Download (braquiterapia): Parte 2 - RPoP

OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
EN RADIOTERAPIA
Parte 6
Braquiterapia
Conferencia 2: Braquiterapia. Técnicas
IAEA
International Atomic Energy Agency
Braquiterapia
• Mucha flexibilidad para la administración de la
•
•
•
•
•
radioterapia
La posición de la fuente determina el éxito del
tratamiento
Depende de la habilidad y experiencia del
operador
En principio la radioterapia 'conformal' máxima
Altamente personalizada según el paciente
Por lo general es un procedimiento que requiere
el ingreso del paciente a diferencia de la
radioterapia por haz externo que normalmente
se administra en una instalación para pacientes
no ingresados
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
2
Objetivos
• Conocer sobre las diferentes técnicas de
implante
• Conocer sobre las diferencias entre los
implantes permanentes, aplicaciones de
baja y de alta tasa de dosis (LDR y HDR)
• Comprender el potencial de optimización en
la braquiterapia de alta tasa de dosis
• Conocer algunas técnicas especiales
empleadas en la braquiterapia moderna
(implantes de semillas, braquiterapia
endovascular)
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
3
Contenido
1.
2.
3.
4.
Aplicaciones clínicas de la braquiterapia
Técnicas y aplicadores de los implantes
Modos y equipos para la administración
Técnicas especiales
a) Implantes de semilla en próstata
b) Braquiterapia endovascular
c) Aplicadores oftálmicos
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
4
Braquiterapia clínica
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
5
Historia
• La braquiterapia fue una de las primeras
manifestaciones de la radioterapia
• Después del descubrimiento del radio por
M. Curie, éste se utilizó ya desde finales
del siglo XIX
• Existe una amplia gama de aplicaciones esta versatilidad ha sido uno de las
características más importantes de la
braquiterapia
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
6
En la actualidad
• Muchas técnicas
diferentes y una gran
variedad de equipos
• Menos del 10% de los pacientes de
radioterapia reciben braquiterapia
• Su aplicación depende mucho de la
disponibilidad de clínicos debidamente
capacitados y entrenados, así como de
salas de operaciones
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Los pacientes de braquiterapia
• Por lo general, con cáncer localizado
• Por lo general, tumor relativamente pequeño
• Por lo general, un buen comportamiento (han
de tolerar las operaciones)
• A veces pre-irradiados con radioterapia por
haz externo (EBT)
• Con frecuencia tratados con una
combinación de braquiterapia y EBT
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Flujograma del paciente en braquiterapia
Decisión del tratamiento
Plan ideal – se determina la cantidad y
ubicación de las fuentes
Implante de fuentes o aplicadores en la
sala de operaciones
Localización de fuentes o aplicadores
(generalmente mediante rayos X)
Plan de tratamiento
Comienzo del tratamiento
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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1. Aplicaciones de braquiterapia clínica
A. Moldes superficiales
B. Intracavitaria (ginecológica, bronquial,..)
C. Intersticial (mamas, lengua, sarcomas,…)
no abarcado aquí: la radioterapia con fuentes
no selladas (tiroides, tetástasis ósea,…) lo
cual se trata en el material de entrenamiento
del OIEA sobre Protección Radiológica en
Medicina Nuclear
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
10
A. Moldes superficiales
Tratamiento de lesiones superficiales
con las fuentes radiactivas en estrecho
contacto con la piel
Mano
Un molde para el dorso de
una mano incluyendo
blindaje diseñado para
proteger al paciente durante
el tratamiento
Catéteres para la
transferencia de fuentes
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Ejemplo histórico
Aplicador superficial
con distribución
irregular de radio en la
superficie del aplicador
(Murdoch, Bruselas 1933)
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
12
Otro ejemplo
Tratamiento
de carcinoma
de células
escamosas de
la frente
Catéteres para la colocación de la fuente
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Distancia fuentes - piel
• Determina la dosis incidente
• Determina la caída de dosis en la piel -
mientras más lejos se encuentren las
fuentes de la piel, menor la influencia de la
caída de dosis debido a la ley del cuadrado
inverso
• Homogeneidad de dosis - mientras más
lejos estén las fuentes mayor homogeneidad
en la distribución de dosis a la piel
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Películas simuladoras del solde de la
frente
Alambres simuladores como marcadores de localización
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Preparación del molde en una unidad de
radioterapia de alta tasa de dosis (HDR)
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Ventajas del molde superficial
• Rápida caída de la dosis en los tejidos
• La actividad puede conformarse para
cualquier superficie
• Empleo de flaps (hoja plegable)
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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B. Implantes intracavitarios
Introducción de radioactividad con el
empleo de un aplicador colocado en una
cavidad del organismo
• Implantes ginecológicos
• En bronquio
• En esófago
• En recto
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Implantes ginecológicos
• La más común de las
aplicaciones de
braquiterapia - cáncer
cérvico uterino
• Muchos aplicadores
diferentes
• Ya sea como monoterapia
o además de la terapia por
haz externo; como un
refuerzo
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Aplicadores ginecológicos
Diferentes diseños - todos Nucletron
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Aplicadores vaginales
• Línea de una sola
fuente
• Diferentes diámetros y
longitudes
Nucletron
Gammamed – el de la derecha con blindaje
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Implantes en bronquios
• A menudo el paliativo
para abrir las vías de
aire
• Normalmente
braquiterapia HDR
• Por lo general catéter
sencillo, no obstante
también es posible
catéter doble
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Implante bronquial. Catéter doble
• Colocación del catéter vía
broncoscopio
• La bifurcación puede
crear dosimetría compleja
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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C. Implantes intersticiales
• Implante de agujas o catéteres flexibles
directamente en el área blanco
– Mamas
– Cabeza y cuello
– Sarcomas
• Requiere cirugía - por lo general mayor
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Implantes intersticiales – implante en
lengua
Catéter bucle
lengua
Botón
lengua
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Implantes en mamas
• Por lo general un refuerzo
• A menudo utiliza plantillas
para mejorar el
posicionamiento de las
fuentes
• Catéteres o agujas
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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2. Técnicas y aplicadores de los implantes
• Implantes permanentes - el paciente es
dado de alta con el implante colocado
• Implantes temporales - el implante se
retira antes que el paciente sea dado de
alta
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Implantes permanentes
• Implantación de fuentes
selladas (por lo general
semillas) en el órgano blanco
del paciente
• Las fuentes no son retiradas y
el paciente es dado de alta
con actividad in situ (véase la
parte 16 del curso)
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Problemas de protección radiológica
Los pacientes son dados de alta con fuentes
radiactivas colocadas:
– Fuentes perdidas
– Exposición de otros
– Problemas con accidentes al paciente; con
otros procedimientos médicos; en caso de
muerte; autopsia y cremación
Se discute en más detalle en las partes 9 (Exposición Médica),
16 (Alta de los pacientes) y 17 (Exposición del público)
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Requerimientos a las fuentes para
implantes permanentes
• Gammas o betas de baja energía para
minimizar los niveles de radiación fuera del
paciente (I-125 es un buen isótopo)
• Pueden ser de vida corta para reducir la
dosis con el tiempo (Au-198 es un buen
isótopo)
• En la sección 4A de la conferencia: más
detalles sobre los implantes más comunes
en próstata con I-125
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Implantes temporales
• Implante de actividad en la sala de
operaciones
• Carga diferida manual
• Carga diferida remota
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Implante de actividad en la sala de
operaciones
• (Común para los implantes permanentes)
• Práctica común hace 40 años para implantes
temporales, cuando el radio era de uso
frecuente, por ejemplo los implantes
ginecólogos de agujas de radio o Cs-137
• En la actualidad muy raramente usados para
implantes temporales - uno de los pocos
ejemplos son las horquillas de cabello de Ir192 para implantes en lengua
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Problemas con la manipulación de
actividad en el salón de operaciones
• Potencial pérdida de • La protección radiológica del
fuentes
• El tiempo para poner
las fuentes en las
mejores ubicaciones
posibles es
típicamente limitado
personal puede implicar una
operación incómoda
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Carga diferida
• Se implanta sólo aplicador o agujas/catéteres
vacíos en la sala de operaciones
• Una vez el paciente se ha recuperado, se
introducen las fuentes simuladoras para
verificar la ubicación de los aplicadores (por
lo general usando Rayos X de diagnóstico)
• Se planifica el tratamiento
• Se introducen las fuentes en el aplicador o
aguja/catéter
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Flujograma del paciente en braquiterapia
Decisión del tratamiento
Plan ideal – se determina la cantidad y
ubicación de las fuentes
Implante de fuentes o aplicadores en la
sala de operaciones
Localización de fuentes o aplicadores
(generalmente mediante rayos X)
Plan de tratamiento
Comienzo del tratamiento
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Carga diferida
Manual
• Las fuentes son
colocadas
manualmente,
generalmente por un
físico
• Las fuentes sólo son
retiradas al final del
tratamiento
Remota
• Las fuentes son
conducidas desde un
contenedor de
seguridad intermedio
utilizando una máquina
(“cargador diferido”)
• Las fuentes son
retiradas cada vez que
alguien entra a la sala
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Ventajas de la carga diferida
• No hay prisa para poner las fuentes en el
salón de operaciones - más tiempo para
optimizar el implante
• El tratamiento se verifica y planifica antes de
su administración
• Ventaja significativa en términos de
seguridad radiológica (en particular si se
emplea un cargador diferido remoto)
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Pregunta rápida
¿Por qué es la carga diferida el
método a seleccionar en interés de la
seguridad radiológica?
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Algunos aspectos de seguridad
radiológica de la carga diferida
• No hay exposición en el salón de
operaciones
• Posible la optimización de la exposición
médica
• No es necesario el transporte de pacientes
radioactivos
Los implantes ‘de por vida’ deberían evitarse en favor
de los implantes temporales
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Aplicadores para braquiterapia
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
40
Aplicadores de braquiterapia –
muchos para escoger; para aprender
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Algunos ejemplos de aplicadores
Aplicadores ginecológicos
Tipo anillo
Tipo Fletcher
Tipo Henschke
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Aplicador Rotterdam
La selección de los tamaños contribuye al
tratamiento personalizado de cada paciente
Tandem
Lengths
(in mm)
40
50
60
70
Ovoid Sizes
Small
Medium
Large
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Vista de cerca
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Otros aplicadores intracavitarios
Vaginal
Bronquial
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Aplicadores intersticiales
Agujas
• Huecas y rígidas
• Se pueden emplear
plantillas para su
colocación
• Por lo general tienen
empujador durante la
implantación en tejido
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
46
Aplicadores intersticiales
Catéteres
• Flexibles
• Existentes con extremo
abierto y cerrado
• Frecuentemente introducidos
en el tejido por la vía de
aguja de extremo abierto
piel
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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3. Modos y equipos para la administración
•
•
•
•
Baja tasa de dosis (LDR)
Mediana tasa de dosis (MDR)
Alta tasa de dosis (HDR)
Tasa de dosis pulsante (PDR)
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
48
Modos de administración – se emplean
diferentes clasificaciones
Baja tasa de dosis
<1Gy/hora
aprox. 0.5Gy/hora
Mediana tasa de dosis
> 1Gy/hora
no muy usado
Alta tasa de dosis
>10Gy/hora
Tasa de dosis pulsante
pulsos de aprox.
1Gy/hora
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
49
Braquiterapia de baja tasa de dosis
• Único tipo de braquiterapia posible con
carga diferida manual
• La mayoría de la experiencia clínica
disponible es de braquiterapia de baja
tasa de dosis (LDR)
• El empleo de Cs-137 o Ir-192 se realiza
con cargadores diferidos remotos
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
50
Braquiterapia de baja tasa de dosis
• Selectron para
braquiterapia ginecológica
• Con el empleo de aire
comprimido se introducen
pastillas de Cs-137 a los
aplicadores
• 6 canales para un máximo
de dos tratamientos
paralelos
Nucletron
IAEA
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51
Diseño sencillo - no requiere computadora
Dos temporizadores independientes
Indicación óptica
de la ubicación
de la fuente
Registro
permanente
mediante impresión
Llave para evitar
uso no
autorizado
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Treatment process
• Implante de aplicador (por lo general en
la sala de operaciones)
• Verificación del posicionamiento del
aplicador con el empleo de
rayos X de diagnóstico
(ej. simulador de radioterapia)
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Dos vistas ortogonales que posibilitan
localizar el aplicador en tres dimensiones
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Plan de tratamiento
La mayoría de los sistemas comerciales de
planificación del tratamiento tienen un módulo
apropiado para la planificación de
braquiterapia:
• Selección de la mejor configuración de fuentes
• Calculo de la distribución de dosis
• Determinación del tiempo requerido para
administrar la dosis deseada a los puntos de
prescripción
• Registro de la dosis a las estructuras críticas
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
55
Planificación del tratamiento de diferentes
implantes de radioterapia
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
56
Braquiterapia de alta tasa de dosis
• La mayoría de la
braquiterapia moderna
se administra mediante
el empleo de altas
tasas de dosis
• ¿Las razones?
– Procedimiento para
paciente no ingresado
– Optimización: posible
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
57
Braquiterapia de HDR
• En el pasado, posible con el empleo de pastillas
de Co-60
• En la actualidad, casi toda la braquiterapia de
HDR se aplica con el empleo de fuente por
pasos (stepping source) de Ir-192
La fuente se mueve paso a paso
a través del aplicador - los tiempos
de residencia en las diferentes ubicaciones
determinan la distribución de dosis
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Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Fuente de Ir-192 de HDR
Fuente; longitud 5mm, diámetro 0.6mm
Actividad: aprox. 10Ci
De presentación de Pia y colab.
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Optimización de la distribución de dosis ajustando los
tiempos de residencia de la fuente en el aplicador
Nucletron
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Procedimiento de braquiterapia de HDR
• Implante de
aplicadores,
catéteres o agujas
en el salón de
operaciones
• Para los implantes
de próstata según se
muestra aquí se
utiliza guía
transrectal de
ultrasonido
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
61
Procedimiento de braquiterapia de HDR
Localización con el empleo de rayos X
de diagnóstico
Implante de
próstata HDR:
Imagen de
simulador,
Imagen de
explorador por
escáner CT
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
62
Planificación del tratamiento
• Definición de la
distribución de dosis
deseada (generalmente
con el empleo de muchos
puntos)
• Optimización por
computadora de las
posiciones y tiempos de
residencia para el
tratamiento
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Tratamiento
• Transferencia de fecha a la
unidad de tratamiento
• Conexión del paciente
• Tratamiento...
IAEA
Gammamed
Nucletron
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Interfaz de la unidad de HDR
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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Braquiterapia de HDR
• Generalmente fraccionadas (ej. en 6
fracciones de 6Gy)
• El paciente o recibe un nuevo implante cada
vez o permanece en el hospital por
tratamientos de dos días
• Tiempo entre los tratamientos: debe ser >6
horas para posibilitar que el tejido normal
repare todo daño
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
66
Unidades de HDR: diferentes diseños
disponibles
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
67
Los catéteres son señalizados para evitar
confundirlos
Los catéteres de transferencia son posicionados
con llave durante el tratamientoto - la luz verde
indica que los catéteres están en operación
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
68
Sistemas de HDR
• Puede ser movidos
entre las diferentes
instalaciones o dentro
de la sala de
operaciones para el
trabajo intra-operatorio
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
69
Tasa de dosis pulsante
• La unidad es de diseño similar a las HDR, no
•
•
•
•
obstante su actividad es menor (aprox. 1Ci en lugar
de 10Ci)
Operación de la fuente por pasos - la misma
optimización posible que en HDR
Tratamiento con la misma duración que la LDR para
imitar la radiobiología favorable
El tratamiento requiere el ingreso del paciente
La fuente sale durante aprox. 10 minutos por hora y
entonces retracta. Repite esto cada hora para
entregar las minifracciones (‘pulsos') de aprox. 1Gy
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
70
Braquiterapia de tasa de dosis pulsante
• Posible modificar el
patrón dosis/tiempo
• Generalmente:
tratamiento una vez por
hora aproximadamente
• Ilustración de ICRU
Reporte 58
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
71
Características de la PDR:
Ventajas
Desventajas
• Semejanzas con LDR
• Distribución de dosis
optimizada
• Los visitantes y el
personal de enfermería
pueden aprovechar el
tiempo entre pulsos
mientras la actividad está
en el contenedor de
seguridad
• Peligro potencial de seguridad
radiológica de que una fuente se
trabe dentro del paciente:
– En LDR - actividad baja, problema
no grave,
– En HDR - el físico está presente
durante el tratamiento
– En PDR - ¿lograría alguien
apropiado llegar al lugar, como
máximo en 10 minutos? ¿Incluso a
medianoche???
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
72
Pregunta
Por favor liste las ventajas y desventajas de
la braquiterapia de alta tasa de dosis
respecto a la de baja tasa de dosis. Asuma
que las dos variantes son referidas al empleo
de equipos de carga diferida remota.
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
73
La respuesta debe incluir:
Ventajas
• Procedimiento no requiere
ingresar al paciente
• Optimización de la distribución
de dosis con empleo de
fuentes por pasos
• Geometría posiblemente mejor
con paciente anestesiado
• Ausencia de exposición del
personal de enfermería
durante el procedimiento
• No requiere preparación de la
fuente
Desventajas
• Potencial desventaja
radiobiológica
• Se requiere fraccionamiento
• Se requiere mayor blindaje
• No hay tiempo para intervenir
si ocurre fallo de la maquina
• Más sofisticada (y cara)
IAEA
Parte 6. Conferencia 2. Braquiterapia, técnicas
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