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Tratamiento de la Insuficiencia
Cardiaca Congestiva
Dr. Ricardo Curcó
Puntos clave
• La insuficiencia cardíaca es un síndrome
clínico caracterizado por la inhabilidad del
ventrículo izquierdo en bombear suficiente
sangre para cumplir con los requerimientos
metabólicos.
• Puede ser el resultado de una disfunción
sistólica o diastólica.
• Las principales causas de insuficiencia cardíaca
son la cardiopatía isquémica y la hipertensión.
Puntos clave
• Es un desorden progresivo que comienza con
la lesión miocárdica. Producto de la lesión, se
activan una serie de mecanismos
compensatorios del GC.
• Mecanismos compensatorios: sistema
nervioso simpático, SRAA.
– Retención de sodio y agua.
– Hipertrofia de ventrículo izquierdo.
Causas de Insuficiencia Cardíaca
Fisiopatología – Modelo Mecánico
PAM = CO x SVR
VS inversamente
proporcional a las
resistencias vasculares
periféricas.
Fisiopatología – Modelo Mecánico
Menor pendiente
Presión
enclavamiento:
7-12 mmHg.
Modelo Neurohormonal de la
Insuficiencia Cardíaca
• La activación de neurohormonas endógenas:
norepinefrina, ANGII, aldosterona,
vasopresina y múltiples citoquinas.
– Remodelamiento ventricular.
– Progresión de la enfermedad.
Mecanismo Compensatorio
Efecto Beneficioso
Efecto Deletéreo
Aumento de la precarga
(retención de Na+ y agua)
Optimiza el VS por medio de
mecanismo de FrankStarling.
Congestión pulmonar y
sistémica.
Aumento del consumo de
oxígeno cardíaco.
Vasoconstricción
Mantenimiento de la presión
arterial (en presencia de GC
bajo).
Redistribución del flujo a
órganos vitales.
Aumento del consumo de
oxígeno cardíaco.
Disminución del VS, con
mayor activación de
mecanismos
compensadores.
Mantenimiento del GC.
Aumento del consumo de
oxígeno cardíaco.
Disminución del tiempo de
diástole, flujo coronario.
Regulación negativa de los
receptores β1, disminuye
sensibilidad.
Arritmias ventriculares.
Cronotropismo e
inotropismo positivos.
Mecanismos Compensatorios
• Hipertrofia ventricular con remodelamiento:
– Beneficios: ayuda a mantener el GC, reduce el
estrés sobre la pared miocárdica, disminuye el
consumo de oxígeno cardíaco.
– Deletéreos: disfunción diastólica, disfunción
sistólica, aumento de la apoptosis de
cardiomiocitos, aumento del riesgo de isquemia
miocárdica, aumento del riesgo de arritmias,
fibrosis.
Remodelamiento
Miocárdico
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Redistribución del flujo y
caída del FSR
Clínica del Paciente con Insuficiencia
Cardíaca
• Las manifestaciones primarias de la insuficiencia
cardíaca son la disnea y fatiga, las cuales llevan a
intolerancia al ejercicio/actividad física.
• Además, pueden observarse manifestaciones de
sobrecarga de volumen: congestión pulmonar y
edema periférico.
• La presencia de síntomas dependen del grado de
compensación y estado de la enfermedad (aguda
vs crónica), más que de la severidad.
– P. ej., pacientes con FE del 20-25% pueden ser
asintomáticos.
Clasificación Funcional - NYHA
NYHA
Manifestaciones
I
Pacientes con enfermedad cardiaca, pero sin limitaciones a la actividad
física. La actividad física ordinaria no causa fatiga, disnea ni palpitaciones.
II
Pacientes con enfermedad cardiaca que resulta en una leve limitación de la
actividad física. La actividad física ordinaria resulta en fatiga, palpitaciones,
disnea o angina.
III
Pacientes con enfermedad cardiaca que resulta en una limitada actividad
física. A pesar de que los pacientes se sientan cómodos en el reposo,
actividad física menor a la ordinaria genera síntomas.
IV
Pacientes con enfermedad cardiaca que resulta en una inhabilidad para
llevar a cabo actividad física sin malestares. Los síntomas de insuficiencia
cardíaca congestiva están presentes aún en el reposo. Con cualquier tipo de
esfuerzo, se experimenta una exacerbación de los síntomas.
Sistema de Estadiaje de la ACC/AHA
NYHA I
NYHA II
NYHA
III
NYH IV
La clasificación funcional del paciente puede variar en
momentos distintos de la evolución de la enfermedad.
Un objetivo del tratamiento es la reducción de la
clasificación funcional.
Objetivos del tratamiento
•
•
•
•
•
Mejorar la calidad de vida.
Aliviar o reducir los síntomas.
Enlentecer la progresión de la enfermedad.
Prevenir o evitar hospitalizaciones.
Reducir mortalidad.
Tratamientos
• Dentro del arsenal terapéutico: IECAs, βbloqueadores, diuréticos, digoxina.
• IECAs: enlentecen progresión, reducen
hospitalización, mejoran calidad de vida.
Opción: ARAII. Se pueden combinar con
hidralazina e dinitrato de isosorbide.
• β-bloqueadores: carvedilol, metoprolol y
bisoprolol. Mejoran sobrevida, disminuyen
hospitalizaciones
Tratamiento de la Insuficiencia
Cardiaca Congestiva Aguda
Dr. Ricardo Curcó
Objetivo del tratamiento
• A diferencia del tratamiento de la ICC crónica,
en donde el principal objetivo es la mejora de
la supervivencia, el tratamiento de la ICC
aguda está dirigido a aliviar síntomas,
restaurar el aporte de oxígeno a los tejidos y
minimizar el daño cardiaco y otros efectos
adversos.
Clasificación Clínica del Paciente con
ICC aguda
• El paciente puede ser categorizado según el
estado hídrico y la perfusión en:
– Estado hídrico: húmedo (congestivo) y seco (no
congestivo).
– Perfusión: frío (hipoperfusión) y caliente (
Monitorización en ICC aguda
• Mientras que la monitorización invasiva no se
asocia con una reducción de la mortalidad, se
encuentra indicada en pacientes que no
responden al tratamiento inicial.
• Los parámetros hemodinámicos que son más
útiles son: presión de enclavamiento pulmonar
(PCWP, que muestra el estado fluidos o precarga),
índice cardiaco y resistencias vasculares
periféricas.
– PCWP: normal 6-12 mmHg. Sin embargo, puede ser
deseable 15-18 mmHg.
Categorización del
Paciente con ICC aguda
2.5
Modalidades Terapéuticas
• Ninguna ha demostrado, de forma
consistente, una reducción en la mortalidad.
Diuréticos
Modalidades
Terapéuticas
Inotrópicos
Vasodilatadores
Diuréticos
• Los de elección son los de asa. Son de primera
elección en casos de ICC aguda con sobrecarga
de volumen.
• Se prefiere la vía oral a la IV. En caso de no
encontrar respuesta en la primera, se utilizan
los diuréticos IV.
• En la vía IV no hay diferencia en la utilización
de bolos vs infusión continua.
Inotrópicos
• Los inotrópicos son recomendados para el tratamiento
de los síntomas y evitar daño a órgano blanco, en
pacientes con disfunción ventricular y bajo gasto
cardíaco.
• Son particularmente útiles en pacientes con
hipotensión (PAS menor a 90 mmHg).
• Pueden considerarse en pacientes que no toleran los
vasodilatadores IV, pacientes con función renal en
deterioro.
• Deben ser evitados en pacientes con presiones de
llenado bajas.
• Monitorización cardíaca: arritmias.
Vasodilatadores
• Los vasodilatadores pueden ser agregados a los
diuréticos, para la resolución temprana de los
síntomas.
• Son de particular utilidad en pacientes con
edema pulmonar e hipotensión severa, y en
pacientes que no responden a tratamiento con
diuréticos.
• Deben ser evitados en pacientes con hipotensión
o presiones de llenado bajas.
• Se requiere monitorización de la PA.
Algoritmo de
Tratamiento con los
Pacientes con ICC