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Brotes epidémicos
respiratorios
Norma de emergencia
Hospital Roosevelt
Mayo 2009.
Influenza
• Tres tipos de Virus de influenza:
– A: Causa mas común en adultos y casos
graves en pacientes debilitados.
– B: Enfermedad mas leve y mas frecuente en
niños.
– C: Mas raro y esporádico, no asociado a
brotes epidémicos.
Virus de Influenza
– Características generales:
– Virión encapsulado con un genoma segmenta do (8
segmentos) RNA.
– Glicoproteína HEMAGLUTININA: responsable de
adherencia y fusión viral. (19 diferentes)
– Glicoproteina: NEURAMINIDASA: rompe el ácido
siálico y facilita liberación viral.
• Están revestidas internamente por proteínas de matriz (M1) y
de membrana (M2)
• Genoma de 9 segmentos: NP, PB1, PB2, PA.
• Proteínas no estructurales: NS1, NS2.
Virus de Influenza
– La diversidad genética del virus se basa en
su capacidad de infectar y multiplicarse en
humanos y especies animales (en especial
cerdos y aves)
– La densidad poblacional y la convivencia
cercana entre personas, cerdos, gallinas y
patos hace de China un caldo ideal para el
aparecimiento de nuevos subtipos virales.
Virus de Influenza
– Los cambios antigénicos menores (drift)
suceden a nivel local y suceden cada 2-3
años.
– Los cambios antigénicos mayores (shift),
provocan reorganización del genoma entre
distintas cepas, y entre especies: humanos y
animales. Suceden cada 10 años y pueden
originar las Pandemias.
– El virus sobrevive en superficies inertes hasta
24 horas.
Influenza
–
–
–
–
–
Espectro clínico variado:
Fiebre elevada por 2-3 días hasta 7 días.
Cefalea, mialgias, artralgias, decaimiento.
Odinofagia y tos cerca de 1 semana.
Ancianos, pacientes debilitados pueden pasar varias
semanas sintomáticos.
– En niños: Dx diferencial: VRS y virus parainfluenza.
– En niños: síntomas sistémicos y gastrointestinales, o
convulsiones o fiebre.
Poblaciones en mayor riesgo
– Mayores de 65 años.
– Menores de 6 meses de edad.
– Pacientes con EPOC.
– Pacientes con Cáncer.
– Pacientes con IRC
– Pacientes diabéticos.
– Pacientes con SIDA.
– Otras causas de inmunosupresion.
– Enfermedad cardiaca.
Poblaciones que transmiten a
poblaciones vulnerables
– Personal de Salud.
– Personal que labora en centros de atención a
ancianos.
– Contactos de personas que pertenecen a los
grupos mas vulnerables.
– Personal de centros de atención a pacientes
crónicos o debilitados.
Influenza
• Complicaciones de la Influenza:
– 3-5% Otitis media.
– Neumonía viral: infiltrados intersticiales.
– Descompensación de EPOC y Asma.
• Mas común en EPOC, Embarazo, Estenosis mitral
– Neumonía bacteriana:
• S pneumoniae, S aureus y H influenzae.
• POBLACION QUE REQUIERE HOSPITALIZACION DE LA
COMUNIDAD:
– 70% de pacientes con factores de riesgo.
– 31% se ingresaron como sospecha Sepsis.
– 34% de los ingresados son < 6 meses.
Antecedentes
• Influenza española de 1918 mató
alrededor de 60 millones
• 1957-58, “la gripe asiática”
• 1968-69, “la gripe de Hong Kong” cepas
que al parecer proceden indirectamente
de las aves
Influenza Porcina
• Cuando los virus de la influenza de
otras especies infectan a los cerdos
– Pueden reagruparse
– Nuevos virus mezcla de los virus de la
gripe porcina con los de la gripe
humana o aviar
• Actualmente
– 4 subtipos de influenza tipo A aislados
de cerdos: H1N1, H1N2, H3N2 y H3N1
CRONOLOGIA
• 2 de abril
– Veracruz
– Posible brote de influenza comunidad del
municipio de Perote
• Primer Brote 9 de marzo y terminó el 10
de abril.
Definición de Caso
• Caso confirmado
– Persona con enfermedad respiratoria
aguda con diagnóstico confirmado por
laboratorio de Influenza A H1N1 por uno
de los siguientes:
• PCR tiempo real
• Cultivo Viral
Contacto Cercano
• A 1 metro de una persona confirmada o
sospechosa de influenza H1N1, durante el
periodo infeccioso
• Tiempo de contagio:
– Dentro de los primeros 7 días luego del inicio
de los síntomas.
Enfermedad Respiratoria
Aguda
• Al menos 2 de los siguientes:
– Rinorrea
– Congestión Nasal
– Dolor de Garganta
– Tos
– Con o sin fiebre o escalofríos
Síntomas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fiebre
Letargo
Falta de apetito
Tos
Rinorrea
Dolor de Garganta
Náuseas
Vómitos
Diarrea
Síntomas de Emergencia
• Dificultad para respirar
• Dolor o presión en el pecho o abdomen
• Mareo repentino
• Confusión
• Vómitos fuertes o persistentes
Alertas Pandémicas OMS
• Fase 1
– No virus circulante
• Fase 2
– Virus circulante en animales que pueda causar infección
en humanos
• Fase 3
– Influenza animal que ha presentado casos en personas
no exposición humano a humano y esta es limitada
• Fase 4
– Transmisión humano a humano, animal a humano,
brotes en la comunidad. Riesgo alto
• Fase 5
– Diseminación humano a humano en 2 regiones de
OMS. Pandemia es inminente, tiempo corto Para
implementar estrategias
• Fase 6
– Pandemia Global , brotes en mas de 1 país
Medidas generales a seguir
• Cubrirse la boca y la nariz con
un pañuelo desechable al toser
o estornudar
• Botar el pañuelo a la basura después de
usarlo
• Lávese las manos a menudo con agua y
jabón, especialmente después de toser o
estornudar
Medidas a Seguir
• Los desinfectantes para manos a base de
alcohol también son eficaces
• Trate de no tocarse los ojos, la nariz ni la
boca
• No compartir cubiertos
Tratamiento
• Oseltamivir/Rimantadina
• Zanamivir
– 5 días de tratamiento
• Resistencia a
– Amantadina
– Rimantadina
Tratamiento en Niños
• No aspirina en niños hasta mayores de 18
años
– Síndrome de Reye
– No AINES
– Solo Acetaminofén
Profilaxis Recomendada
• Duración 7 días luego de la última
exposición
– Contactos cercanos
– Niños en edad escolar
– Viajeros a México recientes
– Trabajadores de Frontera
– Trabajadores de Salud o trabajadores públicos
que se expusieron con casos confirmados
Importante
• No dar la mano
• No saludar de beso
• LAVARSE LAS MANOS
• Evitar aglomeraciones
Recuerde
• No Hay Vacuna especifica:
–La vacuna actual puede dar
inmunidad cruzada.
• Tratamiento Efectivo
• Higiene
Influenza estacional - pandémica
Higiene de manos
SI
Guantes
Evaluación de riesgo: SI
Bata
Evaluación de riesgo: SI
Protección ocular
Evaluación de riesgo; SI
Mascarilla tipo quirúrgico para TS
SI
Mascarilla N95 para ingreso a la habitación
SI
Mascarilla N95 a 1 m del paciente
SI
Mascarilla N95 para cuidados del paciente
SI
SI
Mascarilla tipo quirúrgico en pacientes fuera del
aislamiento
Habitación individual
Sala de precaución para transmisión aérea
Precauciones para control en rutina (no aerosoles)
SI, si disponibilidad
NO
Std + microaerosoles
EQUIPO
1. Protector facial
2. Guantes
3. Mascarillas quirúrgicas
4. Mascarillas N95
5. Batas descartables de mangas largas
6. Solución para manos a base de alcohol
7. Jabón común liquido para manos
8. Toallas descartables para secado de mano (papel)
9. Contenedores para elementos cortantes
10. Detergente para limpieza – Desinfectante para superficies
11. Bolsas plásticas grandes
12. Bolsas para desechos
13.Bolsas para ropa blanca
14. Contenedores de recolección de equipo usado
Equivalentes de N95
– N95 clasificación de USA. (NIOSH)
– P2 (94%) Australia, Nueva, Zelanda.
– China II (95%)
– FFP2 (95%); Europa
– 2ª. Clase (95%): Japón.
– 1ª. Clase (94%): Corea.
• NIOSH: Instituto Nacional para la Seguridad y
Salud Ocupacional de Estados Unidos.
Mascarillas quirúrgicas
– Mascarillas quirúrgicas que filtren como
mínimo partículas de 0.3 micras para uso
regular.
– O partículas 0.1 micras para uso en láser:
protege a la persona contra el humo del láser.
– O capacidad de filtración bacteriana del 9095%.
• AORN: Organización de Enfermeros peri
operatorios Registrados de Estados Unidos.
Implementación de barreras máximas
Referencias
• www.who.org
• www.cdc.gov
• www.api.com
• www.seimc.com
Hospital Roosevelt
• Tamizaje a todos los pacientes en base a boleta
• Medidas de prevención y aislamiento
respiratorio
• Restricción visitas
– No hay en MC y MD, emergencia
– 1 familiar por paciente previo tamizaje
– Con mascarilla quirúrgica
Hospital Roosevelt
• Mascarillas N95
– Caso confirmado
– Manejo de muestras
– Evaluación de garganta y síntomas sugestivos
• Solicitud de necropsia en caso sospechoso o
confirmado
• Evitar hacinamiento
Hospital Roosevelt
• No estudiantes de semiología y
enfermería
• Medios en epidemiología y en turno en
farmacia de la emergencia
Primer caso en Guatemala.
5 de mayo 2009
Estimación de impacto
• En una población de 100,000 habitantes
• (para 1 millón de habitantes: multiplicar x 10)
–
–
–
–
Tasa de ataque: 30%
30,000 afectados
98%: 29,400 consulta ambulatoria.
02% hospitalizados: 600
• 480 en área no critica: 80%
• 120: en área critica: 20%
• PERIODO DE EPIDEMIA: 3 MESES.
– Fuente: Primer borrador avanzado de Pauta para vigilancia de
ERA de potencial epidémico. OPS-OMS 2007.
Influenza A
• DESCRIPCION NARRATIVA DEL BROTE
EPIDEMICO EN HOSPITAL ROOSEVELT
MARZO 2006.
Miércoles 1 marzo
• En visita médica general se encuentra
paciente con dificultad respiratoria de inicio
agudo, que corresponde a neumonía
intersticial de inicio reciente en paciente con
SIDA
• Medicos de servicio refieren muerte de 3
pacientes en condiciones similares a partir de
25 febrero
Miércoles continuación
• Se inician medidas de aislamiento estricto
respiratorio, se cierra servicio de medicina
“C” a nuevos ingresos, se limita egresos de
pacientes inmunocomprometidos por VIHSIDA.
• Medidas de aislamiento estricto en Medicina C
(Medicina de Hombres).
• Búsqueda de potencial foco en el servicio.
• Se inicia investigación clinico-epidemiológica
para establecer etiología
Miércoles 1, continuación
• Se coordina con LNS, Departamento de Epidemiología y
Direcciones del Hospital.
• Toma de cultivos de bacterias usuales y hemocultivos,
frotes en Lab de Microbiología de Hospital Roosevelt.
• Se hace contacto para envío de muestras para Legionella
de 2 casos a USA (Specialty Labs en Santa Mónica, Cal:
Lab Ceria)
• Se inician contactos para toma muestras para Influenza
para envío a LNS.
• Contacto preliminar con CDC Guatemala.
Viernes 3 de marzo de 2006
Recomendaciones preliminares:
Búsqueda activa de casos en otros servicios del Hospital
Roosevelt mediante sistema de vigilancia activo
Continuar con las medidas de aislamiento ya
implementadas en la institución
Búsqueda de mas casos en otros hospitales de la capital,
sobre todo en centros de referencia
Diseño de instrumento de captura de datos para
caracterización de casos a profundidad
Precauciones en Influenza
– Precauciones Standard:
• Higiene del paciente, manejo de secresiones respiratorias.
– Precauciones de contacto:
• Uso de guantes, bata y gorro en cuidados del paciente.
• Termómetros desechables, estetoscopios exclusivos, etc.
– Protección de Ojos:
• Lentes protectores
– Precauciones aéreas:
• Cuarto de Aislamiento (presión negativa. Documentar
cambio de aire 6-12 veces por hora), Filtras HEPA.
• Mascarillas N-95.
Sábado 4 de marzo de 2006
Resultados: (Cont...)
Los hallazgos de este día permitieron sospechar la
ocurrencia de más casos a nivel comunitario: contactos
en familiares de personal de salud.
Se obtiene Resultado Positivo para virus
respiratorios en 7 de 9 muestras del LNS.
La toma de muestras para procesamiento de
muestras se continua con el LNS.
El diseño de un formato de captura de datos para
casos fue iniciado e inicio de base de datos
Se inicio la investigación analítica de casos y
controles versus cohorte
Exámenes Diagnostico de
Laboratorio Nacional de Salud
– Medio de transporte:
• Medio liquido, con inhibidores antimicrobianos y
antimicóticos, con albúmina bovina al 2%.
– Test rápido polivalente: Inmunocromatografia
• Detecta Influenza A y B, VSR y Para-influenza.
– Test rápido para Influenza A:
• Inmunocromatografía con monoclonales
– Cultivo Viral:
• Células de riñón de perro.
– Pruebas con monoclonales: Inmunofluorescencia:
• Influenza A, Influenza B, Adenovirus, Virus parinfluenza 1,2 y
3, VSR
Curva Epidémica, 9 de marzo de 2006
Personal
Ptes. Vivos
Fallecidos
Febrero
Marzo
Curva Epidémica de casos de Influenza,
Hospital Roosevelt,
10 febrero - 31 de marzo 2006
40
35
Personal
Ptes. Vivos
25
Ptes. fallecidos
20
15
10
5
30
27
24
21
18
15
12
9
6
3
28
25
22
19
16
13
0
10
No. de casos
30
Epidemic Curve in Health Care Workers (HCW)
(No MD )
March 2006 a February 2007
Hospital Roosevelt – Guatemala.
Presuntive and confirmed Cases.
250
150
100
D
Semanas y Meses por año
Sospechosos
Casos
7
b0
Fe
07
En
e-
ic
ie
m
br
e
o
M
ay
br
il
A
M
ar
zo
4
m
Se
Se
m
2
m
Se
m
1
0
3
Barrier
Vaccine
Isolation
50
Se
Cifras Absolutas
200
Epidemic curve in MD and Medicine students
March 2006 a Februery 2007
Hospital Roosevelt – Guatemala.
Presuntive and confirmed Cases
50
45
35
30
25
20
15
10
D
Semanas y Meses por año
Sospechosos
Casos
7
b0
Fe
07
En
e-
ic
ie
m
br
e
o
M
ay
br
il
A
M
ar
zo
4
Se
m
3
m
Se
m
Se
m
1
0
2
Vaccines, Barrier
methods
5
Se
Cifras Absolutas
40
CANTIDAD DE DIAS INICIO DE SINTOMAS/FALLECIMIENTO
CASOS
8
7
7
6
5
4
3
3
2
1
1
1
1
2 DIAS
3 DIAS
5 DIAS
0
<1 DIA
1 DIA
Health Care Workers (HCW). Transitory Guide
Guatemala march, 2006. Hospital Roosevelt Guatemala.
Category
Risk factors
for Severe
Influenza
Match with
Case
definition
criteria
1
(+)
(+)
Rapid test for Influenza
5 days work suspension
Antiviral treatment < 48 hours of
symptoms
(Amantadina 100 mg BID, 7 days)
or
Oseltamivir 75 mg PO BID
2
(+)
(-)
Vaccination and
Antiviral prophylaxis
3
(-)
(+)
Case notification and Rapid
Influenza Test
5 days work suspension.
Siymtomatic treatment.
4
(-)
(-)
Vaccination and Use of Barrier
methods.
N-95 masks.
Conduct
Viernes 23 marzo
– Se ha vacunado a 1707 empleados. 55%
– Se ha suspendido a 301 empleados: 10%
– Se ha suspendido a 97 estudiantes y médicos
residentes o jefes:
21%.
– Se ha vacunado a 191 pacientes con SIDA.
– Se ha vacunado a 28 niños y encargados de niños
VIH.
– MSPAS y MCP autorizan compra de 3000 dosis a
través de Visión Mundial para vacunación de todos
los pacientes con SIDA que lo requieren.
Medidas a mediano plazo
– Se montara a partir del 17 de abril Sistema de
Vigilancia de Influenza en Emergencias de Medicina,
Pediatría, Consulta externa, Clínicas VIH adultos y
niños y Personal de Salud:
• Prueba inmunocromatografica rápida: INFLU A: CORIS
Bélgica o Quick View de Quidel, San Diego, USA.
– Se planifica vacunar a:
• Personal del Hospital.
• Poblaciones de inmunosuprimidos.
• Uso racional de Antivirales en inmunosuprimidos:
– Oseltamivir, Zanamivir.
– Medidas estrictas:
• Aislamiento de contacto y Respiratorio.
Gracias
Ciudad de Guatemala 2004