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ANESTESIA PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA PAOLA ARANDA VALDERRAMA RESIDENTE EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN Introducción Inició 1950. Ginecólogos para el dx de dolor pélvico: Técnica segura ↓ estancia hospitalaria ↓ dolor POP ↓ costos en salud ↓ complicaciones pulmonares POP ↓ sangrado intraoperatorio ↓ riesgo de infección ↓ Alteración metabólica Mejor resultado cosmético. Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78 Introducción Aplicación de la laparoscopia en Px especiales. Cx general (ej, pancreatectomía radical, resección hepática) Cx vascular (ej, bypass aortomesenterico) Urología (nefrectomías con malformaciones arteriovenosa renal, prostatéctomia radical). Cx Pediátrica Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78 Elección del Gas para insuflación GAS IDEAL: Mínima absorción peritoneal , mínimo efectos fisiológicos, Rápida excreción, Alta solubilidad, No combustión, Mínimos efectos de embolización intravascular. Aire y el 02: favorecen la combustión con el bipolar y el láser. No se utilizan. Nitrogeno Insoluble Mayor riesgo de embolia intravascular Más costoso. Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78 Elección del Gas para insuflación Helio y Argón Alteraciones hemodinámicas y respiratorias por neumoperitoneo son simiares al C02 < solubilidad en sangre → mayor riesgo en embolia gaseosa ↓↓ GC ↕ PA Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Elección del Gas para insuflación Dióxido de Carbono (C02) Se aproxima al gas ideal Eliminación más rápida que otros. Menos molestias POP que otros. En contra: >Absorción vascular con riesgo de hipercapnia y embolización intravascular EL C02 aún sin hipercapnia estimula el sist. cardiovascular y es capaz de corregir en parte la alteraciones hemodinámicas por ↑ PIA Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78 Elección del Gas para insuflación Laparoscopia sin Gas Expansión de la cavidad peritoneal elevando la pared abdominal con dispositivo retráctil. VENTAJAS DESVENTAJAS Evita las Alt. Hemodinámicas y respiratorias ↓ Dolor pop y NVPO en colecistectomía ↓ riesgo de metástasis. Genera menos exposición quirúrgica Aumenta la dificultad técnica. RECOMENDACIÓN: En pacientes con enf. Cardiaca y pulmonar combinar elevación de la pared abdominal + neumoperitoneo con C02 a baja presión (5mmHg) . Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78 Efectos de la Absorción C02 Difusión > con insuflación extraperitoneal ↑ PaC02 en el POP La absorción del C02 en insuflación intraperitoneal depende de ↑ PIA No depende de la duración de insuflación ↑ Ventilación/min (60%) HIPERCAPNIA . Activa el Sist Nervioso Simpático ↑FC ↑ PA ↑ Contractibilidad miocardica Arritmias Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78 Alteraciones Fisiológicas de la Laparoscopia Alteraciones en la Ventilación durante la Laparoscopia Cambios en la función respiratoria ↓Vol. Pulmonar ↑ PIA Posición del Pte ↓ Vol. Reserva de 02 ↓ Compliance pulmonar ↑ Presión pico Vía Aérea Cpl,rs = Vt/ Paw Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241 Alteraciones en la Ventilación durante la Laparoscopia NEUMOPERITONEO PIA ≥ 15 mmHg ↓ Excursión diafragmática ↑ Presión Alveolar Neumotorax Neumomediastino Ascenso del diafragma Colapso pulmonar Atelectasias Alteración en V/Q Shunt intrapulmonar ↓CFR Despazamiento del tubo O.T Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241 Alteraciones en la Ventilación durante la Laparoscopia PaC02 ≈ PAC02 ≈ EtC02 PAC02 = C02 eliminado / ventilación alveolar Neumoperitoneo: ↑ Gradiente PaC02 - EtC02 5 - 10 mm Hg INTRODUCCIÓN Figure 68-2 Ventilatory changes as a function of patient physical status. The PaCO2 and PETCO2 were measured before and during CO2 insufflation. Alteraciones en la Ventilación durante la Laparoscopia Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Six edition. Alteraciones en la Ventilación durante la Laparoscopia En técnicas anestésicas con respiración espontánea, la hiperventilación compensadora no evita la hipercapnia. Deben limitarse a intervenciones cortas y con PIA bajas Mantener la PaCO2 dentro de límites fisiológicos, ajustando los parámetros de la ventilación mecánica controlada Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. d Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241 Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia Enfisema Subcutáneo por CO2 Insuflación extraperitoneal accidental Insuflación extraperitoneal intencionada: herniorrafia inguinal, Cx renal, linfadenectomía laparoscópica, fundoplicatura laparoscópica para corrección de una hernia de hiato Interrupción transitoria de la laparoscopia para permitir la eliminación del CO2 y utilizar menor presión de insuflación. Mantener la ventilación mecánica controlada hasta que se corrija la hipercapnia para evitar el aumento del trabajo respiratorio. Enfisema cervical no contraindica la extubación POP Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia Neumotórax, Neumomediastino y Neumopericardio Causas Desencadentantes Remanentes embrionarios Defectos en el diafragma: neumorotax Puntos debiles en los hiatos aortico y esofagico Lesiones pleurales (fundoplicatura por hernia hiata Complicaciones hemodinámicas y respiratorias. : reduce la distensibilidad toracopulmonar y aumenta la presión de la vía aérea y la PaCO2 Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78 Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia Neumotórax, Neumomediastino y Neumopericardio Neumotórax a tensión con compromiso cadiorrespiratorio: observación, monitoreo y Rx de tórax Neumotórax por N2O y CO2 , sin trauma pulmonar asociado: se resuelve en 30-60 min después de extraer el gas peritoneal. Capnotórax durante la laparoscopia: tto con PEEP. Neumotórax asociado a ruptura de bulla: Toracocentesis y evitar PEEP. Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia Intubación Endobronquial EL desplazamiento cefálico del diafragma durante el neumoperitoneo causa desplazamiento de la carina Saturación de 02 Presión plateau de la VA. Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78 Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia Embolia Gaseosa Inyección intravascular de gas. Colocación directa de la aguja o el trócar en un vaso o de insuflación de gas en un organo abdominal C02: es el gas mas utilizado, con alta capacidad de transporte por la sangre (HC03, Hb y pro) y eliminación. Amplio margen de seguridad Resolución rápida del cuadro clínico con el tto Dosis letal de c02 embolizado es 5 veces mayor que el aire. Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia Embolia Gaseosa CO2 alta presión y velocidad Hipertensión VD Apertura del agujero oval (permeable 20-30%) Bloqueo Gaseoso Vena Cava y AD Obstrucción del retorno venoso COLAPSO CIRCULATORIO Disminución del GC Alteración V/Q ↑ del espacio muerto fisiológico e Embolia gaseosa hipoxemia paradójica Cerebral y Coronaria Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia Embolia Gaseosa DIAGNÓSTICO Embolia con ≤ o,5 ml/Kg : cambios en ECO Doppler y ↑ la presión media de la arteria pulmonar. Embolia 2 mL/Kg: taquicardia, arritmias, hipotensión, elevación de la PVC, soplo en rueda de molino, cianosis, alteraciones en EKG derivaciones derechas ↓ PETC0,2 ↑▲a-ETC02 (dx precoz) Hipoxemia Edema pulmonar Eco Doppler y Cateter de Arteria pulmona: más sensibles Aspiración de gas o de sangre espumosa en una vía central confirma el diagnóstico Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78 Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia Embolia Gaseosa TRATAMIENTO Interrupción inmediata de la insuflación y eliminación del neumoperitoneo. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y cabeza en posición baja (posición de Durant) Ventilar con O2 al 100% para corregir hipoxemia, reducir el tamaño de la burbuja Hiperventilación aumenta la eliminación de CO2 y disminuye la expansión del espacio muerto fisiológico Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia Embolia Gaseosa TRATAMIENTO Si lo anterior no funciona introducir un CVC o en la arteria pulmonar para aspirar el gas RCCP de ser necesario: masaje cardiaco externo ayuda a fragmentar el émbolo de CO2 Derivación cardiopulmonar en embolias masivas por CO2 Sospecha de embolia gaseosa cerebral: oxígeno hiperbárico Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia Aspiración del contenido gástrico El aumento de la PIA produce modificaciones del EEI que permiten mantener un gradiente de presión a través de la unión gastroesofágica, reduciendo el riesgo de broncoaspiración La posición Trendelemburg evita que el líquido regurgitado penetre a la VA Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. INTRODUCCIÓN Figure 68-3 Diagnosis of respiratory complications during laparoscopy. ECG, electrocardiographic; Paw, airway pressure; PETCO2, end-tidal carbon dioxide tension Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia Efectos del neumoperitoneo: insuflación de CO2 Posición del paciente Anestesia Hipercapnia por CO2 absorbido Aumentos del tono vagal Arritmias Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia Neumoperitoneo PIA > 10 mmHg Gasto Cardiaco Presión Arterial Resistencia Vascular Sistémica ≈ PIA Gasto Cardiaco 10-30% Posición trendelemburg ó cabeza elevada. Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78 Figure 68-4 Schematic representation of the different mechanisms leading to decreased cardiac output during pneumoperitoneum for laparoscopy Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia Neumoperitoneo sobre la hemodinámica regional Complicaciones tromboembólicas?? Disminución de diuresis, flujo plasmático renal y filtrado glomerular a >50% en colelapa Aumenta la velocidad del flujo sanguíneo cerebral en respuesta al incremento de la PaCO2 En modelos animales: ligeros aumentos en PIO en glaucoma. Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia Neumoperitoneo en pacientes cardiacos de alto riesgo • Factores de riesgo para alteraciones hemodinámicas graves: ↓ GC ↓ PVC ↑ TAM ↑ RVS Volumen Intravascular Precarga Preoperatoria Nicardipina Nitroglicerina Dopamina • Posoperatorio con ICC • Recomendado: Presiones de insuflado bajas (10mmHg) y velocidades de insuflación lentas (1L/min) Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78 Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia Arritmias cardiacas durante la Laparoscopia BRADICARDIA, DISOCIACIÓN ATRIOVENTRICULAR, RITMO NODAL Y ASISTOLIA CAUSAS Aumento del tono vagal: distención brusca del peritoneo, electrocoagulación de trompas uterinas. Estimulación vagal por plano anestésico superficial o consumo previo de betabloqueadores Intolerancia a tnos hemodinámicas Embolia por gas MANEJO Interrupción de insuflación Atropina Profundización de la anestesia una vez recuperada la FC Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78 Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia SE RECOMIENDA Presión Intrabdominal < 12 mmHg Limita las alteraciones en la perfusión esplácnica Mínima disfunción de órganos No altera los resultados Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78 Problemas con la posición del paciente Problemas con la posición del paciente • TRENDELENBURG Aumento de la PVC Y GC Rta refleja de barroreceptores. Vasodilatación y bradicardia Enfermedad coronaria: aumento peligroso de las necesidades del O2 del miocardio Afecta la circulación cerebral, espacio libre intracraneal escaso Elevación de la PIO (Glaucoma agudo) Aumento de riesgo de embolia gaseosa • FOWLER ↓ Retorno venoso ↓ GC ↓ PAM y Indice Cardiaco ↑ RVS y RVP ↑ Estasis venosa en MsIs, que aumenta mas en posición de litotomía Mas favorable para la respiración Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78 Problemas con la posición del paciente Efectos Respiratorios Cabeza baja: Atelectasias Reducción de la capacidad funcional residual, volumen pulmonar total, distensibilidad pulmonar (ancianos, obesos) Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Problemas con la posición del paciente Lesiones nerviosas > Cabeza baja: evitar extensión excesiva del brazo Férula del hombro: evitar compresión plexo braquial Neuropatía peronea (litotomía) , neuropatía femoral, meralgia parestésica Síndrome compartimental MI (litotomía) Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Beneficios y consecuencias POP Respuesta al estrés Menor Rta metabólica (hiperglucemia, leucocitosis) Mejor conservación de balance nitrogenado y sistema inmune Disminuye la magnitud de la incisión peritoneal y del traumatismo Menor íleo y ayuno POP Respuesta hormonal no difiere:Similares concentraciones de cortisol y catecolaminas que en Cx abdominal abierta Necesidades anestésicas similares Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Beneficios y consecuencias POP Dolor POP Reducción significativa del dolor POP y el consumo de analgésicos Más dolor visceral (cólicos biliares, espasmos pélvicos, dolor en hombro por irritación diafragmática) Neumoperitoneo residual con CO2: evacuación del gas reduce el dolor Analgesia multimodal AL, AINES, Opioides, Anticolinérgicos (glycopirrolato, buscapina), α2 agonista, acetaminofen, antag. N-metil D-aspartato Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Beneficios y consecuencias POP Nausea y Vómito POP NVPO: 40-75% de los pacientes Determinante de la duración de la estancia Hx. Asociado a opioides intraoperatorios PREVENCIÓN Y MANEJO Anestésia con propofol Vaciamiento gástrico preoperatorio Droperidol y ondasetrón intraoperatorio Escopolamina trasdérmica:laparoscopia ambulatoria Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Complicaciones de la Laparoscopia Laparoscopia Ginecológica: Mortalidad: de 1 en 10.000 a 1 en 100.000 Complicaciones graves que obligan a laparotomía: 2-10 por 1.000 casos Lesiones intestinales 30-50% Complicaciones vasculares: 30-50% Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Complicaciones de la Laparoscopia Colecistectomía laparoscópica: Mortalidad: o,1- 1 por 1.000 casos 1% conversión a laparotomía Perforación intestinal: 1 por 1.000 casos Lesiones de colédoco: 2-6 por 1.000 casos Hemorragias significativas: 2-9 por 1.000 casos Lesión no diagnosticada del TGI y abscesos subhepáticos: complicaciones sépticas mortales Depende de la curva de aprendizaje Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Anestesia para Laparoscopia Anestesia para Laparoscopia Valoración Preanestésica y Premedicación No es recomendable el Neumoperitoneo en : a. Aumento de la PIC: tumores, hidrocefalia, TCE. b. Hipovolemia. c. Derivación ventriculoperitoneal. d. Derivación peritoneoyugular e. Glaucoma (relativo) Pinzar la derivación antes de insuflar el peritoneo Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Anestesia para Laparoscopia Valoración Preanestésica y Premedicación Pacientes con ICC e insuficiencia valvular terminal > riesgo de complicaciones que cardiopatía isquémica. Alternativa: laparoscopia sin gas Profilaxis de TVP en pacientes de alto riesgo AINEs preoperatorios: reducción dolor POP y necesidad de opiáceos Clonidina y dexmedetomidina preoperatoria: reducen la respuesta al estrés intraoperatorio y mejoran la estabilidad hemodinámica Pacientes con IR control hemodinámico y evitar fcos nefrotoxicos. Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Anestesia para Laparoscopia Posición del paciente Compresas para proteger la compresión nerviosa Colocar la férulas de hombro sobre la apófisis coracoides Inclinación del paciente sin superar 15-20°, en forma lenta y progresiva Comprobar la posición del TOT después de cada cambio de posición del paciente Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Anestesia para Laparoscopia Posición del paciente La creación y retiro del neumoperitoneo debe ser pausado y escalonado. La ventilación con mascarilla antes de intubar ↑ gas en estomago → riesgo de perforación gástrica. Aspirar gas en cámara gástrica antes de colocar los trócares Vaciamiento vesical: Cx pélvica o Cx prolongada Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78 Anestesia para Laparoscopia Monitorización Monitoreo básico: TA, FC, EKG, Capnografía y Pulsoxímetría El aumento de la presión intratorácica complica la interpretación de la PVC y presión de la arteria pulmonar Línea arterial: medición directa de PaCO2. Gases arteriales ECO transesofágico: cardiopatías graves Vigilar PETCO2: evitar la hipercapnia, embolia gaseosa Monitor de presion de la via aérea: exceso de PIA Monitor de relajación muscular: prevenir el movimiento del paciente que puede llevar lesiones intraabdominales accidentales Indice biespectral, Temperatura, gasto urinario. Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78 Anestesia para Laparoscopia Anestesia General Anestesia general + IOT + Ventilación mecánica controlada: técnica más segura en pacientes hospitalizados y Cx de larga duración Ajustar la ventilación controlada durante neumoperitoneo, manteniendo PETCO2: 34 mmHg. el Aumento no mayor de 15-25% de la ventilación minuto En EPOC o antecedentes de neumotórax espontáneo o enfisema bulloso: aumentar la FR y no el volumen corriente (evitar insuflación alveolar) Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Anestesia para Laparoscopia Anestesia General En cx laparoscopicas ambulatorias: agentes anestésicos de corta acción. La omisión del NO2 no ofrece ventajas clínicas No cotraindicado NO2 en colelapa Preferible no usar NO2 en intervenciones intestinales y cólicas (mejorar las condiciones quirúrgicas) Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Anestesia para Laparoscopia Anestesia General La elección de la técnica anestésica no influye de forma importante en la evolución de los pacientes Propofol: menos efectos secundarios POP Relajación muscular profunda?? Disponer de atropina IV (aumento tono vagal) Máscara laríngea??: pacientes sanos y delgados. Cx cortas y Dism. PIA Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Anestesia para Laparoscopia Anestesia Local y Regional Ventajas de Anestesia Local: 1. 2. 3. 4. Recuperación más rápida. Menor NVPO. Dx precoz de complicaciones. Menores alteraciones hemodinámicas Requiere técnica quirúrgica precisa, suave y corta. PIA bajas Ansiedad en el paciente Aumento del dolor y molestias durante manipulación de vísceras pélvicas y abdominales Asociada a sedación IV siempre: hipoventilación con desaturación Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Anestesia para Laparoscopia Anestesia Local y Regional Anestesia regional: epidural y espinal Reduce la necesidad de sedantes y narcóticos Mejor relajación muscular Epidural: mejora el dolor en el hombro por irritación del diafragma Bloqueo sensitivo alto (T4-L5) Administración epidural de opiáceos: analgesia adecuada Procedimientos cortos Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Anestesia para Laparoscopia Anestesia Local y Regional BLOQUEO DE N. PERIFERICO Bloqueo de la hoja de los rectos Bloqueo de la hoja de los rectos más bloqueo del mesosalpinx Bloqueo del saco de Douglas Bloqueo paravertebral. Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78 Anestesia para Laparoscopia ESTREATEGIAS VENTILATORIAS PARA PROTEGER EL PULMONAR FI02: 02 100% tto elección en hipoxemia y atelectasias Toxicidad pulmonar por 02: ↑stress oxidativo POP VOLUMEN CORRIENTE: Tensión P = Vt / VPFE Posición trendelemburg, obesos, enf pulmonar preexistente ↓ VPFE (Vol. Pulmonar Final Espiración) VENTILACIÓN MINUTO VM = Vt / FR ↑ En respuesta al ↑ C02. Precaución con obesos. Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241 Anestesia para Laparoscopia ESTREATEGIAS VENTILATORIAS PARA PROTEGER EL PULMONAR MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO. Atelectasias Antes de la inducción del neumoperitoneo y combinado con PEEP durante la insuflación: ↓ Gradiente Pa02-PA02. Controversial. PEEP (Positive End Expiratory Pressure) Injuria Pulmonar inducida por el Ventilador Riesgo de Atelectacias Ventilación unipulmonar VENTILACIÓN CONTROLADA POR VOLUMEN VS PRESIÓN No existen diferencias en los resultados. VCPP: permite el control de la presión alveolar pico. Tto IPIV. Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241 Anestesia para Laparoscopia Recuperación y monitoreo POP FR y PETCO2 espirado más altos en POP laparoscopia. HIPERCAPNIA POP: Efecto residual de anestésicos y relajantes Disfunción diafragmática Enfermedades respiratorias Prevención y tto nausea y vómito Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. GRACIAS! Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78 Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241