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MANEJO DEL ASMA AGUDA SEGÚN LAS GUÍAS GINA Y BTS
En el siguiente apartado se resume el manejo del asma aguda según las dos guías de manejo más importantes para
esta etiología, GINA y BTS. En cuanto a la guía del “Global Initiative For Asthma”, GINA por sus siglas en inglés, fue
actualizada en el presente año y de allí su importancia en el manejo actual de esta etiología tan común en Costa Rica.
En cuanto a la guía de “British Thoracic Society”, BTS por sus siglas en inglés, es revisada cada año. Actualmente está
vigente la del 2012 y para este año se publicará la nueva guía. En GINA se ahonda el manejo del asma aguda en
atención primaria y a nivel del servicio de emergencias, mientras que BTS detalla el manejo de asma aguda según
grupo etario o situación, de los cuales se discuten los pertinentes para los adultos y mujeres embarazadas.
REVISIÓN DE LAS GUÍAS GINA (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA)
Definición de exacerbación de asma:
Son episodios caracterizados por un aumento progresivo en los síntomas como falta de aire, tos, jadeo, opresión de
pecho y pérdida progresiva de la función pulmonar. Representa un cambio en el estado usual del paciente que
requiere un cambio en el tratamiento. Puede ser que suceda en un paciente con el diagnóstico de asma o como
primera presentación. Suelen ser producto de exposición a un agente externo y/o por pobre adherencia al tratamiento
Exacerbación también puede ser llamada bajo el término de “asma severa aguda”.
Diagnóstico de exacerbaciones:
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La disminución del flujo espiratorio puede ser cuantificado por medidas de función pulmonar como flujo
espiratorio pico (PEF) o volumen espiratorio forzado en 1 segundo FEV1, comparándolo con valores previos del
paciente.
Estos valores son más confiables, sin embargo los síntomas referidos por el paciente suelen ser más sensibles.
Figura 3. Factores que aumentan el riesgo de asma mortal según GINA.
PLAN DE AUTOMANEJO DE EXACERBACIÓN PARA EL PACIENTE CON ASMA:
- Monitoreo de síntomas y función pulmonar.
- Tratamiento en caso de necesitarlo:
El plan les permite a los pacientes reconocer y responder apropiadamente a alguna situación de
empeoramiento de su condición asmática. Son instrucciones específicas para aliviar y controlar. Medicamentos:
1. Beta2-agonistas de acción corta inhalados: dosis repetidas de estos broncodilatadores dan un alivio temporal
hasta que la causa de la crisis pasa o el tratamiento controlador tiene su efecto. La necesidad de repetir dosis
que suceda en más de 1 o 2 días es un paciente que debe ser revisado y debe ser aumentado su tratamiento
basal.
2. Corticosteroides inhalados: en estudios donde pacientes se lo autoadministraban se vio una mejora en las
crisis asmáticas y menos uso del servicio de atención médica con al menos duplicar la dosis en crisis. Puede
inclusive ayudar a disminuir la necesidad de utilizar esteroides orales. En pacientes adultos una alta dosis de
corticosteroides inhalados por 7-14 días son equivalentes al efecto de un ciclo corto de esteroides orales.
3. Combinación de bajas dosis de corticosteroides inhalados y b2 agonistas de larga acción (formoterol):
formoterol y budesonida o beclometasona en un único inhalador sirve como medicamento en crisis y para el
control de la enfermedad, reduce exacerbaciones y hospitalizaciones. La combinación debe ser de máximo 72
mcg por día de formoterol (evidencia A). Se pueden utilizar otros b2 agonistas de larga acción como dosis de
control y se puede agregar un inhalador extra de corticosteroides separado (evidencia D) de acuerdo con la
progresión del paciente.
4. Corticosteroides orales: ciclo corto de 40-50 mg/día por 5-7 días en caso de que:
- Haya fallo de respuesta al aumentar el medicamento para alivio de exacerbación y el de mantenimiento de
control por 2 a 3 días.
- Deterioro rápido o una PEF o FEV1 menor a 60% de su mejor valor personal.
- Historia de exacerbaciones severas súbitas.
Figura 4. Diagrama de manejo propio del paciente en exacerbación asmática.
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PLAN MANEJO DE EXACERBACIONES DE ASMA EN ATENCIÓN PRIMARIA:
Aspectos importantes:
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


Historia clínica breve y dirigida.
Examen físico dirigido.
Iniciación TEMPRANA de tratamiento.
De acuerdo con la severidad del cuadro, valorar referir a centro más especializado.
HISTORIA CLÍNICA
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EXAMEN FÍSICO
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EXÁMENES
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TRATAMIENTO
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TRASLADO
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Tiempo desde inicio de síntomas y causa de la exacerbación.
Severidad de síntomas.
Síntomas de anafilaxia.
Síntomas de asma de riesgo.
Algún medicamento administrado para aliviar además de los que toma
para controlar el asma: dosis, cambios, respuesta, etc.
Signos de severidad exacerbación, signos vitales.
Factores que empeoran el cuadro: anafilaxis, neumotórax, neumonía.
Signos de condiciones alternativas que expliquen el cuadro de disnea (IC,
disfunción de vía aérea superior, cuerpo extraño, embolismo pulmonar).
Oximetría de pulso. Sat menor a 90%.***
PEF en mayores de 5 años.
B2 agonistas de acción corta inhalados: 4-10 puffs cada 20 min por la
primera hora (evidencia A). Luego de 4-10 puffs cada 3-4 horas o hasta de
6-10 puffs cada 1-2 horas.
O2 suplementario: mantener Sat entre 93 y 95%.
Corticosteroides sistémicos: 1 mg/kg/día hasta un máximo de 50 mg/día por
5-7 días.
Antibióticos: no hay evidencia de dar antibióticos en las exacerbaciones de
asma a menos de que haya evidencia de infección pulmonar: fiebre, esputo
purulento y hallazgos radiográficos.
Recomendaciones: aumentar dosis de mantenimiento control de su asma
por las siguientes 2-4 semanas.
Pacientes que presenten síntomas y signos de exacerbación de riesgo, que
fallen al tratamiento o que continúen deteriorándose deben ser referidos
de inmediato a un servicio de emergencias.
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Figura 5. Diagrama de manejo en atención primaria del paciente con exacerbación asmática.
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PLAN MANEJO DE EXACERBACIONES DE ASMA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS:
Con el fin de valorar en emergencias al paciente con exacerbación de asma primeramente se realiza una historia
clínica, al inicio puede ser breve de esta forma se inicia rápidamente el tratamiento. Esta debe incluir: tiempo de inicio
de la exacerbación, causa si se conoce, severidad de los síntomas (alteraciones del sueño, limitación al ejercicio),
síntomas de anafilaxis, factores de riesgo de mortalidad asociada con asma, medicación actual de control y
sintomática, dosis (cambios de dosis), dispositivos adicionales, adherencia y respuesta a la terapia actual. Al examen
físico se debe valorar la presencia de signos de severidad, signos vitales (incluye nivel de consciencia, temperatura,
estado mental, uso de músculos accesorios). También se buscan factores que compliquen la patología del paciente
como anafilaxis, patología infecciosa y no infecciosa de vía aérea inferior (atelectasias, neumotórax, etc). Se buscan
signos de otras condiciones que provoquen disnea aguda, como patologías cardíacas, disfunción de vía aérea superior,
tromboembolismo o inhalación de cuerpo extraño, entre otras.
Una evaluación objetiva puede contribuir a establecer la severidad de la exacerbación, sin embargo, el tratamiento no
se indica por parámetros de laboratorio sino por clínica. Se recomienda medir la función pulmonar antes de iniciar
tratamiento, sin retrasarlo demasiado, por medio de PEF (pico de flujo máximo espiratorio) y FEV 1 (volumen
espiratorio forzado en 1 segundo); se monitorea una hora después y a intervalos hasta observar respuesta clara al
tratamiento. La saturación de oxígeno a través de la oximetría de pulso se valora ya que niveles <90% indican
necesidad de tratamiento agresivo; se mide antes de iniciar terapia con oxígeno, 5 minutos después de removido, o al
estabilizarse la saturación. Los gases arteriales se recomiendan en pacientes con PEF o FEV 1 <50%, en quienes no
responden a tratamiento o en pacientes que se están deteriorando. Una PaO2<60mmHg y PaCO2 normal o >45mmHg,
indica falla respiratoria; además, fatiga y somnolencia pueden ser señales de que la pCO2 está aumentando y se
requiere intervenir la vía aérea. La radiografía de tórax únicamente se indica si existe sospecha de patología
cardiopulmonar concomitante, o en pacientes que no responden a tratamiento en los que se dificulta el diagnóstico
clínico de neumotórax.
Tratamiento de exacerbaciones de asma en el servicio de emergencias
Se administra O2 por medio de mascarilla o naso cánula hasta alcanzar una saturación entre 93-95% (94-98% niños),
en crisis severas se sugiere el uso controlado de O 2 a bajo flujo utilizando oximetría de pulso para mantener la
saturación entre estos parámetros. La terapia con O2 no se retrasa en caso de no contar con oximetría de pulso, se
considera retirar el oxígeno valorando constantemente si es necesario retomar la terapia, por medio de oximetría. Los
B2-agonistas de acción corta inhalados (SABA) se indican frecuentemente en pacientes con crisis asmáticas agudas,
administrarlos por medio de inhaladores dosificadores presurizados con espaciador ha demostrados ser lo más eficiente
y costo-efectivo, aunque hay menos evidencia de esto en casos de asma severa y fatal. Los estudios en cuanto a utilizar
SABA nebulizados de forma continua o de manera intermitente muestran resultados conflictivos, sin embargo, se
sugiere que en exacerbaciones se utilice inicialmente terapia de forma continua, seguida de nebulizaciones
intermitentes “a demanda” (según lo requiera el paciente) en pacientes hospitalizados. No hay evidencia que respalde
el uso de B2-agonistas IV en pacientes con exacerbaciones asmáticas severas.
Únicamente en casos de crisis asmática aguda asociada con anafilaxia o angioedema está indicado el uso de
epinefrina intramuscular en combinación con terapia estándar. En cuanto al uso de corticosteroides sistémicos, estos
aceleran la resolución de las crisis y previenen recaídas, se recomiendan en todas las exacerbaciones excepto en las
formas leves; deben ser administrados idealmente durante la primera hora desde el inicio de la crisis. En emergencias es
muy importante el uso de corticosteroides sistémicos si: con la terapia inicial de SABA no se logra una mejoría duradera
de los síntomas, la exacerbación se dio mientras el paciente tomaba corticosteroides orales (OCS), tiene antecedentes
de exacerbaciones previas que requirieron uso de OCS. La administración IV es tan efectiva como la vía oral, aunque
esta última se prefiere por ser más barata, rápida y menos invasiva. La forma IV se prefiere en pacientes muy
disneicos, que no toleren VO, o en los que requieran ventilación no invasiva o intubación. Se recomienda utilizar una
dosis diaria de OCS equivalente a 50 mg de prednisolona (dosis única en la mañana), o 200 mg de hidrocortisona en
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dosis divididas; indicarlos de 5 a 7 días, es igual de efectivo como administrarlos de 10 a 14 días. Dexametasona oral
puede ser utilizada, sin embargo, no se recomienda su uso por más de dos días debido a los efectos secundarios.
En los servicios de emergencias darle al paciente dosis altas de ICS durante la primera hora desde el inicio de la crisis,
reduce las hospitalizaciones especialmente en quienes no estaban recibiendo costicosteroides sistémicos. Aunque los ICS
son bien tolerados, la dosis y duración de la terapia con estos en los servicios de emergencia no está clara. Cuando el
paciente es dado de alta, se le debe indicar tratamiento regular con ICS ya que reducen significativamente el riesgo de
mortalidad por asma y las hospitalizaciones. Por otra parte, el uso de bromuro de ipatropio en combinación con SABA,
en exacerbaciones moderadas-severas sobre todo en adultos, se ha asociado con menos hospitalizaciones y mejoría en
PEF y FEV1. No se recomienda el uso de teofilina y aminofilina en el contexto de exacerbaciones asmáticas, su uso se
asocia con severos efectos secundarios y poca eficacia. El uso de magnesio tampoco se recomienda de rutina en estas
situaciones, aunque se sugiere el uso de una infusión única de 2g por 20 minutos en adultos con FEV1 <25-30%, y en
aquellos que fallan al tratamiento inicial, con hipoxemia persistente.
Algunos estudios comparan el uso de oxígeno-helio con el uso de oxígeno-aire, y concluyen que sólo se considera en
pacientes que no responden a la terapia estándar. Por otra parte, se conoce que el papel de los antagonistas de los
receptores de leucotrienos en el manejo de crisis asmáticas es limitado y existe poca evidencia acerca de su uso. La
terapia con combinaciones de ICS y LABA (B2-agonistas de larga duración) en servicios de emergencias no cuenta con
recomendaciones ni evidencia claras. Utilizar antibióticos en este contexto sólo se recomienda cuando es evidente la
presencia de una infección pulmonar (fiebre, esputo purulento, signos radiológicos de neumonía), siempre y cuando se
de terapia agresiva con corticosteroides antes de indicar los antibióticos. Debe evitarse de forma estricta la sedación en
pacientes con asma exacerbada por el posible efecto depresor de la respiración que producen los ansiolíticos e
hipnóticos. Por último, hay pocos estudios acerca del uso de ventilación no invasiva (NIV), además no hacen referencia
a su recomendación, no obstante, no se debe utilizar en pacientes agitados ni se debe usar sedación para dar NIV.
Es necesario valorar la respuesta del paciente al tratamiento, manteniendo una vigilancia estrecha y frecuente de este,
ajustando la medicación de ser necesario. Basándose en el estado clínico, respuesta al tratamiento, función pulmonar,
capacidad de tratamiento domiciliario y antecedentes de exacerbaciones, se decide si el paciente requiere
hospitalización. Por lo general, antes del dar de alta al paciente se le prescribe un tratamiento de control regular con el
fin de reducir el riesgo de futuras exacerbaciones, OCS de 5-7 días (prednisolona o equivalente) a 1mg/kg/día hasta 50
mg máximo, corticosteroides IM se deben considerar en pacientes con riesgo de poca adherencia. Después de una
exacerbación se recomienda indicar medicación sintomática a demanda, o según lo requiera el paciente. Además se
sugiere iniciar ICS antes de dar de alta al paciente en emergencias si no tenía prescripción previa, y en pacientes que
ya tomaban ICS se debe aumentar la dosis por 2-4 semanas, estos requieren adecuada adherencia y uso diario. Se le
debe dar seguimiento temprano al paciente, preferiblemente a 1 semana, y considerar referirlo a un especialista.
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Figura 6. Diagrama de manejo en el servicio de emergencias del paciente con exacerbación asmática.
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REVISIÓN DE LAS GUÍAS BTS (BRITISH THORACIC SOCIETY)
ASMA AGUDA EN ADULTOS
Las pruebas de PEF o FEV1 son medidas útiles y válidas para valorar el calibre de la vía aérea. El PEF es más
conveniente en una situación aguda y se expresa como un porcentaje del mejor valor anterior del paciente y es
clínicamente más útil. La oximetría de pulso para medir la saturación de oxígeno (SpO2) es útil para determinar la
adecuación de la oxigenoterapia y la necesidad de tomar gases arteriales. El objetivo de la terapia de oxígeno es
mantener SpO2 94-98%. La SpO2 <92% se asocia con un riesgo de hipercapnia y la hipercapnia no es detectada en
oximetría de pulso por lo que ésta es una indicación para tomar gases arteriales.
La radiografía de tórax no se recomienda de forma rutinaria en los pacientes en ausencia de: sospecha de
neumomediastino o neumotórax, sospecha de consolidación, falta de respuesta al tratamiento de manera satisfactoria
y necesidad de ventilación.
La guía de la Sociedad de Tórax Británica, BTS por sus siglas en inglés, existe gracias al trabajo conjunto de la BTS y
SIGN, “Scottish Intercollegiate Guidelines Network”, que a partir de 1999 unieron esfuerzos y las guías que cada
entidad solía publicar. Así, lograron elaborar la nueva guía con la mayor evidencia, metodología comprobada e
información actualizada, pues desde el 2003 la misma es revisada y actualizada cada año. La guía actualmente es
hecha por un grupo multidisciplinario. Actualmente se encuentra vigente la publicada en el 2012, y en el presente año
se publicará la nueva actualización.
Para el uso de la guía, se tienen claves de los niveles de referencia y grados de recomendación que se encuentran en
esta guía, así como los años en que fueron actualizados ciertos argumentos. En general, se subdivide de la siguiente
manera:
Grados de recomendación
Grado A : Por lo menos un meta-análisis, revisión sistemática de estudios aleatorios controlados (RCTs, por su sigla en
inglés), o RCT calificado como 1++ y directamente aplicable a la población blanco; o Un conjunto de evidencia que
consista principalmente en estudios calificados como 1+, directamente aplicable a la población blanco y que demuestra
una coherencia global de los resultados.
Grado B : Un conjunto de evidencia incluyendo estudios calificados como 2++, directamente aplicable a la población
blanco y que demuestran una coherencia global de los resultados; o Evidencia extrapolada de estudios calificados como
1++ o 1+
Grado C : Un conjunto de evidencia incluyendo estudios calificados como 2+, directamente aplicable a la población
blanco y que demuestran una coherencia global de los resultados; o Evidencia extrapolada de estudios calificados como
2++
Grado D : Nivel de evidencia 3 o 4; o Evidencia extrapolada de estudios calificados como 2+
Niveles de evidencia
1++ : Meta-análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de RCTs, o RCTs con un muy bajo riesgo de parcialidad
1+ : Meta-análisis bien conducidos, revisiones sistemáticas de RCTs, o RCTs con un bajo riesgo de parcialidad
1- : Meta-análisis, revisiones sistemáticas de RCTs, o RCTs con un alto riesgo de parcialidad
2++ : Revisiones sistemáticas de alta calidad de Estudios de caso control o de cohorte. Estudios de caso control o de
cohorte de alta calidad con un riesgo muy bajo de confundir o parcializar y una alta probabilidad de que la relación sea
causal.
2+ : Estudios de caso control o de cohorte bien conducidos con un riesgo bajo de confundir o parcializar y una
probabilidad moderada de que la relación sea causal
2- : Estudios de caso control o de cohorte con un alto riesgo de confundir o parcializar y un riesgo significativo de que la
relación no sea causal
3 : Estudios no analíticos (por ej., reportes de casos, series de casos)
4 : Opinión experta
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Diagnóstico del asma
En la guía de BTS, se destaca que el diagnóstico del asma debe basarse en el reconocimiento de los síntomas y signos
característicos de la patología y en la ausencia de otras causas que los expliquen (como las mencionadas en el Figura 7
siendo la clave la historia clínica. La espirometría es la medición de preferencia para pico de flujo espiratorio porque
permite una identificación más clara del patrón obstructivo y es menos dependiente del esfuerzo. No obstante, un
espirograma (PEF) normal en un paciente asintomático no excluye el diagnóstico del asma. En los pacientes con un
espirograma normal o casi normal estando sintomático, los diangnósticos diferenciales potenciales suelen ser
extrapulmonares, y por ello no responden a terapia con corticosteroides inhalados o broncodilatadores. En cambio, los
pacientes con un espirograma de patrón obstructivo la disyuntiva es en qué forma y en qué dosis se le administrarán
los fármacos.
D – La espirometría es el “test” inicial de preferencia para evaluar la presencia y severidad de obstrucción del flujo
aéreo.
Figura 7. Características clínicas de diagnóstico probable e improbable de asma.
De esta manera, los pacientes con alta probabilidad de ser asma se debe hacer una prueba terapéutica y en aquellos
que no respondan al tratamiento, realizar evaluaciones más específicas. Si son casos de baja probabilidad cuyos
síntomas se creen ser por otra etiología, se deben reconsiderar y manejar acorde con ese otro diagnóstico y si no
responden al tratamiento específico, reconsiderar el diagnóstico de asma. Y en los pacientes que la probabilidad es
intermedia, se recomienda avanzar a evaluaciones más profundas incluyendo una prueba terapéutica por un período
específico, antes de confirmar el diagnóstico del asma y de establecer un tratamiento de mantenimiento.
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En los pacientes con probabilidad intermedia primero se subdividen en si presentan o no un patrón obstructivo de las
vías aéreas. Entre las etiologías que también presentan un patrón obstructivo se encuentran la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), bronquiectasias, cuerpo extraño inhalado, brioquiolitis obliterativa, estenosis de vía aérea
superior, cáncer de pulmón y sarcoidosis; mientras que entre las causas que son diagnóstico diferencial del asma sin
patrón obstructivo se mencionan el síndrome de tos crónica, disfunción de cuerdas vocales, fibrosis pulmonar,
insuficiencia cardíaca, reflujo gastroesofágico y rinitis.
Cuando presentan patrón obstructivo y probabilidad intermedia de asma, se debe ofrecer una prueba terapéutica
reversible por un tiempo específico ya sea para el asma o para la otra causa sospechada, según sea el de mayor
beneficio para el paciente. No obstante, cuando sí presentan dicho patrón, es difícil determinar si la obstrucción se debe
al asma o a otras patologías, o bien a una combinación de varias, como suele suceder con asma y EPOC. Por el
contrario, en los casos que no presentan el patrón y tienen un espirograma normal o casi normal, se debe buscar
evidencia de hiperreactividad bronquial y/o inflamación de la vía aérea. Es decir, se ahondan las investigaciones antes
de comenzar el tratamiento.
C – Evaluar FEV1 o PEF y/o síntomas antes y después de 400mcg inhalados de salbutamol en pacientes con
diagnóstico incierto con patrón obstructivo presente al momento del estudio, así como en pacientes que tengan
respuesta incompleta al salbutamol inhalado, evaluar FEV1 o PEF y/o síntomas después de corticosteroides ya sea
inhalados (200mcg de beclometasona o su equivalente dos veces al día por 6 a 8 semanas) u orales (prednisolona
30mg por día por 14 días). Por lo general, en caso de utilizar corticosteroides, se hace la prueba terapéutica con 6 a 8
semanas de tratamiento con 200mcg inhalados de beclometasona dos veces al día, y en los casos de un patrón
obstructivo significativo que puede tener resistencia a corticosteroides inhalados, se prefiere un prueba con
prednisolona 30mg diarios por dos semanas. Si transcurrido el tratamiento con B2 agonistas o corticosteroides se tiene
una mejoría de >400mL de mejoría en el FEV1, es altamente sugestivo de un diagnóstico de asma.
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Finalmente, se sugiere un monitoreo anual tras el diagnóstico de asma, salvo en aquellos casos con historia de
exacerbaciones previas en el último a;o o una reducida función pulmonar, en quienes se recomienda un seguimiento
más cercano.En la Figura 8 se ilustra el abordaje diagnóstico descrito:
Figura 8. Abordaje diagnóstico en adultos con sospecha de asma.
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¿Cuándo ingresar a un paciente con asma aguda?
D - Remitir al hospital a cualquier paciente con características de asma aguda severa o que amenace la vida.
B - Hospitalizar pacientes con cualquier característica de un ataque severo persistente después del tratamiento inicial.
C -Los pacientes cuyo flujo pico sea mayor del 75% del máximo o del esperado una hora después del tratamiento
inicial, pueden ser dados de alta de urgencias, a menos que puedan cumplir con cualquiera de los siguientes criterios,
caso en el cual la hospitalización puede ser apropiada:









Aún presentan síntomas significativos
Preocupaciones sobre cumplimiento
Vive solo/socialmente aislado
Problemas psicológicos
Discapacidad física o dificultades en el aprendizaje
Asma casi fatal o fragilidad previa
Exacerbación a pesar de las dosis adecuada de tabletas de esteroides previamente a la presentación.
Presentación en la noche
Embarazo
Tratamiento del asma aguda en adultos
C - Administrar oxígeno a alto flujo a todos los pacientes con asma aguda severa. Se debe de mantener un nivel de
SpO2 de 94-98% y la falta de la oximetría de pulso no debe impedir el uso de oxígeno. Los nebulizadores impulsados
por oxígeno son los preferidos para nebulizar los broncodilatadores agonistas β2 debido al riesgo de desaturación de
oxígeno durante el uso de compresores impulsados por aire. El oxígeno de emergencia debe estar disponible en los
hospitales, ambulancias y atención primaria y debe de ser administrado a una tasa de flujo de 6 l/min para la mayoría
de los nebulizadores.
A -En el hospital, ambulancia y cuidado primario, los broncodilatadores nebulizados de beta 2 agonistas se deben
administrar con el oxígeno. Aunque se recomienda el oxígeno complementario, su ausencia no debe impedir que se
administre terapia nebulizada si está indicado.
A - Utilizar una dosis alta de beta 2 agonistas inhalados en el asma aguda y administrar lo más rápido posible. Los
beta 2 agonistas intravenosos deben reservarse para aquellos pacientes en quienes la terapia inhalada no puede
utilizarse confiadamente. En la mayoría de los casos la inhalación β2 agonistas administrados en dosis altas actúan
rápidamente para aliviar el broncoespasmo. En el asma aguda sin amenaza para la vida, los agonistas β2 se pueden
administrar de forma repetida por activaciones de un Inhalador de dosis medida (MDI) a través de un espaciador, en
el asma aguda con amenaza para la vida la vía nebulizada (oxígeno impulsadas) es lo recomendado.
En el asma grave que responde mal a una dosis en bolo inicial de agonista β2, se debe considerar nebulización
continua con un nebulizador apropiado. Se pueden repitir dosis de agonistas β2 en intervalos de 15-30 minutos o dar
nebulización continua de salbutamol a 5-10 mg/hora si hay una respuesta inadecuada al tratamiento inicial. Dosis en
bolo mayor, por ejemplo 10 mg de salbutamol, es improbable que se más efectivas.
A - Administrar esteroides en dosis adecuadas en todos los casos de asma aguda. Los esteroides reducen la mortalidad,
las recaídas, ingreso en el hospital y la posterior exigencia de β2 agonistas. Mientras más temprano que se dan en el
ataque agudo mejor será la respuesta.
Las tabletas de esteroides son tan efectivas como los esteroides inyectados, siempre que puedan ser tragadas, se usa
prednisolona 40-50mg al día o por vía parenteral se usa hidrocortisona 400mg al día (100 mg cada seis horas). En los
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casos en que el tratamiento oral puede ser un problema, considerar la vía intramuscular de metilprednisolona 160 mg
como una alternativa. Continuar prednisolona 40-50 mg al día durante al menos cinco días o hasta la recuperación.
A - El bromuro de ipratropio nebulizado (0.5 mg cada 4-6 horas) debe ser añadido al tratamiento con beta 2
agonista para pacientes con asma aguda severa o que ponga en riesgo la vida, o aquellos con una mala respuesta
inicial a la terapia con beta 2 agonista. Produce significativamente mayor broncodilatación que un agonista β2 solo,
conduce a una recuperación más rápida y una duración más corta de admisión.
A - Considere administrar una sola dosis intravenosa (IV) de sulfato de magnesio para pacientes con: asma aguda
severa que no hayan tenido una buena respuesta inicial a la terapia inhalada con broncodilatador o asma que
amenaza la vida o que sea casi fatal. La experiencia sugiere que el magnesio es seguro cuando se administra por vía
intravenosa o vía nebulizada. El uso nebulizado, en una dosis de 135 mg-1152 mg, en combinación con agonistas β2,
tienen una tendencia hacia el beneficio en la admisión al hospital, además una dosis única de sulfato de magnesio IV
es segura.
El uso intravenoso de aminofilina en el asma aguda, no es probable que resulte en una broncodilatación adicional en
comparación con la atención estándar con broncodilatadores y esteroides inhalados. No hay pruebas suficientes en la
actualidad para hacer una recomendación sobre el uso de los antagonistas de los receptores leucotrienos en el
tratamiento del asma aguda.
B - La prescripción de rutina de antibióticos no está indicada para el asma aguda.
El uso de heliox, (mezcla de helio/oxígeno en una relación de 80:20 o 70:30), en asma aguda no es apoyado sobre la
base de la evidencia actual. Una revisión sistemática de los diez ensayos, incluyendo 544 pacientes con asma aguda,
no encontraron mejoría en la función pulmonar, aunque la posibilidad de un beneficio en los pacientes con un cuadro
más severo podría existir.
No existen ensayos controlados, estudios observacionales o de cohortes para los diferentes regímenes de fluidos en asma
aguda. Algunos pacientes con asma aguda requieren rehidratación y corrección de desequilibrio de electrolitos. La
hipopotasemia puede ser causada o agravada por el agonista β2 y / o tratamiento con esteroides y debe ser corregido.
Teóricamente la furosemida nebulizada puede producir broncodilatación, una revisión de tres ensayos pequeños no
pudo demostrar ningún beneficio significativo del tratamiento con furosemida nebulizada en comparación con β2
agonistas.
C - Todos los pacientes transferidos a las unidades de cuidados intensivos (UCI) deben estar acompañados por un
médico equipado, adecuadamente instruido para intubar si es necesario.
Indicaciones para el ingreso a una UCI incluyen pacientes que requieren soporte ventilatorio y aquellos con asma que
amenaza la vida o que sea casi fatal o con una respuesta pobre a la terapia inicial, que se evidencia por:






Deterioro del PEF
Persistencia o empeoramiento de la hipoxia
Hipercapnia
La gasometría arterial muestra caída en el pH
Cansancio, respiración débil
Somnolencia, confusión, estado alterado del conocimiento
No todos los pacientes ingresados en la UCI necesitan ventilación, pero los que tienen empeoramiento de la hipoxia o
hipercapnia, somnolencia o pérdida del conocimiento y los que tienen paro respiratorio y requiere ventilación con
presión positiva intermitente.
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Ventilación No Invasiva
La ventilación no invasiva (VNI) está bien establecida en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria causada por
condiciones restrictivas extrapulmonares y las exacerbaciones en EPOC. Es poco probable que la VNI reemplace la
intubación en pacientes muy inestables, pero se ha sugerido que este tratamiento puede ser utilizado de forma segura
y efectiva.
Mediciones durante la atención hospitalaria






Se debe medir y registrar el PEF 15-30 minutos después de comenzar el tratamiento, y posteriormente de
acuerdo con la respuesta. Se deberá medir y registrar el PEF antes y después del uso del broncodilatador
agonista.
Registrar la saturación de oxígeno por oximetría de pulso y mantener SpO2 arterial en 94-98%.
Repetir las mediciones de los gases arteriales dentro de la hora de inicial de ser necesario.
Medir y registrar la frecuencia cardíaca.
Medir las concentraciones de potasio y glucosa en sangre.
Medir la concentración de teofilina sérica si la aminofilina se continúa durante más de 24 horas.
Tratamiento del asma aguda en mujeres embarazadas
La mayoría de las mujeres con asma suelen tener embarazos normales y con un riesgo de complicaciones bajo cuando
tienen un buen control de su enfermedad. Existen diversos cambios fisiológicos en el embarazo que pueden mejorar o
empeorar el asma, pero aún no hay evidencia clara de cuáles factores son más determinantes, dado que el embarazo
puede afectar el curso del asma y el asma, el curso del embarazo. Diversos estudios han arrojado resultados
controversiales, pero un metanálisis de 14 estudios concuerda con que un tercio de las mujeres embarazadas mejoran
los síntomas del asma, un tercio empeora, y el tercio restante permanece sin cambios.
En la actualización de la guía del 2009, se agregó que la exacerbación del asma en el embarazo se da en 13% de las
pacientes con asma leve, 26% en moderada y 52% en aquellas con asma severa. En un estudio de cohorte se demostró
que en caso de empeoramiento, éste se da en el segundo y tercer trimestre con pico en el sexto mes. Después de ello, los
síntomas disminuyen y en las últimas 4 semanas, el 90% de las pacientes no presentaron síntomas.
El asma mal controlada se asocia a complicaciones maternofetales, como hiperémesis, hipertensión, pre-eclampsia,
hemorragia vaginal, labor de parto con complicaciones, restricción de crecimiento intrauterino, parto pretérmino,
aumento de la mortalidad perinatal e hipoxia neonatal. En cambio, cuando está bien controlada durante el
embarazo hay mínimo riesgo de complicaciones por el asma. Por ende, se debe educar a las pacientes y darles un
seguimiento acorde para optimizar el tratamiento y maximizar la función pulmonar para reducir el riesgo de una
exacerbación del asma.
En cuanto al tratamiento del asma aguda en el embarazo, en un estudio prospectivo controlado en Boston, se
comprobó que las pacientes embarazadas recibían un tratamiento inapropiado con esteroides en comparación a las
mujeres no embarazadas que sí lo recibían adecuadamente. En otros estudios, se comprobó que por la naturaleza del
tratamiento, no hay razones relevantes para no dar los esteroides a las mujeres gestantes, puesto que es mucho mayor
el riesgo maternofetal de complicaciones por exacerbaciones del asma subtratada que el riesgo por utilizar la
farmacoterapia convencional para el asma agudo durante el embarazo.
D – El asma agudo severo en el embarazo es una emergencia y debe ser tratada vigorosamente en el hospital.
D – Administrar oxígeno a alto flujo de inmediato para mantener una saturación de 94 a 98%. En concordancia con la
terapia convencional, se recomienda el manejo con oxígeno para mantener una saturación del 94-98% para prevenir
la hipoxia de la madre y el feto. Al interpretar gases arteriales, hay que tener presente que el efecto de la
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progesterona aumenta la ventilación minuto y puede darse una hipocapnia relativa y una alcalosis respiratoria con
una PO2 aumentada, aunque la saturación de oxígeno en sí permanece inalterada. Además, la acidosis es pobremente
tolerada por el feto, por lo que la adecuada ventilación es primordial.
C – Dar terapia para asma aguda igual que la que se da a mujeres no embarazadas, incluyendo esteroides sistémicos
y sulfato de magnesio. Como es de esperar entonces, la terapia farmacológica debe ser dada al igual que para una
mujer no embarazada con asma aguda, incluyendo la nebulización con B2 agonistas y la administración temprana y
apropiada de esteroides. En casos severos, cuando estén indicados se pueden usar B2 agonistas intravenosa, aminofilina
o sulfato de magnesio en bolos intravenosos.
B2 agonistas
B – Usar B2 agonistas de acción corta de manera normal durante el embarazo. No hay asociación demostrada entre
malformaciones congénitas mayores o complicaciones perinatales con la exposición a B2 agonistas de acción corta
inhalados. Esto se demostró en un estudio de 2 460 infantes expuestos a estos fármacos y no se encontró aumento del
riesgo de malformaciones. En otro estudio prospectivo de 259 pacientes embarazadas con asma que usaban
broncodilatadores comparado con 101 gestantes con asma que no utilizaban los B2 agonistas y 259 sujetos control, no
hubo diferencias en cuanto a muerte perinatal, malformaciones congénitas, prematuridad, peso al naces, APGAR ni
complicaciones de labor de parto.
C – Usar B2 agonistas de acción prolongada (LABA) de manera normal durante el embarazo. La evidencia sugiere
que el salmeterol es seguro durante el embarazo y para el formoterol los datos aún son pocos para poder asegurarlo.
Las revisiones sistemáticas incluyendo 190 pacientes expuestos a LABA demostraron que no había riesgo aumentado
de malformaciones congénitas, parto pretérmino ni pre-eclampsia. Al igual que en otros casos, los LABA debe usarse
con corticosteroides inhalados.
Esteroides inhalados
B – Usar esteroides inhalados igual que en pacientes no embarazadas. En un metanálisis de cuatro estudios de estos
fármacos en pacientes embarazadas se encontró que no hay riesgo aumentado de malformaciones congénitas, parto
pretérmino, bajo peso al nacer o hipertensión inducida por el embarazo. En un estudio randomizado placebo control
se encontró que la beclometasona es mejor que la teofilina oral en cuanto a tolerancia, pero no hay diferencia en el
desenlace en cuanto al manejo de exacerbaciones entre ambos fármacos.
Teofilina
C – Usar teofilina oral e intravenosa de forma normal durante el embarazo. No se han demostrado malformaciones
congénitas o complicaciones perinatales asociadas a la exposición de metilxantinas.
D – Controlar los niveles sanguíneos de teofilina en asma severa aguda y en aquellos dependientes de los niveles
terapéuticos de teofilina. Se recomienda la medición de los niveles terapéuticos debido a que en el embarazo hay una
disminución de las proteínas transportadoras lo que resulta en un aumento de los niveles de fármaco libre en la sangre,
por lo que es probable que durante el embarazo se deba emplear una dosis menor de teofilina.
Esteroides vía oral
C – Usar esteroides vía oral de manera normal cuando están indicados durante el asma severa en el embarazo, su
administración nunca debe ser retardada por el embarazo puesto que los beneficios superan significativamente los
riesgos. Las tabletas de esteroides no son teratogénicas pero hay preocupación por la posible asociación a hendiduras
labiales u orales puesto que los resultados de los diferentes estudios son controversiales. Sin embargo, el beneficio es
cuantiosamente mayor al posible riesgo y se justifica su uso y además, los estudios han utilizado dosis regulares diarias
de esteroides contrario a los ciclos cortos que se utilizan en el manejo del asma.
La prednisolona es altamente metabolizada por la placenta por lo que solo el 10% de la dosis realmente alcanzaría al
feto, lo que la hace el esteroide de elección para tratar el asma materna en el embarazo.
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La demora en la administración de las tabletas de esteroides aumenta el riesgo de exacerbaciones subsecuentes y así el
riesgo tanto materno como fetal. Algunos estudios han señalado la asociación entre el uso de estos fármacos y la
hipertensión inducida por el embarazo o pre-eclampsia, labor pretérmino y crecimiento fetal, pero el asma severa
como tal es una variable en común que podría ser la causante de estos hechos y no el tratamiento como tal.
Antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA)
D – Los antagonistas de leucotrienos deben usarse en las pacientes que han demostrado una mejoría significativa en el
control del asma con estos agentes antes del embarazo y que no lo lograron con los demás tratamientos. Los datos que
comprueben la seguridad de estos tratamientos en el embarazo son escasos. Por el momento, un estudio de caso
control de 96 casos no encontró incremento del riesgo de malformaciones entre las mujeres que utilizaban LTRA y
aquellas que solo utilizaban B2 agonistas.
Cromonas
C – Usar cromonas de igual manera durante el embarazo. No se ha demostrado ninguna asociación con
malformaciones congénitas ni con complicaciones perinatales adversas tras la exposición a cromonas.
Terapia inmunomoduladora
Aún no existen datos clínicos para el uso de omalizumab para el asma alérgica moderada-severa en el embarazo, se
encuentra actualmente en recolección de datos para la siguiente acutalizacioón de la guía.
Tratamiento del asma aguda en labor de parto
Las crisis asmáticas durante la labor de parto son sumamente infrecuentes, probablemente por la producción
endógena de esteroides. En gestantes que reciben esteroides orales hay un riesgo teórico de supresión del eje
hipotálamo-hipófisis-adrenal. Las mujeres que reciben tabletas de esteroides en dosis de prednisolona mayores a
7.5mg/d por más de dos semanas antes del parto se recomienda administrar hidrocortisona parenteral 100mg/hora 6-8
horas durante labor de parto.
C – En caso de requerir anestesia, se prefiere el bloqueo regoinal sobre la anestesia general en mujeres con asma. No se
ha demostrado ninguna asociación con En general, las mujeres con asma pueden usar de forma segura cualquier
analgesia usual de labor de parto. En un estudio de cohorte comparando casos de asma moderada-severa con
embarazadas sin asa, solo se encontró una diferencia significativa en cuanto al requerimiento de cesáreas, siendo
mayor en las asmáticas. Sin embargo, la evidencia sugiere que el riesgo de exacerbaciones de asma en el postparto es
mayor en aquellas que se les realizó cesárea. Por lo tanto, la cesárea se reserva solo para las pacientes que la requieren
por indicación obstétrica pero no por su asma.
D – Usar prostaglandinas F2alfa con extrema cautela en mujeres con asma porque presentan riesgo de inducir
broncoespasmo. Las prostaglandias E2 son seguras para la inducción del parto, pero para las prostaglandinas F2alfa
utilizadas en el manejor de la hemorragia postparto por atonía uterina pueden causar bronconstricción.
Tratamiento del asma aguda en la mujer durante la lactancia
C – Utilizar las medicaciones del asma de igual forma durante la lactancia, siguiendo las indicaciones recomendadas
por la farmacéutica que produce el medicamento. Menos del 1% de la dosis de teofilina es excretada en la leche
materna, contrario al a prednisolona que sí se secreta pero las conentraciones en leche materna son del 5-25% de las
encontradas en suero, por lo que es seguro clínicamente.
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