Download Historia clínica orientada al problema

Dra. Liliana Graciela Costilla
Cátedra Medicina Familiar
Htal. Parmenio Piñero
Departamento de Medicina Familiar UBA
2013

Es un instrumento fundamental y necesario en
la práctica de la Medicina familiar.

Permite el acceso de manera rápida y exacta
a los datos de los pacientes y provee un
registro continuo de la evolución de las
enfermedades.

La clasificación de los problemas permite
realizar importantes actividades de educación
e investigación, así como también es una
herramienta imprescindible para la aplicación
de un sistema de garantía de calidad.
TIPO DE PROBLEMA
EJEMPLOS:
DIAGNOSTICO O ENFERMEDAD
DEFICIENCIA, INCAPACIDAD O MINUSVALIA
SINTOMA
SIGNO
EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL
ALERGIA/EFECTO ADVERSO MEDICAMENTOS
SINDROME
INTERVENCION QUIRURGICA
EFECTO DE UN TRAUMATISMO
FACTOR DE RIESGO
TRASTORNO PSICOLOGICO/FAMILIAR
ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL
SITUACION NO PATOLOGICA QUE PUEDE
DETERMINAR UN A ACCION
TUBERCULOSIS, DIABETES
HEMIPLEJIA, HIPOVITAMINOSIS D
DOLOR ABDOMINAL, TOS
SOPLO CARDIACO, EDEMA
GLUCEMIA ELEVADA
ALERGIA A LA PENICILINA
SINDROME NEFROTICO
APENDICECTOMIA
HEMATOMA, FRACTURA
TABAQUISMO, CA.COLON PADRE
DEPRESION, CRISIS FAMILIAR ESTRUCTURAL
NIÑO RECIEN NACIDO, DESOCUPACION
CONTROL DE SALUD, EMBARAZO,
ANTICONCEPCION
NO ES PROBLEMA:
UN TERMINO VAGO O NO CONCRETO
ALGO A DESCARTAR
UNA SOSPECHA O DIAGNOSTICO PROBABLE
PROCESO RESPIRATORIO
DESCARTAR HIPOTIROIDISMO
PROBABLE HEPATITIS
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1 – BASE DE DATOS
Datos de filiación del paciente: Nro. de
H.C, apellido y nombres, domicilio,
teléfono, ocupación, estado civil, etc.
Antecedentes familiares y personales :
médicos y quirúrgicos, hábitos.
Genograma: representación gráfica de
la estructura y dinámica familiar.
Problema de salud actual, exploración
física y exámenes complementarios
previos.
Clasificación de los problemas:
CRONICOS O
PERMANENTES
(Duración mayor a 6 meses – se
identifican con número)
ACTIVOS:
Generan una
acción o influyen
activamente en el
momento actual.
INACTIVOS:
AGUDOS O
TEMPORARIOS
(Duración menor a
6 meses – se
identifican con
letra)
No requieren
acción inmediata.
Su conocimiento
influye en el
manejo de otros.
La confección de la lista de problemas permite evaluar rápidamente
el perfil clínico del paciente en forma “dinámica”
SOAP
S - SUBJETIVO (subjective ): Datos del interrogatorio e impresiones
subjetivas expresadas por el paciente.
O – OBJETIVO (objective) : Registro de datos positivos del examen
físico y/o exámenes complementarios.
A - APRECIACION DIAGNOSTICA (assessement) : Enunciado del
problema.
P - PLAN (plan): Planificación de las conductas que se tomarán.
1) diagnóstico: pruebas solicitadas o a solicitar.
2) terapéutico: indicaciones terapéuticas planteadas
(dieta, medicamentos, cambio de hábitos, etc.)
3) de seguimiento: planes ideados para controlar la
evolución de cada problema.
4) de educación: Breve descripción de la información
que se brinda al paciente sobre su problema.

Son apartados de la Historia Clínica donde
se registran los resultados complementarios,
registros de crecimiento ( percentilos ),
calendario de vacunas, medicación
prescripta, etc.
“Nos permiten ver rápidamente la
evolución de un dato de interés sin tener
que revisar toda la historia.”
Mario, 42 años consulta para realizarse un
control de salud. Es hipertenso, medicado
con enalapril 10 mg/ 2 veces al día. Fuma 10
Cig /día. Trae un laboratorio previo con
Colesterol 280 mg. Actualmente con dolor
Lumbar leve, tras un esfuerzo. Alérgico a la
Penicilina.
Al examen físico: Peso: 89 kg Talla: 1,69
IMC: 31,2 Maniobras de Lasegue
ipsi/contralateral negativas. TA: 130/80 mmHg.
Crónicos
Activos
1
22/04/2013
BDI
2
22/04/2013
EPS
3
22/04/2013
TABAQUISMO
4
22/04/2013
OBESIDAD
5
22/04/2013
HIPERTENSION ARTERIAL
6
22/04/2013
COLEST. ELEVADO
7
22/04/2013
ALERGIA A LA PENICILINA
Agudos
Fecha
A
22/04/2013
B
Dolor lumbar
Inactivos
Fecha
Fecha
S: Control Salud. Hipertenso medicado. Tabaquista 1 atado/día. Trae laboratorio.
O: Peso: 89 kg Talla: 1,69 IMC: 31,2 TA: 130/ 80 mmHg
Maniobras de Lasegue ipsi /contralateral negativas.
A: EPS
HTA
TABAQUISMO
OBESIDAD
COLESTEROL ELEVADO
DOLOR LUMBAR
P: D: Solicitud de estudios laboratorio acorde a edad y FRCV.
T: pautas dietéticas (sin sal), medicamentos (continuar Enalapril,), AINES según
necesidad.
S: Cito con resultados. Evaluar dolor: si empeora: pautas. Evaluar vacunas próxima
consulta.
E: Consejería acorde a FRCV, sobre cigarrillo, actividad física, pautas dietéticas,
maniobras posturales para evitar nuevo dolor lumbar.
Laboratorio: Colesterol: 280 mg/
(8/09/2012)
Medicamentos: Enalapril 20 mg/día.
Vacunas: