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Presentación Justo - En - Tiempo
Pandemia de Influenza A (H1N1) (Gripe porcina)
(Versión 14, primera presentación JET, lanzada el 26 de Abril 2009)
20 de Diciembre del 2009 (1:30 AM Este)
Rashid A. Chotani, MD, MPH, DTM
Profesor Asistente Adjunto
Universidad de Ciencias de la Salud de los Servicios
Uniformados (USUHS)
240-367-5370
[email protected]
CHOTANI © 2009.
Reconocimiento
El autor reconoce los esfuerzos, trabajo arduo y diligencia para albergar esta presentación, su manejo
en la Web y traducciones y agradece a todo el equipo del Supercurso, especialmente a los siguientes:
Dr. Ronald E. LaPorte, Universidad de Pittsburgh, EUA
Dr. Eugene Shubnikov, Institute of Internal Medicine, Russia
Dr. Faina Linkov, Universidad de Pittsburg, EUA
Dr. Mita Lovalekar, Universidad de Pittsburg, EUA
Dr. Nicolás Padilla Raygoza, Universidad de Guanajuato, México
Dr. Ali Ardalan, Universidad de Ciencias Médicas de Terán, Irán
Dr. Mehrdad Mohajery, Universidad de Ciencias Médicas de Terán, Irán
Dr. Seyed Amir Ebrahimzadeh, Universidad de Ciencias Médicas de Terán, Irán
Dr. Nasrin Rahimian, Universidad de Ciencias Médicas de Terán, Irán
Dr. Mohd Hasni , Universidad de Kebangsaan, Malasia
Dr. Kawkab Shishani, la Universidad Hashemite, Jordania
Dr. Nesrine Ezzat Abdlkarim, Universidad Árabe en Beirut, Líbano
Dr. Khowlah Almohaini, Universidad de Pittsburgh, EUA
Dr. Duc Nguyen, Universidad de Texas, EUA
Dr. Elisaveta Jasna Stikova, Universidad “Ss. Cyril and Methodius”, Skopje, Macedonia
Dr. Michèle Cazaubon, Secreatrio General de la Sociedad Francesa de Angiologtía, Francia
Dr. Yang Yingyun , Colegio de la Unión Médica de Pekín, China
Dr. Jesse Huang, Colegio de la Unión Médica de Pekín, China
Shimon Weitzman, Universidad Ben Gurion del Negev, Israel
Dr. Nurka Pranjic, Medical School University of Tuzla, Bosnia and Herzegovina
Dr. Shakir Jawad, Universidad de Ciencias de la Salud de los Servicios Uniformados, EUA
Dr. Hiroya Goto, Ministro de Defensa, Japón
Dr. Osamu Usami, Instituto Nacional de Cáncer, EUA
Afham A. Chotani, EUA
Verdaderamente un esfuerzo global
http://www.pitt.edu/~super1/
CHOTANI © 2009.
CONTENIDO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Virus de la influenza
Definiciones
Introducción
Historia en los EUA
Diseminación/transmisión
Temporalidad/hechos
Respuesta
Actualización del status
•
•
•
•
•
9.
10.
Definiciones de caso
Guías
•
•
•
11.
12.
13.
14.
15.
16.
CHOTANI © 2009.
EUA
México
Canadá
Unión Europea
Globalmente
Clínicas
Trabajadores de laboratorios
Población general
Tratamiento
Otras medidas protectoras
Resumen
Temporalidad del surgimiento
Lecciones aprendidas de pandemias anteriores
Conclusión y recomendaciones
Virus
• RNA, cubierto
• Familia viral: Orthomyxoviridae
• Tamaño:
80-200nm o .08 – 0.12 μm
(micron) de diámetro
• Tres tipos
• A, B, C
• Antígenos de superficie
• H (hemaglutinina)
• N (neuraminidasa)
CHOTANI © 2009.
Crédito: L. Stammard, 1995
Subtipo hemaglutinina
H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
H8
H9
H10
H11
H12
H13
H14
H15
H16
Subtipo neuraminidasa
N1
N2
N3
N4
N5
N6
N7
N8
N9
Definiciones
General
• Epidemia – un grupo de casos localizado
• Pandemia – epidemia mundial
• Derivación antigénica
• Cambios en proteínas por mutación y selección genética
• Curso y base para cambio en la vacuna cada año
• Cambio antigénico
• Cambios en proteínas a través de redistribución genética
• Produce diferentes virus, no cubiertos por la vacuna anual.
CHOTANI © 2009.
Sobrevida del virus de la Influenza
Superficies y afectación por humedad y temperatura*
• Superficies duras, no porosas 24-48 horas
• Plástico, acero inoxidable
• Recuperable por > 24 horas
• Transferible a manos por más de 24 horas
• Ropas, papel y tejidos
• Recuperable por 8 – 12 horas
• Transferible a manos 15 minutos
• Viable en manos < 5 minutos sólo a altos títulos virales
• Potencial para transmisión indirecta
*Humedad 35-40%, Temperatura 28ºC (82 F)
CHOTANI © 2009.
Fuente: Bean B, et al. JID 1982;146:47-51
Influenza
La carga normal de la enfermedad
• Influenza estacional
• Globalmente: 250,000 a 500,000 muertes por año
• En EUA (por año)
• ~35,000 muertes (principalmente entre personas de 65 años
o mayores)
• >200,000 hospitalizaciones
• $37.5 billones en costo económico (influenza y neumonía)
• >$10 billones en pérdida de productividad
• Influenza pandémica
• Una amenaza siempre presente
CHOTANI © 2009.
Influenza porcina A(H1N1)
Introducción
• Influenza porcina (gripe porcina) es una
enfermedad respiratoria de cerdos causada
por influenza A que regularmente causa
brotes de influenza en cerdos.
• Más comúnmente, caso humanos de
influenza porcina ocurren en personas que
están cerca de cerdos.
• Virus de la influenza porcina normalmente
no infectan a humanos, sin embargo,
infecciones humanas pueden ocurrir y caso
de transmisión hombre a hombre, se han
documentado.
CHOTANI © 2009.
Influenza porcina A (H1N1)
Historia en EUA
•
Un brote de gripe porcina en Fort Dix, Nueva
Jersey, EUA ocurrió en 1976, que causó
más de 200 casos con enfermedad severa
en algunas personas y una muerte
•
•
Más de 40 millones de personas fueron
vacunadas
Sin embargo, el programa de vacunación fue
detenido, poco después del desarrollo de
más de 500 casos de síndrome de Guillián
Barré, una enfermedad nerviosa paralizante,
reportados
• 30 personas murieron como resultado directo
de la vacunación
•
En Septiembre de 1988, una embarazad de
32 años, previamente sana en Wisconsin,
fue hospitalizada por neumonía después de
ser infectada por gripe porcina y murió 8
días después.
•
De Diciembre del 2005 hasta Febrero del
2009, 12 infecciones humanas por influenza
porcina fueron reportadas de 10 estados en
los Estados Unidos de América.
CHOTANI © 2009.
Influenza porcina A (H1N1)
Transmisión a humanos
• A través del contacto con cerdos
infectados o ambiente contaminado
con virus de la influenza porcina.
• A través del contacto con una
persona con influenza porcina.
• Transmisión hombre a hombre de la
influenza porcina, se ha
documentado y se piensa, ocurra de
la misma forma que la influenza
estacional, a través de tos,
estornudos de personas infectadas.
CHOTANI © 2009.
Influenza porcina A (H1N1)
Transmisión entre especies
Virus humano
Virus aviar
Virus aviar/humano
re-distribuido
Virus porcino
Re-distribución en cerdos
CHOTANI © 2009.
Influenza porcina A (H1N1) Marzo 2009
Tiempos
•
En Marzo y el inicio de Abril del 2009, México,
experimentó brotes de enfermedades respiratorias y los
reportes de pacientes con enfermedad semejante a
influenza (ILI), se incrementaron, en algunas áreas del
país.
•
12 Abril, la Dirección General de Epidemiología (DGE)
reportó un brote ILI en una pequeña comunidad del
estado de Veracruz a la Organización Panamericana de
la Salud (OPS) de acuerdo a las Regulaciones
Internacionales de Salud.
•
17 de Abril, un caso de neumonía atípica en el estado de
Oaxaca, alertó a a fomentar la vigilancia a todo México.
•
23 de Abril, algunos casos de enfermedad respiratoria
severa confirmados por laboratorio como influenza A
(H1N1) fueron reportados a la OPS.
•
El análisis de secuencia, reveló que los pacientes fueron
infectados con la misma cepa detectada en dos niños
residentes de California.
•
CHOTANI © 2009.
Muestras del brote en México fueron semejantes a aislados
de influenza porcina de pacientes en los Estados Unidos.
Fuente: CDC
Influenza porcina A (H1N1) Marzo 2009
Hechos
•
Virus descrito como un nuevo subtipo
de A/H1N1 no detectado, previamente,
en cerdos u hombres.
•
CDC determina que este virus es
contagioso y está transmitiéndose de
hombre a hombre.
•
El virus contiene segmentos genéticos
de cuatro tipos de influenza:
•
•
•
•
Porcino de Norte América
Aviar de Norte América
Humano de Norte América, y
Porcino auroasiático
Transcriptasa: cubierta
adherente
Transcriptasa: elongación
Transcriptasa: actividad de
proteasa?
Hemaglutinina
Nucleoproteína: unión RNA – transporte RNAv
Neuraminidasa: liberación del virus
Matriz proteíca 1: principal componente del virón
Matriz proteica 2: proteína integral de membrana-canal iónico
Proteína no estructural 1: transporte RNA, traducción, empalme
Proteína no estructural 2: función no conocida
CHOTANI © 2009.
Influenza porcina A (H1N1)
Respuesta de EUA
•
El Almacén Nacional Estratégico (SNS) está
liberando un cuarto de sus:
•
•
•
Drogas antivirales
Equipo protector personal, y
Aparatos protectores respiratorios
•
Presidente Obama solicitó al Congreso $1.5
billones adicionales para combatir la gripe
porcina.
•
El 27 de Abril, CDC lazó una advertencia de
viaje, que recomienda evitar los viajes no
esenciales a México.
CHOTANI © 2009.
Fuente: CDC
Influenza porcina A (H1N1)
Respuesta global
•
La OMS elevó el nivel de alerta a Fase 6
•
•
•
•
•
El sistema de alerta de la OMS fue revisado después del inicio de la diseminación de la influenza aviar en 2004 El nivel de alerta fue de Fase 3.
A fines de Abril 2009, la OMS anunció un nuevo virus de la influenza A.
27 de Abril del 2009: El nivel de alerta se elevó a Fase 4.
29 de Abril del 2009: El nivel de alerta se elevó a Fase 5.
11 de Junio del 2009: El nivel de alerta se elevó a Fase 6.
Fases 5-6/
Pandemia
Post-pico
Fase 4
Postpandemia
Fases 1 - 3
TIEMPO
Predominantemente
infecciones en
animales; pocas
infecciones en
humanos
CHOTANI © 2009.
Transmisión
hombre a
hombre
sostenida
Infección
humana
diseminada
Posibilidad de
eventos
recurrentes
Actividad de la
enfermedad a
niveles
estacionales
Fuente: OMS
Influenza porcina A (H1N1)
Actualización del status
•
EUA: Marzo – Diciembre 10
•
Estimados
•
•
•
•
•
•
Casos confirmados por laboratorio: 66,415
Muertes: 732
Actividad: en descenso
Canadá: al 17 de Diciembre
•
•
•
Sub-tipo: 99% Influenza A (H1N1)
Actividad: en descenso
México: 1 de Marzo – 9 Diciembre
•
•
•
•
Sintomáticos: entre 34 millones y 67 millones (conteo medio ~ 47
millones)
Hospitalizados: entre 154,000 y 303,000 (conteo medio ~ 213,000)
Muertes: entre 7,070 y 13,930 (conteo medio ~ 9,820)
Muertes: 379
Actividad: en descenso
Unión Europea y Países EFTA: 27 Abril – 16
Diciembre
•
•
•
•
•
•
CHOTANI © 2009.
Muertes: 1,333
31 países
471 casos confirmados reportados al 24 de Septiembre
~8,500 hospitalizados
~1,800 ingresos a terapia intensiva
La gran mayoría de los casos reportados entre los 20 – 49 años de
edad.
Fuente: Secretaría de Salud, México, CDC, Public Health Agency of Canada, European CDC, WHO
Influenza porcina A (H1N1)
Actualización del status
Globalmente: 1 Marzo – 6 Diciembre
• Al menos 9,596 muertes
•
•
•
•
•
•
Región África (AFRO):
109
Región Américas (AMRO):
6,131
Región Mediterránea del Este (EMRO):
452
Región Europea (EURO) :
1,242
Región del Sudeste Asiático (SEARO):
814
Región del Pacífico Occidental (WPRO) : 848
ECDC reportó un total de 11,033 muertes –
9 de Diciembre del 2009
CHOTANI © 2009.
Fuente: WHO
Influenza porcina A (H1N1)
Estimaciones del CDC de Abril a 17 Octubre del 2009, por grupo de edad
2009 H1N1
Punto medio el rango
Rango estimado
0-17 años
~8 millones
~5-13 millones
18-64 años
~12 millones
~7-18 millones
65 años y mayores
~2 millones
~1-3 millones
~22 millones
~14-34 millones
0-17 años
~36,000
~23,000-57,000
18-64 años
~53,000
~34,000-83,000
65 años y mayores
~9,000
~6,000-14,000
~98,000
~63,000-153,000
0-17 años
~540
~300-800
18-64 años
~2,920
~1,900-4,600
~440
~300-700
~3,900
~2,500-6,100
Casos
Total de casos
Hospitalizaciones
Total de hospitalizaciones
Muertes
65 años y mayores
Total de muertes
CHOTANI © 2009.
Fuente: CDC. http://www.cdc.gov/h1niflu/surveillanceqa.htm
Influenza porcina A (H1N1)
Síntomas reportados en pacientes hospitalizados en EUA
Síntoma
CHOTANI © 2009.
Número (n=268)
%
Fiebre
249
93%
Tos
223
83%
Disnea
145
54%
Fatiga/debilidad
180
40%
Calosfríos
99
37%
Mialgias
96
36%
Rinorrea
96
36%
Dolor de garganta
84
31%
Cefalea
83
31%
Vómito
78
29%
Sibilancias
64
24%
Diarrea
64
24%
Fuente: CDC. http://www.cdc.gov/h1niflu/surveillanceqa.htm
Influenza porcina A (H1N1)
Casos confirmados por laboratorio en EUA al 24 de Junio 2009 (n=43,771)
Porcentaje representa proporción del total de caos
25000
22080
50%
Casos
20000
15000
10000
5000
7434
17%
4816
11%
0
0-4
6741
5-24
25-49
15%
2187
1%
5%
513
50-64
>=65
UK
Grupos de edad
CHOTANI © 2009.
Fuente: Dr. Anthony Fiore, Influenza Division, NCIRD, CDC
Influenza porcina A (H1N1)
Casos confirmados por laboratorio en EUA al 24 de Julio 2009 (n=37,030*)
Tasa por 100,000 habitantes por grupo de edad
30
26.7
25
Casos
20
22.9
n=22080
n=4816
15
10
6.97
n=7434
5
3.92
n=2187
1.3
n=513
0
0-4
5-24
25-49
50-64
>=65
Grupos de edad
*Excluidos 6,741 casos por datos no encontrados
Tasa/100,000 por grupo de edad: denominador Fuente: 2008 Census Estimated, US Census Bureau
CHOTANI © 2009.
Fuente: Dr. Anthony Fiore, Influenza Division, NCIRD, CDC
Influenza porcina A (H1N1)
Hospitalizaciones de casos confirmados por laboratorio en EUA al 24 de Julio 2009
(n=5,011)
Porcentaje representa proporción de total de hospitalizaciones
2000
Hospitalizaciones
1718
34%
1500
1184
1000
24%
953
19%
658
13%
500
225
4%
273
5%
0
0-4
5-24
25-49
50-64
>=65
UK
Grupos de edad
CHOTANI © 2009.
Fuente: Dr. Anthony Fiore, Influenza Division, NCIRD, CDC
Influenza porcina A (H1N1)
Hospitalizaciones de casos confirmados por laboratorio EUA al 24 de Julio 2009
(n=5,011)
Tasa por 100,000 habitantes por grupo de edad
5
4.5
Hospitalizaciones
4.5
4
N=953
3.5
3
2.5
2.1
2
1.7
N=1718
1.5
1.1
1
13%
N=1184
1.2
n=225
N=658
0.5
0
0-4
5-24
25-49
50-64
>=65
Grupo de edad
CHOTANI © 2009.
Fuente: Dr. Anthony Fiore, Influenza Division, NCIRD, CDC
Influenza porcina A (H1N1)
Muertes entre casos confirmados por laboratorio en EUA al 24 de Julio 2009
(n=302)
150
Número de muertes
124
41%
100
71
24%
48
50
16%
7
0
26
26
9%
9%
>=65
UK
2%
0-4
5-24
25-49
50-64
Grupos de edad
CHOTANI © 2009.
Fuente: Dr. Anthony Fiore, Influenza Division, NCIRD, CDC
Influenza porcina A (H1N1)
Curva epidémica de confirmados en México, por día
Al 9 de Diciembre 2009
Total número de casos confirmados = 66,415*
Cierre de
escuelas
24/4/09
No. casos confirmados
1200
Suspensión de actividades no esenciales
1/5/09
Alerta
epidemiológica
13/4/09
1000
800
600
Reapertura de escuelas
12/5/09
400
200
01/12/2009
01/11/2009
01/10/2009
01/09/2009
01/08/2009
01/07/2009
01/06/2009
01/05/2009
01/04/2009
01/03/2009
0
Día
*NOTA: Números pueden cambiar
CHOTANI © 2009.
Fuente: Secretaría de Salud, México
Influenza porcina A (H1N1)
Distribución de casos confirmados México, por edad
Al 9 Diciembre 2009
No. casos confirmados
Total número de casos confirmados = 66,348
19,489
21,000
18,000
15,000
12,540
12,000
9,000
10,329
7,270
7,004
4,898
6,000
2,971
3,000
1,220
627
60+
NA
0
0-4
5-9
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59
Grupos de edad
CHOTANI © 2009.
Fuente: Secretaría de Salud, México
Influenza porcina A (H1N1)
Muertes confirmadas México, por grupos de edad
Al 9 Diciembre 2009
Muertes = 722
%
69.7% Muertes
100
100
75
75
50
50
25
25
8.3
2.5
13.3
8.7
9.8
9.3
3.6
6.6
2.8
2.8
0.8
1
>75
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
1-4
<1
0
4.7
4.6
11.8 8.4
Fatalidad de casos (%)
No. de defunciones
Muertes
Masculino
50%
Fem enino
50%
0
Grupos de edad
CHOTANI © 2009.
Fuente: Secretaría de Salud, México
Influenza porcina A (H1N1)
Muertes en México, por condición subyacente
Al 9 de Diciembre 2009
Metabólica
37.8
Tabaquismo
13.6
Cardiovascular
12.3
Otra
10.4
Respiratoria
N=722
5.1
Infecciosa
2.9
Neoplasia
2.2
Autoinmune
1.2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Porcentaje
CHOTANI © 2009.
Fuente: Secretaría de Salud, México
Influenza porcina A (H1N1)
Muertes México, por síntomas
Al 9 de Diciembre 2009
CHOTANI © 2009.
Síntomas
seleccionados
%
Fiebre
87.7%
Tos
83.8%
Disnea
49.0%
Cefalea
34.5%
Rinorrea
27.7%
Mialgias
17.6 %
Vómito
9.8%
Diarrea
9.0%
Fuente: CDC. http://www.cdc.gov/h1niflu/surveillanceqa.htm
Influenza porcina A (H1N1)
Casos confirmados y muertes Canadá, por Provincia o Territorio
15
4000
3500
3000
2500
Muertes
17
2259
3
1348
1
3
6
859
831
382
266
0
0
0
0
0
405
330
14 0
38
Nunavut
1 0
Northwest
Territories
51
Yukon
8
Prince Eward
Island
Quebec
Ontario
Manitoba
Saskatchewan
Alberta
42 1
44 0
Newfoundland
11
201
488
Nueva
Escocia
14
87
0
0
New
Brunswick
2000
1500
1000
500
0
3636
Columbia
británica
No. casos confirmados y
muertes
Al 15 Julio 2009
Total número de casos confirmados= 10,156; muertes = 45; casos reportados 13 de 13
Provincias
Casos confirmados Hospitalizados
Provincia o Territorio
Desde 15 de Julio sólo muertes han sido reportadas – ahora totalizando 397
CHOTANI © 2009.
Fuente: Public Health Agency of Canada
Influenza porcina A (H1N1)
Total de muertes confirmadas Canadá, por Provincia o Territorio
118
120
104
100
80
60
64
51
40
15
20
16
10
3
1
1
Northwest
Territories
Nunavut
7
Yukon
7
0
0
Newfoundland
Isla Príncipe
Alberto
Nueva
Escocia
New
Brunswick
Quebec
Ontario
Manitoba
Saskatchewan
Alberta
Columbia
británica
No. casos confirmados y
muertes
Al 17 Diciembre 2009
Total número de muertes confirmadas = 397; muertes reportadas en 12 de 13 Provincias
Provincia o Territorio
CHOTANI © 2009.
Fuente: Public Health Agency of Canada
Influenza porcina A (H1N1)
Casos confirmados y muertes UE y EFTA
27 Abril – 24 Septiembre 2009
Total número de casos confirmados = 53,513; 163 muertes; 31 países; TFC
0.3%
19538
20000
78
16000
13471
12000
8000
4000
Muertes
3 2149
29
1125
1
1 361 126 70 297 293 636 68 297
1
3
2470
2
206 200
1
885
30
5
3
4
51 280 298
2983
3
32
14731336
164
334 133 244
2
153812741176
0
Reino Unido
Suiza
Suecia
España
Eslovenia
Eslovakia
Rumania
Portugal
Polonia
Noruega
Holanda
Malta
Luxemburgo
Lithuania
Liechtenstien
Latvia
Italia
Irlanda
Islandia
Hungría
Grecia
Alemania
Francia
Finlandia
Estonia
Dinamarca
República
Chipre
Bulgaria
Bélgica
Austria
No. casos confrimados y
muertes
Casos confirmados
País
Actualmente sólo muertes están siendo reportadas – ahora totalizando 1,371
CHOTANI © 2009.
Fuente: ECDC
142
150
94
100
8
19
18
3 8
2 3
11
16
2
5
3
14
5
2
27
17
20
23
38
50
36
36
34
50
Reino Unido
Suiza
Suecia
España
Eslovenia
Eslovaquia
Rumania
Portugal
Polonia
Noruega
Holanda
Malta
Luxemburgo
Lituania
Liechtenstien
Latvia
Italia
Irlanda
Islandia
Hungría
Grecia
Alemania
Francia
Finlandia
Estonia
Dinamarca
República Checa
Chipre
Bulgaria
Bélgica
Austria
Fuente: ECDC
CHOTANI © 2009.
177
200
0
0
283
300
250
208
67
No. casos confirmados y
muertes
Influenza porcina A (H1N1)
Muertes UE y EFTA
27 Abril 27 – 18 Diciembre 2009
Total Número de muertes entre casos confirmados = 1,371
País
Influenza porcina A (H1N1)
Distribución de casos confirmados en países de la UE y EFTA, por edad
27 Abril al 8 de Mayo 2009
n=46
25
23
Casos confirmados
20
15
10
7
6
5
5
3
2
0
0-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
Grupo de edad (años)
CHOTANI © 2009.
Fuente: ECDC
Influenza porcina A (H1N1)
Muertes confirmadas de otros países europeos y de Asia Central
Al 18 Diciembre 2009
n=187
Muertes confirmadas
50
41
40
33
30
22
20
19
20
14
13
10
10
7
3
2
2
1
0
Ukrania
Serbia
Rusia
Montenegro
Moldova
Kosovo
Georgia
Macedonia
Croacia
Bosnia y
Herzegovinia
Bielorusia
Armenia
Albania
País
CHOTANI © 2009.
Fuente: ECDC
52
103
97
Yemen
Emiratos Árabe Unidos
Turquía
Tunez
República Árabe de Siria
Arabia Saudita
Qatar
Omán
Libia
Algeria
Bahrein
Egipto
República Islámica de Irán
Irak
Israel
Jordania
Kuwait
Líbano
Territorio Palestino Ocupado
0
Marruecos
30
22
6
6
8
1
17
3
23
27
14
7
19
34
50
67
100
Fuente: ECDC
CHOTANI © 2009.
400
n=1,036
350
353
300
250
200
150
147
Muertes confirmadas
Influenza porcina A (H1N1)
Muertes confirmadas Mediterráneo y Medio Este
Al 18 Diciembre 2009
País
Influenza porcina A (H1N1)
Muertes confirmadas África
Al 18 de Diciembre 2009
n=111
92
90
80
70
60
50
40
30
20
8
1
2
Sao Tome &
Principe
2
Namibia
1
3
Madagscar
10
Gahana
Muertes confirmadas
100
1
1
0
Tanzania
Sudán
Sud África
Mozambique
Mauricio
País
CHOTANI © 2009.
Fuente: ECDC
Influenza porcina A (H1N1)
Muertes confirmadas Norte América
Al 18 Diciembre 2009
n=3,034
1929
Muertes confirmadas
2000
1500
1000
732
500
373
0
EUA
México
Canadá
País
CHOTANI © 2009.
Fuente: ECDC
Influenza porcina A (H1N1)
Muertes confirmadas Centroamérica y Caribe
Al 18 Diciembre 2009
n=206
41
40
32
31
30
23
18
20
16
11
10
6
5
1
1
1
2
Surinam
3
Santa Lucía
4
11
San Kitts y
Nevis
Muertes confirmadas
50
0
TrinidadTobago
Panamá
Nicaragua
Jamaica
Honduras
Guatemala
El Salvador
República
Dominicana
Cuba
Costa Rica
Islas Caimán
Barbados
Baham
País
CHOTANI © 2009.
Fuente: ECDC
Influenza porcina A (H1N1)
Muertes confirmadas Sudamérica
Al 18 Diciembre 2009
n=3,136
Muertes confirmadas
2000
1800
1632
1600
1400
1200
1000
800
616
600
400
150
200
200
183
96
58
116
52
33
0
Venezuela
Uruguay
Perú
Paraguay
Ecudor
Colombia
Chile
Brasil
Bolivia
Argentina
País
CHOTANI © 2009.
Fuente: ECDC
Influenza porcina A (H1N1)
Muertes confirmadas Noreste y Sur de Asia
Al 18 Diciembre 2009
n=1,356
Muertes confirmadas
1000
800
684
600
400
326
200
117
Afganistán
Bangladesh
45
2
1
Maldives
6
Macao SAR
China
17
73
26
23
1
35
0
Taiwan
Sri Lanka
South Korea
Pakistán
Mongolia
Japón
India
Hong Kong
SAR China
China
(Minland)
País
CHOTANI © 2009.
Fuente: ECDC
Influenza porcina A (H1N1)
Muertes confirmadas Sudeste asiático
Al 18 Diciembre 2009
n=379
Muertes confirmadas
200
189
150
100
77
47
50
30
19
1
5
Brunei
Barussalam
Camboya
10
1
0
Vietnam
Tailandia
Singapur
Filipinas
Malasia
Loas PDR
Indonesia
País
CHOTANI © 2009.
Fuente: ECDC
Influenza porcina A (H1N1)
Muertes confirmadas Australia y Pacífico
Al 18 Diciembre 2009
n=217
150
100
50
20
1
1
Tonga
Isla Marshall
2
Isla Solomon
1
Samoa
1
Isla Cook
Muertes confirmadas
200
191
0
Nueva Zelanda
Australia
País
CHOTANI © 2009.
Fuente: ECDC
Influenza porcina A (H1N1)
Muertes confirmadas UE y EFTA, por semana
Al 18 Diciembre 2009
n=1,333
No. muertes confirmadas
300
267
250
208
188
200
169
150
100
100
84
49 43
50
1
1
2
12 17
2
5
3
24
17 23 21 17 15 22 16 15 12
0
25 26 27 28 29 30 32 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Semana-2009
CHOTANI © 2009.
Fuente: ECDC
Influenza porcina A (H1N1)
Muertes confirmadas global, por semana
Al 18 Diciembre 2009
n=10,863
No. muertes confirmadas
1400
1231
1200
1066
1046
1000
936
800
566 581
600
436
461
396
485
422 405
400
303
261
207 212
170
200
85
19
7
5
6
1
110
235
190
146
212
330
181
129
23
0
18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 32 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Semana-2009
* Aumento del número de muertes en la semana 43, se debe a reporte agregado de casos fatales de Brasil
(semana 37-40) y debido a reporte conjunto de casos fatales en EUA desde 1 de Agosto 2009.
CHOTANI © 2009.
Fuente: ECDC
Distribución global de casos y muertes confirmados por
laboratorio de influenza porcina A (H1N1), 6 Diciembre 2009
Muertes acumuladas
País/Territorio/Área con casos
confirmados
CHOTANI © 2009.
China Taipei reportó 32 muertes asociadas con A (H1N1) pandémico, 2009
Fuente: WHO
Diseminación geográfica basada en reportes de países,
semana 48, 2009 (23-29 Noviembre)
Amplia diseminación
Regional
Localizada
Sin actividad
Sin información
disponible
CHOTANI © 2009.
Fuente: WHO
Impacto sobre los servicios de atención en salud basado en el grado
de desorganización, como resultado de enfermedades respiratorias
agudas semana 48, 2009 (23-29 de Noviembre)
Severo
Moderado
Bajo
Sin información
disponible
CHOTANI © 2009.
Fuente: WHO
Número de especímenes positivos por subtipo
de influenza
Hemisferios Norte y Sur (Semana 17-48)
Número de especímenes positivos para influenza por subtipos (de 19 Abril al 28 de Noviembre
Hemisferio Norte (Semana 17-48)
Número de especímenes positivos para influenza por subtipos (de 19 Abril al 28 de Noviembre
CHOTANI © 2009.
Hemisferio Sur (Semana 17-48)
Número de especímenes positivos para influenza por subtipos (de 19 Abril al 28 de Noviembre
Fuente: CDC
Casos y muertes confirmados por laboratorio de nueva influenza
A (H1N1) por regiones de la OMS, 20 Septiembre 2009
Al menos 318,925 casos y más de 3917 muertes
Tasa de fatalidad de casos global (TFC) en confirmados ~ 1.2%
TFC = 2.5%
No. casos y muertes
confirmados
140000
130448
120000
TFC = 0.4%
100000
85299
80000
TFC = 0.3%
60000
53000
40000
TFC = 0.5%
20000
TFC = 1.1%
30293
TFC = 0.6%
11621
41
2948
72
154
340
362
Región África
(AFRO)
Región
Américas
(AMRO)
Región
Mediterráneo
del Este
(EMRO)
Región
Europea
(EURO)
Región del
Sudeste
Asiático
(SEARO)
Región del
Pacífico
Occidental
(WPRO)
8264
0
Región OMS
*Dado que a los países no se les pidió más probar y reportar casos individuales, el número de casos reportados
actualmente es menor al número real de casos.
CHOTANI © 2009.
Fuente: WHO
Influenza porcina A (H1N1)
Definiciones de caso EUA
•
Un caso confirmado de infección por el virus de la influenza porcina A (H1N1)
es definido como una persona con una enfermedad respiratoria aguda febril
con confirmación de laboratorio de infección por virus de la influenza porcina A
(H1N1) en CDC por uno o más de las siguientes pruebas:
•
•
•
Un caso probable de infección por el virus de la influenza porcina A (H1N1) es
definido como una persona con una enfermedad respiratoria aguda febril, quien
es:
•
•
•
RT-PCR en tiempo real
Cultivo viral
Positivo para influenza A, pero negativo para H1 y H3, por RT-PCR de influenza, o
Positivo para influenza A en una prueba rápida de influenza A o un ensayo de
inmunofluorescencia (IFA) de influenza, además cubre los criterios de un caso
sospechoso
Un caso sospechoso de infección por el virus de la influenza porcina A
(H1N1) es definido como una persona con enfermedad respiratoria aguda
febril, con ataque
•
•
•
CHOTANI © 2009.
Dentro de 7 días de contacto estrecho con una persona quien fue confirmada con
infección del virus de la influenza porcina A (H1N1), o
Dentro de 7 días de haber viajado a una comunidad dentro fuera de los EUA donde
se reportaron uno o más casos confirmados de influenza porcina A (H1N1), o
Reside en una comunidad donde hay o hubo uno o más casos confirmados de
influenza porcina.
Fuente: CDC
Influenza porcina A (H1N1)
Definiciones de caso EUA
• Periodo de contagiosidad para un caso confirmado de infección por
el virus de la influenza porcina A (H1N1) es definido como 1 día
previo al ataque de la enfermedad del caso hasta 7 días después del
ataque.
• Contacto estrecho es definido como: dentro de 1.5 mts (6 pies) de
una persona enferma que es un caso sospechoso o confirmado de
infección del virus de la influenza porcina A (H1N1) durante el
periodo de contagiosidad del caso.
• Enfermedad respiratoria aguda es definida como un ataque reciente
de al menos dos de los siguientes: rinorrea o congestión nasal, dolor
de garganta, tos (con o sin fiebre o febrícula).
• Grupos de alto riesgo: una persona está en alto riesgo por
complicaciones de la infección por el virus de la influenza porcina A
(H1N1) es definida con los mismos criterios de la influenza
estacional (ver referencia).
CHOTANI © 2009.
Fuente: CDC
Influenza porcina A (H1N1)
Guías para clínicos
• Clínicos deberán considerar la posibilidad de infección
por el virus de la influenza porcina en pacientes que
reportan enfermedad respiratoria febril, quienes
• Viven en áreas donde casos humanos de influenza porcina A
(H1N1) han sido identificados, o
• Han viajado a un área donde casos humanos de influenza
porcina A (H1N1) han sido identificados, o
• Han estado en contacto con personas enfermas de estas áreas
en los siete días previos al ataque de su enfermedad.
• Si se sospecha influenza porcina, deberán obtener un
raspado respiratorio para prueba de influenza porcina y
situarlo en un refrigerados (no congelador)
• Una vez obtenido, deberá contactar a su departamento de
salud local o estatal para facilitar el transporte y diagnóstico
oportuno en un laboratorio de salud pública estatal.
CHOTANI © 2009.
Fuente: CDC
Influenza porcina A (H1N1)
Guías para clínicos
• Signos y síntomas
• Enfermedad parecida a la influenza (ILI)
• Fiebre, tos, dolor de garganta, rinorrea, cefalea, dolor muscular. En
algunos casos vómitos y diarrea (Estos casos tuvieron el ataque de
la enfermedad durante el final de Marzo y mediados de Abril del
2009).
• Casos de enfermedad respiratoria severa, requiriendo
hospitalización incluyendo resultados fatales, han sido
reportados en México
• El potencial para exacerbación de condiciones médicas crónicas
subyacentes o infección bacteriana invasiva con infección de la
influenza porcina, deberá considerarse.
• Personas enfermas no hospitalizadas en quienes son
un casos sospechoso o confirmado de influenza porcina
A (H1N1) se les recomienda que permanezcan en casa
( aislamiento voluntario) al menos por los primeros 7
días después del ataque de la enfermedad excepto para
buscar atención médica.
CHOTANI © 2009.
Fuente: CDC
Influenza porcina A (H1N1)
Guías para clínicos
FDA lanza autorizaciones para uso de emergencia de anti-virales
(UEA)
•
El 27 de Abril 2009, la Food and Drug Administration (FDA) lanzó el UEA
en respuesta a los requerimientos del Centro de Control de Enfermedades
y Prevención (CDC) por el brote de gripe porcina.
•
Una de las razones de lanzar la UEA podría ser la declaratoria de
emergencia en salud pública por el Departamento de Salud y Servicios
Humanos (HHS) el 26 de Abril del 2009.
•
La UEA de influenza porcina, ayudó en la respuesta actual:
CHOTANI © 2009.
•
Tamiflu: permite que Tamiflu sea usado para tratar y prevenir influenza en niños
menores de 1 año de edad y ofrecer recomendaciones alternativas de
dosificación para niños mayores de 1 año. Tamiflu está actualmente aprobado
por la FDA para el tratamiento y prevención de influenza en pacientes de 1 año y
mayores.
•
Tamiflu y Relenza: permite que ambos anti-virales sean distribuidos en grandes
segmentos de la población sin cumplir con los requerimientos del etiquetado
federal, que de otra forma debería aplicar a drogas administradas y ser
acompañadas por información escrita acerca de del uso de emergencia de los
medicamentos.
Fuente: FDA
Influenza porcina A (H1N1)
Guías de bioseguridad para trabajadores de laboratorios
•
Trabajo diagnóstico con muestras clínicas de pacientes en quienes se
sospecha sean casos de infección del virus de la influenza porcina A
(H1N1),deberán realizarse en un laboratorio BSL-2
•
Todas las manipulaciones de las muestras deberán realizarse dentro de un
gabinete de bioseguridad (BSC)
•
Aislamiento viral de especímenes clínicos de pacientes en quienes se
sospeche infección por el virus de la influenza A (H1N1) deberán ser
realizado en un laboratorio BSL-2 con prácticas BSL-3 (condiciones
incrementadas de BSL-2).
•
Precauciones adicionales incluyen:
•
•
•
•
•
•
•
Equipo protector personal recomendado ( basado en la evaluación de riesgo
específico al sitio)
Protección respiratoria – respirador N95 de capacidad probada o mayor nivel
de protección.
Cubiertas de zapatos
Bata cerrada al frente
Guantes dobles
Protección ocular (goggles o máscaras faciales)
Desperdicios
•
CHOTANI © 2009.
Todos los procedimientos de disposición de desperdicios deberán ser
seguidos como está señalado en los procedimientos de operación del
laboratorio.
Fuente: CDC
Swine Influenza A(H1N1)
Biosafety Guidelines for Laboratory Workers
• Desinfectantes apropiados
• Etanol 70%
• Lysol 5%
• Blanqueador 10%
• Todo el personal deberá monitorearse para fiebre y
cualquier síntoma. Síntomas de infección por influenza
porcina incluyen: diarrea, cefalea, rinorrea y mialgias.
• Cualquier enfermedad deberá ser reportada al
supervisor inmediatamente.
• Para personal quien tubo exposición sin protección o
ruptura conocida en el equipo protector a material
clínico o virus vivo de una caso confirmado de influenza
A (H1N1), quimioprofilaxis antiviral con zanamivir u
oseltamivir por 7 días después de la exposición debe
ser considerado.
CHOTANI © 2009.
Fuente: CDC
Influenza porcina A (H1N1)
Guías de bioseguridad para trabajadores de laboratorios
FDA lanza autorizaciones para uso de emergencia de pruebas
diagnósticos (UEA)
•
El 27 de Abril 2009, la U.S. Food and Drug Administration (FDA) lanzó UEA
en respuesta a los requerimientos del Centro de Control de Enfermedades
y Prevención (CDC) por el brote de influenza porcina.
•
Una de las razones del lanzamiento de las UEA podría ser debido a que el
Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) de EUA declaró
emergencia en salud pública el 26 de Abril 2009.
•
La UEA de influenza porcina ayudó en la actual respuesta:
•
CHOTANI © 2009.
Pruebas diagnósticas: permite al CDC distribuir el panel de la prueba diagnóstica
de RT-PCR de la influenza porcina a laboratorios de salud pública y otros
calificados laboratorios que tienen el personal y el equipo para realizar e
interpretar los resultados.
Fuente: CDC
Influenza porcina A (H1N1)
Guías para la población general
• Cubrir nariz y boca al toser o estornudar
• Tirara el pañuelo a la basura después de
usarse.
• Lavado de manos con agua y jabón
• Especialmente después de toser o
estornudar.
• Asear las manos con limpiadores basados
en alcohol.
• Evitar contacto estrecho con personas
enfermas.
• Evitar tocar ojos, nariz o boca con manos
sin lavar.
• Si está enfermo con influenza, permanezca
en casa y limite el contacto con otros para
evitar contagiarlos.
CHOTANI © 2009.
Comparación de pruebas diagnósticas
disponible para Influenza1
3
Pruebas diagnósticas
para influenza
Método
Disponibilidad
Prueba rápida de influenza
4
(RIDT)
Detección de
antígenos
Amplia
0.5 hora
10 – 70%
No
Detección de
Antígenos
Amplia
2 – 4 horas
47–93%
No
Aislamiento viral en cultivo
de células
Aislamiento
Viral
Limitada
2 -10 días
-
Pruebas de amplificación
de ácidos nucleicos
7
(incluyendo rRT-PCR)
Detección de
RNA
Limitada
Ensayo de
inmunofluorescencia
directa e indirecta
5
(DFA y IFA)
CHOTANI © 2009.
8
Tiempo de
proceso
típico
48 – 96 horas
[6-8 horas para
realizar la prueba]
Sensibilidad
para
influenza
H1N1 2009
86 – 100%
Distinción de influenza H1N1 2009
de otros virus de la influenza
A
Si
6
Si
Fuente: CDC
Influenza porcina A (H1N1)
Protección anti-viral
•
Hay dos medicamentos antivirales recomendados
•
Oseltamivir o Zanamivir
•
Uso de anti-virales puede hacer a la enfermedad más leve y la recuperación más
rápida.
•
Pueden prevenir serias complicaciones.
•
Para tratamiento, los anti-virales funcionan mejor, si se administran rápidamente
después del inicio de la enfermedad (dentro de 2 días después del inicio de los
síntomas).
•
¡Precaución! NO administre aspirina (ácido acetilsalicílico) o productos que contengan
aspirina (por ejemplo, subsalicilato de bismuto – Pepto-Bismol) a niños o adolescentes
(hasta los 18 años) quienes son casos sospechosos o confirmados de infección por la
influenza porcina A (H1N1); esto puede causar una rara pero seria enfermedad llamada
Síndrome de Reye. Para mejorar la fiebre, se recomiendan otros anti-piréticos como al
acetoaminofén o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
•
Tratamiento se recomienda para:
•
•
•
CHOTANI © 2009.
Todos los pacientes hospitalizados con sospecha, probable o confirmado caso de influenza
nueva (H1N1).
Pacientes quienes están en alto riesgo de complicaciones de la influenza estacional.
Si el paciente no está en grupo de alto riesgo o no está hospitalizado, los médicos deberán
utilizar su juicio clínico para tomar las decisiones del tratamiento.
Fuente: CDC
Influenza porcina A (H1N1)
Protección antiviral
•
Quimioprofilaxis antiviral para tratamiento:
•
Post-exposición: duración debe ser de 10 días después de la exposición a la
influenza nueva (H1N1) y puede ser considerada en las siguientes condiciones:
• Estrecho contacto con casos (confirmados, probable o sospechosos)
• Personal de atención en salud, trabajadores de salud pública o respondientes primarios
quienes hayan tenido una exposición de estrecho contacto sin protección, reconocida a
una persona ( confirmada, probable o sospechosa) durante el periodo de contagiosidad de
esa persona.
•
•
Uso de anti-virales para control de brotes de la nueva influenza H1N1
•
•
•
Pre-exposición: Anti-virales deberán ser usados sólo en circunstancias limitadas y
de acuerdo a las autoridades médicas locales o de salud pública.
Un piedra angular para el control de los brotes de influenza estacional en asilos y
otros lugares de atención a largo plazo.
Si brotes fueran a ocurrir, se recomienda que todos los pacientes enfermos sean
tratados con oseltamivir or zanamivir y que la quimioprofilaxis con oseltamivir o
zanamivir se inicie tan pronto sea posible para reducir la diseminación del virus
como se recomienda para influenza estacional en tales lugares.
Niños menores de 1 año de edad
•
CHOTANI © 2009.
Oseltamivir no está autorizado para niños menores e 1 año de edad. Debido a que
los infantes experimentan altas tasas de morbilidad y mortalidad por la influenza,
lactantes con infección del virus de la influenza nueva (H1N1) pueden beneficiarse
del tratamiento con oseltamivir.
Fuente: CDC
Influenza porcina A (H1N1)
Protección antiviral
Oseltamivir (Tamiflu)
Zanamivir (Relenza)
Tratamiento
Profilaxis
Tratamiento
Profilaxis
Adultos
Cápsula de 75 mg dos
veces al día 5 días
Cápsula de 75 mg una
vez al día
Dos inhalaciones de 5
mg (10 mg en total)
dos veces al día
Dos inhalaciones de 5
mg (10 mg en total)
una vez al día
Niños
15 kg o menos: 60 mg
/día dividido en 2
tomas
30 mg una vez al día
Dos inhalaciones de 5
mg (10 mg en total)
una vez al día (edad 5
años o mayor)
15–23 kg: 90 mg/día
dividido en 2 tomas
45 mg una vez al día
Dos inhalaciones de 5
mg (10 mg en total)
dos veces al día
(edad de 7 años o
mayor)
24–40 kg: 120 mg/día
dividido en 2 tomas
60 mg una vez al día
>40 kg: 150 mg/día
dividido en dos tomas
75 mg una vez al día
Recomendaciones de dosificación para tratamiento antiviral de niños menores de 1 año, usando oseltamivir.
Recomendación de tratamiento por 5 días. <3 meses: 12 mg dos veces al día; 3-5 meses: 20 mg dos veces al día; 6-11
meses: 25 mg dos veces al día.
Recomendaciones de dosificación para quimioprofilaxis de niños menores de 1 año usando oseltamivir. Recomendación de
dosis de profilaxis por 10 días. <3 meses: No recomendada a menos que la situación sea juzgada como crítica debido a
limitados datos de uso en este grupo de edad; 3-5 meses: 20 mg dos veces al día; 6-11 meses: 25 mg dos veces al día
Fuente: CDC
CHOTANI © 2009.
Influenza porcina A (H1N1)
Vacunas
• Vacuna para H1N1 nuevo, disponible a mediados de Septiembre.
• Vacuna para H1N1 nuevo, no se pretende que reemplace a la vacuna
de la influenza estacional – se intenta sea usada junto con la vacuna
de la influenza estacional.
• Vacunas:
• Vacunas de virus influenza inactivados
• CSL Ltd. de Australia
• Vacunas Novartis de Suiza
• Sanofi Pasteur de Francia
• 800,000 jeringas pre-llenadas fueron solicitadas para lactantes entre 6
meses y 3 años de edad
• GlaxoSmithKline (GSK) del Reino Unido
• Sinovac Biotech de China
• Vacuna de virus atenuados
• MedImmune LLC de EUA (spray nasal)
CHOTANI © 2009.
Eventos adversos reportados después de recibir vacunas monovalentes de influenza A (H1N1) 2009
y vacuna de la influenza estacional
Sistema de Reporte de Eventos Adversos (VAERS), Estados Unidos, 1 Julio- 24 Noviembre 2009
Eventos adversos severos†
Vacuna de la influenza recibida
Todos los
reportes de
eventos
adversos*
Total
Fatal
Eventos no
severos†
No fatal
No.
(%)
No.
(%)
No.
(%)
No.
(%)
H1N1 total
3,783
204
5.4
13
0.3
191
5
3,579
94.6
Vacuna de virus vivos, atenuados, monovalente
1,115
52
4.7
3
0.3
49
4.4
1,063
95.3
Virus inactivado monovalente, virus dividido o
sub-unidad
2,439
135
5.5
9
0.4
126
5.2
2,304
94.5
229
17
7.4
1
0.4
16
7
212
92.6
4,672
283
6.1
16
0.3
267
5.7
4,389
93.9
480
35
7.3
0
---
35
7.3
445
92.7
4,028
232
5.8
15
0.4
217
5.4
3,796
94.2
164
16
9.8
1
0.6
15
9.1
148
90.2
Desconocida
Estacional total
Vacuna de virus vivos, atenuados
Trivalente de virus inactivados
Desconocida
* Un evento adverso reportado al VAERS podría ocurrir por azar después de la vacunación o podría estar relacionado causalmente a la vacuna. VAERS
generalmente no determina si una vacuna causó un evento adverso. Se excluyeron 62 casos con insuficiente información, de los cuales dos fueron
eventos adversos severos: uno alérgico y otro de una reacción local (celulitis en el sitios de la aplicación).
Eventos adversos severos son definidos como aquellos resultantes en muerte, enfermedad amenazante a la vida, hospitalización, prolongación de la
hospitalización, discapacidad persistente o significativa o anomalías congénitas. Todos los otros eventos adversos son categorizados como no severos.
Food and Drug Administration. 21 CFR Part 600.80. Postmarketing reporting of adverse experiences. Federal Register 1997;62:52252--3.
†
FUENTE: Safety of Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccines --- United States, October 1--November 24, 2009, MMWR. December 11, 2009 / 58(48);1351-1356
CHOTANI © 2009.
Edad, género y características clínicas de 13 pacientes con reporte de flalecimiento
después de recibir las vacunas monovalentes de influenza A (H1N1) 2009
Sistema de Reporte de Eventos Adversos, Estados Unidos, 2009*
Edad
(años)
Sexo
Tipo de
vacuna
H1N1
Vacunación a
ataque (días)
1
Masc
MIV†
1
Convulsiones febriles (uno después de vacuna de sarampión,
rubéola y parotiditis)
Muerte súbita, no evidencia de trauma
2
Fem
MIV
0
Encefalopatía, apnea central, daño cerebral traumático,
convulsiones
Paro cardiopulmonar súbito
9
Fem
LAMV§
6
Trisomía 21, leucemia (en remisión), enfermedad cardiaca
(neutropenia el día de la vacunación)
Neumonía neumocócica/ Influenza H1N1
Aspiración masiva/ Paro cardiorrespiratorio
súbito
Diagnóstico preliminar/ Resultados de
autopsia
Historia médica
18
Masc
LAMV
0
Historia no significativa, atención dental para gingivitis 2
semanas antes de la vacunación para H1N1; cardiomegalia en
téle de tórax
19
Fem
MIV
9
Síndrome de Rett, debilidad muscular severa/discapacidad
física
Neumonía bilateral, insuficiencia respiratoria
35
Fem
LAMV
3
Esferocitosis hereditaria, esplenectomía
Sepsis neumocócica
38
Masc
MIV
19
Inmuno compromiso
Insuficiencia respiratoria/en revisión
46
Fem
MIV
2
Hipertensión, hiperlipidemia, embolismo pulmonar, trombosis
de vena profunda
Embolia pulmonar/Negativo para H1N1 en
tejido pulmonar
49
Fem
MIV
3
Diabetes tipo2, embolia, enfermedad obstructiva crónica,
enfisema, abuso de sustancias
Sospecha de evento cardiovascular
53
Fem
MIV
5
Enfermedad renal en fase terminal y fibrilación auricular
En revisión
56
Fem
MIV
0
Conductor involucrado en choque de vehículos de motor
dejando la clínica después de vacunación con H1N1
Trauma
61
Masc
MIV
13
Hipertensión, diabetes, enfermedad vascular periférica y
enfermedad renal terminal
Paro cardiorrespiratorio, sepsis por Gram
negativos
77
Masc
MIV
2
Cáncer de pulmón, fibrilación auricular, trombosis de vena
profunda recurrente, hipertensión, dislipidemia
Sospecha de infarto al miocardio
* Al 24 de Noviembre 2009. † Monovalente inactivada, virus dividido o sub-nidades. § Virus vivos, atenuados, monovalente.
FUENTE: Safety of Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccines --- United States, October 1--November 24, 2009, MMWR. December 11, 2009 / 58(48);1351-1356
CHOTANI © 2009.
Influenza porcina A (H1N1)
Protección
•
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización del CDC (ACIP) recomienda que los
siguientes grupos reciban la vacuna de la nueva influenza H1N1:
•
Embarazadas debido a que están en alto riesgo de complicaciones y pueden potencialmente
ofrecer protección a los productos quienes no pueden ser vacunados;
•
Contactos en la vivienda y los que atienden a lactantes menores de 6 meses de edad, ya que
los lactantes están en alto riesgo de complicaciones relacionadas a la influenza y no pueden
ser vacunados. La vacunación en aquellos con estrecho contacto con lactantes menores de 6
meses, podrían ayudar a protegerlos;
•
Personal de salud y de emergencias médicas debido a que las infecciones entre trabajadores
de la salud han sido reportadas y pueden ser una potencial fuente de infección para pacientes
vulnerables. También, el elevado ausentismo en esta población podría reducir la capacidad del
sistema de atención en salud;
•
Todas las personas de 6 meses a 24 años de edad;
•
Niños de 6 meses a 18 años de edad, debido a hemos visto muchos casos de influenza nueva
H1N1 en niños y ellos están en estrecho contacto entre ellos en las escuelas y estancias
infantiles, lo cual incrementa la probabilidad de diseminación de la enfermedad, y
•
Adultos jóvenes de 19 a 24 años, debido a que hemos visto muchos casos de influenza nueva
H1N1 en esos adultos jóvenes y con frecuencia, trabajan, estudian y viven en estrecha
proximidad y frecuentemente son una población móvil; y
•
Personas de 25 a 64 años cuyas condiciones de salud estén asociadas con alto riesgo de
complicaciones de la influenza.
CHOTANI © 2009.
Fuente: CDC
Influenza porcina A (H1N1)
Mascaras faciales y protección respiratoria
Lugar
Personas sin aumento de riesgo de
influenza severa
(Personas de no alto riesgo)
Personas con aumento de riesgo de
enfermedad severa de influenza
(Personas en alto riesgo)
Comunidad
Sin H1N1 2009 en la comunidad
Máscara/respirador no recomendado
Máscara/respirador no recomendado
H1N1 2009 en la comunidad: lugar no hacinado
Máscara/respirador no recomendado
Máscara/respirador no recomendado
H1N1 2009 en la comunidad: lugar hacinado
Máscara/respirador no recomendado
Evite el lugar. Si es inevitable, considere el uso
de máscara/respirador.
Cuidador de persona con enfermedad como
influenza
Máscara/respirador no recomendado
Evite cuidar al enfermo. Si es inevitable, use
máscara/respirador.
Otros ocupantes de la vivienda en casa
Máscara/respirador no recomendado
Máscara/respirador no recomendado
No H1N1 2009 en la comunidad
Máscara/respirador no recomendado
Máscara/respirador no recomendado
H1N1 2009 en la comunidad
Máscara/respirador no recomendado
pero pudieran considerarse bajo ciertas
circunstancias
Máscara/respirador no recomendado pero
pudieran considerarse bajo ciertas
circunstancias
Respirador
Considerar reasignación temporal. Respirador
Vivienda
Ocupacional (no atención en salud)
Ocupacional (atención en salud)
Atención a personas con conocida, probable o
sospecha de enfermedad como influenza
o H1N1 2009
CHOTANI © 2009.
Fuente: CDC
Influenza porcina A (H1N1)
Otras medidas protectoras
Definiendo cuarentena vs. aislamiento vs. distanciamiento
social
• Aislamiento: se refiere sólo separar a los pacientes sintomáticos
sea en la casa o en el hospital para que no infecten a otros.
• Cuarentena: se define como la separación de la circulación en la
comunidad de personas asintomáticas que pudieran estar
expuestas a la infección.
• Distanciamiento social: se ha usado para referirse a varias
medidas de no cuarentena que pudieran servir para reducir el
contacto entre personas, tales como, cierre de escuelas o
prohibir reuniones masivas.
CHOTANI © 2009.
Fuente: CDC
Influenza porcina A (H1N1)
Otras medidas protectoras
Personal involucrado en actividades que generan aersol
• Recomendaciones internas CDC:
• Personal involucrado en actividades que generan aerosol (por ejemplo,
colección de especimenes clínicos, intubación endotraqueal, tratamiento
con nebulizador, broncoscopía y resucitación incluyendo intubación de
emergencia o resucitación cardiopulmonar) para casos confirmados o
sospechosos de influenza porcina A (H1N1) deberán usar un respirador
desechable de capacidad probada N95.
• Mientras no se aclaren los modos de transmisión del virus, personal que
ofrece atención directa al paciente para casos confirmados o
sospechosos de influenza porcina A (H1N1) deberán usar un respirador
desechable de capacidad probada N95 cuando entre en la habitación
del paciente.
• El uso del respirador deberá estar en el contexto de un programa
completo de protección respiratoria de acuerdo a las regulaciones de la
Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA).
CHOTANI © 2009.
Source: CDC
Influenza porcina A (H1N1)
Otras medidas protectoras
Control de infección en personas enfermas en hospitales y Centros de
Salud
•
Pacientes con status de confirmado o sospecha deberá ser colocado en un
cuarto sencillo con la puerta cerrada. Si hay disponibilidad, una habitación
con aislamiento de infección transmitida por aire (AIIR) con manejo de
presión negativa con 6 a 12 cambios de aire por hora, puede usarse. El aire
puede ser expulsado directamente afuera o recircular después de filtración
por un filtro de alta eficiencia para partícula en el aire (HEPA). Para
succión, broncoscopía o intubación, use una habitación de procedimiento
con manejo de aire de presión negativa.
•
La persona enferma deberá usar una máscara quirúrgica cuando salga de
su habitación, y deberá insistirse en lavado de manos frecuente y seguir las
prácticas de higiene respiratoria. Tasas y otros utensilios usados por la
persona enferma deberán ser lavados con agua y jabón antes de usarlos
otras personas. Limpieza rutinaria y estrategias de desinfección usadas en
la temporadas de influenza, deberán ser aplicadas al manejo ambiental de
la influenza porcina.
CHOTANI © 2009.
Fuente: CDC
Influenza porcina A (H1N1)
Otras medidas protectoras
Control de infección en personas enfermas en hospitales y
centros de salud
• Precauciones estandarizadas, de gotas y de contacto deberán ser
usadas para todas las actividades de atención de pacientes y
mantenidas por 7 días después de la enfermedad o hasta que los
síntomas se hayan resuelto. Mantener adherencia a lavado de
manos con agua y jabón u usando un desinfectante de manos
inmediatamente después de remover guantes u otros equipos, y
después de contacto con secreciones respiratorias.
• Personal de atención en salud o participando en la colección de
especimenes clínicos de casos confirmados o sospechosos
deberán usar guantes y ropa, desechables no estériles, y protección
ocular (e.g., goggles) para prevenir exposición conjuntival.
CHOTANI © 2009.
Fuente: CDC
Resumen
• OMS elevó el nivel de alerta a Fase 6 el 11 de Junio del 2009.
• Al 6 de Diciembre del 2009, en todo el mundo más de 208 países han
reportado casos confirmados por laboratorio de influenza pandémica
H1N1 2009, incluyendo al menos 596 muertes.
• La actividad pandémica ha pasado su pico en Norteamérica y partes
de Europa del Este, del Oeste y del Norte, pero la actividad continua
incrementándose en partes de Europa Central y del Sur, así como en
el Sur y Este Asiático.
• La transmisión de la influenza permanece activa en Asia Central y
Occidental y hay evidencia de circulación del virus pandémico en la
mayoría de las regiones de África.
• La tasa de fatalidad de caso global es ~1%
• Síntomas se asemejan a la gripe estacional
• Razón Masculino : Femenino es 1:1
CHOTANI © 2009.
Resumen
•
En EUA
•
•
•
•
En México
•
•
•
•
Número de muertes reportadas está incrementándose.
Vacuna
•
•
•
La mayoría de los casos reportados en adultos jóvenes (20-29 años).
Globalmente
•
•
La mayoría de los casos reportados en adultos jóvenes.
70% de las muertes fueron reportadas en adultos jóvenes, 20-54 años.
Individuos mayores de 60 años, parecen estar protegidos ya que el número de
casos y la más baja tasa de fatalidad de casos en esas edades comparada con el
resto de la población.
En UE
•
•
La mayor incidencia reportada de casos confirmados por laboratorio entre 5-24
años de edad.
La mayor tasa de hospitalización entre los 0-4 años de edad.
Condiciones de salud subyacentes confieren mayor riesgo de complicaciones y
muerte.
Total de eventos adversos: 5.4% (0.3% fatal).
Vacuna de Sanofi Pasteur revisada por temas sobre potencia
Anti-virales (oseltamivir y zanamivir)
•
CHOTANI © 2009.
Resistencia a oseltamivir reportada recientemente en pacientes
inmunocomprometidos
Tiempos de Emergencia
Virus Influenza A en el hombre
Virus influenza re-distribuído
(Gripe porcina)
Brote de gripe
porcina 1976
Ft. Dix
H1
Influenza
aviar
H9 H7
H5 H5
H1
H3
H2
H1
1918
1957
Influenza
española
H1N1
Influenza
asiática
H2N2
CHOTANI © 2009.
1968
1977
Influenza Influenza
de Hong
rusa
Kong
H3N2
1997
2003
1998/9
2009
Lecciones aprendidas de
Anteriores pandemias
•
Primer brote Marzo 1918 en Europa, EUA.
•
•
•
•
•
Altamente contagioso, pero no mortal.
Virus viajó entre Europa y EUA en barcos de tropas.
Viajó por tierra y mar a África, Asia.
No hubo señal de alerta.
Agosto 1918, brotes simultáneamente explosivos
en Francia, Sierra Leona, EUA.
•
•
10 de incremento en la tasa de muerte.
Mayor tasa de muerte en edades entre 15 – 35 años.
•
•
•
•
•
Muertes por neumonía viral primaria, neumonía
bacteriana secundaria.
Muertes dentro de las 48 horas del inicio de la
enfermedad
Enfermedad severa en cerdos coincidente
20-40 millones de muertes en menos de 1 año.
•
•
¿Tormenta de citoquinas?
Primera Guerra Mundial -8.3 millones de muertes de
militares en 4 años.
25-35% del mundo infectado.
CHOTANI © 2009.
Lecciones aprendidas de
Pandemias anteriores
•
Las pandemias son impredecibles
•
•
•
•
Mortalidad, severidad de la enfermedad, modo de diseminación.
Un súbito incremento en la necesidad de atención médica
siempre ocurrirá
Capacidad para causar enfermedad severa en grupos no
tradicionales es un principal determinante del impacto de la
pandemia
Epidemiología revela olas de la infección
•
•
Edad/Áreas no inicialmente infectadas se vuelven vulnerables en
olas futuras
Olas subsecuentes pueden ser más severas
•
•
•
1918- virus mutó en una forma más virulenta.
1957 escolares diseminaron la ola inicial, los ancianos murieron en la
segunda ola.
Intervenciones en salud pública retrasan pero no detienen la
diseminación de la pandemia
•
Cuarentena, restricción de viajes, tienen poco efecto
•
•
•
•
No cambian las susceptibilidad de la población
Retrasan la diseminación en Australia – más tarde cepas más leves
causan infección ahí
Prohibición de reuniones públicas, cierre de escuelas son
potencialmente efectivas en caso de enfermedad severa y
elevada mortalidad
Es deseable el retraso de la diseminación
•
CHOTANI © 2009.
Pocas personas enfermas a la vez no acapararán la
capacidad de los servicios de atención médica, cuando se
incrementan las necesidades de esa atención médica.
Conclusión/Recomendaciones
1. La experiencia con pandemias, nos han enseñado que la segunda ola
es peor que la primera, causando muertes debido a:
•
•
•
Neumonía viral primaria, síndrome de dificultad respiratorio agudo EDRA)
e infecciones bacteriana secundarias, particularmente neumonía.
Afortunadamente, comparando con el pasado, ahora tenemos vacunas,
anti-virales y antibióticos (para tratar las infecciones bacterianas
secundarias) y aparatos diagnósticos rápidos basados en RT- PCR
Esta pandemia es más leve que la esperada.
2. Al presente, la mayoría de las muertes debido a la cepa nueva de
H1N1 han sido reportadas en las Américas.
•
•
La enfermedad parece estar afectando a estratos saludables de la
población basándonos en los datos epidemiológicos.
Datos anecdóticos sugieren que el número de muertes entre la población
pediátrica se han incrementado recientemente debido a la infección con la
cepa nueva de H1N1.
•
•
CHOTANI © 2009.
La mayoría de esas muertes, sin embargo, han sido reportadas en casos con
condiciones médicas subyacentes.
El grupo de edad de 60 años o mayor parece tener alguna protección
contra esta cepa, sugiriendo exposición pasada y algo de inmunidad.
Conclusión/Recomendaciones
Cada localidad/jurisdicción necesita:
3.
•
•
•
•
Fomentar las capacidades de vigilancia virológica y de enfermedad
Desarrollar un plan para albergar a un gran número de enfermos
severos y ofrecer atención si es necesario y tratar a los enfermos leves
en casa ( cuarentena voluntaria)
Hospitales y lugares de atención en salud necesitan enfocarse en
incrementar la capacidad y estricta prevención/control de la infección
La población general necesita seguir las precauciones básicas
En el Hemisferio Norte, la transmisión del virus de la influenza
tradicionalmente se detiene al inicio de Mayo pero en años
pandémicos (1957) brotes esporádicos ocurrieron durante el verano
en adultos jóvenes.
4.
•
CHOTANI © 2009.
Esta cepa nueva H1N1 ha sobrevivido a alta humedad o temperatura y
continuó diseminándose durante los meses del verano.
Conclusión/Recomendaciones
5.
Cierre de escuelas:
•
•
•
•
6.
Cierres escolares preventivos solamente retrasan la diseminación de la
enfermedad
Una vez que las escuelas re-abran, la enfermedad se transmite y se disemina.
Presionar a los padres solteros que trabajan será devastador para la economía.
Cierre después de la identificación de una gran grupo será apropiado ya que la
tasa de ausentismo entre estudiantes y profesores será lo suficientemente
elevada, para justificar esta acción.
Carga de enfermedad y mortalidad
•
•
La actual carga de la enfermedad será más elevada que la de la gripe estacional
regular a pesar de la disponibilidad de la vacuna, antivirales y excelente
conocimiento público.
Con la variabilidad en los reportes es muy difícil apreciar el total número de
muertes.
Es imperativo apreciar que “los tiempos han cambiado”
7.
•
•
CHOTANI © 2009.
No obstante esta cepa se ha diseminado muy rápido a través del globo y parece
ser altamente infecciosa, actualmente estamos mucho mejor preparados que en
1918.
Hay mejor vigilancia, comunicación, entendimiento del control de infección,
vacunas, antivirales, antibióticos y el avance de la ciencia y de recursos para
producir contramedidas más rápidamente.