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PRIMERAS JORNADAS FRANCO CHILENAS DE NEUROLOGIA Valparaiso – Chile Dr Claudio Martínez G 17 y 18 marzo 2006 CEFALEA Y MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS Dr. Claudio Martínez G. Hospital San Juan de Dios Clínica Indisa UNAB Grupo de Cefalea Sonepsyn Dr Claudio Martínez G Dr Claudio Martínez G Conventional tablets: Efficacy Proportion of patients with headache relief after 2 hours (maximum published values) 90 80 Patients (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 Sum 100 Sum 50 Nara 2.5 Zolm Riz 10 2.5 Almo 12.5 Ele 40 Dowson AJ,DrCady Rapid ClaudioRK. Martínez G Reference to Migraine, 2002 LONG-TERM EFFICACY OF PREVENTIVE MEDICATIONS FOR Cronic Daily Headache • Sólo 46% de los pacientes obtuvieron alivio a largo plazo de medicamentos preventivos. • En el largo plazo muchos pacientes discontinúan el tratamiento profiláctico y los estudios de corto plazo pueden sobreestimar el valor de él. Robbins LD, Maides J Dr Claudio Martínez G Headache Clinic Northbrook. Headache May 2003 Dr Claudio Martínez G 50% de los que han consultado neurólogo Informan persistencia e insatisfacción con tratamiento Richard Lipton, M.D • Las barreras para un efectivo diagnóstico y tratamiento de las migrañas están en 2 niveles: – La mayoría de las personas no acude al médico por sus cefaleas. – Cuando lo hacen, en un % importante la consulta es inefectiva. Dr Claudio Martínez G Eficacia Tratamiento. Farmacológico de las Migrañas • Más del 30% de los pacientes con crisis de migraña no responden al tratamiento farmacológico.* • ¿Qué hacen ellos? Dr Claudio Martínez G Complementary and alternative treatments Kenneth A. Holroyd, PhD; and Alexander Mauskop, MD • It is estimated that more than 30% of patients do not respond to pharmacologic interventions for headache. As a result, and to avoid potential side effects, patients have begun seeking nontraditional modes of therapy for the management of headache. Among the alternative therapies are behavioral treatments (relaxation therapy, biofeedback therapy, and cognitive-behavioral therapy), acupuncture, and nutritional therapies (herbal remedies and vitamin or mineral supplementation).. • NEUROLOGY 2003;60(Suppl 2):S58–S62 Dr Claudio Martínez G Why Patients Use Alternative Medicine: Results of a National Study Volume 279(19), 20 May 1998, pp 1548-1553 • Astin, John A. PhD • From the Stanford Center for Research in Disease Prevention, Stanford University School of Medicine, Palo Alto, Calif. Dr Claudio Martínez G ¿Porqué se busca la medicina “alternativa”, o CAM? 1. Insatisfacción con el tratamiento convencional.* 2. El tratamiento alternativo ofrece mayor autonomía y control sobre “sus” decisiones de salud. 3. La “CAM” es vista como más compatible con los valores, visión del mundo y creencias acerca de la naturaleza y sentido de la salud y enfermedad. Dr Claudio Martínez G Predictores de uso CAM. Astin, John A. PhD JAMA.1998;279:1548-1553 Mayor educación Peor salud Orientación holística en salud. Experiencia de “transformación” que modificó la visión previa (personal) del mundo. 5. Alguno de los siguientes problemas de salud: 1. 2. 3. 4. Ansiedad, Problemas de columna, Dolor crónico, Problemas del tracto urinario y GI. 6. Clasificación en un grupo cultural identificable (grupos ambientalistas, feministas, espirituales o de crecimiento personal). 7. La insatisfacción con la medicina convencional no predice el uso de medicina alternativa. (Sólo 4,4% de los entrevistados confía primariamente en la terapias alternativas). Dr Claudio Martínez G ¿Qué tipo de MEDICINA hace Usted? Dr Claudio Martínez G ¿Qué tipo de MEDICINA hace Usted? • La práctica de la medicina incluye el diagnóstico, tratamiento, , prevención, prescripción o remoción de una enfermedad con cualquier ayuda física, mental, o emocional o supuesta ayuda a una persona: • (1) por procedimientos físicos, mentales, emocionales u otros que son realizados o invocados por el tratante, el paciente o ambos, o… • (2) por la administración de test, drogas, procedimientos o tratamientos. Incluye la sugestión, recomendación, y cualquier forma de tratamiento sin limitación. Dr Claudio Martínez G conventional medical practice and the percentage of common, everyday procedures based on rigorous RCTs (1st percentage) versus ‘non experimental evidence’ (2nd percentage): • • • • • • • • • • • • General medicine in a UK District General Hospital at 53% vs. 29% General medical ‘suburban’ practice in the UK at 30% vs. 51% General psychiatry in the UK at 53% vs. 10% General medicine in Japan at 21% vs. 60% Regional paediatric surgery in the UK at 11% vs. 66% Surgical/vascular unit in a UK teaching hospital at 24% vs. 71% Tertiary referral paediatric surgical unit at 26% vs. 71% Eleven general hospitals in France at 50% vs. 28% Cancer centre in the USA at 24% vs. 21% Twelve community paediatricians in the UK at 39.9% vs. 7% Tertiary cancer surgical centre in the USA at 14% vs. 64% Internal medicine in a Swedish teaching hospital at 50% versus 34%. Dr Claudio Martínez G Kenneth R Pelletier Focus Altern Complement Ther 2003; 8: 3–6 Tanacetum parthenium BACH Dr Claudio Martínez G • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Acupuntura Aromaterapia Flores de Bach Neuroterapia ayurvédica Biofeedback Rolfing (Dr. Ida Rolf, Ph.D) Tanacetum parthenium Terapia respiratoria Quiropraxia Sanación por los colores Osteopatía Medicina holística Qigong Reflexología Chamanismo Terapia cognitivo-conductual Medicna china tradicional Unified Field Therapy Yoga Imaginería Hipnosis Terapia nutricional Dr Claudio Martínez G capsaicina BACH Terapia holística que visa equilibrar as emoções, restaurar a saúde e harmonizar os corpos sutis através dos óleos essenciais combinados a radiestesia, cristais e cromoterapia. Dr Claudio Martínez G What kind of alternative care was used ? 18 16 Herbal Tx. Chiropractic Massage Vitamin Tx. Yoga Homeopathy Biofeedback Acupuncture Hypnotherapy 14 12 10 8 6 4 2 0 1996 Dr Claudio Martínez G Terapia No Farmacológica • • • • • • Medicina complementaria. Medicina alternativa. Medicina integrativa Medicina holística* Medicina natural Medicina tradicional • • • • • • • • • • • • Acupunctura Biofeedback Aromaterapia Terapias de ejercicios y movimientos Hierbas y medicina folklórica homeopatía Dietas y cambios de vida masaje Megavitaminas Técnicas de relajación Medicina china o hindú. Osteopatía/quiropraxia Dr Claudio Martínez G CAM Cochrane reviews of complementary and alternative therapies: evaluating the strength of the evidence Eric Manheimer, Brian Berman, Heather Dubnick, William Beckner • Conclusions: While this exercise suggests strong evidence for the effectiveness of some CAM therapies, further research is required, as demonstrated by the numerous classified as insufficient evidence. Only one review fell into the harmful effect category, suggesting that RCTs of CAM therapies have posed little risk to participants. Dr Claudio Martínez G Ottawa 2004 P-094 Behavioral Research and the Double-Blind PlaceboControlled Methodology: Challenges in Applying the Biomedical Standard to Behavioral Headache Research J. Rains, D B. Penzien, Headache: Volume 45 - May 2005 • • • Doble ciego es casi imposible con el proceso activo de aprendizaje de los ejercicios de autorregulación y de tratamientos conductuales. La implementación de placebos psicológicos o pseudoterapias son altamente difíciles. Comprensión incompleta de: – – – componentes activos del tratamiento conductual los procesos de cambio psicológico Fisiopatología de la cefalea Dr Claudio Martínez G Candidatos para Tratamiento No Farmacológico 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Preferencia del paciente Poca tolerancia a terapia con drogas Contraindicaciones a terapia con drogas Insuficiente respuesta a medicación sola Embarazo Abuso de medicación aguda Gran estrés Costo de medicamentos Motivaciones especiales** Dr Claudio Martínez G • Magnesio • Riboflavina • Botox • O2 Dr Claudio Martínez G Dr Claudio Martínez G Manejo de MIGRAÑA • Profilaxis • Tratamiento de crisis – NO farmacológico. – Farmacológico – Inespecífico – específico – No farmacológica – Identificación de gatillos – CAM – Meditación – Relajación – Psicoterapia – Farmacológica Dr Claudio Martínez G Efecto Placebo. • 15-30-40% de pacientes responden favorablemente al placebo. ¿Por cuánto tiempo? • Este efecto placebo puede dar cuenta que terapias completamente inútiles sean efectivas en algunos pacientes • “Si una particular terapia nos parece ser claramente inefectiva pero al mismo tiempo es inofensiva y barata no podemos descorazonar al paciente interesado en usarla, en espera de una repuesta placebo favorable”. (Alex Mauskop, M.D) Dr Claudio Martínez G Why headache treatment fails Lipton, R.B. MD; Silberstein, S.D. MD, FACP; Saper, J.R. MD, FACP; Bigal, M.E. MD, PhD; Goadsby, P.J. MD, PhD 1) El diagnóstico es incompleto o incorrecto 2) Se han obviado importantes factores exacerbantes 3) Farmacoterapia inadecuada 4) Trat. no farmacológico inadecuado 5) Otros factores, incluyendo expectativas no reales y comorbilidad . Dr Claudio Martínez G Neurology Volume 60(7), 8 April 2003, pp 1064-1070 Objetivos del tratamiento CAM en cefalea 1. < frecuencia y severidad de crisis 2. < la necesidad de medicación aguda y profiláctica 3. < el estrés y síntomas psicológicos relacionados a la cefalea 4. > control personal de las cefaleas. Dr Claudio Martínez G Terapia no farmacológica y ensayos clínicos • Tratamientos conductuales Tratamientos físicos – Hipnoterapia - TENS – Biofeedback térmico* - Tratamiento de ATM - Manipulación cervical – Biofeedback EMG* – Trat,. Relajación * – Terapia cognitivo conductual* - Acupuntura * Otros Homeopatía yerbas –*Eficacia probada en trabajos doble ciego. Dr Claudio Martínez G Adaptado de US Headache Consortium:Headache Guidelines Recomendaciones de tratamiento • Opciones de tratamiento con grado A de evidencia. – Terapia de relajación – Biofeedback térmico combinado con terapia de relajación. – Biofeedback EMG – Terapia cognitivo conductual – Acupuntura Campbell JK, Penzien DB, Wall EM. Evidence-based Guidelines for Migraine Headache: Behavioral and Physical Treatments. [American Academy of Neurology]. April 23, 2000. Dr Claudio Martínez G Tratamiento no farmacológico crisis migrañosa • Pocos datos confiables sobre efectividad. – Disminución de ruido ambiental – Reposo en la oscuridad – Aplicación de hielo – Dormir – Masaje o compresión (si aún no hay alodinia) – Hiperventilación y O2 – Hielo Dr Claudio Martínez G Practice parameter: Evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology Neurology 2000;55:754-762 Stephen D. Silberstein, MD • El tratamiento conductual y la intervención física: más para profilaxis que para crisis. • Aunque estas modalidades pueden ser efectivas como monoterapia son usadas preferentemente junto a tratamiento farmacológico. Dr Claudio Martínez G CTTCr: Tratamiento con AD tricíclicos y Terapia antiestrés Holroyd Kenneth A. Cols. JAMA, 2001;285: 2208-2215 • • • • • 203 pacientes. Mujeres 76%. CTT cr. Amitriptilina o nortriptilina: ………..53 pacientes** Placebo …………………………….....48 “ Terapia anti estrés más placebo.. 49 “ Terapia combinada (AD+ TAest). .. 53 “ • Pacientes que < en más de 50% scores de cefalea: – AD 38%; (P 0.006) – Antiestrés 35% (P 0.003) – Placebo 29% (P0.001) – Terapia combinada 64%. Dr Claudio Martínez G Tratamiento conductual • Terapia de relajación • Biofeedback • Terapia cognitivo conductual (manejo del estrés) Dr Claudio Martínez G Técnicas de Relajación • Relajación muscular progresiva • Entrenamiento autogénico • Relajación pasiva y/o meditación Dr Claudio Martínez G Biofeedback Medición de Tº de la piel • Cambios en la Tº en manos o pies serían un reflejo del flujo sanguíneo y de algún modo una medida de la respuesta al estrés. Regla básica: • Manos y/o pies más calientes indican relajación. • Manos y/o pies más fríos indican tensión Dr Claudio Martínez G Terapia cognitivo-conductual • Identificación de gatillos y/o factores que desencadenan o exacerban el estrés. • Entrenamiento en técnicas C-C • Aplicación de las técnicas en situaciones progresivamente más exigentes. Dr Claudio Martínez G Terapia Cognitivo- Conductual • Apropiada para – CTT crónica – Niños y adolescentes – Embarazadas o deseo de embarazo o lactancia. • Inapropiada para: – Migraña crónica – Abuso de ergotamínicos, triptanes o analgésicos – Trastorno psiquiátrico agregado Dr Claudio Martínez G Acupuncture Treatment No More Effective Than Sham Treatment In Reducing Migraine Headaches JAMA 2005-05-04 • Reducción de frecuencia de crisis con: – Acupuntura – Falsa acupuntura – No acupuntura • 302 pacientes Dr Claudio Martínez G Klaus Linde, M.D., Centre for Complementary Medicine Research, Technische Universität Munich, Germany, and colleagues Acupuncture Treatment No More Effective Than Sham Treatment In Reducing Migraine Headaches JAMA 2005-05-04 • La proporción de respondedores (< en los días de cefalea al menos 50%) fue: – 51º% en el grupo acupuntura – 53% en el grupo acupuntura falsa – 15% en el grupo de espera. • “Esto puede ser debido a un efecto fisiológico inespecífico de los pinchazos, a un poderoso efecto placebo o a una combinación de ambos” Klaus Linde, M.D., Centre for Complementary Medicine Research, Dr Claudio Martínez G Technische Universität Munich, Germany, and colleagues Acupuncture in patients with tension-type headache: randomised controlled trial. D.Melchart, A.Streng, A.Hoppe, B. C. Witt, S. Wagenpfeil, V.r,Pfaffenrath, M.Hammes, J.Hummelsberger, D.Irnich,W. Weidenhammer, S.Willich, K.Linde BMJ, 29 July 2005) • “Respondedores” (+ de 50% reducción días de cefalea): – Acupuntura – Acupuntura mínima – Lista de espera Dr Claudio Martínez G 46% 35% 4% Acupuncture in patients with tension-type headache: randomised controlled trial. D.Melchart, A.Streng, A.Hoppe, B. C. Witt, S. Wagenpfeil, V.r,Pfaffenrath, M.Hammes, J.Hummelsberger, D.Irnich,W. Weidenhammer, S.Willich, K.Linde BMJ, 29 July 2005) • Conclusiones: – La acupuntura fue más efectiva que el NO tratamiento pero no significativamente más efectiva que la “acupuntura mínima” para el tratamiento de la CTT. Dr Claudio Martínez G A Randomized, Controlled Trial of Acupuncture for Chronic Daily Headache Remy R. Coeytaux, MD…., Headache Vol 45 October 2005 • Aproximadamente 4% de los adultos sufren de cefalea crónica diaria. • La intervención no farmacológica puede ser apropiada debido a que el manejo médico exclusivo (drogas) es a menudo inefectivo. Dr Claudio Martínez G A Randomized, Controlled Trial of Acupuncture for Chronic Daily Headache Remy R. Coeytaux, MD…., Headache Vol 45 October 2005 • Objetivo: – Evaluar la eficacia de la acupuntura adjunta al tratamiento médico para el manejo de la cefalea crónica diaria. • Método. 74 pacientes – Estudio aleatorio y controlado: • Tratamiento médico (neurólogo) VS tratamiento médico + 10 tratamientos acupuntura, – Se midió: severidad diaria del dolor y calidad Dr Claudio Martínez G de vida relacionada a la cefalea (QoL). A Randomized, Controlled Trial of Acupuncture for Chronic Daily Headache Remy R. Coeytaux, MD…., Headache Vol 45 October 2005 • Conclusión: – El manejo médico por especialista en cefalea no estuvo asociado con mejoría clínica en nuestra población estudiada. – El suplemento de acupuntura resultó en mejoría de calidad de vida (QoL) y en la percepción de los pacientes que tuvieron menos sufrimiento por la cefalea. Dr Claudio Martínez G Feverfew • ¿Mecanismo? • Dos de cinco trabajos no detectaron diferencias con el placebo. • Tres trabajos detectan ventajas sobre placebo pero tienen algunos problemas de diseño. • "data favor feverfew over placebo." But more study is needed to arrive at a definitive answer. Dr Claudio Martínez G • Cephalagia 1998;18:704-708. Tanacetum parthenium Quiropráctica y osteopatía Código 1 • Una de las más usadas en USA. • Tiene la mayor frecuencia de efectos adversos de la CAM. • Su efectividad en tratar cefalea y específicamente migraña no ha sido establecida. Dr Claudio Martínez G Manual Therapies in the Management of TensionType Headache C Fernández,; Cristina Alonso-Blanco; M Cuadrado,; J Miangolarra,; F Barriga, ; J Pareja, Headache: Vol 45 February 2005 • Meta-análisis: – No se encuentra evidencia que las terapias manuales sean efectivas en CTT. – Se requiere mayores estudios pata considerarlas útiles en CTT. Dr Claudio Martínez G Homeopatía • "Now doctors need to be bold and honest with their patients about homeopathy's lack of benefit, and with themselves about the failings of modern medicine to address patients' needs for personalized care." • Lancet 2005;366:690-692,726-732. Dr Claudio Martínez G Remedios ofrecidos • Although feverfew is usually thought of as a Migraine preventive, in GelStat, feverfew and ginger combine as an abortive, meaning that GelStat works to actually stop the migraine attack at its source. As an OTC product, it's far less expensive than prescription abortives, about $6 for four doses. Other OTC medications merely attempt to mask the pain of Migraine. Dr Claudio Martínez G Aparatos ofrecidos • Nostrafon, made in Germany by Novafon, is a precisionmade electric massage appliance. It produces penetrating vibrations that can help to bring temporary relief from aches and pains without the use of drugs. Also helps releive tension headaches brought on by stress. Intensity of vibration can be adjusted as needed. Developed specifically for home use so it's lightweight and easy to handle. Dr Claudio Martínez G Nostra-II - Price - $169.95 (Plus $12.95 Shipping) Dr Claudio Martínez G Clínicas ofrecidas • The Ontario Migraine Clinic was opened the summer of 1999. The goal of this clinic was to raise awareness and promote the use of complementary methods to treat this debilitating health issue. The treatments consist of a range of modalities that are all natural. The main method of treatment is Acupuncture and the success has been nothing short of amazing. Dr Claudio Martínez G Dr Claudio Martínez G Dr Claudio Martínez G Dr Claudio Martínez G Conclusiones • Estamos lejos de haber solucionado el problema de las cefaleas primarias, • El tratamiento Cognitivo –Conductual y el CAM puede (¿debe?) intentarse en todos los pacientes con cefalea primaria. – Como primera opción en casos calificados. – Como terapia coadyudante a la farmacológica. • El médico debe liderar (con ayuda o no de otros profesionales) el manejo de las cefaleas. • ¡Ojo con las anécdotas! Dr Claudio Martínez G ¡Merci Beaucoup ! Dr Claudio Martínez G