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Tratamiento de la Diabetes con Agentes Orales Endocrinóloga Leticia Valdez Generalidades Los antidiabéticos orales son un grupo de fármacos que se administran por vía oral que reducen los niveles de glucosa en sangre mediante diferentes mecanismos de acción. Indicados en el tratamiento de la Diabetes Tipo 2. Clases de Antidiabéticos Orales SULFONILUREAS MEGLITIDINAS INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA BIGUANIDAS INHIBIDORES DE LA DPP4 TIAZOLIDINEDIONA S INHIBIDORES DE SGLT2 Clasificación de Antidiabéticos Orales Secretagogos de Insulina Sulfonilureas Mateglinidas Sensibilizados de Insulina Biguanidas Tiazolidinedionas Absorción de Glucosa Inhibidores de la Alfa-glucosidasa Sistema de Incretinas Inhibidores de la DPP4 Reabsorción renal de glucosa Inhibidores de SGLT2 Sulfonilureas Agentes orales más antiguos, disponibles desde 1950 Mecanismo de acción: ✓ Estimulan la secreción de insulina por las células β pancreáticas ✓ Se une al receptor SUR1 de la célula β, despolariza la membrana celular favoreciendo la exocitosis de los gránulos de insulina Efectos adversos: ✓ Hipoglucemia, aumento de peso ✓ Alteraciones hematológicas y cutáneas Fármacos y Dosificación: ✓ Glibenclamida: 5mg-20 mg/día en 2 tomas ✓ Gliclazida: 30-120 mg/día en 1 o 2 tomas ✓ Glimepirida: 1mg-8mg/día en 1 o 2 tomas Eficacia: ✓ Reduce HbA1c 0.9-2.5% Contraindicaciones: ✓ Tasa de falla primaria 35%, y de falla secundaria casi 10% por año ✓ Embarazo y lactancia, DM1, IRC, reacciones adversas a sulfamidas DeFronzo RA. Ann Int Med 1999; 131:281–303. Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S52–S59 Meglitidinas Agentes insulinosecretores no sulfonilureicos Mecanismo de acción: ✓ Se une a receptor SUR1 de la célula β ✓ Utiliza un sitio de unión diferente al de SU, que permite se disocie con rapidez ✓ Inicio de acción rápido (30min) y corta duración (< 4 hrs) Efectos adversos: ✓ Hipoglucemia ✓ Aumento de peso Fármacos y Dosificación: ✓ Repaglinida: 0.5-4mg en cada comida ✓ Nateglinida: 120 mg en cada comida ✓ Estimula la 1ª fase de secreción de la insulina Contraindicaciones: Eficacia: ✓ DM1, embarazo, lactancia, insuficiencia hepática severa ✓ Reducen HbA1c 1.0-1.5% ✓ Mayor reducción de GPP vs GPA DeFronzo RA. Ann Int Med 1999; 131:281–303. Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S52–S59 Biguanidas Agente hipoglucemiante sensibilizador de insulina, recomendado como tratamiento inicial Efectos adversos: Mecanismo de acción: ✓ Malabsorción de vitamina B12 ✓ GI: diarrea, distención abdominal, náuseas y vómito ✓ Acidosis láctica ✓ Inhibe la producción hepática de glucosa ✓ Aumenta la captación periférica de glucosa estimulada por insulina Fármacos y Dosificación: ✓ Metformin: 500-2500mg en 2 o 3 tomas ✓ Reduce la absorción intestinal de glucosa Contraindicaciones: Eficacia: ✓ Reducen HbA1c 1.5% ✓ IRC, enfermedad hepática, EPOC, alcoholismo ✓ Reducción de peso (aprox. 2.5 kg) DeFronzo RA. Ann Int Med 1999; 131:281–303. Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S52–S59 Tiazolidinedionas Agentes sensibilizadores de insulina Efectos adversos: ✓ Edema, ganancia de peso y aumento de transaminasas Mecanismo de acción: ✓ Pueden causar osteoporosis y anemia ✓ Se unen a receptores nucleares PPAR gamma ✓ Disminuyen la resistencia a la insulina (músculo y tejido adiposo), mejora la función de la célula ✓ Disminuyen la producción hepática de glucosa Fármacos y Dosificación: ✓ Pioglitazona: 15-45 mg una vez al día Eficacia: Contraindicaciones: ✓ Reducción HbA1c 0.8-1.5% ✓ ICCV CF III-IV, mujeres con alto riesgo de fractura por fragilidad y pacientes con antecedente personal de cáncer de vejiga. ✓ Disminuye triglicéridos y aumenta Chdl ✓ Reducción de grasa visceral ✓ Disminución de fibrinógeno y PAI-1 DeFronzo RA. Ann Int Med 1999; 131:281–303. Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S52–S59 Inhibidores de alfa-glucosidasa Mecanismo de acción: Efectos adversos: ✓ Inhibe las enzimas alfa-glucosidasas intestinales ✓ GI: flatulencia, meteorismo, diarrea, náusea y vómito ✓ Demora la digestión de carbohidratos ✓ Reduce un 20% el aumento de la glucemia post-prandial Fármacos y Dosificación: ✓ Acarbosa: 50-100 mg con cada alimento Eficacia: ✓ Reducción de HbA1c 0.5-0.8% ✓ Su utilidad clínica es en la reducción de hiperglucemias postprandiales Contraindicaciones: ✓ Embarazo, lactancia, DM1, insuficiencia hepática DeFronzo RA. Ann Int Med 1999; 131:281–303. Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S52–S59 Inhibidores de DPP4 Agentes con efecto sobre el sistema de incretinas Mecanismo de acción: ✓ Estimulación de la secreción de insulina mediada por glucosa oral ✓ Inhibición de la enzima Dipetil-dispeptidasa 4 ✓ Incremento de vida media de incretinas (GLP-1, GIP) Efectos adversos: ✓ Poco frecuentes: rinofaringitis, urticaria/angioedema Fármacos y Dosificación: ✓ Sitagliptina: 100 mg una vez al día ✓ Vildagliptina: 50 mg 2 veces al día ✓ Saxagliptina 5 mg una vez al día ✓ Linagliptina: 5 mg una vez al día ✓ Alogliptina: 25 mg una vez al día Eficacia: ✓ Reducción de HbA1c 0.8% Contraindicaciones: ✓ Efecto neutro sobre el peso corporal ✓ Se ajusta la dosis en pacientes con IRC (excepto con linagliptina) Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S52–S59 Inhibidores de SGLT2 Agentes orales recientemente aprobados Efectos adversos: ✓ Infecciones urinarias Mecanismo de acción: ✓ Bloquea la acción del transportador renal SGLT2 ✓ Disminución de la reabsorción renal de glucosa, y un aumento en su excreción renal Eficacia: ✓ Reducción de HbA1c 0.5-0.8% ✓ Pérdida de peso y disminución de presión arterial ✓ Infecciones genitales micóticas ✓ Poco frecuentes: Deshidratación, hipotensión, *Cetoacidosis Fármacos y Dosificación: ✓ Dapagliflozina: 10 mg una vez al día ✓ Canagliflozina: 100 o 300 mg una vez al día ✓ Empagliflozina: 10 o 25 mg una vez al día Contraindicaciones: ✓ IRC Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S52–S59 Análogos de GLP-1 No son agentes orales, se administran por vía subcutánea Efectos adversos: Mecanismo de acción: ✓ Reacciones en el sitio de aplicación ✓ Incrementa los niveles de GLP-1: Aumento de la secreción de insulina dependiente de glucosa ✓ Náuseas, vómito, diarrea Fármacos y Dosificación: ✓ Acción corta: Exenatide, Lixisenatide Supresión de la secreción de glucagon dependiente de glucosa Retardo del vaciamiento gástrico ✓ Acción larga: Liraglutide, dulaglutide, exenatide LAR Eficacia: ✓ Reducción de HbA1c 0.8% ✓ Pérdida de peso Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S52–S59 Conclusiones Los fármacos antidiabéticos orales están indicados para pacientes con DM2 Los pacientes con DM1 deben recibir tratamiento con insulina Es importante conocer las principales características de cada grupo terapéutico para elegir adecuadamente el tratamiento farmacológico para cada paciente Tomar en cuenta que la DM2 es una enfermedad progresiva y requiere la combinación en terapias duales y triples