Download Terapia Antiretroviral en pacientes con Infeccion VIH-SIDA

Terapia Antirretroviral en
pacientes adultos con
Infeccion VIH-SIDA
Dr. Raúl Gutierrrez
Medico Infectólogo
Relación entre la progresión clínica y los
marcadores de laboratorio
Contagem de
Células T-CD4+
Carga Viral
Mortality vs. HAART Utilization
40
100
Deaths per 100 Person-Years
USE OF HAART
30
25
75
Percentage of Pa
DEATHS
20
50
15
10
5
25
Deaths per 100 Person-Years
0
1995
Percentage of Patient Days on HAART
35
0
1996
Palella F et al, HOPS Study
1997
1998
1999
2000
2001
Terapia antiretroviral

Las drogas antiretrovirales se distribuyen
en 5 clases aprobadas por la FDA, de
acuerdo al mecanismo de acción
Clases de Antiretrovirales (ARV)





1.-Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa reversa.
2.-Inhibidores nucleotidos de la transcriptasa reversa.
3.-Inhibidores No nucleosidos de la transcriptasa reversa.
4.- Inhibidores de Proteasa.
5.- Inhibidores de fusión.
TARGA




Terapia
AntiRetroviral
Gran
Actividad
Es el régimen utilizado en los pacientes con SIDA, con
el que se espera se logre reducir la carga viral a niveles
indetectables por el mayor tiempo posible.
Este régimen consta de por lo menos 3 drogas
antiretrovirales (terapia triple) de 2 clases diferentes
Criterios médicos
para que un paciente entre al TARGA
Sintomáticos (SIDA o Pre-SIDA)---------TARGA




En Asintomáticos cuando:
CD4 bajo<200 cel/ml--------------------TARGA
Carga viral alta>55,000 copias/ml-----TARGA
En CD4 alto……………………………postergar el inicio
Carga viral baja………………………postergar el inicio
Inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa
(INTR)
Lugares de acción de los ARV
Inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INTR)
En este grupo se incluyen:
zidovudina (AZT)
 Lamivudina (3TC)
 Estavudina (d4T),
 Didanosine (ddI),
entre otros.

Inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INTR)
Esta clase de drogas comparte las siguientes
características:

Se pueden tomar antes o después de los alimentos
(excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas)

En general, no interactúan con otras drogas

Todos los INTR pueden producir una condición clínica rara
pero fatal: acidosis láctica y esteatosis hepática
Inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INTR)
Zidovudina (AZT)


Los efectos adversos mas comunes incluyen:
anemia, neutropenia, nauseas, vómitos, cefalea,
fatiga, confusión, malestar, miopatia y hepatitis.
Dosis: 300 mg 2v/d
Inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INTR)
Lamivudina (3TC o Epivir)


Son poco comunes los efectos adversos.
Puede
producir
infrecuentemente
cefalea,
nauseas y neuropatía.
Dosis 150 mg 2 v/d
Inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INTR)


El Didanosine (ddI o videx)
Estavudina (d4t)
Efecto adverso más común :
Neuropatía perférica ( hormigeos y calambres)
Inhibidores NO nucleóSidos de la
transcriptasa reversa
Lugares de acción de los ARV
Inhibidores no nucleósidos
de la transcriptasa reversa (INNTR)
Pertenecen a esta clase:



Nevirapina (NVP, Viramune)
Efavirenz ( EFV, Estocrin, Sustiva)
Delavirdina (Rescriptor)…..no hay en el Perú
Inhibidores no nucleósidos
de la transcriptasa reversa (INNTR)
Esta clase de drogas comparte las siguientes
características:

Pueden causar RASH, que puede llegar a ser muy severo
Inhibidores no nucleósidos
de la transcriptasa reversa (INNTR)
Nevirapina (NVP, Viramune)



El rash es común tempranamente en el tratamiento y puede
ser mas severo y mas frecuente que entre los otros INNRT.
Dosis habitual : 200 mg 2 v/d cada tableta = 200mg
Se recomienda iniciar: 1 tab al día por los 14 primeros días
y luego ya 200 mg 2v/d= 2tab al día
Inhibidores no nucleósidos
de la transcriptasa reversa (INNTR)
Efavirenz (EFV, Sustiva, Estocrin)
Dosis: 600mg 1v/d o 3 tabletas (200mg) 1 v/d
los efectos colaterales más comunes son los relacionados al
SNC, entre los mas frecuentes:
 Mareos
 Cefalea
 Insomnio……..
 Dificultad para concentrarse.
 También puede producir rash.
 PESADILLAS…….mejor dar en las noches
Esquemas del TARGA
AZT
+
EPIVIR (3TC,lamivudine)
+
+
NEVIRAPINE
EFAVIRENZ
BASICO
ALTERNATIVO
Inhibidores de Proteasa
IP
Lugares de acción de los ARV
Inhibidores de Proteasa
(IP)
Pertenecen a esta clase:




Indinavir (Crixivan)
Lopinavir /Ritonavir ( KALETRA)
Nelfinavir (Viracept)
Otros más
Inhibidores de Proteasa
(IP)
Esta
clase
de
características:



drogas
comparte
las
siguientes
Todos los IPs pueden causar intolerancia gastrointestinal.
Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes
mellitus,
resistencia
a
insulina,
lipodistrofia
e
hiperlipidemia.
Todos son metabolizados por el hígado (citocromo p450)
de manera que todo medicamento que pase también por el
van a sufrir alteraciones.
Metabolismo de los ARV
CYP
450
Síndrome da
Lipodistrofia
Asociada a
Tratamiento ARV
ESTAN RELACIONADOS A LOS IP Y INNTR
Unidade de Assistência , Diagnóstico e Tratamento
Coordenação Nacional de DST e Aids
Ministério da Saúde
Lopinavir/ritonavir
(Kaletra®)


Los eventos adversos mas comunes
gastrointestinales, especialmente diarrea.
son
Como todos los IP Han sido asociados a
hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus,
resistencia
a
insulina,
lipodistrofia
e
hiperlipidemia.
Esquemas de rescate
LPV/RTV (KALETRA)
SQV/RTV
+
+
D4t (zerit)
ó
ddI (videx)
+
3TC (epivir)
IMPORTANTE RECORDAR



La PVVS no mejorará inmediatamente
inicie el TARGA
Por lo contrario es probable que solo
sienta los efectos adversos de los
medicamentos)
La mejoría recién será observada después
del 3er o 4to mes post TARGA.


Consideraciones especiales en relación a
TBC Y TARGA
Consideraciones especiales cuando hay
una infección oportunista activa y el inicio
del TARGA.