Download Psicocirugia - Psicologosclinicos.com

¿Psicocirugia
o
Neurocirugía funcional?
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
Instituto de Psiquiatría Biológica Integral
www.ipbi.com.ar
El límbico es el causante de la expresión
emocional pero solamente la corteza
cerebral es capaz de apreciar las muchas
cualidades afectivas de la experiencia,
y combinarlas en estados sensoriales de
miedo, rabia, amor y odio.
Mac Lean PD, Psychosomatic disease and the “Visceral brain”.
Recent developments bearing on the Papez theory of emotion
Psychosom. Med. 1949
Apuntes históricos

Gottlieb Burckhardt 1888
6 esquizofrenicos agresivos
•
•
•

Lobotomías parciales
1 muerte y 5 mejorias
Denostado científicamente
Egas Moniz (Antonio Caetano de Abreu Freire)1935
•
•
Leucotomías frontales
Premio Nobel 1949
Apuntes históricos

Freeman y Watts USA 1936
•

Suecia 1944-1966
•

Leucotomias
4500 lobotomias
Spiegel and Wycis 1947
•
Marco para estereotaxia
Cirugía Psiquiátrica

Grandes Intervenciones
Lobotomías frontales
Cirugías menos extensas
Leucotomía bimedial
Operaciones
Estereotáxicas
Leucotomía bimedial. Complicaciones
Por trepanación frontal, temporal u
orbitaria
 Apatía, falta de iniciativa
 Falta de proyección
 Incapacidad para el auto cuidado
 Convulsiones
 Mortalidad

Cirugía estereotáxica

Mas selectiva
 Menos cruenta
 Mejor recuperación
 Menos complicaciopnes
 Mayor eficacia?
Eficacia
 Disminución
100%
70%
38%
de > 50% de los síntomas
límite superior
media
rango
límite inferior
Complicaciones
 Cambios
de conducta
 Hemorragia
 Infección
 Crisis epilépticas
 Hemiplejía
 Aumento de peso corporal
Zonas susceptibles
Tractotomía
Subcaudada (SI)
Cingulotomía Anterior
Leucotomía Límbica
Capsulotomía Anterior
Hipotalamotomía posterior
Pedrosa-Sanchez M, Sola RG . La moderna psicocirugía: un nuevo enfoque
de la neurocirugía en la enfermedad psiquiátrica Rev Neurol 2003
Tractotomía subcaudada (Knight)









Innominotomía (debajo de cabeza caudado)
Desconectar corteza orbitaria de subcorteza
Depresión refractaria, ansiedad, TOC
A veces se requiere reintervención
Mejoría en 68% de depresiones
Mejoría en 50% de TOC
Confusión, IU, autolimitados
Letargia o cambio de personalidad (7%)
No resultados en psicosis, TP o toxicomanos.
Cingulotomía Anterior








Técnica de elección USA (1000 en 40 años)
TOC, ansiedad, depresión, dolor crónico
3 a 6 meses para efecto
Mejoria 65 % en depresiones y 33 % en TOC
40% requiere reintervención
Sintomas tipo gripales posoperatorio
inmediato
Confusión, IU, autolimitados
No deterioro cognitivo
Leucotomía Límbica







Cingulotomía anterior + TSC
TOC, depresión refractaria, ansiedad
crónica
Reducción progresiva y fluctuante de
síntomas
Mejoría del 89% de TOC y 78% de
depresivos
Confusión, IU, autolimitados
Letargia o cambio de personalidad (7%)
No deterioro cognitivo
Capsulotomía Anterior






Interrupción conexiones frontotalámicas en
capsula interna (brazo anterior) entre cabeza
caudado y putamen
TOC, esquizofrenia, ansiedad crónica, depresión
Mejoría del 64% (mas efectiva en TOC)
Confusión , UI, astenia transitorio
No deterioro cognitivo
Aumento de peso (del 10%)
Hipotalamotomía posterior





Es en hipotálamo posteromedial
Para agresividad irreductible
80% de respuestas
No cambios cognitivos ni hormonales
Mejoría intelectual por capacidad de
aprendizaje mejorada por cooperación

Revisión de publicaciones
Ablación parte rostral de
circunvolución cingular (monos)
Alteración del comportamiento social
 Disminución de actividad mimética
 Mayor poder de observación
 Falta de afecto hacia los compañeros
 Falta de agresividad
 Pérdida de miedo al hombre
 Estado de placidez y mansedumbre

Smith WK, J Neurophysiol 1945, Ward A, J Neurophysiol 1948
Cingulotomía bilateral (gatos)
Disminución de miedo
 Disminución de agresividad
 Aumento de docilidad
 Estado transitorio de confusión
 Disminución de capacidad de reacción
 Comportamiento estereotipado (SK)

Kennard MA, J Neurophysiol 1950
Cingulotomía bilateral (animales neuróticos)

Amnesia para hechos aprendidos
 Dificultad de aprendizaje
 Actividad motora desordenada y
precipitada
 Aumento moderado de la agresividad
 Disminución de reacción al miedo y
sobresalto
Pechtel C, et al J Nerv. Ment. Dis. 1958
Cingulotomía bilateral (Humanos)

44 pacientes con
Depresión refractaria
 Psicosis epiléptica
 Agresividad psicótica
 Excitación irreductible

Le Beau J, J Neurosurg. 1954
Cingulotomía bilateral (Humanos)
Mejoría de excitación y agresividad
(diferencia con lobotomía)
 No déficits neurocognitivos
 No control convulsiones

Le Beau J, J Neurosurg. 1954
Cingulotomía bilateral (Humanos)

9 pacientes oligofrénicos con agitación
Mejoría de agresividad, impulsividad y
agitación
 Sin déficit intelectual post operatorio
 Pérdida de efecto con el tiempo

Sano K, Brain and Nerve. 1954
Cingulotomía bilateral (Humanos)
Sindrome doloroso crónico y refractario
 Mayor mejoría cuando tienen
componente depresivo
 ¿Cuadros depresivos refractarios?

Ballantine HT, Marino R. Presentado en Cong. 34 de Harvey Cushing Society, Missouri 1996
Cingulotomía por Undercutting
(Humanos)

41 pacientes con desordenes afectivos
psicóticos refractarios

Mejora del humor, la hostilidad y el
miedo
Livingston KE, res publ Ass Nerve Ment Dis. 1953
Capsulotomia anterior (humanos)

15 pacientes con TOC
TOC por 18.1 +/- 5.6 años, con Y-BOCS 29.67
•
•
•
•
•
52.9% mostraron recuperación de 33%
29.4% mostraron recuperación de 50%
17% mostraron recuperación de 66%
Ningun deterioro cognitivo medido por bateria
3 complicaciones
•
•
•
1 con alucinaciones transitorias
1 con una convulsion
1 trastorno de conducta crónico
Oliver B; Gascón J; (España) Bilateral anterior capsulotomy for refractory OCD.
Stereotact Funct Neurosurg. 2003
Leucotomía Límbica (cingulotomía más
tractotomía subcaudada) por RMN




21 pacientes con TOC grave o depresión
resistente
Seguimiento a 26 meses
50% se consideraron respondientes
Secuelas: apatía, incontinencia urinaria y
disfunción mnésica transitoria en menos del
10%.
Montoya A; Weiss AP; (Massachusetts). Magnetic resonance imaging-guided
stereotactic limbic leukotomy for treatment of intractable psychiatric disease.
Neurosurgery. 2002;
Estereotaxia en Asia

21 pacientes (1993-2001)
 2 con agresividad irreductible
•

12 OCD
•

Amigdalotomía bilateral y tractotomía subcaudada
Leucotomia límbica
7 con depresion agitada
•
Tractotomia subcaudada
Mejoría significativa
 Retoma de vida familiar y laboral
 No recidivas en 45 meses

Kim MC; Lee TK; Choi CR (Univ. Korea)
Review of long-term results of stereotactic psychosurgery. Neurol Med Chir (Tokyo). 2002
Protocolos de Cirugía
Psiquiátrica

Del Trastorno Obsesivo Compulsivo
resistente. (T.O.C.)

De los Trastornos que cursan con
agresividad irreductible
Servicio de Neurocirugía.
Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica.
Hospital de Mutua de Terrassa. Terrassa. Barcelona.
Criterios de Inclusión TOC
Diagnóstico TOC (CIE – 10 o DSM – IV)
 Duración de la enfermedad superior a 5 años
 Sufrimiento invalidante para el paciente
 Vida social o laboral disminuida a valores
invalidantes

Criterios de Inclusión TOC




Fracaso o intolerancia en terapias previas
Mal pronóstico
Aceptación del paciente al programa pre y
post operatorio con consentimiento
informado
Aceptación del Psiquiatra de la
responsabilidad de manejo postoperatorio y
seguimiento a largo plazo
Criterios de Exclusión TOC
Menor de 20 años o mayor de 65 años
 Patología médico quirúrgica cerebral
 Patología que complique el tratamiento o
genere graves efectos adversos
 Patología psiquiátrica mayor


Trastornos de personalidad asociados
Método
Exploración quirúrgica
 Pruebas complementarias (TAC, RMN)
 Consentimiento informado
 A los 3 y 6 meses
valoración psicopatológica
valoración neuropsicológica
con las mismas pruebas de valoración inicial

Agresividad Refractaria
La agresividad es un síntoma
y no una entidad clínica – noso lógica
 La valoración es más compleja que el TOC
resistente
 La posible incapacidad del paciente para
autorizar la intervención, introduce un factor
ético

Criterios de Inclusión
Agresividad Irreductible

Agresividad crónica con repercusión en el
entorno social o laboral con riesgo físico

Diagnóstico de Ezquizofrenia, o Trastorno
Orgánico de la Personalidad, o Retraso Mental
con conducta auto o hétero agresiva

Enfermedad de mas de 5 años de evolución
Criterios de Inclusión
Agresividad Irreductible

Puntuación menor a 40 en la Escala de
Evaluación del Funcionamiento Global

Fracasos en intentos terapéuticos previos
Criterios de Inclusión
Agresividad Irreductible
Documentación avalatoria de la gravedad y
persistencia de la agresividad
 Mal pronóstico
 Consentimiento informado del paciente o
tutores legales
 Compromiso de participar en el Programa de
Seguimiento y Rehabilitación
 Aceptación del Psiquiatra de responsabilizarse
en el seguimiento del paciente tras el alta del
Programa

Criterios de Exclusión
Agresividad Irreductible

Patología médica que complique la
intervención, el tratamiento o el seguimiento, o
que pueda desencadenar efectos adversos
graves

Diagnóstico de Trastorno Mental por consumo
de sustancias Psicotrópicas

Trastornos Mentales asociados

Trastorno de la personalidad Antisocial, Límite
o Histriónico

Retraso Mental
 Revisión
de Casos clínicos
 Anecdotario
Agresividad
 10
años
 Epiléptico
 Retardo mental leve tóxico
 Vampirismo hacia la madre
 Estereotaxia dorsomediano y ??????
Frontal
 Evolución muy buena
TOC
40 años
 Religiosa
 Obsesiones desde siempre
 Compulsiones invalidantes socialmente
 Cristo
 Estereotaxia N dorsomediano talámico y
cingulotomía
 Evolución no constatada

TOC
 55
años
 Fobias y compulsiones tardías
 Perros
 Estereotaxia N dorsomediano y
capsulotomía bilateral
 Evolución muy buena
TOC
20 años
 Obsesiones desde infancia
 Compulsiones: apneas
 Internación UTI
 Estereotaxia capsulotomía
 Recidiva a los tres meses

Perspectivas
Nuevos métodos de ablación
 Nuevos métodos de estimulación
 Nuevas indicaciones
 Nuevos criterios de inclusión y
exclusión
 Nuevos equipos terapéuticos.

Conclusiones
La Psicocirugía no debe ser considerada un
castigo
 La Psicocirugía es una opcion terapeutica
para casos refractarios
 La Psicocirugía debe ser considerada
complementaria a otros abordajes
 La Psicocirugía tiene indicaciones precisas
y consensuadas
 La Psicocirugía es una Neurocirugía
funcional

"...As Universidades não podem nem
devem ser constituídas por
aqueles que apenas se contentam
com a ciência feita.
Perdem a sua característica máxima".
Prof. Doutor Egas Moniz
“Profana más aquél
que habla sin prejuicios acerca del alma,
que quien habla del cuerpo”
Dres. Darío Rojas y Mariano Outes