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LA SALUD MENTAL EN EL NUEVO POS
Álvaro Javier Girón Cepeda
Médico Epidemiólogo, Gerente en Servicios de Salud
Secretaría Distrital de Salud de Bogotá
Dirección de Aseguramiento en Salud
2012
Afiliado con particularidades
Ac_029/11
Reemplazó 28/11 – 008/2009
Definió, aclaró y actualizó integralmente el POS
POS (Art.2)
Σ tecnologías en salud (APIMI)
Para afiliado a SGSSS.
Garantía por EPS.
FINALIDAD
GARANTÍA DEL
DERECHO
NECESIDAD
RACIONABILIDAD
(PRIORIZACIÓN)
Glosario (Art.4)
24. Tecnología en salud: APIMI, dispositivos, servicios y
procedimientos usados en la prestación de SS, y los
sistemas organizativos y de soporte con los que se presta
Principios generales POS (Art.5)
1. Integralidad. TS incluye lo necesario para su
realización y cumplimiento de su finalidad, por
prescripción del profesional tratante
APIMR
Nomenclatura (Art.3)
PROCEDIMIENTOS
CUPS. Res.1896/2001 y siguientes.
LISTA TABULAR
4 secciones (00 – Qx; 01: NoQx; 02: comunidad, entorno y salud; 03: salud de
trabajadores)
CONVENCIONES
Abreviaturas: Puntuación ( ), [ ], :
Símbolos: §, +, &, *, & *
Tipo de imprenta: Negrita, Cursiva, Mayúscula, Formato
Notas de Instrucción: Incluye, Excluye, Simultaneo, Notas al pie
Estructura código: 00.0.0.00
G – R. Anat. Específica
SG – Tipo proced.
C – nomenclatura genérica proced.
SC – precisa proced. Gen.
CRES: C1.0.0.00
MEDICAMENTOS
ATC – OMS
Sistema Clasificación Anatómica , Terapéutica y Química.
ENFERMEDADES
CIE-10 – OMS
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud, Décima Versión
DISPOSITIVOS
Codificación estandarizada de insumos y dispositivos médicos
Res.2981/2011 y siguientes
Criterios para las exclusiones de TS (Art.6)
Uso con fines educativos, de instrucción o capacitación en
proceso de rehabilitación social o laboral.
Su finalidad no es promoción de la salud, prevención,
diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la
enfermedad.
Bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud.
Los expresamente definidos por CRES
Promoción de la salud y prevención de la enfermedad
(Art.12)
Res.412 y 3384 de 2000 (PyP), 3442 de 2006 (VIH), 0769
(Reg-Fec) y 1973 de 2008 (Modificó 0769)
Estrategia APS
Acciones para la recuperación de la salud (Art.13)
Dx., Tx, rehabilitación o paliación en cualquier edad
Atención ambulatoria (Art.14)
Por pertinencia – profesional tratante
Acceso a servicios especializados de salud (Art.15)
Indispensable remisión por medicina general u odontología
general por SIRC de EPS
EXCEPCIONES
Obstetricia, pediatría, control especializado periódico
Interconsulta – no entrega responsabilidad, por juicio del
especialista
Telemedicina para acceso oportuno
Normas de calidad vigentes
Atención en salud mental (Art.17)
Psicoterapia individual o grupal ambulatoria
≤ 30 sesiones psicoterapia individual en total (psiq. y psic.)
≤ 30 terapias grupales, familiares y pareja en total (Ídem)
Año calendario
Atención psicológica y/o psiquiátrica de mujeres víctimas
de violencia (física, sexual o psicológica) (Art.18)
Atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación
Pertinencia a criterio del médico tratante
Al doble
Año calendario
Medicina y terapias alternativas y complementarias (Art.19)
Potestad de EPS, por IPS de la red, autorizadas y
reglamentadas legalmente
Atención de urgencias en salud mental (Art.22)
AU en trastorno mental, en servicio de urgencias y en
observación
Primeras 24 horas, si peligro a su vida o integridad o de
familiares y comunidad
Internación para manejo de enfermedad en salud mental
(Art.24)
Si en peligro la vida o integridad del paciente, familiares o
comunidad
Prescripción específica del médico tratante
≤ 90 días
Por prescripción del médico tratante y necesidades del paciente
Preferentemente en programa de "internación parcial“
Año calendario.
Atención domiciliaria (Art.25)
Pertinencia por profesional tratante, necesidades del paciente y
normas de calidad
Atención integral del proceso de gestación, parto y puerperio
(Art.26)
Incluye afecciones relacionadas, complicaciones y enfermedades que
pongan en riesgo el desarrollo y culminación normal de la gestación,
parto y puerperio, o que signifiquen riesgo para vida de madre,
viabilidad del producto o supervivencia del recién nacido.
Atención de pacientes con enfermedades terminales (Art.28)
Terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad y terapia de
mantenimiento y soporte psicológico
Por el tiempo necesario a juicio del médico tratante
Principios activos y medicamentos (Art.29)
Anexo 01 – EPS
Medicamentos de programas especiales - MPS
Denominación común internacional
Cualquier alternativa autorizadas por INVIMA (genérico o marca)
Anticonvulsivantes y estrecho margen terapéutico – no cambiar
ni el producto ni el fabricante una vez iniciado el tratamiento
Excepcionalmente ajuste de dosificación y régimen de
administración con monitoreo clínico y paraclínico.
Combinaciones de principios activos NO incluidas, salvo
excepciones
Sal o éster debe tener el mismo principio activo
Uso estricto para indicaciones consignadas en registro sanitario
de INVIMA a la entrada en vigencia del Ac.029/11
“Tableta con o sin recubrimiento que no modifique la liberación
del fármaco” = incluye: tableta, tableta recubierta, tableta con
película, tableta cubierta (con película), gragea y comprimido
Garantía de continuidad a los medicamentos (Art.31)
Continuidad de tratamiento iniciado intrahospitalaria o
ambulatoriamente
Criterio profesional tratante
Medios diagnósticos (Art.32)
Medicamentos y soluciones o sustancias diferentes a medios de
contraste del Anexo 01, usados para pruebas farmacológicas
diagnósticas y para tecnologías en salud diagnósticas.
Dispositivos (Art.36)
Por principio de integralidad
Insumos, suministros y materiales, incluyendo material de
curación, y en general dispositivos médicos y/o quirúrgicos, sin
excepción, necesarios e insustituibles para la realización y/o
utilización de TS, salvo excepción expresa
Transporte o traslado de pacientes (Art.42)
Secundario en territorio nacional del paciente remitido
Por limitaciones en oferta en IPS
Medio de transporte disponible en el medio geográfico
Por estado de salud, concepto del médico tratante y destino de
remisión
Por criterio del médico tratante para manejo en otro prestador
Por remisión a atención domiciliaria.
Transporte del paciente ambulatorio (Art.43)
En medio diferente a ambulancia por no disponibilidad en
municipio de residencia – cobertura con cargo a prima adicional
de UPC, en zonas geográficas en las que se reconozca por
dispersión
Otros planes de beneficios (Art.44)
Identifica IPS
En Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional
Evento Catastrófico y Accidente de Tránsito
PIC
Planes Voluntarios de Salud
Cobertura de riesgos a cargo de otros planes
Alto costo (Art.45)
Manejo quirúrgico para enfermedades del SNC
Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.
Comunidades indígenas (Art.47)
Plan Nacional de Desarrollo 2010 – 2014
Ley 1450 de 2011
Incluye hogares de paso y guías bilingües
Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural (SISPI) –
insumo de referencia para determinar beneficios
Garantía de servicios N1 en el municipio de residencia
(Art.48)
Mayor accesibilidad geográfica posible
Permanentemente
Por diseño y organización SIRC
Exclusiones POS (Art.49)
1. Cx estética (embellecimiento) y Cx plástica cosmética
2. Tx nutricional estético
3. Dx y Tx para infertilidad
4. Tx o curas de reposo o del sueño
5. Medias elásticas de soporte, corsés o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos
ortopédicos, vendajes acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales
diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales
6. Dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para procedimientos NOPOS
7. Medicamentos y dispositivos médicos para indicaciones y usos no autorizados
8. Tx experimentales
9. Trasplante e injertos biológicos no listados
10. Tx psicoanálisis
11. Tx periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y
blanqueamiento dental no listados
12.Tx estéticos vasculares o cutáneas
13. API en enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o
cualquiera en fase terminal o sin posibilidades de recuperación
14. TS educativa, instruccional o de capacitación, durante rehabilitación, distintas
a las necesarias por evidencia clínica demostrada para manejo médico de
enfermedades y secuelas
15. Pañales niños y adultos, toallas higiénicas, artículos cosméticos
16. Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos,
salvo excepciones
17. Líquidos lentes de contacto.
18. Tratamientos capilares.
19. Champús, jabones, cremas hidratantes, antisolares, despigmentantes
20. Medicamentos o drogas para memoria
21. Medicamentos para disfunción eréctil
22. Medicamentos anorexígenos
23. Edulcorantes o sustitutos de sal.
24. Enjuagues bucales, cremas, cepillos, seda dental
25. Internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección
social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja
protegida, entre otros
26. Tx complicaciones de TS NOPOS
27. Insumos o dispositivos no necesarios para TS POS
28. Atención en UCI, UCInt o Q en fase terminal, a criterio del profesional
tratante
29. Atención en UCI, UCInt o Q en muerte cerebral, salvo donación en curso, con
cargo a EPS receptor
Reconocimiento de tecnologías sustitutas en salud (Art.50)
Prescripción de medicamentos o servicios homólogos a listados
Precio menor o igual al incluido
Con cargo a UPC
Atención psicológica y/o psiquiátrica, ambulatoria y
hospitalaria a < 18 años
Víctimas de violencia intrafamiliar o condición de
discapacidad
Certificada por autoridad competente
(Art.73 y 77)
Dx confirmado o presuntivo de abuso sexual (Art.74)
Dx de trastornos alimentarios como anorexia o bulimia (Art.75)
Uso de sustancias psicoactivas (Art.76)
Unificación de los beneficios para personas afiliadas
mediante el esquema de subsidios parciales (Art.79)
subsidio total = subsidio parcial
No periodos mínimos de cotización
Ley 1438/2011
Art.32, Parágrafo transitorio
REGRESIVIDAD Y AUSENCIA DE
PROGRESIVIDAD DEL DERECHO A LA
SALUD MENTAL EN EL NUEVO POS
RESTRICCIONES EN LO HOSPITALARIO
Tope 90 días/año calendario de hospitalización: restrictivo!
¿Porqué SÍ?
Ac. 008/09 estableció y CRES aclaró (Rad. 179192-15/12/2010,
Comisionado Experto Vocero, Gustavo Adolfo Bravo Díaz:
“La norma establece es que por fase aguda será aquella que se
puede prolongar hasta por un máximo de treinta días de
internación a cargo de la Entidad Promotora de Salud; pero no se
hace restricción por año, ni en el número de crisis que pueda
presentar un paciente durante el año.” [Sic]
¿Qué significa?
Limitación en número de fases críticas no es criterio de
cobertura: puede haber tantas por 30 días, como quepan en 365!
 Múltiples crisis de 30 días, separadas entre sí por 1 día, darían
11 crisis posibles/año = 330 días cubiertos = 3,7 veces la
cobertura por Acuerdo 029.
RESTRICCIÓN EN OTROS SERVICIOS
PRESTADOS EN INTERNACIÓN
Psicoterapias hospitalarias
Si en cada crisis (por lo menos) 1
individual/semana = 4/mes y 44/año (en 11 crisis).
psicoterapia
En 90 días, 1 psicoterapia/semana = máximo 13 sesiones
posibles.
RESTRICCIONES EN LO AMBULATORIO
Terapias grupales ambulatorias
Acuerdo 008/09: Art.54. Exclusiones en el régimen contributivo.
“9. Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o
psicoterapia prolongada.
No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica
de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se
excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o
inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta
días de evolución.”
¿Qué significa?
No limitación ni en tiempo ni en frecuencia a la terapia grupal.
Confirmado por CRES en Rad. 179192 del 15/12/2010.
Comisionado Experto Vocero, Gustavo Adolfo Bravo Díaz:
“…las terapias grupales que se encuentran en el anexo 2 del
mismo acuerdo, no tiene limitaciones en el Plan Obligatorio de
Salud del Régimen Contributivo.”
Además…
No exclusión expresa de la terapia familiar y la de pareja en
Acuerdo 008/09 y no limitación en el tiempo ni en número.
Estaban en Anexo 2.
¿Qué significa?
Número máximo de sesiones ambulatorias por año para terapia
grupal, la familiar y la de pareja, limitó de hecho la cobertura.
Libertad en la interpretación del concepto “internación
parcial”
La internación parcial – Res.1896/01 - CUPS S1.2.8.00,
INTERNACION PARCIAL EN HOSPITAL (HOSPITAL DIA)
SOD.
Comisionado Experto Vocero: Radicado 134723 23/09/2010
“Los hospitales de día, ofrecen a los pacientes los servicios que
tiene un hospitalizado, por lo que contarán con los mismos
contenidos o componentes, pero prestados en un horario
limitado durante el día sin ser considerado un servicio de
hospitalización.”
Aclaración no incluida en el texto del nuevo acuerdo. EPS:
libertad de interpretación restrictiva.
Art.32. Cobertura de la internación para manejo de enfermedad
psiquiátrica.
“El paciente psiquiátrico se manejará de preferencia en el programa
de “HOSPITAL DE DIA”. Se incluirá la internación de pacientes
psiquiátricos solo durante la fase aguda de su enfermedad o en
caso de que esta ponga en peligro su vida o integridad o la de sus
familiares y la comunidad. Entiéndase por fase aguda aquella que
se puede prolongar máximo hasta por treinta días de internación.”
Ojo! – Res.1896/01: sinónimos, internación y hospitalización ([ ]). El
Ac.008/09 los usa indistintamente para intramural. El Comisionado
CRES señala HD como no hospitalización, entonces no se afectaba
por 30 días. Pero el Ac.029/11 lo trata como hospitalización,
limitándolo a 90 días.
Entonces…
SDS solicitó aclaración
CRES “ratificó”” (Rad. CRES-20123210004271 del 17/01/2012):
•“La internación total o parcial (hospital día) se cubre hasta por 90
días.” y “Hasta el 31 de diciembre de 2011 se cubría por 30 días.”
•Ratifica cobertura para psicoterapia individual, grupal, familiar y
pareja (no desvirtúa reducción de cobertura).
Art.18 del Ac.029/11
Ley 1438/11, Artículo 54 - restablecimiento de salud a mujeres
víctimas de violencia.
“La prestación de los servicios de salud física y mental para todas las
mujeres víctimas de la violencia física o sexual, que estén certificados
por la autoridad competente, no generará cobro por concepto de
cuotas moderadoras, copagos u otros pagos para el acceso sin
importar el régimen de afiliación. La atención por eventos de violencia
física o sexual será integral, y los servicios serán prestados hasta que
se certifique medicamente la recuperación de las víctimas.
La prestación de servicios a las mujeres víctimas de violencias incluirá
la atención psicológica y psiquiátrica y la habitación provisional en los
términos de la ley 1257 de 2008.”
Ley 1257/2008, Art.19
Medidas de atención a mujeres víctimas de violencia y sus hijos
e hijas
Habitación y alimentación hasta por seis meses, prorrogables.
CRES (Art.18) = duplicación de cobertura [hasta 180 días de
internación total o parcial (hospital día); hasta 60 sesiones de
psicoterapia individual y 60 de grupal, familiar y de pareja] – no
hay respuesta en el Ac.029/11.
Reducción y no progresión del derecho a salud mental!
¡Gracias!