Download Diapositivas correspondientes a la charla sobre ansiedad

Ansiedad
Desasosiego
Intranquilidad
Inseguridad
Preocupación
….
Pánico
Miedo
Angustia
Nervios
Aprehensión
Ansiedad
Entendemos por ansiedad una respuesta emocional, de curso
evolutivo, que actúa con la movilización de recursos biológicos y
psicológicos ante la percepción real o imaginada, externa o interna, de
amenaza o peligro: hacia uno mismo o hacia otros significativos, hacia
nuestro estilo de vida, status o valores, nuestra autoestima, salud,
cultura o sociedad. Es la percepción de amenaza el elemento central en
la respuesta emocional de ansiedad. Hablaríamos de estrés si la
activación psicofisiológica la atribuyésemos a un exceso de demandas
en relación a nuestros recursos (Lazarus, 1984;1986).
Niveles de análisis
Desde hace ya algunas décadas (Lang, 1968) se han entendido las
emociones de manera tridimensional, en tres sistemas de respuestas, interactivos,
en lugar de como un concepto unitario, siendo éstos niveles de análisis los
siguientes: En cada caso, ser más activo un sistema u otro repercutiendo de manera
significativa, en las estrategias de intervención.
• Nivel cognitivo verbal: dirección atencional, valoración primaria y secundaria,
procesos de atribución, creencias, etc., ¿qué pienso, cómo estoy valorando o
interpretando la situación?
• Nivel fisiológico: el conjunto de cambios físico-químicos y las sensaciones
experimentadas ¿qué siento?
• Nivel motor o de conducta: ¿me muevo o paralizo?, ¿evito, fumo un cigarro,
tomo agua, tartamudeo, busco a alguien?, etc.
Disparadores
La ansiedad no solo responde a situaciones o acontecimientos
reales o externos, pueden dispararse niveles intensos de ansiedad ante
estímulos internos, imaginados, etc. En los problemas de pánico las
sensaciones físicas temidas actúan como estímulos desencadenantes
del miedo y en las obsesiones intrusivas son los propios pensamientos
los que nos causan temor. Podemos responder con ansiedad intensa al
imaginar algo temido o al recordar un acontecimiento traumático,
ante una situación anticipada. Nuestra capacidad para pensar,
imaginar o crear también favorece que se den respuestas emocionales
en un espectro situacional más amplio.
Normalidad
Como emoción primaria (básica y primitiva) la ansiedad ha
estado en nosotros, y en la mayoría de especies, desde el principio de
los tiempos, siendo una respuesta emocional vital en los procesos
evolutivos y sin la cual, probablemente no se habría dado continuidad
en nuestra especie, ni en muchas otras.
Es por eso que la ansiedad en sí no es algo negativo o ajeno al ser
humano. La ansiedad, como respuesta emocional, es disfuncional
cuando se dan una serie de características o condiciones:
• Proporcionalidad: intensidad desproporcionada de la respuesta emocional
en proporción a la fuente de la amenaza percibida.
• Irracional: la situación temida no resulta objetivamente una amenaza: por
ejemplo una hormiga o pequeña araña.
• Frecuencia: se presenta con una frecuencia excesiva en ausencia de
situaciones que la expliquen.
• Durabilidad: permanencia de la respuesta de ansiedad una vez desaparece
la fuente percibida como amenazante.
En definitiva cabe hablar de ansiedad disfuncional cuando la
ansiedad condiciona de manera significativa el bienestar percibido de la
persona y sus realizaciones personales, laborales o sociales. Se percibe
ausencia de control sobre el problema y su evolución.
8.098 sujetos. Datos del National Comorbidity Survey: Kessler, McGonagle, Zhao, Nelson,
Hughes, Eshleman, Wittchen, Kendler.
Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States.
Results from the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry 1994; 51: 8-19
Prevalencia-año de los trastornos de ansiedad siguiendo los criterios DSM-IV.
(Haro, Palacín, Vilagut, Martínez, Bernal, Luque, Codony, Dolz y Alonso)
IC: Intervalo de confianza. Fuente15: Estudio ESEMeD-España
Prevalencia-año de trastornos de ansiedad clasificados según DSM-IV por grupos de edad en
población española. Años 2001-2002
IC: Intervalo de confianza. Fuente15: Estudio ESEMeD-España.
Trastornos de ansiedad según la DSM-IV TR
American Psychiatric Association
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Ataques de pánico (crisis de ansiedad, crisis de angustia)
Trastorno de angustia sin agorafobia.
Trastorno de angustia con agorafobia.
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
Fobia específica.
Fobia social.
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Trastorno por estrés postraumático.
Trastorno por estrés agudo.
Trastorno de ansiedad generalizada.
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
Criterios para el diagnóstico de los Ataques de Pánico
Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos,
acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician
bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10
minutos:
• 1. palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia
cardiaca
• 2. sudoración
• 3. temblores o sacudidas
• 4. sensación de ahogo o falta de aliento
continuación
• 5. sensación de atragantarse
• 6. opresión o malestar torácico
• 7. náuseas o molestias abdominales
• 8. inestabilidad, mareo o desmayo
• 9. des-realización (sensación de irrealidad) o despersonalización
(estar separado de uno mismo)
• 10. miedo a perder el control o volverse loco
• 11. miedo a morir
• 12. parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
• 13. escalofríos o sofocaciones
Círculo viciado del pánico
A. Sensaciones internas (debido
a la ansiedad o similares
C. Reacción de
alarma
B. Interpretación
catastrofista de esas
sensaciones
Dinámica del mantenimiento del pánico
EMOCIONES
VALORACIÓN
SITUACIÓN
DESENCADENANTE
Empecé a notar
presión en el pecho
y que el corazón se
me aceleraba
¡ Peligro! ¡Infarto!
¡Algo me está
pasando! ¡No puedo
controlarme!
¡Tanta ansiedad al
final tiene que
producir daño! ¿Por
qué me tiene que
pasar esto?, etc…
Ansiedad (90) Miedo (100)
Impotencia (90), ¡Pánico!
CONDUCTA
Voy a urgencias al
hospital
CONSECUENCIAS
CONSECUENCIAS
Me miran y me dan una
pastilla.
Alivio momentáneo, más
tranquilo
Criterios para el diagnóstico de Agorafobia
Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde
escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de
aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con
una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse
de ayuda.
Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto
de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de
casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en
autobús, tren o automóvil.
Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el número de viajes), se
resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que
aparezca una crisis de angustia o síntomas similares, o se hace indispensable
la presencia de un conocido para soportarlas.
Miedo al Miedo
En la clínica del pánico se ha dado en llamar miedo al miedo al
miedo a los propios síntomas de ansiedad, como por ejemplo a las
taquicardias, a la sensación de falta de aire y especialmente debido a
la interpretación que se hace de ellos; riesgo de infarto, de asfixia, de
muerte súbita, etc. Es decir, uno empieza sintiendo síntomas físicos
intensos en algún lugar y por diversas razones y termina por coger
miedo a esos mismos síntomas a partir del modo en el que empieza a
interpretarlos. El miedo al miedo está presente en el círculo viciado
que es el pánico. La interpretación catastrofista es la pieza clave a
modificar para corregir el pánico.
Ansiedad anticipatoria
Presente en muchos problemas relacionados con la ansiedad es
especialmente frecuente en la agorafobia. En la práctica supone imaginar que uno
se sentirá muy ansioso o sufrirá una crisis de ansiedad en una situación dada que
podría tener que afrontar y, en consecuencia ésta anticipación facilita las
conductas de evitación o búsquedas de seguridad. En el contexto de la ansiedad la
anticipación es, por definición, negativa.
Al evitar no comprobamos si nuestros temores eran, o no, fundados y, por
lo tanto, no se corrige el temor a nivel cognitivo. Es decir, nos quedamos con la
idea de que de haber ido a ese lugar habríamos sufrido lo insoportable… Además
no adquirimos la destreza necesaria para el manejo de la ansiedad y quizás,
posteriormente, nos sintamos culpables o mal con nosotros mismos por evitar. Y
finalmente bloqueamos el desarrollo posible de la curva normal dificultando la
extinción
Conductas de búsqueda de seguridad
Comportamientos o circunstancias que se emiten o establecen para
asegurarnos. Orientados por la idea de evitar la ansiedad, no son sin
embargo evitaciones directas. A veces sutiles y difíciles de detectar y
otras veces de manera abierta: acompañarse de alguien, llevar
ansiolíticos en el bolsillo, coche, trabajo, etc., un croquis de la zona o
situación para asegurarnos la atención o la posibilidad de escapar o
contar con alguien; el teléfono móvil, un amuleto, tomar unas
cervezas.
En ocasiones conductas muy sutiles de seguridad impiden que se
termine de perder el miedo a la ansiedad.
Criterios del DSM-IV para la Fobia Específica
• Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p. ej., volar,
alturas, animales, administración de una inyección, ver sangre).
• Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto,
rabietas, quedarse paralizados o aferrarse.
• El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o
ansiedad intensa.
• El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el
objeto o situación específica y al contexto sociocultural.
• El miedo o la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o
más meses.
• El miedo o la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
Criterios para el diagnóstico de Ansiedad Generalizada
Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre
una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el
rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses.
Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante
preocupación.
La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis
síntomas siguientes
• 1. inquietud o impaciencia
• 2. fatigabilidad o fácil
• 3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
• 4. irritabilidad
• 5. tensión muscular
• 6. alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el
sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador)
Criterios para el diagnóstico del trastorno obsesivo-compulsivo
Obsesiones
1. pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se
experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y
causan ansiedad o malestar significativos.
2. los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples
preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.
3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o
imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos
son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del
pensamiento).
Compulsiones
1. Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos,
comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras
en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a
realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que
debe seguir estrictamente.
2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la
prevención o reducción del malestar o la prevención de algún
acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u
operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con
aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente
excesivos
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo,
representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o
interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones
laborales (o académicas) o su vida social.
No se desarrolla la curva normal porque cortamos
antes el ciclo de la ansiedad.
FOBIAL SOCIAL,
ansiedad social o timidez extrema
Fobia social
(DSM-IV-T. R., 2000, American Psychiatric Association o APA)
• A. Miedo o ansiedad (intensa) en situaciones sociales en las que el
individuo está expuesto al posible juicio de otros.
• B. Miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que
se valoren negativamente.
• C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
• D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
• E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real
planteada por la situación social y al contexto sociocultural.
• F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura
típicamente seis o más meses.
• G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento.
• H. Si existe otra afección médica (p.ej., enfermedad de Parkinson,
obesidad, desfiguración debida a quemaduras o lesiones) el miedo, la
ansiedad o la evitación está claramente no relacionada o es excesiva.
Uno modelo cognitivo conductual
Estímulos externos:
centros comerciales,
puentes, ascensor, un
grupo social, etc…
Estímulos internos:
pensamientos,
imágenes, sensaciones
físicas, etc…
Valoración inicial
Interpretación
secundaria
(Procesos de
atribución de
causa, Control
percibido,
Creencias,
Pensamientos
automáticos)
Emociones
Conducta
Consecuencias
Trastorno de segundo orden
Se ha dado en llamar trastorno de segundo orden (Ellis, 1989) al
trastorno que nos autogeneramos a no aceptar o exigir no tener el
primer trastorno. Algo así como deprimirse por tener problemas de
ansiedad, deprimirse por estar deprimido o beber en exceso. En éstos
casos hay que trabajar en desmontar el problema de segundo orden
para poder abordar directamente el problema de base. Es esencial
trabajar en la aceptación del problema primario.
El trastorno primario se convierte en una nueva “Situación” o
acontecimiento desencadenante, que será valorado de manera más o
menos funcional, facilitando o inhibiéndose un trastorno de segundo
orden.
Adquisición y Mantenimiento de los problemas de ansiedad
Las causas que motivan la adquisición de un problema de ansiedad no
son las mismas que mantienen el problema. La búsqueda incansable de las
causas, a veces múltiples e interactivas, puede facilitar la comprensión de lo
que pasó, pero comprenderlo no suele ser suficiente para la reducción del
problema.
Una consecuencia, como el alivio que supone la evitación de una
situación incómoda, puede mantener el miedo y las creencias disfuncionales
de por vida. Una creencia como “no puedes confiar en los demás” puede
hacer que presentes dificultades en las relaciones amistosas o románticas de
por vida. Corregir esas ideas o conductas presentes podría producir una
modificación de la conducta actual y sus consecuencias favorecer el cambio.
Modelo conductual
• Según el modelo de los dos factores de Mowrer la conducta fóbica se aprendería
en una secuencia de dos partes o estadios. Primero, por condicionamiento
clásico, un estímulo neutro(EN) que no elicita respuestas emocionales se asocia a
un estímulo incondicionado (EI), llegando a producir una respuesta emocional
condicionada negativa (RC-); es decir, se transforma en un estímulo condicionado.
Segundo, este estímulo condicionado (EC) se convierte en un estímulo
discriminante (ED) de la respuesta de evitación que pone fin a la respuesta
emocional condicionada negativa, lo cual resulta reforzante
• Los modelos neoconductistas y cognitivos han intentado explicar estos
problemas, pero parece necesario incluir variables no observables (cognitivas),
que el enfoque conductista radical no estaba dispuesto a considerar. Una
explicación cognitiva de porqué se sigue dando respuesta de evitación nos diría,
por ejemplo, que no es que el estímulo llegue a ser aversivo sino que los
individuos han aprendido a anticipar consecuencias aversivas.
Modelos cognitivos
• Las teorías cognitivas de la emoción explican la emoción como consecuencia de
una serie de procesos cognitivos: evaluación de la situación y de la capacidad de
afrontamiento, atribución de causalidad, evaluación de expectativas, etc.
• En los procesos de evaluación, generalmente se valora la situación. A veces,
también, las posibilidades de responder adecuadamente a las demandas de la
situación (habilidades personales para afrontar la situación). La valoración de las
consecuencias que la situación puede tener para el individuo suele ser el
elemento desencadenante de la reacción emocional, que luego puede ser
modulada por otros procesos valorativos. Si se prevén consecuencias
negativas(peligro, amenaza, pérdida) tenderán a aparecer reacciones
emocionales negativas o desagradables (miedo, ansiedad, tristeza)
• También es importante en algunas teorías cognitivas de la emoción el concepto
de atribución. La atribución es un proceso cognitivo por el cual se relacionan
causalmente dos fenómenos.
Consecuencias de los problemas de ansiedad
La salud mental, como parte indivisible de la salud, contribuye de manera significativa a la calidad de
vida y a una plena participación social. Los trastornos mentales constituyen una importante carga económica y
social, tanto por su frecuencia, coexistencia y comorbilidad, como por la discapacidad que producen. La
enfermedad mental es la segunda causa de carga de enfermedad en las sociedades con economías de
mercado, sin que haya perspectiva de control de estas cifras, por pronosticarse un aumento considerable2.
• En nuestro contexto se confirma como una de las categorías de causas que más contribuyen a la pérdida de
años de vida libre de enfermedad, utilizando como medida de carga de enfermedad la tasa de AVAD (Años
de Vida Ajustados por Discapacidad)3.
• Entre los problemas de salud mental, los trastornos de ansiedad se asocian con sustanciales niveles de
incapacidad. Esta disfuncionalidad tiene un impacto considerable en el bienestar personal, en las relaciones
sociales y en la productividad en el trabajo, con el agravante de que su alta prevalencia y el curso recurrente
o incluso crónico de muchos de ellos, los puede hacer tan inhabilitantes como cualquier otra enfermedad
física crónica.
• Los trastornos de ansiedad son, junto con los trastornos del ánimo, los que más contribuyen a la morbimortalidad a través del sufrimiento que generan y los que más repercuten en las economías nacionales. La
angustia-ansiedad patológica dificulta la funcionalidad del sujeto allí donde se desenvuelve, limitándole su
autonomía y dejándole atrapado y amenazado por la misma angustia
• En nuestro contexto, la mayoría de los estudios sitúan la prevalencia de la enfermedad mental, en la población general, entre el
10% y el 20%9,10. Los datos del Eurobarómetro dan una prevalencia estimada para cualquier trastorno mental en España del
17,6%, más alta en mujeres (20,8%) que en varones (14,2%)11. Los trastornos más frecuentes suelen ser los de ansiedad, seguidos
por los depresivos o viceversa, dependiendo de la clasificación que se haya utilizado y de si en los análisis se incluyen o no las
fobias.
• Los porcentajes estimados de prevalencia-año y prevalencia-vida para los trastornos de ansiedad fueron de un 10,6% y un 16,6%
respectivamente12 Si los estudios se realizan entre los usuarios que acuden a consultas de Atención Primaria, la prevalencia
aumenta, oscilando entre el 20% y 40%5,6,10,13,14. Los trastornos de ansiedad, en sí mismos o asociados a otras patologías, son
una de las causas más frecuentes de consulta en Atención Primaria y representan uno de los principales problemas de salud en
nuestro país. En nuestro contexto, la prevalencia de los trastornos de ansiedad en la comunidad, con las dificultades de precisión
especificadas, varía en torno al 2,3%-8,9%9, llegando a cifras entre el 9% y el 19,5%5,8,10,14 cuando hablamos de pacientes que
acuden a un centro sanitario por tener percepción de malestar.
• Las mujeres tienen más riesgo que los hombres de padecer un trastorno de ansiedad11,15 y la prevalencia de la mayoría de los
trastornos de ansiedad en el caso de las mujeres duplica a la de los hombres, excepto en el caso de la fobia social, en la que las
diferencias fueron menores. La edad de inicio de los trastornos de ansiedad es menor que la de los trastornos depresivos. Esto
parece indicar que muchas personas que durante la niñez, adolescencia o primeros años de la vida adulta presentan trastornos de
ansiedad tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno depresivo posterior. Por lo tanto, un abordaje terapéutico de los
trastornos de ansiedad puede prevenir la aparición de posteriores trastornos depresivos
Los modelos cognitivos conductuales para explicar
el mantenimiento de los problemas de ansiedad
(específicos de cada trastorno)
Lineas generales en los tratamientos cognitivo
conductuales para los distintos trastornos de
ansiedad
• Especificidad para cada caso: análisis funcional
• Psicoeducación
• Papel activo del paciente en el proceso terapéutico
• Fortalecimiento de la autonomía (autoeficacia, manejo y recuperación
de la ansiedad, etc).
• Prevención de recaídas (entrenamiento)