Download FARMACOS USADOS EN ICC.

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD ROMULO GALLEGOS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CATEDRA DE FARMACOLOGIA.
FARMACOS USADOS EN ICC.
JULIO 2007
INSUFICIENCIA CARDICACA
La Insuficiencia Cardíaca con una
prevalencia del 1% en la población de 40 a 49
años y doblando su frecuencia cada década.
Constituye un problema, en expansión en
todo el mundo civilizado (en el que influye
también el aumento de la longevidad),
causando en España 50.000 ingresos anuales
y 700.000 estancias.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Se ha definido clásicamente la insuficiencia cardíaca como
la situación en la que el corazón no expulsa la sangre
suficiente para los requerimientos metabólicos de los
tejidos o sólo es capaz de hacerlo aumentando
anormalmente su presión de llenado 1.
Por lo tanto no son insuficiencia cardíaca:
La insuficiencia circulatoria por causas no cardíacas como
la disminución de la volemia o por aumento del lecho
vascular; ni (2) la congestión circulatoria causada
habitualmente por el aumento de la volemia como ocurre
en la insuficiencia renal o en las sobrecargas hídricas.
ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA
Se debe a 4 causas fundamentales.
Insuficiencia miocárdica Es decir, a un
déficit de la contracción miocárdica que
puede ser primario, por procesos como los
que se enumeran en la tabla de causas
primarias, o secundario a alteraciones extra
miocárdicas o de las válvulas cardíacas
como las que se citan en la tabla de causas
secundarias.
CAUSAS PRIMARIAS DE
INSUFICIENCIA MIOCARDICA
Isquemia
Enfermedades infiltrativas o inflamatorias
Alteraciones mecánicas
Enfermedades sistémicas
EPOC
Uremia
Depresión miocárdica por drogas
Enfermedades genéticas
CAUSAS SECUNDARIAS DE
INSUFICIENCIA MIOCARDICA
Alteraciones del ritmo
Restricción miocárdica
Constricción pericárdica
Aneurisma
Estenosis mitral o tricúspide.
ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA
Causas que no se originan directamente en el
déficit de contractilidad como pueden ser:
Las
Las
que alteran el llenado cardíaco.
que hacen que el corazón se enfrente a
una carga (de presión o de volumen) superior
a su capacidad.
CAUSAS QUE ALTERAN EL
LLENADO CARDIACO
Alteraciones del ritmo
Restricción miocárdica
Constricción pericárdica
Aneurisma
Estenosis mitral o tricúspide
CAUSAS DE IC POR GRANDES
VOLUMENES
Hipertensión arterial
Estenosis aórtica
Regurgitación aórtica
Cortocircuito
INSUFICIENCIA CARDÍACA
AGUDA Y CRÓNICA
Un IAM o una rotura valvular serían causas típicas de
insuficiencia cardiaca aguda, mientras que la crónica suele
tener su origen en miocardiopatía o valvulopatía
reumática.
Muchas veces sólo se diferencian, dependiendo del tiempo
necesario para establecer mecanismos de compensación y
otras veces el tratamiento instaurado es capaz de
enmascarar las manifestaciones de insuficiencia cardiaca
crónica hasta que un evento como una arritmia o una
infección desencadena una insuficiencia cardíaca aguda.
INSUFICIENCIA CARDÍACA
ANTEROGRADA Y RETROGRADA
Es vieja la controversia sobre los mecanismos
responsables de las manifestaciones clínicas de la
insuficiencia cardiaca. Es decir si se debe a:
-Insuficiencia cardiaca retrograda: El ventrículo no es
capaz de impulsar la sangre suficiente con el
consiguiente aumento de presiones y volúmenes por
detrás de el, siendo la retención de Na y agua el
resultado del aumento de las presiones capilar y venosa
y la mayor reabsorción tubular de Na.
INSUFICIENCIA CARDIACA
ANTEROGRADA
La incapacidad ventricular resulta en el paso
de una cantidad de sangre inadecuada al
sistema arterial y la retención de Na y agua se
debería a la disminución de la perfusión renal
y al aumento de la reabsorción tubular.
En la actualidad parece una cuestión
superada ya que ambos mecanismos actúan,
en grado variable en los pacientes con
insuficiencia cardiaca.
INSUFICIENCIA CARDIACA
IZQUIERDA Y DERECHA
La mayoría de los síntomas van a
depender de la acumulación de líquido
por detrás de uno de los ventrículos.
En la izquierda habrá congestión
pulmonar con la consiguiente disnea y en
la derecha la congestión venosa es
sistémica, con el resultado de edemas.
INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA
1.
DISNEA PAROXISTICA.
2.
DIAFORESIS.
3.
CREPITANTES BASALES PULMONARES QUE
PUEDE
EVOLUCIONAR
EN
MAREA
ASCENDENTE.
4.
FATIGA Y DEBILIDAD.
5.
3er Y 4to RUIDO CON GALOPE.
INSUFICIENCIA CARDIACA
DERECHA
1.
EDEMA GENERALIZADO
2.
INGURGITACION YUGULAR
3.
FLUJO RETROGRADO
4.
HIPERTENSION PULMONAR
5.
LATIDO
PARAESTERNAL
SUBXIFOIDEO
IZQUIERDO
INSUFICIENCIA CARDIACA
SISTOLICA Y DIASTOLICA
En la insuficiencia sistólica predomina la incapacidad del
ventrículo para mover suficiente cantidad de sangre (es
decir la disminución del volumen latido y la elevación del
volumen telediastólico), mientras que en la diastólica la
incapacidad es la de relajarse y llenarse normalmente.
La fibrosis (hipertrofia, remodelado) es la causa más
importante de insuficiencia diastólica 6, aunque también
puede darse por aumento de las presiones de llenado
(insuficiencia aórtica o mitral) o compresión extrínseca del
ventrículo (taponamiento).
MECANISMOS COMPENSADORAS
Cuando la función de bomba del corazón se haya
deprimida, se ponen en marcha una serie de mecanismos
compensadores para tratar de mantener el gasto cardíaco
y asegurar el riego de los órganos jerárquicamente
superiores (circulación coronaria y cerebral). En esta
redistribución
juega
un
papel
importante
la
vasoconstricción mediada por el sistema nervioso
simpático.
En principio estos mecanismos son capaces de asegurar un
gasto cardíaco suficiente, al menos en reposo, pero se ven
limitados por la aparición de síntomas congestivos (disnea)
y otros efectos adversos.
MECANISMO DE FRANK STARLING
Cuando por el fallo de bomba, la expulsión ventricular
disminuye, aumenta el volumen residual y por tanto el
volumen y la presión intraventriculares.
Además se produce una compleja secuencia de ajustes
que dan lugar a una retención de sal y agua para
aumentar la precarga. Al ser la energía liberada en cada
contracción proporcional a la elongación de la fibra
muscular, cabría esperar importantes incrementos del
volumen de expulsión al aumentar el volumen
telediastólico y así sucede en el corazón normal, pero el
corazón insuficiente no logra su cometido.
HIPERTROFIA MIOCARDICA
La hipertrofia (aumento de la masa ventricular) es una
forma de compensación frente a una sobrecarga
mantenida. El grosor de la pared (h) es el determinante de
la función ventricular, que se mantendrá siempre que el
grosor sea el suficiente para contrarrestar los efectos del
aumento del radio (r) de la cavidad.
Esta razón (h:r) se mantiene en la hipertrofia fisiológica
(armónica) causada por el ejercicio y en la de algunas
situaciones
clínicas
(acromegalia,
fístulas
a-v,
hipertiroidismo), pero no sucede así en la hipertrofia que
se establece como mecanismo compensador de la I.C.
TIPOS DE HIPERTROFIA MIOCARDICA
Cuando el estímulo primario que la induce, es una
sobrecarga de presión, el aumento de la presión sistólica
induce un aumento de las fibras en paralelo
(perpendiculares al eje mayor de la cavidad), aumentando
desproporcionadamente el grosor (numerador h),
produciéndose una hipertrofia concéntrica o inadecuada9.
Por el contrario si el estímulo es una sobrecarga de
volumen, el aumento de la tensión diastólica induce un
aumento de las fibras en serie (paralelas al eje mayor de la
cavidad), provocando una dilatación de la misma
(denominador r), produciéndose hipertrofia excéntrica.
CONSECUENCIAS DE LA
HIPERTROFIA MIOCARDICA
-Desbalance, miofibrilla-mitocondrias con fallo en la
fosforilación oxidativa.
-Aumento de la distancia intercapilar que conlleva
disminución del aporte energético e isquemia
subendocárdica.
- Disminución del aporte y captación de calcio que influye
decisivamente en la excitación-contracción.
AJUSTES NEUROHORMONALES
Han sido atribuidos fundamentalmente a la caída del gasto cardíaco,
pero sin embargo se producen en situaciones de insuficiencia
cardiaca con gasto elevado, por lo que parece más lógico pensar que
se ponen en marcha debido a la caída de tensión arterial. Producen
expansión de volumen y mantienen el riego en los órganos vitales,
pero sus efectos adversos son numerosos:
- Vasoconstricción excesiva con aumento de postcarga.
- Vasoconstricción coronaria.
- Retención de agua y sal.
- Anomalías electrolíticas.
- Arritmias.
- Hipertensión venocapilar que produce edema sistémico y
pulmonar.
INSUFICIENCIA CARDIACA NYHA
El grado de Disnea permite clasificar la insuficiencia cardíaca, según la
magnitud del esfuerzo que la desencadena, en 4 grados de compromiso
funcional: (Criterios de la New York Heart Assoc.)
Capacidad
Funcional I = Existe patología cardíaca, pero los esfuerzos
físicos sólo producen una disnea fisiológica. Sin limitación funcional.
Capacidad
Funcional II = Aparece disnea con esfuerzos moderados y se
acompaña de una limitación funcional leve/moderada.
Capacidad
Funcional III = Aparece disnea con esfuerzos menores,
produciendo una limitación funcional importante.
Capacidad
Funcional IV = Hay disnea de reposo o con esfuerzos
mínimos. Limitación funcional máxima.
INSUFICIENCIA CARDIACA F.H.S.
El diagnóstico de insuficiencia cardiaca requiere de la presencia simultánea de al menos 2 criterios
mayores ó de 1 criterio mayor y 2 criterios menores
Mayores
Disnea paroxística nocturna
Ingurgitación yugular
Estertores
Cardiomegalia radiográfica (incremento del tamaño cardiaco en la radiografía de tórax)
Edema agudo de pulmón
Galope con tercer ruido
Reflujo hepato-yugular
Pérdida de peso > 4,5 kg en 5 días en respuesta al tratamiento
Menores
Edema bilateral de miembros inferiores
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Disminución de la capacidad vital a 1/3 de la máxima registrada
Taquicardia (frecuencia cardiaca > 120 lat/min)
Los criterios menores son solo aceptables si no pueden ser atribuidos a otras condiciones médicas
(como hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar crónica, cirrosis, ascitis, o síndrome nefrótico).
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
DE LA ICC
Entre 1986 y 1993 varios ensayos clínicos con vasodilatadores,
inotrópicos o "inodilatadores", mostraron resultados adversos
a pesar del supuesto beneficio farmacológico sobre la función
sistólica. Posteriormente comenzaron a aparecer evidencias del
beneficio que sobre la insuficiencia miocárdica aportaba el
tratamiento con fármacos IECA (inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina) y betabloqueantes.
Es importante señalar que dicho beneficio parece deberse más
a los efectos favorables sobre la "biología" de la insuficiencia
miocárdica que al efecto farmacológico directo sobre la función
sistólica que incluso puede resultar paradójico.
FARMACOTERAPIA DE LA ICC
DIURETICOS. La FUROSEMIDA continua siendo el fármaco más
utilizado en el tratamiento de la ICA a pesar de que no existen estudios que
demuestren sus beneficios49. Tras la inyección intravenosa produce una
venodilatación precoz (en 5 minutos) que produce un descenso de la PAI.
IECAS. La administración oral de IECA está indicada en este grupo de
enfermos asintomáticos con disfunción sistólica significativa (fracción de
eyección < 35-40%)
BETABLOQUEANTES. Conlleva una mejoría de la función ventricular,
de la utilización energética, de los síntomas, y revierte o frena el proceso de
remodelado ventricular.
INOTROPICOS. Pueden utilizarse para aumentar la contractilidad y
mejorar la relajación diastólica (efecto lusitrópico). El efecto inotropo
depende del incremento del calcio intracelular
GLUCOSIDOS CARDIOTONICOS
Actúan inhibiendo la ATPasa Na/K. Uno de los
mecanismos de retirada del calcio intracelular consiste en
el intercambio con el Na.
La función de la ATPasa Na/K es extraer sodio de la célula
intercambiándolo por potasio. Cuando es inhibida provoca
un aumento en la concentración de Na intracelular que
bloquea la salida del calcio.
El efecto lusitrópico se ejerce a través del AMPc que
aumenta la velocidad de relajación reduciendo la afinidad
de la troponina por el calcio e incrementando la captación
de calcio por el retículo sarcoplásmico.
CLASIFICACION DE LOS
GLUCOSIDOS CARDIOTONICOS
De acuerdo al tiempo de vida media se clasifican en:
De
accion prolongada: Digitoxina
De
accion intermedia: Digoxina
De
accion rapida: Medigoxina
De
accion ultrarapida: Ouabacina
FARMACOCINETICA.
ABSORCION POR VIA ORAL. VARIA DE 40 A 90%
METABOLISMO
CASI
EXCLUSIVO
EN
EL
HIGADO.
BIOTRANSFORMACION HEPATICA POR OXIDACION.
ELIMINACION POR VIA RENAL ESCASA. MAYORMENTE SE DA
POR VIA BILIAR.
UNION A PROTEINAS PLASMATICAS VARIA DE 97% DIGITOXINA
10%
A
OUABACINA.
SEMIVIDA
DE
ELIMINACION
PLASMATICA. DIGITOXINA 4-7 DIAS. DIGOXINA 24 HORAS.
OUABACINA 18 HORAS.
MECANISMO DE ACCION ACTÚAN INHIBIENDO LA ATPASA NA/K.
UNO DE LOS MECANISMOS DE RETIRADA DEL CALCIO
INTRACELULAR CONSISTE EN EL INTERCAMBIO CON EL NA.
EFECTO FARMACOLOGICO.
MEJORAN EL AUTOMATISMO, PROLONGAN EL PERIODO
REFRACTARIO,
MEJORAN
LA
CONTRACTILIDAD
Y
DISMINUYEN EL CONSUMO DE OXIGENO.
TRATAMIENTO DE LA I.C.C NYHA
GRADO I
Debido a que los pacientes con IC en clase I se
encuentran asintomáticos, habitualmente no reciben
tratamiento
farmacológico.
Sin
embargo
la
administración oral de IECA está indicada en este
grupo de enfermos asintomáticos con disfunción
sistólica significativa (fracción de eyección < 35-40%).
Las contraindicaciónes para el uso de IECA incluyen el
shock, edema angioneurótico y la hiperpotasemia. La
hipotensión asintomática (presión sistólica entre 80-90
mmHg) no supone una contraindicación para su uso.
La dosificación es muy importante, el tratamiento debe
inciarse con dosis bajas que deben incrementarse
progresivamente hasta la dosis con beneficio demostrado
sobre la supervivencia
Los diuréticos no suelen estar indicados en este grupo de
pacientes salvo que exista evidencia de retención
hidrosalina a pesar de una dieta hiposódica.
Debe utilizarse un diurético tiazídico (hidroclortiazida o
clortalidona) a dosis bajas ya que el tratamiento diurético
excesivo provoca reducción del volumen plasmático, del
GC y la presión arterial con la consiguiente estimulación
neuroendocrina deletérea.
TRATAMIENTO DE LA I.C.C NYHA
GRADO II-IV
Los pacientes con IC sintomática deben
tratamiento con IECA, si es tolerado, de por vida.
recibir
La combinación de HIDRALAZINA y DINITRATO DE
ISOSORBIDE debe considerarse en aquellos pacientes que
no toleran el tratamiento IECA por hipotensión
sintomática, hiperpotasemia, tos. La dosis inicial debe ser
de 5-10 mg de dinitrato de isosorbide tres veces al día y 10
mg de hidralazina cuatro veces al día, y debe
incrementarse gradualmente hasta los 40 mg de dinitrato
de isosorbide tres veces al día y 75 mg de hidralazina
cuatro veces al día.
Dosificación de los inhibidores de la ECA en
la IC. FDA.
DROGA
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Quinapril
RANGO
TERAPEÚTICO (mg)
6,25-150
2,5-20
2,5-40
2,5-10
5-20
FRECUENCIA
DOSIS ÓPTIMA*
50 mg / 8 horas
cada 8 horas
10 mg / 12 horas
cada 12 horas
cada 24 horas
5 mg / 12 horas
cada 12-24
horas
* Dosis asociada con incremento
cada 12 horas
de la supervivencia
Dosificación de diuréticos en la IC. FDA
DROGA
DOSIS
FRECUENCIA
Diurético tiazídico
Hidroclorotiazida
Clortalidona
25-50 mg
25-100 mg
Semanal a diario
Semanal a diario
Diurético de asa
Furosemida
Bumetanida
Acido etacrínico
Torasemida
20-200 mg
0,5-4 mg
25-100 mg
5-100 mg
c/24 ó c/12 horas
c/24 ó c/12 horas
c/24 ó c/12 horas
c/24 horas
Diurético relacionado con tiazidas
Metolazona
2,5-10 mg
c/24 ó c/12 horas
Diuréticos ahorradores de K+
Triamterene
Amilorida
Espironolactona
50-100 mg
5-10 mg
25-100 mg
c/24 ó c/12 horas
c/24 horas
c/24 ó c/12 horas
CALCIO-ANTAGONISTAS
Se usan como antianginosos o antihipertensivos en
pacientes con IC, pero habitualmente empeoran la
sintomatología y tienen efectos adversos en la
supervivencia y por tanto no pueden considerarse
fármacos seguros ni efectivos para el manejo de la IC.
Sin embargo el ensayo PRAISE (Prospective
Randomized Amlodipine Survival Evaluation) demostró
que la administración de amlodipino no se acompaña de
estos efectos adversos en la morbilidad y mortalidad e
incluso tuvo un efecto favorable en la supervivencia de
las miocardiopatías dilatadas de origen no isquémico.
ARRITMIAS VENTRICULARES EN
LA ICC
Son frecuentes en los pacientes con IC. Actualmente no
existen datos que justifiquen el tratamiento de la
arritmias ventriculares asintomáticas. Los pacientes con
síntomas secundarios a taquicardias ventriculares,
bradicardias o síncopes cardíacos deben ser sometidos a
estudios específicos.
Varios ensayos clínicos se han diseñado para evaluar el
papel de la amiodarona y de los desfibriladores
implantables en los pacientes con IC y sus resultados han
sido contradictorios.
MEDIDAS GENERALES
La restricción en la ingesta de sal (2-3 gr./día) es un
medida básica y reduce la necesidad de tratamiento
diurético. Asimismo los pacientes deben realizar un
ejercicio regular dentro de las limitaciones impuestas
por la enfermedad, y limitar o evitar, en el caso de
miocardiopatía alcohólica, el consumo de alcohol.
La cirugía está justificada en los pacientes con
episodios recurrentes de isquemia y en aquellos con
deterioro sintomático progresivo por valvulopatía.