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Capítulo 11 Escuelas y métodos de la bioética Principales métodos de la bioética A. BASADOS EN GUÍAS GENERALES (principios o reglas, deontológicos o teleológicos) 1. UTILITARISMO: principio de utilidad, o producción del mayor bien para el mayor número 2. DEONTOLOGISMO: kantiano, religioso, naturalista, tradicionalista… 3. PRINCIPIALISMO (deontologista y consecuencialista): Beauchamp y Childress B CASUISMO C ÉTICA DE LA VIRTUD D ÉTICA DEL CUIDADO El principialismo Desarrollado por BEAUCHAMP y CHILDRESS Establece principios generales que constituyen el fundamento de las normas y de los juicios Es PLURALISTA porque incorpora principios deontológicos (autonomía y justicia), junto a otros consecuencialistas (beneficencia y no maleficencia) Es más bien DEDUCTIVISTA, aunque ha acabado incorporando otras metodologías Origen del principialismo Años 70: escándalos públicos en la investigación con seres humanos Willobroock, Tuskegee, etc. 1974. El Congreso de EE.UU., creó la:"Comisión Nacional para la protección del ser humano frente a las investigaciones biomédicas y de conducta“, para: “Identificar los principios éticos básicos en los que debe basarse la investigación con seres humanos, y desarrollar directrices que aseguren que tal investigación se efectúa de acuerdo con esos principios” 1978. Informe Belmont: propuso 3 principios, con sus aplicaciones Define los principios como: “juicios prescriptivos generales ...que sirven como justificación básica para las prescripciones y evaluaciones particulares” Principios del informe Belmont 1 RESPETO POR LAS PERSONAS Tratar a los individuos como agentes autónomos SU APLICACIÓN: impone el consentimiento informado 2 BENEFICENCIA Obligación de asegurar el bienestar SU APLICACIÓN: exige valorar riesgos y beneficios 3 JUSTICIA Igualdad en el trato y la proporcionalidad en la distribución de beneficios y cargas SU APLICACIÓN: obliga a seleccionar equitativamente los sujetos de experimentación Justificación del informe Belmont Critica las reglas de los códigos anteriores porque 1. Son a menudo inadecuadas para situaciones complejas 2. A veces llegan a entrar en conflicto 3. Son frecuentemente difíciles de interpretar y aplicar Confía en que unos principios éticos más amplios podrán suministrar bases sobre las que formular, criticar e interpretar las reglas específicas. “Los tres principios están entre los generalmente aceptados en nuestra tradición cultural. …Otros principios pueden también ser relevantes, pero estos tres son comprehensivos y están formulados a un nivel de generalización que debe ayudar a comprender los problemas éticos de la investigación con seres humanos.” Extensión del principialismo a la clínica BEAUCHAMP y CHILDRESS en 1979, ampliaron los principios y los extendieron a la toma de decisiones clínicas Establecieron 4 principios que debían servir como fundamento de las normas y los juicios Mezclaron principios deontológicos (autonomía y justicia), con otros consecuencialistas (beneficencia y no maleficencia) Principios de Beauchamp y Childress para la clínica 1 AUTONOMÍA Respeto a la libertad de elección de la persona; no sólo absteniéndose de obstaculizarla, sino también procurando que se den las condiciones necesarias para ejercerla 2 NO MALEFICENCIA No producir daños intencionadamente 3 BENEFICENCIA Obligación de actuar en beneficio del enfermo, ayudándole a promover sus legítimos intereses 4 JUSTICIA Distribución equitativa de recursos, beneficios y cargas entre todos los miembros de la sociedad Aplicación de los cuatro principios Los cuatro principios debían ser considerados "prima facie" – Los principios son del mismo nivel, no están ordenados jerárquicamente – En caso de conflicto, las circunstancias y consecuencias establecen el "deber actual". Aunque para ello no hay reglas explícitas Se pueden reconocer 2 niveles jerárquicos 1 Un nivel prioritario: exigible públicamente Con los principios de no maleficencia y de justicia 2 Un segundo nivel: de gestión privada Con los principios de beneficencia y autonomía Evolución del principialismo A partir de su 4.ª ed. (1994) Beauchamp y Childress, en respuesta a sus críticos, optan por un COHEREN-TISMO enraizado en la “moralidad común” alejado del DEDUCTIVISMO de las primeras ediciones – Afirman que su sistema no es mero deductivismo moral para llegar a reglas particulares y juicios concretos – Consideran que las otras teorías éticas no son rivales del principialismo, sino complementos suyos – Reconocen que el principialismo puede ser una teoría insuficiente, pero no es falsa ni completamente inútil – Y llegan a definir los principios como: “Generalizaciones normativas que guían los actos, pero deben ser interpretadas, especificadas y balanceadas en cada caso” Razonamiento principialista (de los principios a los casos) ESPECIFICAR “Es reducir la indeterminación de las normas abstractas y dotarlas de contenidos aptos para guiar acciones concretas” Para ello hay que aclarar el significado de los principios en situaciones particulares, y delinear los tipos de casos que caen bajo ellos“ aspirando a un “equilibrio reflexivo” BALANCEAR (balancing) En caso de conflicto, sopesar los principios en las circunstancias con criterios consecuencialistas y con ciertas condiciones REGLAS ADICIONALES 1 Reglas sustantivas 2 Reglas de autoridad 3 Reglas procedimentales 4 Derechos, virtudes, emociones y consideraciones morales variadas Primeras críticas al principialismo Hacia 1990 comenzaron las críticas al modelo que se llamó “PRINCIPLISM”, definiéndolo como: “La práctica de usar principios para reemplazar tanto a la teoría moral como a las reglas morales particulares y a los ideales” Y se criticaron los principios diciendo que: “No son guías para la acción, sino más bien meros nombres de una colección de materias, superficialmente relacionadas a veces” “Carecen de relación sistemática entre ellos, frecuentemente entran en conflictos, que son irresolubles porque no hay una teoría moral unificada de la que se deriven” Críticas al principialismo 1) No aclara suficientemente el significado de los principios Suscitan problemas de interpretación, y son insuficientes para tomar decisiones difíciles 2) No explica cómo se relacionan unos principios con otros No establece un orden jerárquico entre ellos Suscitan conflictos, y no hay buenos procedimientos para dirimirlos 3) No justifica la lista de principios escogida Podría no ser completa ni suficiente. ¿Por qué no incluir, por ejemplo, el principio de solidaridad comunitaria? Críticas más recientes a la bioética principialista PATRICIA MARSHALL: (desde la antropología) ser racionalista, utilitarista y etnocéntrico RENÉE FOX: (desde la sociología) exaltar valores típicos de la cultura norteamericana (individualismo, autonomismo…) creyéndolos universales DANIEL CALLAHAN: (desde la filosofía) expresar una neutralidad distante y un racionalismo libre de referencias culturales BILL FULFORD: (desde la psicología) denuncia su legalismo y propone una “values based medicine” Contenidos recurrentes de las críticas recientes Los principios pretenden ser de un nivel compatible con el pluralismo y creen ser neutrales frente a los valores, pero han conducido a un “narrowing outlook” y a una “flatness” La bioética se ha limitado a inspirar normas (ética quasi legal), pero ha aumentado los conflictos y la medicina defensiva Ha recibido acusaciones de: 1. ETNOCENTRISMO 2. HACER PROLIFERAR CÓDIGOS, NORMAS Y LEYES 3. DESATENDER LOS VALORES Las primeras escuelas alternativas 1 CASUISMO (Casuistry) 2 ÉTICA DE LA VIRTUD 3 ÉTICA DEL CUIDADO El casuismo Desarrollado por JONSEN Y TOULMIN Es un método de análisis que parte del caso y se guía por paradigmas y máximas más que por teorías y principios Es preferentemente INDUCTIVISTA El enfoque casuista EL CONOCIMIENTO MORAL ES PARTICULAR LOS PRINCIPIOS EJERCEN UNA “TIRANÍA” LOS JUICIOS PARTICULARES DEBEN TENER PRIORIDAD La aplicación de teorias y principios suministra soluciones demasiado rígidas, no capta los matices particulares y ayuda poco a resolver problemas concretos SU RAZONAMIENTO ES INDUCTIVO Y ANALÓGICO Parte del conocimiento concreto Usa directrices particulares (llamadas máximas), inducibles desde los casos, y válidas para casos paradigmáticos bien especificados Tipos de casuismo EL CASUISMO PUEDE SER MÁS O MENOS RADICAL, SEGÚN DÓNDE SITÚE LA FUENTE DE LA MORALIDAD: A) EL CASUISMO DÉBIL • No excluye los principios generales ni las teorías, y sigue reconociendo su validez intrínseca • Sólo utiliza el casuismo como un procedimiento de abordaje y resolución de problemas B) EL CASUISMO FUERTE • Desacredita los principios y las teorías, viéndolos sólo como formulaciones provisionales y mejorables • Considera que el método casuista es un método de descubrimiento de lo moral Lo común a todos los casuismos es que pocas veces necesitan recurrir a principios y teorías Historia del casuismo Alcanzó plenitud en la BAJA EDAD MEDIA cristiana, judía y musulmana Tiene precedentes en Aristóteles, la filosofía griega, el derecho romano y la literatura rabínica El casuismo cristiano CULMINÓ ENTRE 1550 y 1650 Sobre todo entre jesuitas españoles (ANTONIO ESCOBAR, TOMÁS SÁNCHEZ, LUIS MOLINA, FRANCISCO SUÁREZ...), consejeros y confesores de reyes y papas Durante LA ILUSTRACIÓN decayó por motivos 1 2 Internos • Se instauró un racionalismo moral que pretendía construir una ética "more geométrico" • Se denigró el "probabilismo" y el "laxismo" moral que fueron vistos como consecuencias del casuismo Externos • Hubo luchas entre jansenistas y jesuitas, lideradas por BLAS PASCAL en sus Cartas Provinciales Renacimiento del casuismo Durante la EDAD CONTEMPORÁNEA habían predominado sistemas éticos alejados de los problemas concretos En el SEGUNDO TERCIO DEL SIGLO XX la ética se centró en una "metaética" interesada en aclarar el significado de los términos éticos El razonamiento casuístico había permanecido desacreditado hasta que fue resucitado por algunos bioeticistas en LOS AÑOS 80 Principalmente ALBERT JONSEN y STEPHEN TOULMIN, que reinterpretaron en un sentido casuista el trabajo que ellos mismos habían hecho en la National Commission Su popularidad ha ido creciendo y se ha extendido fuera de la bioética (la ingeniería, los negocios...) Conceptos y definiciones EL CASUISMO ES UN MÉTODO DE ANÁLISIS QUE PARTE DEL CASO Y SE GUÍA POR PARADIGMAS Y MÁXIMAS, MÁS QUE POR TEORÍAS Y PRINCIPIOS UN CASO es una confluencia de personas, hechos y acciones en un determinado tiempo y lugar Es concreto y único, pero puede ser tipificado y comparado con otros PARADIGMA es un caso típico y claro, en cuya solución están de acuerdo la mayoría de las personas, o al menos las más confiables MÁXIMAS son reglas morales particulares, válidas para cierto tipo de casos, que incluyen la mención de las circunstancias y consideraciones relevantes No son universales, pero sí son las más recomendables para ciertos casos paradigmáticos Casuismo, retórica y prudencia El CASUISMO es también el razonamiento retórico aplicado a materias morales RETÓRICA es el arte de fabricar argumentos persuasivos sobre casos concretos. También es el arte de razonar partiendo de hechos contingentes para llegar a conclusiones plausibles • Lo necesario es conocido desde la teoría, con certeza • Lo contingente sólo puede ser conocido desde la práctica, con probabilidad La PRUDENCIA, o sabiduría práctica, permite hacer las recomendaciones más fiables PRUDENCIA es una virtud, perfeccionable con la experiencia, para discernir sobre asuntos prácticos El razonamiento casuístico El casuismo describe cada caso teniendo en cuenta sus circunstancias, tipificándolo y poniéndolo en relación con un paradigma Resuelve el caso-problema aplicándole las máximas que son recomendables para su paradigma Para llevarlo a cabo necesita cumplimentar una serie de pasos Pasos del razonamiento casuístico 1º IDENTIFICAR LOS TÓPICOS –Tópicos son los distintos aspectos relevantes en un determinado campo de deliberación –Para la clínica pueden ser relevantes las preferencias del paciente, la calidad de vida, los costes… 2º DESCRIBIR LAS CIRCUNSTANCIAS DEL CASO –Son las circunstancias las que configuran el caso –Las circunstancias clásicas son: quién, qué, por qué, cuándo, dónde, de qué manera, con qué medios y acerca de qué 3º ESTUDIAR LOS CASOS PARADIGMÁTICOS –Se compara el caso con un paradigma análogo, y se analizan para ver si sus circunstancias permiten resolverlos de la misma manera 4º ENCONTRAR LAS MÁXIMAS APLICABLES Se llega así a proponer la solución más recomendable El casuismo clínico de Jonsen, Siegler y Winslade APARECE DESARROLLADO EN SU CLINICAL ETHICS – Otros libros se estructuran alrededor de principios y analizan los casos a la luz de esos principios – Pero el método de este libro es diferente Reconoce 4 TÓPICOS relevantes, y en cada uno presenta una serie de SITUACIONES PARADIGMÁTICAS CON SUS MÁXIMAS CORRESPONDIENTES – Los casos reales nunca serán idénticos a los paradigmáticos del libro. Pero el lector puede razonar por analogía para encontrar soluciones Las decisiones se toman tras deliberación prudente, teniendo en cuenta casos paradigmáticos agrupados en tópicos, y a la vista de las máximas morales acumuladas – Las mejores soluciones serán encontradas por los clínicos más expertos que utilicen prudentemente su juicio clínico Procedimiento casuista de Jonsen, Siegler y Winslade Analiza los casos clínicos por medio de 4 "TÓPICOS" 1 2 3 4 INDICACIONES MÉDICAS PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES CALIDAD DE VIDA ASPECTOS CONTEXTUALES (SOCIALES, ECONÓMICOS, LEGALES Y ADMINISTRATIVOS) Presenta una serie de SITUACIONES PARADIGMÁTICAS encuadradas en alguno de los tópicos. En cada una: 1 2 3 4 Presenta casos típicos Define los conceptos asociados Señala la opinión mayoritaria más recomendable Revisa críticamente los argumentos ofrecidos comúnmente para resolver el problema . . Inconvenientes del casuismo 1 Reducirse a un mero procedimentalismo de consenso, incapaz de justificar sus propuestas 2 En otros casos, por el contrario, puede ser incapaz de resolver las discrepancias y generar consenso 3 Puede encerrar teorías previas. Y su falta de recursos críticos le hace vulnerable a distorsiones ideológicas 4 Ignora presupuestos y sesgos que han revelado otros abordajes, como el feminismo o los análisis del poder 5 Puede tender al conservadurismo, por carecer de herramientas para criticar lo establecido 6 Encierra el riesgo de promover un relativismo moral Defensa del casuismo 1. La estructura y el desarrollo de la moralidad común del ser humano queda mejor reflejada 2. Reproduce mejor el razonamiento jurisprudencial y experto de los jueces y de los médicos 3. Es más compatible con el pluralismo y la tolerancia Conclusiones sobre casuismo Teoría y casuística deben complementarse, no excluirse Las intuiciones casuísticas deben poder ser corregidas y criticadas por la teoría Las teorías deben poder matizarse, o incluso reformularse, en respuesta a situaciones paradigmáticas Parece recomendable un "equilibrio ponderado" que pueda ir y venir entre los casos y los principios Ética de la virtud Valora las virtudes del carácter, antes que los actos inspirados por principios o consecuencias Virtudes son hábitos de excelencia que promueven una vida buena Afirma que los buenos comportamientos no resultan de aplicar principios o calcular consecuencias, sino del buen juicio de alguien que tiene ciertas virtudes No dicen lo que hay que hacer sino lo que hay que ser Éticas de la obligación y éticas de la virtud Las teorías que sólo establecen obligaciones para los actos, dejan fuera ciertos elementos de la vida moral: 1 2 Lo admirable, lo excelente o lo ideal La vida interior, los motivos o el carácter Las llamadas “ÉTICAS DE LA VIRTUD”, no basadas en mandamientos ni deberes, han sido contrapuestas a las éticas de la obligación Comparación de las éticas ÉTICAS DE LA OBLIGACIÓN: dicen lo que hay que hacer para vivir moralmente • Proponen seguir alguna ley o norma moral • Entienden esa ley de diferentes formas: ley divina, ley natural, ley de la razón, utilidad, conveniencia... • Presuponen que el ser humano no tiende espontáneamente a vivir como se debe (y hay que recordárselo) ÉTICAS DE LA VIRTUD: dicen la clase de persona que hay que ser para lograr una vida humana buena (se logra incorporando virtudes) • Promueven virtudes que dan plenitud humana • Virtudes son hábitos que promueven una vida buena • Presuponen que el ser humano tiende espontáneamente a vivir una vida buena (y hay que posibilitárselo) Hasta la edad moderna, la virtud había ocupado un lugar central en la ética LA ÉTICA CLÁSICA FUE UNA ÉTICA DE LA VIRTUD Virtud (areté) era la excelencia en el modo de ser que capacita para realizar bien aquello que es propio del ser humano ARISTÓTELES: “La virtud humana es el modo de ser por el cual el hombre realiza bien su función propia. …La virtud es una segunda naturaleza adquirida por el ejercicio, que predispone a realizar lo bueno de la mejor manera, y a obtener placer en ello” EL CRISTIANISMO INCORPORÓ LA IDEA DE VIRTUD SANTO TOMÁS: “Las virtudes son disposiciones que inclinan a realizar las acciones que orientan hacia el fin último de la vida humana” A partir del renacimiento la virtud fue desacreditándose MAQUIAVELO: Las virtudes se transforman en impedimentos en un mundo donde los demás no son virtuosos HOBBES Y LA FILOSOFÍA MORAL INGLESA: El egoísmo y/o el placer son el verdadero móvil de las acciones humanas, y lo que explicaría la adhesión a supuestas virtudes En las últimas décadas se ha recuperado la importancia de la virtud ANSCOMBE criticó en 1958 el concepto de obligación moral; y propuso una ética no basada en el deber sino en las virtudes que hacen florecer, o desarrollarse, al ser humano Filósofos como MACINTYRE, comenzaron a proponer éticas centradas en las virtudes que definen a la persona admirable o moralmente buena Bioeticistas como PELLEGRINO, han propuesto reformular la ética médica como una ética de la virtud Ética de la virtud profesional médica Las virtudes profesionales médicas son hábitos o rasgos del carácter que predisponen al logro de los fines propios de la medicina: 1. El bien sanitario de los pacientes y de la sociedad 2. El bien del profesional (su plenitud o felicidad) Se puede elaborar la ética profesional en términos de virtudes Más que ayudar a resolver dilemas, responde a la pregunta de cómo ejercer la profesión del modo mejor y más satisfactorio para todos Virtudes profesionales 1 Fidelidad al compromiso y a la confianza 2 Benevolencia 3 Prudencia 4 Abnegación, generosidad y desinterés 5 Compasión y cuidado 6 Humildad y honradez intelectuales 7 Desaparición personal 8 Autocontrol 9 Excelencia: encierra el sentido originario de la palabra 10 Otras virtudes derivadas de la excelencia Eficiencia, disposición para el trabajo físico y para el aprendizaje continuo Ética del cuidado Desarrollada por GILLIGAN y NODDINGS No depende de principios abstractos, que serían más bien “masculinos” Se centra en las relaciones interpersonales Cultiva el cuidado, el compromiso personal, la responsabilidad, la compasión y la empatía Ética del cuidado El “cuidado” recibió un gran impulso de las éticas “femeninas” y “feministas” de los años 80 ÉTICAS FEMENINAS: Describen las intuiciones y experiencias morales de las mujeres, señalando cómo han sido postergadas tradicionalmente • CAROL GILLIGAN: el razonamiento moral femenino • NEL NODDINGS: el cuidado y sus consecuencias • SARA RUDDICK: la maternidad paradigma de razonamiento moral ÉTICAS FEMINISTAS: Revelan las múltiples formas de opresión a la mujer, y su objetivo es eliminarlas Sus propuestas son muy variadas: Liberal, marxista, radical, socialista, multicultural, global, ecofeminista, existencialista, psicoanalítico, lesbiano, posmoderno... El desarrollo moral JEAN PIAGET Existe un desarrollo cognitivo desde el egocentrismo y subjetivismo hacia el descentramiento y el objetivismo Sobre el desarrollo cognitivo se apoya el desarrollo moral, con dos fases sucesivas: 1. MORALIDAD HETERÓNOMA: en la que se depende del respeto a figuras de autoridad 2. MORALIDAD AUTÓNOMA: surge la autonomía y la reciprocidad; la capacidad de ponerse en el lugar de otro y cooperar Desarrollo moral según Lawrence Kohlberg Hay un progreso desde el egocentrismo al universalismo Desde la obediencia y miedo al castigo hasta el atenimiento a principios universales de justicia (como igualdad y respeto a la dignidad individual) 1. Nivel preconvencional 2. Nivel convencional 3. Nivel posconvencional Desarrollo moral según Carol Gilligan Los modelos previos sólo reflejan el desarrollo masculino Son excesivamente racionales e individualistas; dan la máxima importancia a derechos y principios abstractos desde la perspectiva de una justicia igualitaria Hay que tener en cuenta el cuidado, las relaciones interpersonales, la afectividad, el servicio, el compromiso personal... Fase 1: cuidado de uno mismo Fase 2: responsabilidad de cuidar de ciertas personas Fase 3: compromiso universal contra la explotación y el daño a todo ser humano Ética del cuidado No depende de principios abstractos, que serían más bien “masculinos” Se centra en las relaciones interpersonales Cultiva el cuidado, el compromiso personal, la responsabilidad, la compasión y la empatía Implicaciones sanitarias de la ética del cuidado Reconocer que no sólo hay que curar. También hay que cuidar y aliviar el sufrimiento Promover compasión, afecto y compromiso con el enfermo 1 En la educación médica Enseñar habilidades de comunicación, relación y sensibilidad emocional 2 En la asistencia Atender el padecimiento subjetivo y los sentimientos del paciente, reforzando la comunicación y el apoyo emocional Objeciones a la ética del cuidado 1 Perpetúa la subordinación de las mujeres, que tradicionalmente han sido relegadas a la función de cuidar Sería mejor recomendar asertividad y autoafirmación 2 Asocia el cuidado exclusivamente con la mujer 3 Conduce al descuido del yo, sin poner límites ni reconocer derechos al cuidador 4 No es útil a nivel institucional y social Donde es necesario hablar de derechos, normas y principios