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DELIRIO EN TERAPIA INTENSIVA U Dr. Claudio J. Settecase Subjefe de la Unidad de Terapia Intensiva del H.E.E.P Docente de la 2a Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica Universidad Nacional de Rosario DELIRIO en TI ? Nos Debe Preocupar DELIRIO ¿Es un Grave Problema de Salud? 912 Profesionales Encuestados 92% = SI Ely EW et al. Crit Care Med 2004;32:106-112 2256 Enfermeras y 982 Médicos Encuestados > 50% = SI Verstraete L et al. Tijdschr Gerontol Geriatr 2008; 39:26-34 PREVALENCIA en UTI POBLACIÓN Mayores de 65 años Menores de 65 años DELIRIO (%) 72% 57% 1° 48 hs de Internación en UTI Enfermos Críticos/ ARM Enfermos Menos Críticos 70% 80% 20 - 50% 6000 UTI de USA (55.000 pacientes/día) 60-80% Seeling M et al. : “Monitoring Delirium in the UCI”. Int Care Med Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931 Delirio y Resultados Mortalidad •Riesgo de Muerte: 3 veces más a los 6 meses Pun B T et al Chest 2007;132:624-636 Morbilidad •Días en ARM: 9 vs 4 días •10% Deterioro Cognitivo al Alta Seeling M et al. Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931 Días de internación •En la UTI : 8 vs 5 días (p=0,0001) •Hospital : 21 vs 11 días (p=0,006) Ely EW et al Intensive Care Med. 2001 27 (12) 1982-90 Costo •59% más de gasto en la atención Milbrandt E et al, Crit Care Med 2004; 32:955-962 Sobrevidad (%) Delirium in ICU patients is a risk factor for 6-month mortality. …. Sin Delirio (n=41) Con Delirio (n=183) H.R 3.2 (1.4-7.7), p=0.008 Meses después de ingresado al estudio Pun B T , Ely E W Chest 2007;132:624-636 RESULTADOS JAMA Ely EW et al. JAMA. 2004;291:1753-1762 RESULTADOS Estadía Hospitalaria Estadía Hospitalaria ( % ) 100 _ __ Sin Delirio Con Delirio 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 Días después de ingresado al estudio Sin Delirio Con Delirio 41 183 23 137 8 82 3 43 3 20 Ely WE et al. JAMA 2004; 291: 1753-1762. 1 13 0 4 Costo Promedio La Severidad y la Duración del Delirio Incrementan los Costos Normal/Leve (n=85) Moderado (n=69) Severo (n=70) P<0,001 Costo UTI Costo Hospital Milbrandt E et al, Crit Care Med 2004; 32:955-962 The impact of ICU delirium on costs: median ICU and hospital cost per patient. p<0,002 Pun B T , Ely E W Chest 2007;132:624-636 Diagnostico Del Delirio RESEÑA HISTORICA “Cuando en la fiebre persistente aparece dificultad para respirar y delirium (παραφποσυνη), es un signo de fatalidad” Epidemias, Tomo I y II. Corpus Hippocraticum. Juramento hipocrático manuscrito bizantino del siglo XII. Hipócrates de Cos, Ἱπποκράτης ὁ Κῷος 460 años AC RESEÑA HISTORICA Hipócrates 400 AC Romanos Siglo IV / VII Richard Morton Siglo XVIII Año 1950 G. L. Engel y Romano Insuficiencia Cerebral Aguda = < Actividad Cerebral = Enlentecimiento EEG Año 1955 Bedford PD Lancet 1955 269: 259-263 “Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people” Año 1980 DSM III (Define los Primeros Criterios Diagnósticos) Año 2000: DSM IV (Última Definición y Clasificación) Sinónimos Incorrectamente Usados DELIRIO INSUFICIENCIA CEREBRAL ESTADO CONFUSIONAL AGUDO PSICOSIS DE UCI ENCEFALOPATIA METABOLICA DEMENCIA REVERSIBLE SINDROME CEREBRAL ORGANICO ENCEFALOPATIA CONFUSION MENTAL DIAGNOSTICO DELIRIO DEFINIDO DSM IV- TR Conciencia Atención + 1. Debido a condición médica general 2. Abstinencia a drogas 3. Intoxicación por sustancias 4. Sin causa Cognitivo Memoria /Lenguaje Orientación Pensamiento Desorganizado = Agudo y Fluctuante Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). Association 4th ed. (2000) Washington. Clasificación Del Delirio DELIRIO MIXTO 55% DELIRIO HIPERACTIVO 1% DELIRIO HIPOACIVO 44% SUBDIAGNOSTICADO Factores de Riesgo Factores de Riesgo Delirio EDAD > 65 años SEVERIDAD : ABUSO DE DROGAS APACHE II ; SOFA ALCOHOLISMO ARM / SEDOANALGESIA FALLA RENAL / FALLA HEPATICA BENZODIACEPINAS : LORAZEPAM HIPOALBUMINEMIA DEMENCIA INTERNACIÓN PROLONGADA / UTI SEPSIS POSTOPERATORIO Ph bajo TABAQUISMO Pisani MA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1629-34 Dubois MJ et al. Intensive Care Med 2001; 27:1297-1304 Lin SM et al. 2008; 23: 372-79 J Crit Care MULTIPLES FACTORES DE RIESGOS Internación Prolongada Sd. Abstinencia Etilismo / Drogas Edad Gravedad APACHE II Fármacos ARM Sedo-Analgesia DELIRO Enfermedad de Base Falla Renal Postoperatorio Disturbios Fisiológicos Falla Hepática Dr. Claudio J. Settecase Factores de Riesgo Frecuencia Delirio (%) DEMENCIA Ingreso aa UTI UTI Ingreso Sin Demencia Demencia Egreso de UTI Postoperatorio en UTI Pun B T , Ely E W Chest 2007;132:624-636 Probabilidad de Delirio Factores de Riesgo EDAD p =0.004 Edad en Años Pandharipande et al. Anesthesiology 2006; 104:21–6 Edad y Subtipo de Delirio Durante la Admisión a la UTI > 65 años (n=155) Porcentaje de Pacientes < 65 años (n=459) Total Hipoactivo Mixto Hiperactivo Pun B T , Ely E W Chest 2007;132:624-636 Factores de Riesgo 0.70 0.65 0.60 0.50 0.55 0.45 Probabilidad de Delirio APACHE II P =0.004 10 15 20 25 30 APACHE II Pandharipande et al. Anesthesiology 2006; 104:21–6 Factores de Riesgo Probabilidad de Delirio LORAZEPAM P=0,003 Lorazepam Dosis (mg) Pandharipande et al. Anesthesiology 2006; 104:21–6 Delirio Fisiopatología EN UN PACIENTE CRITICO : “Un Cambio Agudo del Estado Mental Debe Considerarse Delirio. Hasta Demostrar lo Contrario” DELIRIO Disfunción NORMAL - SUB-DELIRIUM - DELIRIUM - STUPOR - COMA Cerebral Aguda Fisiopatología Alcohol Fármacos Cirugía Enf. Médicas Actividad COLINERGICA GABA DOPAMINA Activación Benzodicepina Alcohol Falla Hepática DELIRIO CITOCINA GLUTAMATO Activación SEROTONINA CORTISOL Dis-balance en la Neurotransmisión GABA DELIRIO DOPAMINA ACETILCOLINA FUNCION COGNITIVA CONDUCTA HUMOR Tratamiento Del Delirio TRATAMIENTO “NO HAY ENSAYOS RANDOMIZADOS QUE PRESCRIBAN EL MEJOR TRATAMIENTO NI PROTOCOLOS STANDARIZADOS” Seeling M et al. : “Monitoring Delirium in the UCI”. Int Care Med Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931 TRATAMIENTO INTERVENCIONES NO FARMACOLOGICAS INTERVENCIONES FARMACOLOGICAS SINTOMATICAS ETIOLOGIAS O FACTORES DE RIESGO ESPECIFICAS INTERVENCIONES FARMAOLOGICAS Agentes Neurolépticos HALOPERIDOL (Recomendación de Grado C) Antagonista dopaminérgico: Bloquea los receptores D2 Control de los síntomas Efecto sedante variable Sin depresión Respiratoria DOSIS de Inicio: 0,5 A 10 mg* C/ 20´ DOSIS de Mantenimiento: *4 a 6 hs VIGILAR EL ECG ( Recomendación de Grado B) Jacobi J, et al. Crit Care Med 2002 Mar;30(3):726. INTERVENCIONES FARMAOLOGICAS Agentes Neurolépticos CLORPROMACINA EFECTO ANTICOLINERGICO POTENTE: Hipotensión arterial Sedante Sin depresión Respiratoria DOSIS de Inicio: 25 mg iv DOSIS de Mantenimiento: 25 – 50 mg/d VIGILAR EL ECG: Arritmia Ventricular Grave Jacobi J, et al. Crit Care Med 2002 Mar;30(3):726. INTERVENCIONES FARMAOLOGICAS Nuevos Agentes Neurolépticos Antipsicóticos 2da. Generación Bloqueo Receptores Dopaminérgicos D1 D2 Serotoninérgicos S2 Histaminérgicos H Adrenérgicos α Clozapina: 12,5mg c/12hs Olanzapina: 2,5 a 5mg/día Risperidona: 0,5mg c/ 12hs Demostraron la misma eficacia que dosis baja de Haloperidol Con menores efectos adversos Desventaja = su uso exclusivo por vía oral Seeling M et al. : “Monitoring Delirium in the UCI”. Int Care Med Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931 CONCLUSIONES Elevada Prevalencia en la UTI Sub-diagnosticado Factor de Riesgo Independiente de Mortalidad en la UTI Realizar Monitoreo para un Diagnostico Precoz Identificar los Factores de Riesgo/Población de Riesgo: MUCHAS GRACIAS ESCALAS PARA SCREENING DE DELIRIO Escores/Escalas AÑO AUTOR/ES CTD 1996 Hart et al. Abbreviated CTD 1997 Hart et al. NEECHAM 1999 Csokasy CAM-ICU NEECHAM ICDSC 2001 2001 Ely et al. Bergeron et al. DDS 2005 Otter et al. Revisión de 239 Artículos Originales: Sensibilidad 94% (CI : 91 - 97%) Especificidad 89% (CI: 84 - 94%) Devlin JW, et al. Delirium assessment in the critically ill. Intensive Care Med 2007; 33: 929-40. Confusion Assement Method (CAM-ICU) Criterios Descripción 1. Cambio Agudo del Estado Mental ó Evolución Fluctuante + 2. Falta de Atención 3. Pensamiento Desorganizado ó 4. Nivel de Conciencia Alterado DELIRIO Riker RR et al. Crit Care Med 1999, 27:1325-1329 DELIRIO ¿Utilizan alguna Escala de Screening ? 912 Profesionales Encuestados 16% UTILIZA UNA ESCALA Ely EW et al. Crit Care Med 2004;32:106-112 2256 Enfermeras y 982 Médicos Encuestados 4% UTILIZA UNA ESCALA Verstraete L et al. Tijdschr Gerontol Geriatr 2008; 39:26-34