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VPH
Un Enemigo Silencioso y
Evitable
AUTORES:
TSAC. Marcico, Giselle Denise; TSAC. Martinez, Leila; TSAC. Córdoba,
Cecilia; TSAC. Núñez Monzón, Cristian Luis.
COAUTORA:
Mg. Prof. Clr Silvina Pérez
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina, 2016
Dedicatoria
Este equipo de trabajo quiere agradecer de manera especial a la Dra. Prof. Clr Silvina
Pérez por brindarnos sus conocimientos, consejos, correcciones y apoyo constante.
A mi familia y a mis compañeros de estudio por ser mi apoyo incondicional.
Giselle Denise Marcico
A mis compañeros del equipo de trabajo y estudio.
Leila Martinez
A mi familia y a mi equipo de trabajo
Cecilia Córdoba
A mis compañeros de estudios y equipo de trabajo. También a mi familia por ser mi apoyo
moral constante.
Cristian Luis Núñez Monzón
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ÍNDICE:
Objetivo.
Pág. 5
Marco Teórico 1. Descripción.
Pág. 6
1.1 ¿Qué es?.
Pág. 12
1.2 ¿Cómo se transmite?
Pág. 15
1.3 Virus ADN como agente transformante.
Pág. 16
1.4 Estrategias para prevenir la transmisión del VPH.
Pág. 17
1.4.1 Reducir la capacidad de infección.
Pág. 18
1.4.3 Disminuir el número de parejas sexuales.
Pág. 19
1.5 Vacuna VPH.
Pág. 20
1.5.1 Vacuna VPH en Argentina.
Pág. 20
1.5.2 ¿Son seguras las vacunas contra el VPH?.
Pág. 21
1.5.3 ¿Quién debe vacunarse?.
Pág. 22
Marco teórico 2. Diagnóstico y detección.
Pág. 24
2.1 Detección de la infección genital por el VPH.
Pág. 24
2.1.1 Papanicolaou.
Pág. 24
2.1.2 Colposcopía.
Pág. 25
2.2. Test de ADN PCR y Captura Híbrida.
Pág. 25
3
2.2.1 PCR.
Pág. 26
2.2.2 Captura Híbrida.
Pág. 27
2.2.3 Biopsias del cuello uterino, vagina, vulva, ano, u otras.
Pág. 28
2.3 Legrado Endocervical.
Pág. 28
2.4 Microcolpohisteroscopía.
Pág. 29
Marco Teórico 3. Epidemiología.
Pág. 31
3.1 Datos epidemiológicos.
Pág. 31
3.1.2 Cáncer de cuello uterino en Argentina.
Pág. 32
3.1.3 Estudio estadistico Hospital Prof. Alejandro Posadas.
Pág. 36
Conclusión
Pág. 38
Bibliografía
Pág. 41
4
OBJETIVO:
El objetivo del presente trabajo es informar de forma clara la importancia del
diagnóstico precoz del Virus del Papiloma Humano (HPV). Hombres y mujeres, son
suceptibles de ser afectados por HPV, siendo mayormente perjudicado el sexo femenino, en
el cual este Virus tiene relación directa con el cáncer de cuello de útero.
¿Qué es el HPV?, ¿Cómo se transmite? ¿Qué datos basados en la evidencia nos dan
muestra de la importancia de éste?
Hablamos de un virus que hace que sea importante la diseminación de la
información, la cual tiene que estar disponible de manera concisa y precisa, respaldada de
estadísticas fieles y de sus causas y consecuencias.
¿Sabemos cómo diagnosticarlo? ¿La concientización ayuda a prevenir la
enfermedad?. La importancia de la iniciación en la consulta médica, permitirá que
profesional y paciente establezcan un vínculo y un calendario de nuevas consultas a modo
de seguimiento para continuar actuando de manera preventiva.
¿Contamos con datos sobre la efectividad de la vacuna? ¿Existe alguna
contraindicación conocida y válida a la cuál haya que prestar atención?
Estos temas ya han sido desarrollados previamente; debemos seguir la evaluación
de proceso para dar continuidad a nuestra investigación, y poder dejar el camino abierto a
nuevos cuestionamientos.
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MARCO TEÓRICO 1. DESCRIPCIÓN.
No olvidemos que además, el Hpv, está relacionado con otros tipos de Cáncer,
como el de, Vulva, Ano, Vagina y Boca, y que si bien suelen presentarse con menor
frecuencia, y dependen del subtipo viral, su importancia amerita que sean mencionados ya
que la consulta precoz y el diagnóstico temprano del HPV prevendrá también estos tipos de
cáncer asociados.
Importantisimo mencionar también que el Cáncer de Cuello de útero es el segundo
más frecuente después del cáncer mamario. Las consecuencias de un diagnóstico positivo
no son del todo buenas una vez presente el cáncer, los tratamientos quirúrgicos y médicos
son muy agresivos; repetimos nuevamente la importancia de hacer un diagnóstico temprano
del Virus del Papiloma Humano e impedir que su infección llegue al desarrollo de un
cáncer de cuello de útero.
El hpv afecta a casi todas las personas al menos una vez en la vida, pero muchas
veces el virus desaparece solo y la persona no se entera que lo ha tenido y tampoco se
enterará si lo tiene sin haber acudido a la consulta médica y haberse hecho las pruebas para
su posterior detección.
El hpv se puede detectar a tiempo. La presencia de Hpv no es igual a tener cáncer,
pero concluyamos en que si el Hpv se puede detectar a tiempo, la aparición del cáncer se
puede prevenir también!.
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A pesar de esto, de que la enfermedad se puede prevenir casi completamente ya que
existen los conocimientos y tecnologías para su detección temprana y posterior tratamiento,
el cáncer de cuello uterino, como dijimos anteriormente, aún ocupa la segunda causa de
muerte entre mujeres y esto preocupa.
Con el correr del tiempo, la estadística puso foco en la consulta médica y se vio que
el cáncer de cuello de útero afecta principalmente a mujeres de bajo nivel socioeconómico,
socialmente vulnerables y que no acceden a los servicios médicos que permitirían las
pruebas de laboratorio y la detección temprana de Hpv.
En la Argentina, cada año se diagnostican nuevos casos de cáncer de cuello de útero
y hay numerosas muertes. En las estadísticas que presentamos más adelante veremos esta
situación. El cáncer de cuello de útero permitió ver la desigualdad social en salud y es por
esto que todas las medidas que el sistema sanitario lleva a cabo intentan cubrir al total
regional de nuestro país, desde edades muy tempranas en mujeres, hasta la tercera edad. El
sistema se sigue perfeccionando año a año, lo que indica su vigencia y esto tiene que ser
aprovechado por la población.
La atención recae en ese problema, en el acceso del total de la población a la
consulta médica. Somos necesariamente repetitivos con este punto.
En Argentina, se han implementado programas de prevención, y estos programas
han ido mejorando con el correr del tiempo, pero el limitante sigue siendo el mismo desde
hace años ya. El impacto que esta enfermedad ha causado en la población no es el deseado
y la reducción de la ecuación entre la incidencia y mortalidad tampoco.
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Bajo porcentaje de mujeres con PAPs (Papanicolaou) anormales son efectivamente
seguidas y tratadas, además de que existe deserción por parte de los pacientes para un
correcto seguimiento.
Así también muchas veces el bajo número de consultas está asociado a problemas
de acceso a la atención por parte de las mujeres, por ejemplo la poca oferta horaria de los
centros de salud para la consulta ginecológica. También sucede que muchas mujeres no
saben a dónde dirigirse ni con quién deben hablar para realizarse un Pap. Reina también el
miedo y desinterés por desgano para la consulta ginecológica y esto empeora mucho la
situación ya que se instaura en la cultura.
Es común que las mujeres den por concluido el examen una vez que se hicieron el
Pap, y no regresen a buscar el resultado, porque desconocen que deben hacerlo o bien
porque tienen malas experiencias previas al momento de retirar los informes (largas
esperas, entregas en horarios o días acotados etc.) Y éste punto es sumamente importante
porque la entrega de ese resultado al profesional médico es el que permite la posterior
evaluación y seguimiento. Por todo esto, es importante la distribución clara de la
información sobre el procedimiento de principio a fin.
También los problemas están asociados a la sensibilidad de las pruebas, que muchas
veces son moderadas o bajas y esto obliga a repetir el PAP para reducir falsos negativos y
aquí nuevamente se ve la falta de asistencia del paciente para repetir el examen. Todos
estos factores contribuyen a la baja efectividad de la prevención.
Por otro lado y más importante aún, el porcentaje de mujeres que No asiste cuando
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debería (en el rango de edad de mayor compromiso) o no ha asistido nunca a un examen
ginecológico es muy alto, y es más notorio en las zonas y regiones más carenciadas del
país. La falta de interés de éste problema por parte de la población, preocupa.
Contrario a esto, una gran proporción de los test realizados están hechos en mujeres
muy jóvenes que se dirigen a los servicios de maternidad y de salud reproductiva y que son
las que menor riesgo de desarrollar cáncer cervical tienen.
La consulta médica, se presenta como la base para mejorar el impacto que esta
enfermedad causa en la población femenina. Es en la consulta médica en donde la pericia
del profesional se pone en boga y es en la consulta médica en donde se apuntará a la
realización del Pap.
El Pap es uno de los componentes más importantes y efectivos del programa de
prevención del cáncer de cuello de útero, y que además en nuestro país es Gratuito.
El Pap puede llevarse a cabo de manera rápida, indolora, y en cualquier servicio de
ginecología y de salud reproductiva y forma parte de lo que se llama tamizaje oportunístico
ya que es posible realizarlo en todas las mujeres; en aquellas mujeres jóvenes que asisten a
sus primeras consultas ginecológicas o al control de salud reproductiva, a las que asisten a
sus controles ginecológicos anuales, en aquellas mujeres que asisten a sus controles de
maternidad y que se encuentran en mediana edad e inclusive en aquellas mujeres que ya no
tienen contacto con los servicios de maternidad o salud reproductiva debido a que son
mujeres adultas pero sí tienen contacto con algún establecimiento de salud y que acuden a
tratarse por otros problemas, o bien que están en función de ¨acompañantes¨ de otros
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miembros más jóvenes de su familia que están asistiendo a sus primeros controles
ginecológicos.
Los profesionales están preparados para estas situaciones y deben utilizar todas las
oportunidades que tienen a su disposición para el tamizaje oportunistico invitando a que las
personas accedan a las pruebas de HPV y concientizando sobre los futuros problemas.
Gracias a esta prueba que está vigente, el Hpv es detectable y así también tratable.
Veremos también en el desarrollo del trabajo la existencia de los varios tipos de Hpv y
mencionaremos algunos tipos llamados ¨de Alto Riesgo¨, que son los que pueden generar
lesiones en el cuello del útero, las llamadas lesiones de alto grado; pero es importante saber
que muy pocas mujeres que tienen Hpv de alto riesgo generan estas lesiones de alto grado.
Todas estas lesiones se pueden detectar a tiempo.
Para detectar estos tipos de Alto riesgo existe una prueba específica para Hpv,
también es rápida, indolora, y se realiza a través de una toma de muestra del cuello del
útero. Un resultado positivo de esta prueba conlleva a la realización de un Pap y a través de
éste, ver si el virus generó lesiones y así poder tratar o controlar la lesión.
La existencia de la vacuna contra el Hpv también es efectiva y segura, está dirigida
a la protección contra dos tipos de Hpv de Alto riesgo, y en el transcurso de éste trabajo la
nombraremos varias veces y veremos mediante estadísticas propias del ministerio de salud
su alto grado de efectividad desde que se ha implementado como obligatoria y gratuita
desde fines del 2011, pero además, hay otra utilidad en ésta vacuna ya que al estar
destinada a las chicas de 11 años, sirve secundariamente y tácitamente cómo un método de
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acceso a la información; un primer contacto con éste problema causal de tantas muertes y
situaciones penosas una vez diagnosticado el cáncer de cuello de útero.
Dejemos en claro que la vacuna no reemplaza al Pap. La existencia de todas estas
técnicas y pruebas de laboratorio permiten la sobreprotección ante el Hpv cuando se
encuentra en fase latente y antes de que se exprese en forma clínica mediante el cáncer.
En sí, la enfermedad es fácil de detectar; ya mencionamos la multiplicidad de
pruebas diagnóstico que existen y que se vienen implementando para la población en
general, pero además es fácil de prevenir y esto es debido a que el tiempo de evolución
desde la lesión del cuello de útero hasta que se desarrolla el cáncer es de diez a veinte años,
tiempo durante el cual se puede identificar y tratar, aun cuando las lesiones en el cuello del
útero sean avanzadas en la mayoría de los casos con un procedimiento no invasivo y
sencillo. Por eso nunca es tarde para acudir a la consulta médica.
Siempre, en todos los casos, la detección de Hpv se presenta como un beneficio.
Los estudios para su detección son gratuitos, están distribuidos en todos los sanatorios y
hospitales del país. El personal está capacitado y las pruebas de laboratorios son rápidas.
Existe un derecho y una obligación bien marcada entre la persona y el sistema de salud. El
que exista un resultado normal, implica para la persona, un mejoramiento en su calidad de
vida y el que exista un resultado anormal conduce también a un beneficio ya que se pueden
aplicar las técnicas médicas para controlar y prevenir la aparición del cáncer de cuello de
útero en mujeres.
El Pap es sumamente importante en la detección de esta enfermedad, no realizárselo
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es desde todo punto de vista un error. El creer que se está grande es el otro error marcado
entre mujeres porque el riesgo de que surja el cáncer de cuello de útero aumenta con la
edad.
La menopausia, o no tener relaciones sexuales, no descartan la realización de un
Pap ni de los otros estudios y pruebas médicas.
Los mecanismos de detección ya están establecidos y han ido mejorando con el
correr del tiempo. Las personas de todas las edades están cubiertas, sea cual sea el lugar en
el cual residan.
Los beneficios que se han demostrado mediante la detección temprana de Hpv son
por demás muy fructíferos y tienen implicancia directa no solo en cada persona y su calidad
de vida, sino en el total de la población de nuestro país. El beneficio es para todos.
La importancia del Hpv reside en su directa asociación con el cáncer de cuello de
útero. Esta enfermedad es causada por éste virus muy común (existiendo varios tipos de
virus de papiloma humano) y su transmisión por contacto sexual implica también una alta
tasa de transferencia del virus.
El problema reside cuando el virus permanece en los tejidos y no es controlado y tratado a
tiempo
1.1 ¿Qué es?
El Virus HPV o también llamado del Papiloma Humano, es un virus ADN,
(significa ácido desoxirribonucleico) esto quiere decir que contiene información genética.
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Esta información permitió mediante técnicas de biología molecular descifrar el código
genético de la mayoría de los Virus HPV y ver de esta forma su relación con la agresividad
sobre el cuerpo humano.
Las técnicas que permiten el diagnóstico del Virus HPV buscando en su ADN son
técnicas muy sensibles 100% a diferencia del Papanicolaou que muchas veces da negativo
estando el virus presente, a lo que se denomina falso negativo. Las técnicas más utilizadas
son la PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa) y Captura Híbrida que realizadas junto
con la Colposcopía y el Papanicolaou permiten un diagnóstico certero y específico para el
Virus del Papiloma Humano (HPV) en la mujer.
El ADN es como un programa que tiene cada célula del cuerpo humano y se
encuentra en su parte más interna o núcleo, el mismo contiene toda la información que nos
dará nuestro aspecto físico y características que son únicas en cada ser humano y lo mismo
pasa con el Virus del Papiloma Humano (HPV).
Hasta ahora se han identificado más de 100 tipos de virus HPV que se diferencian
en su ADN, lo que los hace ser más o menos agresivos o afectar distintas partes del cuerpo
o que se relacionen por ejemplo con el Cáncer de Cuello Uterino o con simples verrugas
genitales.
El HPV es un Virus ADN que afecta solo al ser humano.
•
La H es una abreviatura de Humano.
•
La P de Papiloma.
13
•
La V de Virus.
El Virus del Papiloma Humano o virus HPV pertenece a la familia de los
Papovavirus. Estos virus se caracterizan por tener ADN, es decir información genética. Los
Papovavirus a su vez se dividen en dos géneros, los del tipo A y los del tipo B.
La diferencia entre los dos géneros aparte de su biología molecular consiste en que
los virus del género A no pueden cultivarse y no inducen infecciones en otras especies ya
que son específicos del huésped y de los tejidos, es decir del humano. En cambio los virus
del género B pueden cultivarse, no afectan al hombre y son importantes como modelo de
laboratorio.
Los virus del Papiloma Humano o virus HPV se caracterizan por tener un diámetro
pequeño. Aunque las partículas virales que se ven con microscopio electrónico son
idénticas, difieren en su ADN. Hasta ahora se han identificado más de cien tipos de virus
HPV y continuamente se está descubriendo algún subtipo nuevo.
Muchos de los subtipos descubiertos se relacionan con infecciones en los genitales
masculinos y femeninos.
Actualmente existe mucha literatura que relaciona las infecciones por el virus HPV
con la génesis o desarrollo de algunos carcinomas de los genitales femeninos, del pene y
del ano; de los carcinomas cutáneos asociados a las verrugas de la piel que producen
alteraciones celulares y también de otros tumores.
14
1.2 ¿Cómo se transmite?
La infección genital por el virus HPV se considera una enfermedad de transmisión
sexual y tiene mayor incidencia en hombres y mujeres de 20 a 40 años de edad. Se admiten
otras vías de contagio como ser elementos contaminados en el ámbito familiar, laboral, etc.
y también el contagio de la madre a su hijo durante el parto.
Varios investigadores se han dedicado al Virus del Papiloma Humano ya desde
1907 pero las investigaciones del Dr. Herald Zur Hausen fueron las primeras en establecer
una relación entre el virus y el cáncer genital.
La infección por HPV (Virus del Papiloma Humano) en los genitales puede persistir
en el tiempo, pero también es posible que se autolimite y desaparezca vencida por las
defensas del organismo.
Existen tres fases de infección de los genitales, una latente donde el virus HPV
(Virus del Papiloma Humano) solo se puede diagnosticar mediante técnicas de ADN, una
subclínica donde el virus HPV ya se puede ver mediante el Colposcopio y otras técnicas
utilizadas en el consultorio y una fase clínica donde ya el virus HPV se puede ver a simple
vista.
Actualmente las técnicas de ADN viral nos permiten hacer un diagnóstico certero de
la infección a diferencia de Papanicolaou que muchas veces da negativo estando el virus
HPV presente.
Las técnicas de ADN son utilizadas actualmente como una herramienta fundamental
15
para hacer diagnóstico temprano de virus HPV (Virus del Papiloma Humano) y por otro
lado nos permite saber si podemos aplicar la vacuna que previene contra los virus HPV 6,
11, 16 y 18, o contra los subtipos virales 16 y 18 (otra vacuna). La detección temprana del
Virus del Papiloma Humano es fundamental para prevenir el cáncer de cuello uterino y
otros tipos de cáncer como ser el de pene, ano, boca, vagina, vulva, etc.
Las técnicas de ADN son parte de la metodología diagnostica utilizada actualmente
de rutina para evitar que el virus HPV llegue a estadíos más avanzados de infección.
1.3 Virus ADN como agente transformante.
Algunos virus tienen ARN (Ácido ribonucleico) y otros ADN (Ácido
desoxirribonucleico) como material genético. Tanto un grupo de virus ARN o también
llamados Retrovirus y varios virus ADN como lo es el HPV (Virus del Papiloma Humano),
pueden considerarse agentes transformantes y por lo tanto llamarlos virus tumorales.
Los virus tumorales como el HPV causan la transformación de una célula normal en
cancerosa como una consecuencia de su habilidad para integrar su información genética
dentro del ADN de la célula del huésped, como ser a modo de ejemplo las del cuello
uterino en la mujer.
En la mayoría de los casos, el HPV produce continuamente una o más
oncoproteínas que mantienen a las células infectadas en un estado de transformación. Las
oncoproteínas de los virus oncogénicos como el HPV se encuentran a nivel intracelular.
16
Los virus HPV de alto riesgo o virus oncogénicos requieren de oncogenes para su
replicación viral.
La infección por el virus HPV de las células del cuerpo, básicamente se dividen en
dos fases:
Una primera fase temprana en la cual el virus HPV fabrica algunas proteínas virales
y a su vez inducen a las proteínas celulares de células normales, y una fase tardía en la cual
el ADN se replica fabricando de esta manera nuevos viriones. Al final de la fase tardía una
célula infectada en fase latente puede ser activada para fabricar ADN celular.
Muchas células infectadas pierden el genoma viral y revierten a su estado normal
pero otras ocasionalmente integran el genoma viral con el ADN de las células normales
permitiendo una transformación permanente que puede desencadenar en un cáncer.
En los últimos años se han incorporado dos grandes avances científicos con respecto
al diagnóstico del HPV así como también para prevenir su contagio.
1.4 Estrategias para prevenir la transmisión del VPH pueden ser:
1.4.1Reducirlacapacidaddeinfección
La forma más común para reducir una infección es el tratamiento, pero no existe un
tratamiento efectivo para el VPH genital. Existen pocas señales de que el tratamiento de las
lesiones ligadas al VPH puede prevenir la transmisión del VPH.
• El tratamiento para el VPH genital puede utilizarse sobre las lesiones, como las verrugas
17
genitales, el cual disminuye la cantidad de ADN de virus que puede encontrarse en el
tejido. A pesar de esto no se sabe si el tratamiento reduce el contagio de las parejas.
1.4.2Reducirlaprobabilidaddelatransmisión
La forma más común para disminuir la capacidad de la transmisión de una ITS es
usar barreras físicas, como los preservativos.
•
El uso de preservativos puede disminuir el riesgo de enfermedades relacionadas con
el VPH, como verrugas genitales y cáncer de cuello uterino y aplacar las consecuencias de
una infección por el VPH. También se ha asociado con tasas más altas de retroceso de
neoplasia intraepitelial cervical (CIN) y desaparición de la infección en mujeres y en
hombres con el retroceso de lesiones en el pene relacionadas al VPH.
● El uso de preservativos colabora a disminuir la transmisión del VPH genital, en
mujeres que recién comienzan su actividad sexual, el cual se asocia a una reducción
del 70% en el riesgo de contagio del VPH.
•
De todos modos, la infección por el VPH puede suceder en sectores que no están
cubiertos o protegidos por un presevativo como el escroto, la vulva o el área perianal.
18
1.4.3Disminuirelnúmerodeparejassexuales.
•
La forma más efectiva de prevenir una infección por el VPH es contenerse de
cualquier contacto genital, incluido el contacto íntimo sin penetración en la zona genital.
● Aquellos que optan ser activos sexualmente, la monogamia reciproca a largo plazo,
con una única pareja no infectada, es la siguiente manera más segura para impedir
una infección. Sin embargo,
resulta dificil determinar si una persona que fue
sexualmente activa en el pasado está ahora infectada por el virus, ya que la mayoría
de las personas infectadas son asintomáticas y nunca han presentado evidencia de
tener HPV, como verrugas genitales o anormalidades en el examen de Papanicolau.
● Aquellos que optan ser sexualmente activos, pero que no son parte de relaciones
monógamas a largo plazo, la disminución del número de parejas sexuales es otra
maniobra eficaz para prevenir una infección genital relacionado al VPH (9).
19
1.5
Vacuna VPH
Hay disponibles vacunas que ayudan con la prevención del VPH, son Gardasil®,
Gardasil 9 y Cervarix®. Todas las vacunas ofrecen protección contra los tipos de virus, el
VPH 16 y 18. Estos dos tipos son los causantes del 70% de los casos de las infecciones de
riesgo y del cáncer de cuello de útero, tambien de muchos casos de cáncer vaginal, de
garganta, de vulva y anal. También dependiendo de la vacuna, previenen otros subtipos, la
Gardasil para VPH 6 y 11, y la Gardasil 9 los principales causantes de verrugas genitales;
VPH 31, 33, 45, 52 y 58, los cuales también son considerados de alto riesgo.
A pesar de la aplicación de la vacuna, siempre deben realizarse pruebas de
Papanicolaou y de manera periódica ya que las vacunas por si solas pueden prevenir
alrededor del 70% de los cánceres de cuello uterino, sin embargo otros tipos de VPH
pueden causar cambios en las células del cuello del útero que pueden ser detectados
mediante el Papanicolau. Allí radica la importancia de su realizació y de ésta manera se
pueden adoptar las medidas pertinentes para prevenir que se desarrolle algun tipo de cancer.
1.5.1VacunaVPHenArgentina
En la Argentina hay disponibles en este momento dos tipos de vacuna, una
cuadrivalente (Gardasil) contra el VPH 6, 11, 16 y 18, y la bivalente (Cervarix) contra el
VPH 16 y 18.
Ambas están realizadas con tecnología recombinante, utilizando proteínas
20
estructurales L1 purificadas ensambladas en partículas similares al virus. No contiene
productos biológicos vivos ni ADN viral.
Ambas vacunas demostraron ser altamente seguras y efectivas en prevenir la
neoplasia intraepitelial cervical, que está asociada al VPH de alto riesgo y tienen el
potencial de reducir la incidencia de cáncer de cuello uterino. La vacuna cuadrivalente
también es eficaz para prevenir las verrugas genitales.
1.5.2¿SonseguraslasvacunascontraelVPH?
Las vacunas contra el VPH fueron probadas en miles de personas en todo el mundo
antes de ser aprobadas.
En estos estos estudios no se presentaron graves efectos secundarios, y ninguna
muerte. Los efectos secundarios relacionados con estas vacunas pueden ser: fiebre, mareo,
náuseas y dolor en el sitio donde se realizó la aplicación. Otro efecto común es el
desfallecimiento, y esto puede ocurrir en la aplicación de cualquier vacuna, por lo cual se
recomienda que un reposo de 15 minutos tras recibir la vacuna.
Aunque los estudios no hayan demostrado efectos secundarios graves, se siguen
manteniendo bajo estudio, sobre todo los efectos que durante el estudio clínico se
presentaron con poca frecuencia.
Hay algunas contraindicaciones como con todo tipo de vacunas y fármacos, para la
vacuna del VPH Cervarix no debe ser administrada si la niña es alérgica al látex, por su
21
parte la Gardasil y la Gardasil 9 no deben aplicarse si presentan alegia a la levadura o a
cualquier otro componente de la vacuna. Tampoco deben administrarse durante el
embarazo, aunque todavía no se cuentan con suficientes estudios para asegurar que
provoque algún daño a la madre o al bebe por nacer. Si la vacuna fue aplicada antes de
saber que se encuentra embarazada se lo debe comunicar a su médico y este debe mantener
registro del desarrollo para informar cualquier anomalía que se presente. Si no había
completado la serie, se debe completar post parto.
1.5.3¿Quiéndebevacunarse?
Para que la vacuna sea más efectiva debe aplicarse antes de tener cualquier tipo de
actividad sexual con otra persona. Estas vacunas constan de tres dosis que deben ser
administradas en un periodo de seis meses.
En la Argentina la vacuna fue agregada al Calendario Nacional de Vacunación y
es aplicada a niñas de 11 años.
La Sociedad Americana Contra el Cáncer recomienda administrarla en niñas de 11 y
12 años (pudiendo aplicarla también a los 9 años); en niñas de 13 a 18 años que no hayan
comenzado o completado la serie de vacunas; algunas autoridades en la materia
recomiendan la vacunación en mujeres de 19 a 26 años, sin embargo no hay suficiente
evidencia de los beneficios de la vacunación en estas edades.
Las vacunas se aplican a estas edades ya que son más efectivas si las niñas no han
tenido relaciones sexuales. Lo más probable es que si ya son sexualmente activas hayan
22
estado expuestas a algún tipo de VPH por lo que la vacuna solo las protegerá parcialmente.
Los estudios de la vacunas no fueron realizados en mujeres mayores a 26 años por
lo que no se cuenta con datos para asegurar o no se efectividad. Se han empezado a realizar
pruebas del uso de Gardasil en mujeres de 27 a 45 años, y se ha demostrado que ayudo a
proteger contra la infección y enfermedad causada por los tipos VPH. Pero solo ayudo a
aquellas mujeres que todavía no habían tenido contacto con ningún tipo de virus de VPH.
Sin embargo la FDA concluyo que la vacuna no fue efectiva en una cantidad
significativa de mujeres como para justificar la administración a estas edades.
La FDA aprobó las vacunas Gardasil y Gardasil 9 para proteger a niños contra
algunos cánceres y precánceres anales, así como verrugas genitales y anales. Se deben
aplicar antes de comenzar la actividad sexual. La vacuna Gardasil fue aprobada para ser
aplicada en las edades de 9 a 26 años, y la Gardasil 9, de 9 a 15 años. Todavía no se sabe si
esto evitará que los chicos transmitan el VPH a sus parejas.
En la Argentina no se encuentra la vacuna del VPH para varones en el Calendario
Nacional de Vacunación. No es necesario realizar un estudio de VPH antes de suministrar
la vacuna, ya que el estudio puede ser positivo sin indicar el tipo de virus presente. Además
incluso después de la infección, la vacuna prevendría la infección de los otros tipos de
virus.
23
MARCO TEÓRICO 2. DIAGNÓSTICO Y DETECCIÓN.
2.1 Detección de la infección genital por el VPH.
2.1.1Papanicolaou
Consta de obtener una muestra de células del cuello uterino, a través de la
colocación de un espéculo, que luego se observan al microscopio, previamente con una
tinción especial que nos permite descubrir alteraciones celulares anormales en el cuello
uterino. En diagnóstico de HPV puede haber falsos negativos, lo que quiere decir que el
virus puede estar presente y el resultado ser normal. Cuando hay HPV el resultado del
Papanicolaou nos permite descubrir displasias leves, moderadas o severas del cuello
uterino:
➢
SIL (lesión en las células del cuello uterino) de bajo grado, es semejante a una
displasia leve de cuello uterino o CIN 1. Estas lesiones comprometen una parte del epitelio.
La lesión de bajo riesgo muchas veces
desaparece derrotada por las defensas del
organismo.
➢
SIL de alto grado, es semejante a una displasia moderada o severa de cuello uterino
o CIN 2 y CIN 3 o CARCINOMA IN SITU. Estas lesiones comprometen gran parte del
epitelio y pueden ser iniciadoras del Cáncer de Cuello Uterino.
Tanto el SIL de alto grado como el SIL de bajo grado son lesiones intraepiteliales del cuello
uterino causadas por HPV.
EN LOS DOS CASOS DEBEN SER CONTROLADOS Y TRATADOS.
24
Con esta técnica se puede diagnosticar lesiones pre malignas o malignas. Muchas
veces da normal y el Virus del Papiloma Humano se encuentra en los genitales.
Se recomienda el uso de este método junto con la Colposcopía y las Técnicas de ADN para
evitar llegar en forma tardía a la prevención del Cáncer de Cuello Uterino.
2.1.2Colposcopía
Es un método adicional de gran utilidad para el diagnóstico prematuro de lesiones
del cuello uterino, vulva y vagina.
A través de tinciones del cuello uterino es posible ver modificaciones que sugieren
la presencia de células anormales, obteniendo imágenes características cuando hay lesiones
causadas por el virus que luego serán biopsiadas para el estudio anátomopatológico.
Colposcopía en la vulva y la vagina.
El Colposcopio, se emplea para la búsqueda de lesiones en la vulva y en la vagina,
también usando tinciones especiales.
Este conjunto de métodos se deben utilizar junto con las técnicas de ADN (PCR o
Captura Híbrida) para no pasar por alto la existencia del HPV
2.2TestdeADNPCR(ReacciónenCadenadelaPolimerasa)yCapturaHíbrida.
Mediante estas técnicas de ADN podemos detectar al HPV en fase latente y a través
de la PCR también conocer el tipo de virus que está infectando. Tanto la PCR como la
25
Captura Híbrida nos permiten un diagnóstico seguro sobre la presencia o ausencia del HPV.
La ventaja de una detección anticipada nos ayuda en la prevención del cáncer de
cuello uterino, adelantandose a las lesiones premalignas o malignas varios años.
Solo detecta la presencia y el tipo de HPV infectante con 100% de efectividad.
2.2.1PCR
Es una técnica que consiste en la toma de material celular y tiene una sensibilidad
del 100%, es decir, que no esta la posibilidad de falsos negativos cuando la toma de la
muestra esta bien hecha. También nos da la posibilidad del diagnóstico en otros lugares
como la vagina, vulva, ano, pene y cualquier mucosa o piel con sospecha de infección viral.
Esta técnica tan selecta tambien nos permite obtener el número de virus HPV que
está infectando y esto nos da el pronóstico de la lesión, ya que hay virus tumorales más
agresivos que otros como lo son el HPV 16 y 18.
Mediante esta técnica molecular podemos saber puntualmente que virus es el que
esta infectando, siendo capaz de definir el subtipo viral entre los más de cien subtipos
existentes hasta ahora.
26
Fuente: Artículo Portal Viruses 2014, 6(7), 27622777
2.2.2CapturaHíbrida
Esta técnica nos indica la presencia de los 20 subtipos virales más comunes que se
encuentran en el aparato genital femenino y los clasifica en virus no tumorales o de bajo
riesgo llamados del grupo 1 que se relacionan más con las verrugas y lesiones benignas, y
tumorales o de alto riesgo que se relacionan con el cáncer de cuello uterino, llamados del
grupo 2.
➢
HPV del grupo 1: 6, 11, 42, 43, 44, 53 y 54
27
➢
HPV del grupo 2: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68.
➢
La desventaja de este metodo con relación a la PCR es que no establece el subtipo
viral sino que indica solamente la presencia o ausencia de virus tumorales y no tumorales.
Además no tiene en cuenta otros 80 subtipos virales menos usuales dentro de los cuales
existen también virus tumorales.
Si esta técnica nos da positiva para los virus tumorales es importante proceder luego
a la realización de la PCR para conocer con exactitud cuál es el virus que está infectando.
2.2.3Biopsiasdelcuellouterino,vagina,vulva,ano,uotras.
Cuando la colposcopia nos brinda imágenes dudosas, es importante que ante
cualquier sospecha de lesión el médico realice una biopsia preventiva.
En estos casos debemos hacer biopsias tomadas en distintas áreas del cuello uterino
para tratar de ubicar el sitio donde se encuentra el virus
Las biopsias en general son indoloras y se realizan en consultorio también se
pueden realizar en un quirófano de manera transitoria.
2.3.LegradoEndocervical
Consiste en efectuar un pequeño raspado del interior del cuello del útero para
descubrir lesiones internas difíciles de persivir con el Colposcopio.
28
2.4.Microcolpohisteroscopía.
Es un instrumento que nos deja ver en forma directa a través de un sistema de
ópticas el cuello uterino y la cavidad uterina. Tiene la ventaja de poseer distintos aumentos
como si fuera un microscopio, permitiendo por un lado meternos dentro del útero, ver toda
su anatomía interna normal, cuando existen enfermedades y así mismo tomar biopsias en
forma directa sobre lesiones sospechosas.
Es una herramienta fundamental ya que podemos ver las células del HPV y/o
células cancerosas o precancerosas en vivo y en directo (910).
Fuente: Instituto Nacional del Cáncer www.cancer.gov.
29
Fuente: Instituto Nacional del Cáncer www.cancer.gov.
Estas imágenes muestan como las células de cuello uterino que tienen infecciones
por el VPH de alto riesgo durante mucho tiempo, pueden cambiar y volverse anormales.
Las células de cuello uterino anormales pueden volver a la normalidad incluso sin
tratamiento, especialmente en las mujeres jovenes. Las LSIL y HSIL son dos tipos de
cambios anormales en las células escamosas de cuello uterino.
30
MARCO TEORICO 3. EPIDEMIOLOGÍA
3.1Datosepidemiológicos
El cáncer de cuello uterino es la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres a
nivel mundial. La incidencia se estima en 530.000 casos nuevos por año y una mortalidad
de 275.000 durante el año 2008. El 94% del total del canceres asociados al VPH afecta a
mujeres. El 45% de estas mujeres reside en países no desarrollados. Los datos
epidemiológicos y virológicos estiman que el 100% de los casos de cáncer de cuello
uterino, el 90% de casos de cáncer anal, el 40% de los órganos genitales externos (vulva,
vagina y pene) y al menos el 20% de los orofaríngeos se deben al VPH.
Gráfico 1: porcentajes de los tipos de cáncer causados por el VPH
Fuente: Realizacion propia, IFTS N°10. Con datos de Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH)
31
Argentina 2014.
3.1.2CáncerdecuellouterinoenArgentina
El cáncer de cuello uterino causado por el VPH (Virus de Papiloma Humano) es
uno de los tipos de cáncer más diagnosticados en la Argentina. Es una enfermedad que casi
podría ser prevenida totalmente debido a los conocimientos y tecnologías disponibles.
Esta enfermedad afecta principalmente a mujeres de bajos recursos, ya que por
varios motivos no pueden acceder a servicios de tamizaje. En nuestro país cada año se
diagnostican aproximadamente 5.000 nuevos casos y 1.800 mueren por causa del VPH.
Este tiene más incidencia en mujeres mayores de 40 años. La tasa de incidencia en el año
2010 era de 17,5/100.000 mujeres. La tasa de mortalidad era de 7,1/100.000 (según
estimadas Agencia Internacional para la investigación sobre Cáncer –IARC)
En el siguiente grafico se puede apreciar la mortalidad debido al cáncer de cuello
uterino en nuestro país entre el año 2000 al 2014.
Gráfico 2: Tendencias de mortalidad específica por cáncer cervicouterino. Tasas estandarizadas por edad
según población mundial por 100.000 mujeres. Argentina, 20002014.
32
El grafico 3, 4 y 5 nos muestran las tasas de mortalidad por provincia en los años
20062008, 20092011 y 2014 respectivamente.
Gráfico 3: Tasas estandarizadas de mortalidad por Cáncer cervicouterino por 100.000 mujeres según
jurisdicciones de Argentina 20062008.
Fuente: Realización propia, IFTS N°10. Con datos de SITAM en base a datos de mortalidad de la DEIS y
poblaciones de INDEC. http://www.msal.gob.ar/
Gráfico 4: Tasas estandarizadas de mortalidad por Cáncer cervicouterino por 100.000 mujeres según
jurisdicciones de Argentina 20092011
.
Fuente: Realizacion propia, IFTS N°10. Con datos de SITAM en base a datos de mortalidad de la DEIS y
poblaciones de INDEC. http://www.msal.gob.ar/
33
Gráfico 5: Mortalidad por cáncer cervicouterino en jurisdicciones de Argentina en el año 2014. Tasas
estandarizadas por edad según población mundial por 100.000 mujeres.
Fuente: Ministerio de Salud de la Nación (msal.gob.ar)
En la Argentina se incorporó en el año 2011 al Calendario de Vacunación Nacional
la vacuna contra el VPH, esta vacuna consta de tres dosis que deben aplicarse a niñas de 11
años de edad. En el siguiente grafico se muestra la cobertura de la vacuna por provincia en
niñas nacidas entre el 2000 y el 2001.
Gráfico 6: Coberturas de vacunación contra VPH niñas cohortes 2000 y 2001 por jurisdicción. Datos
34
preliminares, actualizados a diciembre 2013
Fuente: ProNaCEL Ministerio de Salud de la Nación
3.1.3 Estudio de hospital en pacientes con Cáncer de Cuello uterino desde 2001 al 2010
Los siguientes datos fueron extraídos de un estudio realizado en el Hospital
Nacional Profesor A. Posadas, entre el año 2001 y el año 2010, en pacientes que ingresaron
al servicio de ginecología diagnosticadas con cáncer de cuello uterino.
Ingresaron 380 pacientes de las cuales 56 eran menores de 35 años. Del total de
pacientes ingresadas 81 se presentaron con estadios quirúrgicos. La sobrevida libre de
enfermedad a 5 años fue de 26 mujeres mayores de 35 y 96 menores.
Prevalencia de estadios quirúrgicos: 0.21
35
Odds de ratio: 0.27
Prevalencia sobrevida libre de enfermedad a 5 años: 0.32
Odds de ratio: 0.47
A continuacion se muestra un grafico con la incidencia y la mortalidad de cancer
cervicouterino a nivel mundial.
Gráfico 7: Incidencia de cáncer cervicouterino en el mundo 2012. Tasas estandarizadas por edad según
población mundial por 100.000 habitantes.
Fuente: Globocan (IARC)
36
Gráfico 8: Mortalidad de cáncer cervicouterino en el mundo, 2012. Tasas estandarizadas por edad según
población mundial por 100.000 habitantes.
Fuente: Globocan (IARC)
Como ya hemos dicho el cancer de cuello uterino es uno de los tipos de cáncer con
mayor mortalidad en nuestro pais. El siguiente grafico nos muestra la tasa de mortalidad de
los principales tipos de cancer.
Gráfico 9: Mortalidad por cáncer en hombres y mujeres según principales localizaciones tumorales. Tasas
estandarizadas por edad según población mundial estándar por 100000 habitantes. Argentina, 2014
37
Fuente: Ministerio de Salud de la Nación (msal.gob.ar)
CONCLUSIÓN:
La importancia de prestarle suma atención a ésta enfermedad radica en que se trata
de un mal completamente prevenible. Tratable en muchos de los casos aún cuando las
infecciones se encuentran establecidas en las personas.
El cáncer de cuello de útero es la segunda causa de muerte en la Argentina.
El virus del papiloma humano, ha sido objeto de estudio por parte de diferentes
organismos e instituciones a nivel mundial debido a su importancia clínica la cual está dada
por la localización de las lesiones que causa, así también por el alto potencial oncogénico
ya que está directamente asociado al cáncer de cuello uterino.
En el desarrollo de este trabajo, se ha observado que dicha enfermedad afecta
38
principalmente a mujeres de bajos recursos, siendo éste un factor de alta importancia en la
incidencia de los casos cotejados.
En la Argentina, las provincias más afectadas por el cáncer de cuello uterino son
aquellas donde predominan porcentajes de pobreza elevados, tales como Chaco, Formosa y
Misiones, entre otras.
Independientemente de este dato importante, el Virus del Papiloma humano, no
distingue entre hombres y mujeres; compromete a la personas en un amplio rango etario,
por lo que la ¨conciencia generalizada¨ de la población sobre los métodos de prevención, la
facilidad que tiene su estudio médico y las consecuencias que provoca este virus (y que
muchas veces pueden ser graves), genera un amplio beneficio que se transmite desde los
organismos de salud pública hacia la sociedad, y desde ahi repercute en todo el seno famliar
entre madre y padres, a hijos e hijas.
La información, de manera clara y concisa, arroja luz y apacigüa los miedos que se
tienen al momento de los estudios ginecológicos y durante la consulta médica; problema
que actualmente sigue siendo un factor negativo. La propaganda que se brinda sobre los
cuidados y prevención al momento de tener relaciones sexuales suma un gran aporte para el
la concientización de éste virus y las afecciones que puede producir. La promiscuidad
acrecenta los riesgos producidos por el Virus del papiloma humano.
La situación es totalmente aprovechable, los métodos de detección temprana están
diponibles y son gratuitos.
El personal y los hospitales se hayan capacitados y buscan todo tipo de
39
oportunidades para el tamizaje de la enfermedad. Además es importante que el incapié se
siga haciendo en todas las provincias de la Argentina, contando con un programa que se
pueda adaptar a las caracteristicas regionales y poblacionales de cada lugar, siempre bajo la
directriz y supervisión de un programa nacional.
En la Argentina la implementación del programa de vacunación, ha logrado
sucesivos exitos. La media estadistica, que viene descendiendo desde el año 2012 posterior
a la implementación de la vacuna (fines del 2011) así lo demuestra y como complemento de
ésto, el refuerzo constante a través de las campañas de salud han venido reforzando la idea
de prestarle cada vez mayor atención a la detección y tratamiento del Hpv, especialmente
en aquella población mas afectada, las mujeres.
Las nuevas generaciones que han recibido la aplicación de la vacuna a temprana
edad, no generan mas que una buena expectativa a futuro. Su cobertura, hoy en día en la
Argentina, se haya asegurada.
Un virus como el Hpv, detectable inclusive en sus subtipos mas agresivos, y que
puede desencadenar en procesos cruentos y dolorosos como el cáncer, pero que puede ser
tratado desde estadios tempranos tiene amplias posibilidades de seguir mejorando las
estadísticas en favor de la salud de la población.
Por todo esto, se hace importantísimo que el problema siga siendo confrontado
desde todos aquellos puntos que mayor resultado han demostrado dar: La vacunación, la
difusión de la información y las campañas de detección temprana.
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BIBLIOGRAFÍA:
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http://www.msal.gov.ar/cancercervicouterino/datosepidemiologicos.asp
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años.
Aaginonc.org.ar.
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(4) Ministerio de Salud | Programa Nacional de Prevencion de Cancer Cervicouterino. (2016). Msal.gob.ar.
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(5) Cancer.org. Retrieved from
http://www.cancer.org/espanol/cancer/queesloquecausaelcancer/infeccionesycancer/fragmentado/virusdelpa
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(7) Estadísticas. (2016). Msal.gob.ar. Retrieved from
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(8) Vacuna Contra El Virus Del Papiloma Humano (Vph) Lineamientos Técnicos/ Transición A Vacuna
Cuadrivalente – Manual del Vacunador Argentina 2014
(9) Virus Papiloma Humano: Información sobre el VPH para los médicos.
Virus Papiloma Humano genital.
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(10) Medical Center http://www.hpvmedicalcenter.com.ar/
(11) www.tratamientodelhpv.com.ar/HPVtratamientocancer/es/Que%20es%20el%20HPV.htm
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