Download NUEVO BLANCO TERAPÉUTICO: RIÑON – Dr. Orlando Carlos

Nuevo Blanco Terapéutico:
Riñón
Orlando Castañeda López
Internista Endocrinólogo
Universidad del Norte universidad Javeriana
Miembro de numero ACE
“Pocos pueden predecir adonde los llevara el
camino hasta que llega a su fin”
J.R.R. Tolkien
Riñones y Homeostasis de glucosa
• Conservación de glucosa en periodos de baja ingesta
• Filtración de glucosa
• Gluconeogénesis
• Reabsorción
• Consumo
Postgrad Med. 2016 Apr;128(3):290-8
Trasportador SGLT 2- Reabsorción
Trasportador SGLT 2 en Diabetes
• Numero y actividad de SGLT 2 aumenta en diabetes
• Aumenta reabsorción de glucosa
• Aumenta umbral de eliminación de glucosa
Wilding 2014;63:1228-1237
•
1835: Químicos Franceses descubren la
florizina de la corteza del árbol de
manzana: “glicosido de la corteza del
árbol”.
•
Uso Inicial para fiebres, enf. Infecciosa y
malaria.
•
50 años después: dosis altas inducen
glucosuria (investigación en diabetes)
CLINICAL DIABETES • Volume 28, Number 1, 2010
• Investigación con Florizina
develo la localización del
sistema de trasporte activo de
reabsorción de glucosa (SGLT2).
• Florizina manejo de diabetes
tipo 2, problemas:
• Inhibición SGLT1 y SGLT 2
• Metabolito activo (floretina)
CLINICAL DIABETES • Volume 28, Number 1,
2010
Inhibidores SGLT2
• Cangliflozina
• Dapagliflozina
• Empagliflozina
• Ipragliflozin, Tofogliflozin, y Luseogliflozin (Japon)
Inhibidores SGLT2-Mecanismo Acción
• Disminuyen reabsorción de glucosa
• Aumentan excreción de glucosa
• Independiente de secreción de Insulina
EFICACIA
Inhibidores SGLT2- Eficacia
Inhibidores SGLT2- Eficacia
Inhibidores SGLT2- Eficacia
Inhibidores SGLT 2-Eficacia
• HbA1C: 0.5-1%
• Buenos respondedores: hasta 1,86% (depende de HbA1C basal y TFG >60
mil/min/1,73 m2sc )
• Glucemia ayunas: 15-25 mg/dl
• Mayor efecto a los 4-6 meses
Efectos mas allá de la
glucosa
Inhibidores SGLT2 –Efecto Peso, Presión
Arterial y Lípidos
• Perdida de Peso 2-3 kg
• Estabilidad hacia los 3 meses
• Disminución PA Sistólica 3-5 mm Hg y Diastólica 2 mm Hg
• Efecto diurético, perdida de peso o depleción de sodio
• Ligero Incremento cHDL y cLDL, disminución de triglicéridos
Diabetes & Vascular Disease Research 2015, Vol. 12(2) 90–100
Perdida de Peso no relacionada a diuresis
osmótica
Efecto Función Renal
Diabetes, Obesity and Metabolism 15: 463–473, 2013
Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 369–84
Kidney International (2014) 85, 962–971
Inhibidores SGLT 2 y Riesgo
Cardiovascular
EMPA-REG
N Engl J Med. 2015;373:2117-2128.
EMPA-REG
N Engl J Med. 2015;373:2117-2128.
• Mecanismo de protección cardiovascular desconocido
• Efecto de clase?
• CANVAS (2017)
• DECLARE-TIMI 58 (2019)
Eventos Adversos
Infecciones Genitales
Infecciones Genitales
Infecciones Genitales
Infecciones Genitales
• Mujeres 10-15% vs Hombres 1-4%
• Primeros 4 meses
• No recurren
• Intensidad leve
• Tratamiento estándar.
Infección Urinaria
• Bajo Incidencia de Hipoglucemia (0-7%)
• Mayor con uso concomitante insulina y secretagogos
• Aumento en frecuencia urinaria y volumen.
Cetoacidosis Diabética
• Presentación Inusual
• Casos en diabetes tipo 2 y algunos en diabetes tipo 1 (off label)
• Mecanismo Desconocido
Cetoacidosis Diabética (CAD) –Conclusiones y
Recomendaciones AACE/ACE
• No hay certeza de aumento en incidencia de casos de CAD.
• Incidencia en estudio clínicos: 0.5-0,8 /1000 ptes año
• Factores desencadenantes
• Suspender inhibidor SGLT2 24 horas antes de cirugía electiva o
ejercicio extremo (maratón)
• Suspender inmediatamente cirugía de emergencia, infecciones
severas.
Efecto sobre el Hueso
• Septiembre de 2015: Advertencia de seguridad FDA sobre riesgo de
fractura y disminución de densidad mineral ósea con canagliflozina.
• 12 semanas de manejo.
• 1,4 y 1,5 1000 ptes /año (100 y 300mg)
• >64 años, trauma bajo impacto, Distales
• No solo disminución de densidad Mineral ósea , también hipotensión
postural.
Efectos sobre Hueso
•
Efecto de clase ???
Consideraciones Practicas
• Calcular TFG (MDRD)
• TFG ideal >60 ml/min /1,73m2sc (Canagliflozina y empagliflozina
pueden ajustarse)
• Evaluación de status del volumen, énfasis en hidratación.
• Considerar factores que aumenten riesgo de fracturas:
• Mayor riesgo de caídas, Disminución de densidad mineral ósea.
Current Medical Research and Opinion 2016 Apr 4:1-12
Consideraciones Practicas
• Canagliflozina :
• Dosis Inicial 100 mg día o si TFG 45-60 ml/min.
• 300 mg día (si tolera 100 mg o TFG >60 ml/min)
• Dapagliflozina 10mg día
• Empagliflozina 10 mg día (TFG 45-60ml/min) y 25 mg día (TFG >60
ml/min).
Current Medical Research and Opinion 2016 Apr 4:1-12
Conclusiones
• Es clara la importancia del riñón en la homeostasis de la glucosa lo
cual lo convierte en blanco terapéutico para el manejo de pacientes
con Diabetes tipo 2 .
• Los inhibidores SGLT 2 ofrecen un abordaje novedoso e
independiente de secreción insulina con eficacia modesta sobre
HbA1c , efectos adicionales sobre peso y cifras tensionales y buena
tolerancia con pocos efectos secundarios. Sin embargo es necesario
estar alertas ante posibles efectos secundarios como depleción de
volumen y cetoacidosis diabética