Download BR clase 1 envejecimiento e infertilidad en la mujer

ENVEJECIMIENTO E
INFERTILIDAD EN LA MUJER
HOSPITAL ÁNGELES PEDREGAL
CURSO DE BIOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN
PROFESOR TITULAR: DR. HÉCTOR GODOY MORALES
PROFESOR ADJUNTO: DR. ALFREDO ULLOA AGUIRRE
Presenta: Dr. Horacio Javier Alvarado Delgado R1 BRH
Envejecimiento e Infertilidad

Infertilidad
Inhabilidad para concebir después de un año de
tener relaciones sin protección
Envejecimiento e Infertilidad

Fertilidad empieza a declinar antes de la
menopausia
 Pronunciada

después de los 35 años
Disminución en la tasa de embarazo
 Inseminación
de donador
 TRA

Aumento del riesgo de aborto espotáneo
Envejecimiento e Infertilidad

Aumento en edad de varón
Volumen del semen
Motilidad
Morfología
50 años
Envejecimiento e Infertilidad

Aumento en la edad del primer embarazo
 Mayor
educación
 Carreras Universitarias
 Matrimonios a edad avanzada
 Aumento
de mujeres que buscan al médico por
Infertilidad
Fisiología del Envejecimiento
Reproductivo

Edad de menopausia
 Deplección
 Aumento
del pool de folículos ováricos
de FSH
Fase folicular temprana
 Disminución
 Cambios
de Inhibina
en ciclo menstrual
 Secreción de esteroides ováricos
Fisiología del envejecimiento
reproductivo

Factores de riesgo para la perdida temprana de la
reserva ovárica
 Tabaquismo
 Historia
Familiar
 Patología Ovárica
 Cirugía ovárica previa
Fisiología del envejecimiento
reproductivo

Incremento de aborto espontáneo
 Anormalidades
 Huso


meiótico
Anomalías en el alineamiento de cromosomas
Composición de la matriz microtubular
 Anormalidades

en el oocito
Aneuploidias
en la cromátide simple
Fisiología del envejecimiento
reproductivo

Patología uterina
 Miomatosis
 Pólipos
endometriales
Evaluación

Evaluación medica preconcepcional
 Screening
 Hipertensión
 Diabetes
 Mayor
de 40: Mamografía
Evaluación

Reserva ovárica

Potencial reproductivo de la mujer con respecto al número
de folículos y la calidad de los ovocitos.
FSH
 Estradiol
 Prueba de citrato de clomifeno
 Inhibina B
 Prueba con agonistas de la GnRH
 Conteo de pequeños folículos antrales por ultrasonido
 Hormona Antimulleriana

Evaluación

Medición de FSH basal día 3
 Medida
indirecta de la cohorte de folículos ováricos
<10 mUI/ml
 Variaciones
en nivel de umbral
 Variabilidad interciclo
 Falta de uniformidad en los criterios de pobre respuesta
Evaluación

Medición de estradiol basal día 3
 Estradiol
se produce en las células de la granulosa del
folículo preovulatorio.
<80 pg/ml
 Aumento
se debe a un aumento de folículos reclutados.
Evaluación

Estradiol basal día 3
 Desventajas
 Concentraciones
séricas varían
 No
hay puntos de cohorte que demuestren sensibilidad y
especificidad
 Escasa
correlación con la respuesta clínica a la
hiperestimulación ovárica y con las tasas de embarazo
Evaluación

Inhibina B
 Glucoproteína
producida por las células de la
granulosa y de la teca
 Funciones
 Regulación
paracrina del desarrollo y crecimiento folicular
 Retroalimentación negativa de liberación de FSH
hipofisiaria

Evaluación

Inhibina B
 Valores
menores de 45 pg/ml
 Mala
respuesta a la HOC
 Alteraciones en la reserva ovárica
 Desventajas
 Alta
tasa de resultados falsos positivos
 Poco accesible
Evaluación

Hormona antimulleriana

Glucoproteína que pertenece a la familia del factor de
crecimiento transformante β.

Producida por las células de Sertoli

La originan, de manera específica, las células de la
granulosa de los folículos en crecimiento.

Modula foliculogénesis y esteroidogénesis ovárica
Evaluación

Hormona antimulleriana
 Indicador
clínico confiable en la evaluación de la
reserva ovárica, ya que traduce de forma indirecta la
cantidad y actividad de los folículos reclutados y en
fase de maduración
 Manifiesta
menos variabilidad y sus concentraciones
son uniformes a lo largo del ciclo menstrual
Evaluación

Hormona antimulleriana
 Limitaciones
 Puntos
de corte
 Estandarización en relación con el logro de embarazo y la
predicción de mala respuesta
Evaluación

Test citrato de clomifeno

Propiedades antiestrogénicas
 Antagoniza
receptores de estrógenos en la hipófisis
 Promueve reclutamiento folicular
 Aumenta estradiol
 Reduce FSH
Loumaye E, Billion JM, Mine JM, Psalti I, et al. Prediction of individual response to controlled ovarian hyperstimulation
by means of a clomiphene citrate challenge test. Fertil Steril1990;53:295-301.
Evaluación


Prueba de citrato de clomifeno
Descrita por Navot y col
 Medición
de FSH día 3
 100 mg de CC días 3 a 9
 Medición de FSH día 10
 Anormal:
 Suma
de valores basales es mayor a 25 mUI/ml
Evaluación

Prueba con análogos de la GnRH
 se
basa en la capacidad de los aGnRH de estimular la
liberación inmediata de las hormonas folículo
estimulante y luteinizante hipofisarias, y en la elevación
secundaria de las cifras de estradiol sérico, seguida de
un estado de desensibilización hipofisaria debido a la
ocupación de los receptores hipofisarios de GnRH,
modulada por los análogos
Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, Mol BW, et al. A systematic review of test predicting ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update
2006;12:685-718.
Evaluación

Prueba con análogos de la GnRH
Estradiol basal
 Se administra análogo en el día 3,4 y 5
 Estradiol día 6



Elevación del estradiol
Desventajas

No se predice de manera confiable el logro de embarazo
Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, Mol BW, et al. A systematic review of test predicting ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update
2006;12:685-718.
Evaluación

Conteo de folículos antrales por ultrasonido
 Principales
indicadores paraclínicos para la evaluación
de la reserva ovárica y la predicción de la respuesta a
la hiperestimulación ovárica controlada en pacientes a
quienes les realizarán procedimientos de fertilización
asistida.
Evaluación

Conteo de folículos antrales por ultrasonido
 Número
y diámetro de folículos de buena reserva
ovárica y de buena respuesta
5
a 10 folículos
 2 a 10 mm de tamaño
Evaluación


Usar en mujeres mayores de 35 años
En menores de 35 años
 Un
ovario
 Historia de cirugía de ovario
 Pobre respuesta a gonadotropinas exógenas
 Exposición a agentes quimioterapéuticos
 Exposición a radiación
 Infertilidad inexplicable
Consejo Preconcepcional

Incremento riesgo de:
 Aneuploidias
 Aborto
espontáneo
 Complicaciones obstétricas
Consejo Preconcepcional

Riesgo de anormalidades citogenéticas
 Menor
de 30 años: 1/500
 30 – 34 años: 1/270
 35 – 39 años: 1/80
 40 – 44 años: 1/60
 Más de 45 años: 1/20
Tratamiento

Hiperestimulación ovarica controlada con
Inseminación Intrauterina (COH/IIU)

Fertilización Invitro (FIV)

Donación de ovocitos

Manejo expectante
Tratamiento

HOC/IIU:
 Administración
de gonadotropinas para iniciar el
crecimiento y la ovulación y posterior inseminación de
espermatozoides lavados en la cavidad uterina.
 Eficacia
limitada en mayores de 40 años e Infertilidad
inexplicable
 Tasa de embarazo: 5% o menor
Tratamiento

FIV
 Factor
masculino
 Enfermedad
tubárica
 Endometriosis
 Adherencias
pélvicas
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento

Manejos alternativos de FIV para mujeres con
disminución de reserva ovárica
 Protocolo
de “flare” con microdosis de agonistas de
GnRH.
 Agonistas de GnRH con gonadotropinas
 Supresión con baja dosis de agonistas de GnRH y
posterior estimulación con gonadotropinas
 Eclosión asisitida de embriones
 Uso de estrógenos u anticonceptivos orales en el ciclo
previo a la estimulación con gonadotropinas.