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Caso Clínico 1
Varón de 78 años con pluripatología
y polimedicación
Presentación del caso 1
Antecedentes
Richard es un paciente varón de 78 años de edad, en tratamiento para diabetes
tipo-2 y otras patologías concomitantes.
Profesor de inglés jubilado, viudo desde hace 7 años, y con dos hijos con los que
mantiene una buena relación.
Vive solo, pero dispone de una ayuda a domicilio durante las mañanas. Diana es la
persona que ejerce como cuidadora principal, lleva con él 2 años y mantienen una
buena relación.
Motivo de consulta
Se detecta en la consulta de enfermería mala adherencia terapéutica de la que el
paciente no es consciente. Se le cita en la consulta médica para revisar su régimen
terapéutico y valorar cómo conseguir una mayor adherencia al tratamiento.
Se le indica al paciente que acuda con su cuidadora principal.
Presentación del caso 1
Datos clínicos
1. Diabetes tipo 2 desde hace 10 años en tratamiento con biterapia oral.
Posología 1/0/1
2. Hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con monoterapia. Posología 1/0/0
3. Displipemia en tratamiento con estatinas. Posología 0/0/1
4. Fibrilación auricular diagnosticada hace 18 meses en tratamiento con
acenocumarol a la hora de la comida
5. Hipertrofia benigna de próstata (HBP) en tratamiento con fitoterapia.
Posología 1/0/1
6. Artrosis de rodillas en tratamiento con AINE tópicos y/o analgésicos, a temporadas
7. Hipoacusia neurosensorial bilateral
8. Intervenido de cataratas bilaterales con buena visión (utiliza gafas de cerca)
Presentación del caso 1
Datos psicosociales
 Ciertas limitaciones para las actividades de la vida diaria por los test realizados
(escala de Lawton)
 Deterioro cognitivo leve (test de Pfeiffer)
 Rechaza el uso de audífonos para su hipoacusia.
 La cuidadora principal manifiesta que "lo encuentra más despistado" desde hace
unos meses.
Datos de alerta de mala adherencia
 Mal control del acenocumarol
 Falta a las citas programadas de enfermería
Politerapia en el anciano
Comorbilidades y polifarmacia
en el paciente diabético
Comorbilidades relacionadas con la diabetes
Otras comorbilidades
 Control glucémico estricto → varios fármacos
 Artrosis
 HTA, control estricto → varios fármacos
 Asma/EPOC
 Dislipemia
 Patología gastrointestinal
 Cardiopatía Isquémica
 Patología Tiroidea
 Enfermedad Cerebrovascular
 Insuficiencia Cardiaca
 E. Renal
 Patología Psiquiátrica
 Neuropatía
 Retinopatía
 Enfermedad vascular periférica
 Pie diabético
(Elaboración propia)
Causas principales
de la falta de adherencia
Causas relacionadas con el paciente(1,2)












Edad
Nivel cultural
Conocimiento de la enfermedad
Desacuerdo respecto a la necesidad del tratamiento y/o convencimiento de no haber sido
tratado correctamente
Dificultad para comprender las explicaciones recibidas sobre el tratamiento
Dificultades para conseguir la medicación
Suposición de que el medicamento no es efectivo
Olvidos, falta de memoria, trastornos cognitivos
Desmotivación, desinterés
Vacaciones farmacológicas
Iniciativa de otro profesional sanitario o no sanitario
Escaso apoyo social y familiar en el caso de los ancianos que viven solos y falta de formación de
los cuidadores
Determinantes del incumplimiento
en pacientes diabéticos
 Polimedicación(1,2 )
 Número de dosis diarias
 Comorbilidades(3,4)
 Años de evolución de la enfermedad(1)
 Coste de los fármacos(5,6)
Métodos para valorar
el cumplimiento terapéutico(1-3) (I)
MÉTODOS
VENTAJAS
INCONVENIENTES
OBSERVACIONES
Directos
• Determinación de
• Método
fármaco, metabolitos
objetivo
o marcadores
biológicos en
muestras biológicas
• Variabilidad individual
• Usado en ensayos
• Método caro
clínicos.
• No aplicable en práctica • Uso en fármacos con
diaria
rango terapéutico muy
estrecho (digoxina,
anticoagulantes, etc)
Métodos para valorar
el cumplimiento terapéutico(1-3) (II)
MÉTODOS
VENTAJAS
INCONVENIENTES
OBSERVACIONES
Indirectos
• Entrevista clínica
• Método
• Diferentes resultados según
sencillo, fácil de
cuestionario
aplicar y barato • Alterable por el paciente
• Recuento de
comprimidos
• Método
objetivo
• Control de la
dispensación
• Test Batalla
• Test de Morinsky-Green
• Test de Haynes-Sackett o
cumplimiento autocomunicado
• Requiere tiempo
• Usado en ensayos clínicos
• No detecta si el paciente toma la pauta
correctamente
• Alterable por el paciente
• Método sencillo • No detecta si el paciente toma la pauta • Complementa otros métodos
y fácil de aplicar
correctamente
• Monitorización
electrónico
• Objetivo,
preciso,
cuantificable
• Evaluación del
resultado
terapéutico
• Sencillo y fácil
de aplicar
• Necesita aparato electrónico. Se
asume: apertura del envase = toma
medicación
• Método caro
• No aplicable a la práctica diaria
• Requiere tiempo
• Interferencia con otras causas de mal
resultado terapéutico
• Sobreestima incumplimiento
• Usado en ensayos clínicos
Métodos para valorar
el cumplimiento terapéutico(1-3) (III)
MÉTODOS
• Juicio clínico
VENTAJAS
INCONVENIENTES
Otros indirectos
• Se basa en el conocimiento • Subestiman
que el profesional tiene
incumplimiento
sobre los pacientes
• Cumplimiento de • Se basa en que el paciente
• Subestiman
citas
que acude a controles es
incumplimiento
buen cumplidor
OBSERVACIONES
Medición del recuento
de comprimidos(1-3) (I)
Recuento a través de Monitores Electrónicos de control de
Medicación (MEMS)
El más objetivo. Registra fecha y hora de apertura del envase. Por
complejidad y coste sólo utilizados en ensayos clínicos.
Recuento simple de comprimidos
Compara el número de comprimidos que quedan en el envase,
teniendo en cuenta los prescritos y el tiempo transcurrido entre la
prescripción y el recuento. La fiabilidad del método aumenta si se
realiza en el domicilio del paciente.
Se puede calcular el porcentaje de cumplimiento (PC) según la
fórmula:
Número total de comprimidos consumidos
PC = ----------------------------------------------------------------- X 100
Número comprimidos debería haber consumido
Medición del recuento
de comprimidos(1-3) (II)
Control de la dispensación o retirada de medicación de la
farmacia
Se calculará el cumplimiento en función de las unidades de fármaco
dispensadas respecto a las unidades prescritas en un periodo
determinado de tiempo:
Nº de recetas retiradas en la farmacia
PC = -------------------------------------------------------------------------------------- X 100
Nº de recetas que deberían haberse retirado según lo prescrito
La historia clínica informatizada y la prescripción electrónica permiten
conocer el número de recetas retiradas de cada uno de los fármacos
prescritos.
Este método permite conocer si el paciente ha retirado la medicación de
forma correcta, aunque no si el paciente toma la medicación una vez
retirada. Detecta los pacientes manifiestos incumplidores.
Algoritmo para valorar cumplimiento
terapéutico combinando test de
Haynes-Sakett y dispensación farmacéutica
(Elaboración propia)
Estrategias e intervenciones
para mejorar el cumplimiento terapéutico(1)
Las estrategias que han demostrado mayor eficacia combinan dos
o más intervenciones y el esfuerzo requerido para evitar un
incumplimiento con estas estrategias no es elevado, ya que el
Número Necesario de pacientes a Tratar (NNT) se sitúa entre 2,4-4.
Estrategia global para mejorar
el cumplimiento (1) (I)
La estrategia para mejorar el cumplimiento ha de ser global:
 Tras el diagnóstico y la prescripción: realizar educación sanitaria
individual y grupal y establecer la mejor relación médico -paciente
posible.
 Facilitar documento escrito con: enfermedad presentada y plan de
tratamiento (nombre de la medicación, número de dosis diarias y
horario, tiempo que debe tomarse y características de su toma),
posibles interacciones y efectos secundarios más frecuentes.
 Régimen terapéutico: sencillo, mejor en monodosis, con instrucciones
simples. Comprobar que se ha entendido toda la información.
 Aportar tarjeta de control donde consten: parámetros del diagnóstico
de su enfermedad, objetivos de control y apartado para el control diario
o semanal del cumplimiento terapéutico.
Estrategia global para mejorar
el cumplimiento (1) (II)
 Aconsejar asociar la toma con una actividad diaria concreta Implicar al
paciente en la monitorización de su enfermedad (aumentando su
autoeficacia).
 Implicar a familiar o cuidador para recordar la toma de la medicación.
 Recomendar pastilleros o sistemas personalizados de dosificación
(organizadores de medicación, en forma de blíster semanal desechable)
o alarmas que recuerden la hora de la toma.
 En los incumplidores no autodeclarados y no controlados: MEMS y
llamadas telefónicas recordatorias.
 Ofrecer recompensas para cumplimiento terapéutico > 90%.