Download Headache

PRIMERAS JORNADAS FRANCO CHILENAS DE
NEUROLOGIA
Valparaiso – Chile
Dr Claudio Martínez G
17 y
18 marzo 2006
CEFALEA Y MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA: TRATAMIENTOS
ALTERNATIVOS
Dr. Claudio Martínez G.
Hospital San Juan de Dios
Clínica Indisa UNAB
Grupo de Cefalea Sonepsyn
Dr Claudio Martínez G
Dr Claudio Martínez G
Conventional tablets: Efficacy
Proportion of patients with headache relief after 2 hours
(maximum published values)
90
80
Patients (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
Sum
100
Sum
50
Nara
2.5
Zolm Riz 10
2.5
Almo
12.5
Ele 40
Dowson AJ,DrCady
Rapid
ClaudioRK.
Martínez
G Reference to Migraine, 2002
LONG-TERM EFFICACY OF PREVENTIVE
MEDICATIONS FOR Cronic Daily Headache
• Sólo 46% de los pacientes obtuvieron alivio a
largo plazo de medicamentos preventivos.
• En el largo plazo muchos pacientes
discontinúan el tratamiento profiláctico y los
estudios de corto plazo pueden sobreestimar
el valor de él.
Robbins LD, Maides J
Dr Claudio
Martínez G
Headache
Clinic Northbrook.
Headache May 2003
Dr Claudio Martínez G
50% de los que han consultado
neurólogo
Informan persistencia e insatisfacción con tratamiento
Richard Lipton, M.D
• Las barreras para un efectivo diagnóstico
y tratamiento de las migrañas están en 2
niveles:
– La mayoría de las personas no acude al
médico por sus cefaleas.
– Cuando lo hacen, en un % importante la
consulta es inefectiva.
Dr Claudio Martínez G
Eficacia Tratamiento.
Farmacológico de las Migrañas
• Más del 30% de los pacientes con crisis
de migraña no responden al tratamiento
farmacológico.*
• ¿Qué hacen ellos?
Dr Claudio Martínez G
Complementary and alternative treatments
Kenneth A. Holroyd, PhD; and Alexander
Mauskop, MD
• It is estimated that more than 30% of patients do
not respond to pharmacologic interventions for
headache. As a result, and to avoid potential
side effects, patients have begun seeking
nontraditional modes of therapy for the
management of headache. Among the
alternative therapies are behavioral treatments
(relaxation therapy, biofeedback therapy, and
cognitive-behavioral therapy), acupuncture, and
nutritional therapies (herbal remedies and
vitamin or mineral supplementation)..
• NEUROLOGY 2003;60(Suppl 2):S58–S62
Dr Claudio Martínez G
Why Patients Use Alternative
Medicine: Results of a National
Study
Volume 279(19), 20 May 1998, pp 1548-1553
• Astin, John A. PhD
• From the Stanford Center for Research in
Disease Prevention, Stanford University
School of Medicine, Palo Alto, Calif.
Dr Claudio Martínez G
¿Porqué se busca la medicina
“alternativa”, o CAM?
1. Insatisfacción con el tratamiento convencional.*
2. El tratamiento alternativo ofrece mayor
autonomía y control sobre “sus” decisiones de
salud.
3. La “CAM” es vista como más compatible con los
valores, visión del mundo y creencias acerca de
la naturaleza y sentido de la salud y enfermedad.
Dr Claudio Martínez G
Predictores de uso CAM.
Astin, John A. PhD
JAMA.1998;279:1548-1553
Mayor educación
Peor salud
Orientación holística en salud.
Experiencia de “transformación” que modificó la
visión previa (personal) del mundo.
5. Alguno de los siguientes problemas de salud:
1.
2.
3.
4.
Ansiedad, Problemas de columna, Dolor crónico, Problemas
del tracto urinario y GI.
6. Clasificación en un grupo cultural identificable
(grupos ambientalistas, feministas, espirituales o de
crecimiento personal).
7. La insatisfacción con la medicina convencional no
predice el uso de medicina alternativa. (Sólo 4,4% de
los entrevistados confía primariamente en la terapias
alternativas).
Dr Claudio Martínez G
¿Qué tipo de MEDICINA hace Usted?
Dr Claudio Martínez G
¿Qué tipo de MEDICINA hace Usted?
• La práctica de la medicina incluye el diagnóstico,
tratamiento, , prevención, prescripción o remoción de
una enfermedad con cualquier ayuda física, mental, o
emocional o supuesta ayuda a una persona:
• (1) por procedimientos físicos, mentales, emocionales u
otros que son realizados o invocados por el tratante, el
paciente o ambos, o…
• (2) por la administración de test, drogas, procedimientos
o tratamientos. Incluye la sugestión, recomendación, y
cualquier forma de tratamiento sin limitación.
Dr Claudio Martínez G
conventional medical practice and the percentage of common, everyday
procedures based on rigorous RCTs (1st percentage) versus ‘non
experimental evidence’ (2nd percentage):
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
General medicine in a UK District General Hospital at 53% vs. 29%
General medical ‘suburban’ practice in the UK at 30% vs. 51%
General psychiatry in the UK at 53% vs. 10%
General medicine in Japan at 21% vs. 60%
Regional paediatric surgery in the UK at 11% vs. 66%
Surgical/vascular unit in a UK teaching hospital at 24% vs. 71%
Tertiary referral paediatric surgical unit at 26% vs. 71%
Eleven general hospitals in France at 50% vs. 28%
Cancer centre in the USA at 24% vs. 21%
Twelve community paediatricians in the UK at 39.9% vs. 7%
Tertiary cancer surgical centre in the USA at 14% vs. 64%
Internal medicine in a Swedish teaching hospital at 50% versus
34%.
Dr Claudio Martínez G
Kenneth R Pelletier Focus Altern Complement Ther 2003; 8: 3–6
Tanacetum parthenium
BACH
Dr Claudio Martínez G
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Acupuntura
Aromaterapia
Flores de Bach
Neuroterapia ayurvédica
Biofeedback
Rolfing (Dr. Ida Rolf, Ph.D)
Tanacetum parthenium
Terapia respiratoria
Quiropraxia
Sanación por los colores
Osteopatía
Medicina holística
Qigong
Reflexología
Chamanismo
Terapia cognitivo-conductual
Medicna china tradicional
Unified Field Therapy
Yoga
Imaginería
Hipnosis
Terapia nutricional
Dr Claudio Martínez G
capsaicina
BACH
Terapia holística
que visa equilibrar as emoções,
restaurar a saúde e harmonizar
os corpos sutis através dos óleos
essenciais combinados
a radiestesia,
cristais e cromoterapia.
Dr Claudio Martínez G
What kind of alternative care
was used ?
18
16
Herbal Tx.
Chiropractic
Massage
Vitamin Tx.
Yoga
Homeopathy
Biofeedback
Acupuncture
Hypnotherapy
14
12
10
8
6
4
2
0
1996
Dr Claudio Martínez G
Terapia No Farmacológica
•
•
•
•
•
•
Medicina complementaria.
Medicina alternativa.
Medicina integrativa
Medicina holística*
Medicina natural
Medicina tradicional
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Acupunctura
Biofeedback
Aromaterapia
Terapias de ejercicios y movimientos
Hierbas y medicina folklórica
homeopatía
Dietas y cambios de vida
masaje
Megavitaminas
Técnicas de relajación
Medicina china o hindú.
Osteopatía/quiropraxia
Dr Claudio Martínez G
CAM
Cochrane reviews of complementary and
alternative therapies: evaluating the strength of
the evidence
Eric Manheimer, Brian Berman, Heather Dubnick, William Beckner
• Conclusions: While this
exercise suggests strong
evidence for the
effectiveness of some
CAM therapies, further
research is required, as
demonstrated by the
numerous classified as
insufficient evidence.
Only one review fell into
the harmful effect
category, suggesting that
RCTs of CAM therapies
have posed little risk to
participants.
Dr Claudio Martínez G
Ottawa 2004 P-094
Behavioral Research and the Double-Blind PlaceboControlled Methodology: Challenges in Applying the
Biomedical Standard to Behavioral Headache Research
J. Rains, D B. Penzien,
Headache: Volume 45 - May 2005
•
•
•
Doble ciego es casi imposible con el proceso
activo de aprendizaje de los ejercicios de
autorregulación y de tratamientos
conductuales.
La implementación de placebos psicológicos o
pseudoterapias son altamente difíciles.
Comprensión incompleta de:
–
–
–
componentes activos del tratamiento conductual
los procesos de cambio psicológico
Fisiopatología de la cefalea
Dr Claudio Martínez G
Candidatos para Tratamiento
No Farmacológico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Preferencia del paciente
Poca tolerancia a terapia con drogas
Contraindicaciones a terapia con drogas
Insuficiente respuesta a medicación sola
Embarazo
Abuso de medicación aguda
Gran estrés
Costo de medicamentos
Motivaciones especiales**
Dr Claudio Martínez G
• Magnesio
• Riboflavina
• Botox
• O2
Dr Claudio Martínez G
Dr Claudio Martínez G
Manejo de MIGRAÑA
• Profilaxis
• Tratamiento de
crisis
– NO farmacológico.
– Farmacológico
– Inespecífico
– específico
– No farmacológica
– Identificación de
gatillos
– CAM
– Meditación
– Relajación
– Psicoterapia
– Farmacológica
Dr Claudio Martínez G
Efecto Placebo.
• 15-30-40% de pacientes responden
favorablemente al placebo. ¿Por cuánto tiempo?
• Este efecto placebo puede dar cuenta que
terapias completamente inútiles sean efectivas
en algunos pacientes
• “Si una particular terapia nos parece ser
claramente inefectiva pero al mismo tiempo es
inofensiva y barata no podemos descorazonar al
paciente interesado en usarla, en espera de una
repuesta placebo favorable”. (Alex Mauskop,
M.D)
Dr Claudio Martínez G
Why headache treatment fails
Lipton, R.B. MD; Silberstein, S.D. MD, FACP; Saper, J.R.
MD, FACP; Bigal, M.E. MD, PhD; Goadsby, P.J. MD, PhD
1) El diagnóstico es incompleto o incorrecto
2) Se han obviado importantes factores
exacerbantes
3) Farmacoterapia inadecuada
4) Trat. no farmacológico inadecuado
5) Otros factores, incluyendo expectativas no
reales y comorbilidad .
Dr Claudio Martínez G
Neurology Volume 60(7), 8 April 2003, pp 1064-1070
Objetivos del tratamiento CAM
en cefalea
1. < frecuencia y severidad de crisis
2. < la necesidad de medicación aguda y
profiláctica
3. < el estrés y síntomas psicológicos
relacionados a la cefalea
4. > control personal de las cefaleas.
Dr Claudio Martínez G
Terapia no farmacológica y
ensayos clínicos
• Tratamientos conductuales Tratamientos físicos
– Hipnoterapia
- TENS
– Biofeedback térmico*
- Tratamiento de ATM
- Manipulación cervical
– Biofeedback EMG*
– Trat,. Relajación *
– Terapia cognitivo
conductual*
- Acupuntura *
Otros
Homeopatía
yerbas
–*Eficacia probada en
trabajos doble ciego.
Dr Claudio Martínez G
Adaptado de US Headache Consortium:Headache Guidelines
Recomendaciones de tratamiento
• Opciones de tratamiento con grado A
de evidencia.
– Terapia de relajación
– Biofeedback térmico combinado con terapia
de relajación.
– Biofeedback EMG
– Terapia cognitivo conductual
– Acupuntura
Campbell JK, Penzien DB, Wall EM. Evidence-based Guidelines for Migraine Headache:
Behavioral and Physical Treatments.
[American Academy of Neurology]. April 23, 2000.
Dr Claudio Martínez G
Tratamiento no farmacológico
crisis migrañosa
• Pocos datos confiables sobre efectividad.
– Disminución de ruido ambiental
– Reposo en la oscuridad
– Aplicación de hielo
– Dormir
– Masaje o compresión (si aún no hay alodinia)
– Hiperventilación y O2
– Hielo
Dr Claudio Martínez G
Practice parameter: Evidence-based guidelines for migraine
headache (an evidence-based review)
Report of the Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology
Neurology 2000;55:754-762
Stephen D. Silberstein, MD
• El tratamiento conductual y la intervención
física: más para profilaxis que para crisis.
• Aunque estas modalidades pueden ser
efectivas como monoterapia son usadas
preferentemente junto a tratamiento
farmacológico.
Dr Claudio Martínez G
CTTCr: Tratamiento con AD tricíclicos y
Terapia antiestrés
Holroyd Kenneth A. Cols. JAMA, 2001;285: 2208-2215
•
•
•
•
•
203 pacientes. Mujeres 76%. CTT cr.
Amitriptilina o nortriptilina: ………..53 pacientes**
Placebo …………………………….....48 “
Terapia anti estrés más placebo.. 49 “
Terapia combinada (AD+ TAest). .. 53 “
• Pacientes que < en más de 50% scores de cefalea:
– AD
38%; (P 0.006)
– Antiestrés
35% (P 0.003)
– Placebo
29% (P0.001)
– Terapia combinada 64%.
Dr Claudio Martínez G
Tratamiento conductual
• Terapia de relajación
• Biofeedback
• Terapia cognitivo conductual (manejo
del estrés)
Dr Claudio Martínez G
Técnicas de Relajación
• Relajación muscular progresiva
• Entrenamiento autogénico
• Relajación pasiva y/o meditación
Dr Claudio Martínez G
Biofeedback
Medición de Tº de la piel
• Cambios en la Tº en manos o pies
serían un reflejo del flujo sanguíneo y
de algún modo una medida de la
respuesta al estrés.
Regla básica:
• Manos y/o pies más calientes indican
relajación.
• Manos y/o pies más fríos indican
tensión
Dr Claudio Martínez G
Terapia cognitivo-conductual
• Identificación de gatillos y/o factores que
desencadenan o exacerban el estrés.
• Entrenamiento en técnicas C-C
• Aplicación de las técnicas en situaciones
progresivamente más exigentes.
Dr Claudio Martínez G
Terapia Cognitivo- Conductual
• Apropiada para
– CTT crónica
– Niños y adolescentes
– Embarazadas o deseo de embarazo o lactancia.
• Inapropiada para:
– Migraña crónica
– Abuso de ergotamínicos, triptanes o analgésicos
– Trastorno psiquiátrico agregado
Dr Claudio Martínez G
Acupuncture Treatment No More Effective Than
Sham Treatment In Reducing Migraine
Headaches JAMA 2005-05-04
• Reducción de frecuencia de crisis con:
– Acupuntura
– Falsa acupuntura
– No acupuntura
• 302 pacientes
Dr Claudio Martínez G
Klaus Linde, M.D., Centre
for Complementary Medicine Research,
Technische Universität Munich, Germany, and colleagues
Acupuncture Treatment No More Effective
Than Sham Treatment In Reducing Migraine
Headaches JAMA 2005-05-04
• La proporción de respondedores (< en los
días de cefalea al menos 50%) fue:
– 51º% en el grupo acupuntura
– 53% en el grupo acupuntura falsa
– 15% en el grupo de espera.
• “Esto puede ser debido a un efecto fisiológico
inespecífico de los pinchazos, a un poderoso
efecto placebo o a una combinación de ambos”
Klaus Linde, M.D., Centre for Complementary Medicine Research,
Dr Claudio Martínez G
Technische Universität
Munich, Germany, and colleagues
Acupuncture in patients with tension-type headache:
randomised controlled trial.
D.Melchart, A.Streng, A.Hoppe, B. C. Witt, S. Wagenpfeil, V.r,Pfaffenrath, M.Hammes,
J.Hummelsberger, D.Irnich,W. Weidenhammer, S.Willich, K.Linde
BMJ, 29 July 2005)
• “Respondedores” (+ de 50% reducción días de
cefalea):
– Acupuntura
– Acupuntura mínima
– Lista de espera
Dr Claudio Martínez G
46%
35%
4%
Acupuncture in patients with tension-type headache:
randomised controlled trial.
D.Melchart, A.Streng, A.Hoppe, B. C. Witt, S. Wagenpfeil, V.r,Pfaffenrath, M.Hammes,
J.Hummelsberger, D.Irnich,W. Weidenhammer, S.Willich, K.Linde
BMJ, 29 July 2005)
• Conclusiones:
– La acupuntura fue más efectiva que el NO
tratamiento pero no significativamente
más efectiva que la “acupuntura mínima”
para el tratamiento de la CTT.
Dr Claudio Martínez G
A Randomized, Controlled Trial of Acupuncture
for Chronic Daily Headache
Remy R. Coeytaux, MD….,
Headache Vol 45 October 2005
• Aproximadamente 4% de los adultos
sufren de cefalea crónica diaria.
• La intervención no farmacológica puede
ser apropiada debido a que el manejo
médico exclusivo (drogas) es a menudo
inefectivo.
Dr Claudio Martínez G
A Randomized, Controlled Trial of Acupuncture
for Chronic Daily Headache
Remy R. Coeytaux, MD….,
Headache Vol 45 October 2005
• Objetivo:
– Evaluar la eficacia de la acupuntura adjunta
al tratamiento médico para el manejo de la
cefalea crónica diaria.
• Método. 74 pacientes
– Estudio aleatorio y controlado:
• Tratamiento médico (neurólogo) VS tratamiento
médico + 10 tratamientos acupuntura,
– Se midió: severidad diaria del dolor y calidad
Dr Claudio Martínez G
de vida relacionada
a la cefalea (QoL).
A Randomized, Controlled Trial of Acupuncture
for Chronic Daily Headache
Remy R. Coeytaux, MD….,
Headache Vol 45 October 2005
• Conclusión:
– El manejo médico por especialista en cefalea
no estuvo asociado con mejoría clínica en
nuestra población estudiada.
– El suplemento de acupuntura resultó en
mejoría de calidad de vida (QoL) y en la
percepción de los pacientes que tuvieron
menos sufrimiento por la cefalea.
Dr Claudio Martínez G
Feverfew
• ¿Mecanismo?
• Dos de cinco trabajos no
detectaron diferencias con el
placebo.
• Tres trabajos detectan ventajas
sobre placebo pero tienen
algunos problemas de diseño.
• "data favor feverfew over
placebo." But more study is
needed to arrive at a definitive
answer.
Dr Claudio Martínez G
• Cephalagia 1998;18:704-708.
Tanacetum parthenium
Quiropráctica y osteopatía
Código 1
• Una de las más usadas en USA.
• Tiene la mayor frecuencia de efectos
adversos de la CAM.
• Su efectividad en tratar cefalea y
específicamente migraña no ha sido
establecida.
Dr Claudio Martínez G
Manual Therapies in the Management of TensionType Headache
C Fernández,; Cristina Alonso-Blanco; M Cuadrado,; J Miangolarra,; F Barriga, ;
J Pareja,
Headache: Vol 45 February 2005
• Meta-análisis:
– No se encuentra evidencia que las terapias
manuales sean efectivas en CTT.
– Se requiere mayores estudios pata
considerarlas útiles en CTT.
Dr Claudio Martínez G
Homeopatía
• "Now doctors need to be bold and honest
with their patients about homeopathy's
lack of benefit, and with themselves about
the failings of modern medicine to address
patients' needs for personalized care."
• Lancet 2005;366:690-692,726-732.
Dr Claudio Martínez G
Remedios ofrecidos
• Although feverfew is usually
thought of as a Migraine
preventive, in GelStat,
feverfew and ginger combine
as an abortive, meaning that
GelStat works to actually stop
the migraine attack at its
source. As an OTC product, it's
far less expensive than
prescription abortives, about
$6 for four doses. Other OTC
medications merely attempt to
mask the pain of Migraine.
Dr Claudio Martínez G
Aparatos ofrecidos
• Nostrafon, made in Germany
by Novafon, is a precisionmade electric massage
appliance. It produces
penetrating vibrations that can
help to bring temporary relief
from aches and pains without
the use of drugs. Also helps
releive tension headaches
brought on by stress. Intensity
of vibration can be adjusted as
needed. Developed specifically
for home use so it's lightweight
and easy to handle.
Dr Claudio Martínez G
Nostra-II - Price - $169.95
(Plus $12.95 Shipping)
Dr Claudio Martínez G
Clínicas ofrecidas
• The Ontario Migraine Clinic
was opened the summer of
1999. The goal of this clinic
was to raise awareness
and promote the use of
complementary methods
to treat this debilitating
health issue. The
treatments consist of a
range of modalities that
are all natural. The main
method of treatment is
Acupuncture and the
success has been nothing
short of amazing.
Dr Claudio Martínez G
Dr Claudio Martínez G
Dr Claudio Martínez G
Dr Claudio Martínez G
Conclusiones
• Estamos lejos de haber solucionado el problema
de las cefaleas primarias,
• El tratamiento Cognitivo –Conductual y el CAM
puede (¿debe?) intentarse en todos los
pacientes con cefalea primaria.
– Como primera opción en casos calificados.
– Como terapia coadyudante a la farmacológica.
• El médico debe liderar (con ayuda o no de otros
profesionales) el manejo de las cefaleas.
• ¡Ojo con las anécdotas!
Dr Claudio Martínez G
¡Merci
Beaucoup
!
Dr Claudio Martínez G