación y los síntomas de hiperactividad
Debe utilizarse el lenguaje apropiado
según el desarrollo

El clínico debe ser consciente de las
variaciones de desarrollo en la presentación
de síntomas de TEP
Evaluación y diagnóstico…

Existen cuestionarios y entrevistas semiestructuradas,


Pese a que no hay ningún instrumento
generalizado para hacer este diagnóstico o
monitorizar el curso de sus síntomas
Los informes de los padres tienden a
minimizar los síntomas de TEP en el niño,


Lo que conlleva un riesgo significativo de
infradiagnosticar este trastorno
Los profesores y otros adultos pueden no
observar o no ser conscientes de muchos de
los síntomas emergentes del TEP
¿Cuál es el tratamiento?


El hablar directamente con el niño del suceso
traumático y su impacto es necesario
Algunos clínicos evitan la discusión directa del
suceso



Por miedo a incrementar transitoriamente los
síntomas del niño
O por su propia necesidad de evitar el efecto
negativo asociado con tal discusión
La discusión abierta del trauma es esencial



Para dominar la ansiedad y la angustia
Tales intervenciones producen alivio casi inmediato
Y ningún trastorno posterior
Tratamiento…

No hay acuerdo respecto a las técnicas de
exposición



Algunos recomiendan una exposición gradual
a los aspectos inquietantes del trauma
Otros no incluyen la exposición jerárquica
Las terapias basadas en la exposición
están diseñadas para situaciones en las
cuales las memorias traumáticas o la
evitación producen un estrés psicológico
Tratamiento…

La terapia de juego está indicada,



En niños que son resistentes a hablar de la
memoria traumática
En niños que al hablar de ello empeoran los
síntomas
Los niños expuestos a un trauma
conocido que están asintomáticos pueden
no requerir tratamiento

Pero necesitan un control para la emergencia
de síntomas retardados
Tratamiento…

Son útiles las técnicas de afrontamiento
del estrés






La relajación muscular progresiva
La parada del pensamiento
La imaginación positiva
Y la respiración profunda
Se enseñan a los niños antes de las
discusiones detalladas sobre el trauma
Dominar estas habilidades le da al niño un
sentido de control sobre los pensamientos
y sentimientos
Tratamiento…

Le permite afrontar la discusión directa del
hecho traumático


También son útiles para los niños fuera del
contexto terapéutico


Con la confianza de que no le llevará a síntomas
incontrolados de reexperiencia y miedo
Para cuando ocurra el fenómeno de flash back
También deben evaluarse y reconsiderarse las
distorsiones cognitivas que el niño ha hecho con
respecto al suceso traumático



Trabajar las atribuciones de culpabilidad respecto al
trauma
La culpabilidad del superviviente
La formación de malos augurios
Tratamiento…

Se debe incluir a los padres u otras personas de
apoyo en el tratamiento





Es importante para la resolución de los síntomas de
TEP
La reacción emocional paterna al suceso traumático
Y el apoyo paterno al niño
Son mediadores poderosos de los síntomas de TEP
en el niño
Incluir a los padres en el tratamiento


Les ayuda a controlar los síntomas del niño
Y a aprender las técnicas de tratamiento apropiadas
de comportamiento
Tratamiento…

Se han llevado a cabo estudios con diferentes
fármacos



No existen datos empíricos adecuados
El psiquiatra debe confiar en su juicio clínico
para determinar las intervenciones
psicofarmacológicas en niños con TEP


Carbamacepina, propanolol, agonistas 2
adrenérgicos o antidepresivos
En caso de haber síntomas predominantes
depresivos, de ansiedad, de pánico y/o de TDAH
La medicación se administra sobre la base de
prácticas establecidas en tratar la condición
comórbida
Tratamiento…

El ISRS es la primera medicación
psicotrópica escogida para tratar el TEP
pediátrico


Por su perfil y por la evidencia que apoya la
efectividad en el tratamiento de los trastornos
depresivos y de ansiedad
La imipramina también se usa
frecuentemente en niños con síntomas de
pánico comórbido
Tratamiento…



No existen datos acerca de la eficacia del
tratamiento de TEP en niños
Es prematuro recomendar una jerarquía
de intervenciones
La psicoterapia ambulatoria se considera
generalmente el tratamiento inicial
preferido

Con medicación psicotropa adjunta en niños
con síntomas depresivos o de pánico